Вейновские Чтения 2021. Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?»

Реклама
18-03-2021
Нутритивная недостаточность приводит к нарушению функций организма и изменению метаболизма лекарственных средств. Почему коррекция нутритивной недостаточности – неотъемлемая часть терапии и функционального восстановления больного – рассказывают эксперты.

17 февраля 2021 года в Москве впервые в новом цифровом формате прошла 17-я ежегодная междисциплинарная конференция с международным участием, посвящённая памяти выдающегося российского невролога, академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора Александра Моисеевича Вейна. Новый интерактивный формат мероприятия позволил привлечь к активной дискуссии более 122 докладчиков со всего мира, которые подготовили выступления, касающиеся новых и самых актуальных вопросов современной неврологии.

Реклама

Одной из ключевых тем конгресса стала «нутритивная недостаточность у пациентов с неврологическим заболеваниями», для обсуждения которой был организован Совет экспертов рамках «Вейновских чтений». Клиническое значение недостаточности питания заключается в тесной связи белково-энергетической недостаточности и хорошо изученных рисков увеличения неблагоприятных исходов: прежде всего в увеличении длительности периода выздоровления, в повышении риска развития инфекционных осложнений и других более серьезных последствий.

На первый взгляд, взаимосвязь питания и темпов функционального восстановления очевидна, однако есть и более глубокие причины столь пристального внимания к проблеме нутритивной недостаточности.

С точки зрения клинической фармакологии, выраженное снижение количества белка (прежде всего альбумина) в плазме крови, приводит к тому, что большее количество субстанции лекарственного препарата будет находиться в свободной форме. В свою очередь, это может привести к увеличению концентрации лекарственного средства в плазме и необходимости коррекции дозы/замены препарата. Изменение фармакодинамики и фармакокинетики особенно актуально для ЛС, имеющих высокую степень связи с белками плазмы крови (варфарин, тиопентал натрия и др.). Гипоальбуминемия, обусловленная белково-энергетической недостаточностью, также способствует развитию отеков, и может потребовать дополнительного назначения диуретиков, может приводить к росту полипрагмазии и повышению риска развития нежелательных реакций в результате межлекарственных взаимодействий.

Реклама

С позиций невролога и реабилитолога, важной составляющей функционального восстановления больного является индивидуальная программа коррекции нутритивной недостаточности, направленная на постепенное восстановление физической активности, необходимой для выполнения привычных, осмысленных и востребованных действий, когда пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий.

Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?» открыл Данилов Андрей Борисович, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

В своем вступительном слове Андрей Борисович отметил, что будучи на международном конгрессе THE BRAIN FORUM (http://thebrainforum.org) который проходил в Швейцарии был впечатлен выступлением Эммануэля Фабера CEO Nutricia Global, рассказавшим о нутритивной поддержке как о последнем научном тренде в терапии заболеваний неврологического, онкологического, эндокринологического и других профилей у пациентов всех возрастов. На сегодняшний день компания «Нутриция» действительно является мировым лидером по производству продуктов специализированного питания для больных от нуля до 100+ лет: беременных, молодых мам, детей, подростков, взрослых, а также для пациентов пожилого и старческого возраста

Реклама

Профессор Данилов отметил, что роль нутритивной поддержки в неврологии многие годы была недооценена. По его мнению, настало время не просто обсудить данный вопрос, но выработать конкретные методологические подходы.

Шамалов Николай Анатольевич, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, внештатный невролог ДЗ г. Москвы подробно рассказал о проблеме нутритивной недостаточности у пациентов с инсультом и современных стратегиях ее диагностики и менеджмента.

Европейское общество по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN) определяет нутритивную недостаточность как состояние, при котором неадекватное поступление или усвоение питательных веществ приводит к изменению в компонентном составе организма. Следствием, как правило, является нарушение основных физических и психических функций и ухудшение клинического исхода заболевания.

Нутритивная недостаточность при инсульте – серьезная проблема, с точки зрения экономических и социальных последствий. По данным различных исследований распространенность нутритивной недостаточности при ОНМК широко варьируется по регионам и странам, но в среднем достигает 60%. Питательный статус пациента – это независимый прогностический фактор, который влияет на летальность, риск осложнения, продолжительность госпитализации, стоимость лечения и эффективность реабилитационных мероприятий.

Реклама

Среди причин нутритивной недостаточности при инсульте можно выделить дисфагию в острейшем периоде, речевые и когнитивные нарушения, слабость в конечностях, депрессию, побочные действия лекарств и многое другое. Нутритивная недостаточность имеет тенденцию к прогрессированию у пациентов на стационарном лечении: если только 9% имеют ее при поступлении, то уже на 10е сутки после развития инсульта она выявляется более чем у 60% больных.

Многоцентровые международные исследования демонстрируют, что пациенты с нутритивной недостаточностью имеют достоверно более низкую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальной или даже избыточной массой тела. Неблагоприятно это состояние сказывается и на функциональном восстановлении.

По данным исследования FOOD (T. Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke //Stroke. – 2003. – Т. 34. – С. 1450-1456) негативные функциональные исходы, включая выраженную инвалидизацию, наблюдались как раз у пациентов с нутритивной недостаточностью. Кроме того, нехватка необходимых веществ в рационе способствует развитию осложнений, и в первую очередь инфекционных: пневмоний, пролежней и т.д.

Николай Анатольевич обратил внимание слушателей на то, что все ведущие международные стандарты оказания помощи больным с инсультом предписывают в первые 3 часа от момента поступления больного в блок ИТ произвести оценку функции глотания и нутритивного статуса. При отсутствии дисфагии и наличии нутритивной недостаточности или высоком риске ее развития, а также при наличии пролежней, руководства предписывают применять пероральные средства нутритивной поддержки.

Реклама

Как было показано в рандомизированном исследовании по оценке применения сипингового питания (Нутридринк) после перенесенного ОНМК, показатели функционального восстановления, определяемые по Индексу Бартел (Barthel index) — шкала оценки уровня повседневной активности пациента для решения вопроса о нуждаемости его в уходе) были значимо более высоки в группе, дополнительно принимавшей специализированный продукт нутритивной поддержки, чем в группе исключительно общего стационарного рациона. У пациентов из группы специализированного питания также отмечалось выраженное увеличение концентрации альбумина и железа, низкое содержание которых в начале исследования служили маркерами нутритивной недостаточности.

По мнению профессора Н. А. Шамалова, нутритивная пероральная поддержка способствует лучшему функциональному восстановлению у пациентов после перенесенного ОНМК и является тем направлением, на котором стоит сосредоточить внимание и усилия.

Егофаров Наиль Мансурович, руководитель научно-медицинского отдела и доступа продуктов на рынок компании Nutricia СНГ, согласился с коллегой в том, что нутритивная поддержка является важной частью лечения и реабилитации пациентов, и требует пристального внимания со стороны неврологов и врачей других специальностей.

Реклама

Компания Нутриция ставит своей задачей обеспечение специализированным питанием пациентов с самой разной патологией, включая неврологические, онкологические заболевания, наследственные болезни обмена. Жизнь продуктов компании зарождается в инновационном научном центре в городе Утрехт, Нидерланды, где специалисты разрабатывают смеси на основе потребностей пациентов с той или иной нозологией.

Наиль Мансурович выделил несколько новинок компании Нутриция, предназначенных для зондового питания.

Одной из новинок является специализированный продукт Nutrison Advance Cubison – мощный продукт, созданный для нутритивной поддержки пациентов с хроническими ранами и пролежнями. Смесь, обогащенная аргинином, селеном, пищевыми волокнами, помогает врачам, и в том числе неврологам, справиться с этими неприятными состояниями, ухудшающими прогноз основного заболевания.

Медленно, но верно информация об эффективности нутритивной поддержки и необходимости ее назначения наравне с медикаментозной терапией, закрепляется в официальных руководствах.

Одной из актуальных тем в настоящее время является восстановление и реабилитация больных после новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Последние рекомендации Минздрава по ведению пациентов с COVID-19 (от февраля 2021 года) впервые уделяют большое внимание аспектам питания: подчеркивают важность оценки нутритивного статуса, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, назначения пероральных энтеральных продуктов специализированного питания (ПЭП) и продолжения их приема и после выписки.

Реклама

Такие меры можно считать более чем оправданными, так как, согласно статистике, снижение мышечной массы у пациента даже на 10% резко повышает количество инфекционных осложнений, на 20% – увеличивает количество дней госпитализации, на 30% – повышает риск хронических ран и пролежней, на 40% – летальность.

Наиль Мансурович обратил внимание слушателей и на смесь Нутридринк, которая уже продемонстрировала хороший потенциал, не только в рамках клинических исследований, но и в практике врачей различных специальностей.

Крылов Кирилл Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель клиники Нутрициологии, продолжил речь Наиля Мансуровича и подробнее рассказ о продукте Нутридринк и исследовании влияния нутритивной поддержки на восстановление здоровья пациентов с COVID-19.

К числу классических симптомов новой коронавирусной инфекции относятся потеря аппетита и иногда чувства вкуса, а также длительная астенизация, также увеличивающая риск недоедания и недополучения необходимых нутриентов. Это заставило медицинскую общественность задуматься о внедрении в терапию такого логичного метода как клиническое питание.

Реклама

В отделение реанимации с COVID-19 чаще попадают пожилые пациенты 65+ с хроническими заболеваниями, и чем выше показатель коморбидности, тем хуже прогноз. Такие пациенты имеют высокий риск нутритивной недостаточности, которая при отсутствии коррекции может серьезно повлиять на реабилитацию и качество жизни. Современные международные рекомендации предписывают введение нутритивной поддержки как минимум в объеме 400 ккал в день и непрерывное ее применение и после выписки, в течение месяца или более. Впрочем, сбалансированное питание имеет огромное значение не только для пациентов в стационаре, но и для тех, кто находится на амбулаторном лечении.

Данные исследования по определению предикторов госпитальной смертности и выживаемости у пожилых пациентов с COVID-19 показали, что лучшим предиктором выживаемости является хороший функциональный статус. Поэтому адекватное сбалансированное питание должно быть неотъемлемым компонентом целостного ухода за людьми, болеющими или переболевшими COVID-19. Пероральная нутриционная поддержка с высоким содержанием белка более всего необходима пациентам, перенесшим тяжелую форму инфекции и особенно тем, кому трудно потреблять богатую белком пищу: пожилым пациентам, с хроническими заболеваниями, выписанным из реанимации.

Рандомизированное сравнительное клиническое исследование 2020 года, проведенное под эгидой Российской ассоциации клинического питания и метаболизма на базе 5 российских центров, было призвано определить влияние специального лечебного питания на способность пациентов с COVID-19 к восстановлению здоровья. Это исследование одновременно проводится еще в 15 странах мира.

Реклама

Сравнение двух групп пациентов, находящихся соответственно на общем больничном рационе и принимающих дополнительно две бутылочки Нутридринк 200 мл, показало, что результаты пациентов, получающих дополнительно 600 ккал в день в виде продуктов специализированного питания, были значимо лучше по всем конечным точкам. Так, качество жизни, оцененное с помощью опросников после 28 дней исследования, оказалось существенно выше в группе нутриционной поддержки, как и кистевое усилие этих пациентов, являющееся показателем реабилитационного потенциала. Срок пребывания на респираторной терапии в группе пациентов, принимавших Нутридринк оказался короче на 17%, а срок госпитализации сократился на 20%, что важно не только для пациента, но и для здравоохранения в целом.

В заключение Кирилл Юрьевич рассказал о Клинике Нутрициологии, которая официально открылась 18 февраля этого года на базе многопрофильного стационара ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава. Клиника предназначена для пациентов с нутритивной недостаточностью или ее высоким риском. Специалисты, в частности, будут подбирать схемы питания в целях подготовки таких больных к большим операциям, химиотерапевтическому или другому серьезному лечению, а также в целях восстановления после таких вмешательств. На базе клиники планируется и научная работа.

Шень Наталья Петровна, д.м.н., профессор, главный анестезиолог-реаниматолог Тюменской области, обратила внимание аудитории на важность нутритивной поддержки для профилактики и лечения пролежней. Профессор выразила сожаление, что тема пролежней мало освещается в литературе, и даже в клинической практике не так сильно привлекает внимание специалистов, в то время как это состояние может значительно ухудшить результаты лечения.

Реклама

Проблема пролежней актуальна во всем мире, ее распространенность составляет около 20%. Чаще всего пролежни наблюдаются у пациентов с ожирением. Причиной этого является не только вес таких больных, но и связанная с ожирением предрасположенность к активации специфических воспалительных цитокинов и ослабление иммунного ответа на инфекционные агенты. Также среди пациентов с пролежнями высока доля больных с сахарным диабетом второго типа. При СД2 имеет место эндотелиальная дисфункция, усилена агрегация, активация тромбоцитов. Протромботическое состояние ухудшает кровоснабжение и трофику тканей.

Третьей важнейшей группой являются пациенты с белково-энергетической недостаточностью. Здесь в образовании пролежней играет роль дефицит отдельных питательных веществ и энергии. Иммунные клетки требуют достаточно высокого расхода энергии, и недоедание способствует уменьшению их количества, снижению общего и местный иммунитета. Самоподдерживающийся процесс воспаления и атрофия способствуют поддержанию трофических нарушений, и в частности пролежней.

Наряду с медикаментозной терапией наличие пролежней требует обязательного назначения клинического питания. Профессор Шень подчеркнула, что современные международные рекомендации по нутритивной поддержке указывают на важность комплексной оценки нутритивного статуса пациентов, внедрения индивидуального плана питания, обеспечения достаточно высокой белковой потребности пациентов – около 1,2-1,5 г на кг массы пациента в сутки.

Реклама

Особое место занимают не только макро, но и микронутриенты. Во многих последних исследованиях отмечалось, что аргинин, цинк, селен, витамины А, С, Е занимают ключевую позицию в лечении пролежней. Регулярный прием обогащенной этими нутриентами питательной смеси, как например Nutrison Advance Cubison, показывает ускоренное заживление хронических ран.

Наталья Петровна заключила, что воспринимать нутритивную поддержку стоит не только как метод восполнения энергии и обеспечения адекватного функционирования организма, но как неотъемлемую частью лечения местных воспалительных процессов, таких как пролежни и длительно не заживающие раны. Данные о том, что нутритивная поддержка сокращает продолжительность лечения, должны не только обнадеживать, но и ложиться в основу локальных, а потом и глобальных протоколов, улучшающих качество жизни пациентов.

Ссылка на видео Совета Экспертов: https://vimeo.com/idminstitute/review/521381382/f089528ec5?sort=lastUserActionEventDate&direction=desc
Пресс -конференция по результатам исследования Nutricover: https://www.youtube.com/watch?v=BrrdLVyM8jk
Финальный отчет по исследованию Enrollme: https://about.enrollme.ru/2021/01/29/news17/
Ссылка на сайт компании: https://nutricia-medical.ru/


Реклама