Ликвидация детского ожирения: обзор симпозиума

Реклама
19-03-2021
Одной из ключевых тем конгресса, посвященного Всемирному дню борьбы с ожирением, стала проблема детского ожирения – эпидемии XXI века. Ведущие специалисты рассказали о масштабах проблемы в России и обсудили актуальные вопросы патогенеза и терапии.

В Москве 3-5 марта состоялся конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. На онлайн-площадке за три дня прозвучали почти 100 докладов для аудитории в несколько тысяч медицинских специалистов. Мероприятие, организованное Научно-исследовательским институтом ревматологии им. В.А. Насоновой, Национальным медицинским исследовательским центром сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и другими авторитетными центрами, объединило педиатров, терапевтов, эндокринологов, кардиологов, диетологов и врачей других профилей для обсуждения наиболее актуальных вопросов диагностики, профилактики и терапии метаболических нарушений.

Реклама

В рамках симпозиума «Ликвидация детского ожирения – актуальная задача здравоохранения ХХI века», проведенного при поддержке компании «Ново Нордиск», спикеры всесторонне осветили актуальные аспекты ожирения в педиатрической практике, его патогенез и разновидности, вопросы терапии и социальной адаптации, а также работы с родителями таких пациентов.

Председатель программного комитета профессор Аметов Александр Сергеевич, д. м. н., заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, руководитель сетевой кафедры ЮНЕСКО «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема», член Российского комитета по программе ЮНЕСКО по биоэтике, этике науки и искусственного интеллекта при Комиссии Российской Федерации по делам Юнеско, заслуженный деятель науки РФ, в своем вступительном слове отметил, что нарушения жирового обмена начинаются в раннем детском возрасте и даже во внутриутробном периоде. Цепочка патологических изменений, которая становится причиной серьезных заболеваний, заслуживает самого серьезного внимания специалистов самого разного профиля, от акушеров-гинекологов и педиатров до детских эндокринологов и кардиологов.

Профессор Петеркова Валентина Александровна, д. м. н., академик РАН, научный руководитель Института Детской эндокринологии, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России, заслуженный врач РФ

Реклама
, рассказала о масштабах проблемы детского ожирения в России и о возможных путях ее решения. По словам Валентины Петерковой, амбициозная задача ВОЗ по ликвидации детского ожирения на первый взгляд кажется трудно разрешимой. Во главу угла должна быть поставлена как можно более ранняя диагностика и коррекция нарушений жирового обмена. В свою очередь, этого можно добиться, только повысив настороженность в отношении ожирения у всех детских специалистов и родителей.

Педиатры относятся к ожирению не как к эстетической проблеме, а как к болезни, так как за ожирением стоит целый ряд заболеваний, которые оно провоцирует. Если не начать борьбу с детского возраста, снизить заболеваемость ожирением у взрослых невозможно. У 84% взрослых, выросших из детей с ожирением (ИМТ больше 95 перцентили), ожирение сохраняется. Причем, у 60% таких взрослых ИМТ будет больше 35, и более чем у 30% — больше 40.

В 95% случаев ожирение носит экзогенно-конституциональный-характер, и лишь примерно 5% составляют редкие формы патологически быстро нарастающего ожирения, обусловленные генетическими нарушениями, патологией гипоталамо-гипофизарной системы и т.д.На возникновение детского экзогенно-конституционального ожирения влияет множество факторов: окружающая среда и привычки, прием определенных лекарств, социальные аспекты и неврологический статус, эндокринные заболевания, психологический комфорт в школе и семье. Но два ведущих фактора – это неправильное питание и малоподвижный образ жизни.

Академик Петеркова рассказала, что по программе ВОЗ ее командой было проведено обследование детей в Екатеринбурге и в Москве. В результате оказалось, что в Москве 21-24% детей в возрасте 7 лет имеют избыточную массу тела, и у 5-6% диагностировано ожирение. Заболеваемость ожирением у детей нарастает из года в год, что связано с доступностью неправильного питания, множеством соблазнов. У детей быстрее, чем у взрослых развиваются сопутствующие заболевания: жировая болезнь печени, гипертония, сахарный диабет, нарушения сна. Очень важно отметить, что дети с ожирением часто страдают от психологического стресса, вызванного буллингом в школе. Согласно анализу психологов, в 80% случаев травля со стороны сверстников связана не с вопросами религии или национальности, а именно с физической конституцией. Это очень плохо переносится детьми, и родителям необходимо об этом знать.

Реклама

Коррекция веса у ребенка в обязательном порядке должна предусматривать изменение образа жизни, диетотерапию, расширение физической активности. Когда ожирение принимает патологический характер, в ход идут фармакологические средства и бариатрическая хирургия. Бариатрическая хирургия в детском возрасте никогда не была запрещена, хотя активно и не развивалась, так как такая операция является тяжелой нагрузкой для ребенка и применяется лишь в крайне тяжелых случаях.

Фармакологическое лечение ожирения предпочитается многими родителями из-за кажущейся простоты метода. Однако же средств, позволяющих контролировать аппетит и рекомендованных для детей, совсем немного. Многие годы средством, помогающим соблюдать диету и контролировать вес, был ксеникал. Однако сегодня на рынок выходят новые перспективные препараты, такие как аналоги глюкагоноподобного пептида (ГПП-1). Изначально эта группа препаратов была создана для лечения сахарного диабета второго типа, но при клинических испытаниях показала хороший эффект для снижения веса. Вскоре аналоги ГПП-1 стали регистрировать для лечения ожирения, не сопровождающегося СД2. Пока для терапии ожирения у детей зарегистрирован только один препарат этого класса – лираглутид 3 мг (Саксенда).

Действуя на специфические нейроны, аналоги ГПП-1 стимулируют центр насыщения и подавляют центр голода. Подавление чувства голода, вызвано ли оно наследственными причинами или привычкой обильно питаться, является ключевым моментом и позволяет ребенку привыкнуть к тому, что есть нужно меньше. Клиническое исследование проводилось у подростков 12-18 лет, при отсутствии признаков вторичных причин ожирения. Академик Петеркова выразила надежду, что следующим шагом будет изучение лираглутида 3 мг именно у этих групп пациентов.

Реклама

Согласно результатам исследования, масса тела пациентов в группе лираглутида 3мг через год терапии снизилась почти на 5%, тогда как в контрольной группе снижение веса не наблюдалось. Так, потеря веса в первой группе составила в среднем 2,7 кг, в контрольной же группе пациенты прибавили около 2 кг, несмотря на диетотерапию и физические нагрузки. После отмены препарата наблюдение проводилось 82 недели. Пациенты обеих групп набирали вес, но показатели группы лираглутида 3 мг остались достоверно лучше по сравнению с плацебо.

Говоря о детях, крайне важным представляется вопрос безопасности нового препарата. Из побочных эффектов чаще всего наблюдались тошнота, рвота, головная боль, расстройство пищеварения в виде диареи. Побочные эффекты чаще всего исчезали через 2-3 недели, в некоторых случаях их наличие требовало уменьшение дозы. На основании исследования можно сделать вывод, что лираглутид в дозе 3 мг или максимально переносимой дозе в сочетании с изменением образа жизни, приводит к удовлетворительным результатам в снижении ИМТ у детей. Академик Петеркова отметила, что вскоре надеется оценить преимущества препарата в личной клинической практике.

Макарова Светлана Геннадиевна, д. м. н., профессор, начальник Центра профилактической педиатрии, заведующая отделом профилактической педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский Центр Здоровья Детей» Минздрава России, г. Москва, в своей речи сосредоточилась на роли педиатра первичного звена в профилактике и лечении ожирения.

Светлана Макарова выразила сожаление, что сейчас часто у педиатров нет настороженности в отношении ожирения, и дети поздно попадают под наблюдение эндокринолога. Это особенно удивительно потому, что диагноз ожирения у ребенка можно поставить визуально. Родители также не считают ожирение патологией, и на приеме могут предъявлять любые жалобы, кроме жалоб на избыточный вес ребенка. Такой феномен может быть связан с менталитетом, сохранившимся с голодных военных лет, когда упитанный ребенок был не проблемой, а радостью.

Реклама

Тем не менее, ожирение связано с формированием самой разной патологии, включая сердечно-сосудистую и легочную. Так, у детей с избыточной массой тела и ожирением, не предъявляющих жалоб, часто выявляются различные патологические отклонения. Профессор обратила внимание на такую патологию как тучная астма, имеющую общий с ожирением механизм развития. Оба заболевания поддерживают и утяжеляют друг друга.

Светлана Макарова подчеркнула, что профилактика ожирения должна начинаться антенатально и очень важна в первые 1000 дней жизни ребенка. Роль акушера и педиатра должна заключаться, в частности, в пропаганде и поддержке грудного вскармливания как одного из важнейших факторов здоровья ребенка, который закладывает фундамент на всю последующую жизнь.

Последние исследования демонстрируют связь детского ожирения с измененной кишечной микробиотой. Работы показывают, что дети с избыточной массой тела и ожирением имеют совершенно другой профиль микрофлоры. Вклад микробиоты в регуляцию метаболизма настолько велик, что патологический каскад метаболических процессов, приводящих к ожирению, может запускаться из кишечника. Ряд рандомизированных исследований изучают влияние различных пробиотиков на индекс массы тела и липидный обмен. Пока их результаты не вышли в клиническую практику, но педиатр, как минимум, может повлиять на частоту назначения антибиотиков, корреляция которой с частотой развития ожирения уже доказана.

Кроме того, педиатр может лишний раз напомнить родителям о важности отказа от использования сладких продуктов в качестве поощрения, высококалорийных перекусов, сладких напитков, которые вносят основной вклад в избыточное употребление сахаров. В обязанности детского врача первичного звена входят и рекомендации, касающиеся сна. На сегодняшний день подтверждено, что нарушение сна являются фактором патогенеза самых разных нарушений в организме, в том числе ожирения. Ожирение также становится причиной нарушения качества сна, включая обструктивное апноэ. Взаимосвязь нарушения сна и избыточной массы тела образует порочный круг, который обуславливает их коморбидность.

Реклама

Профессор Макарова подчеркнула, что эффективность образовательных программ по антенатальной и постнатальной профилактике ожирения, а также программ по здоровому питанию, реализуемых в школах, были не раз доказаны. Сегодня нужно сосредоточить усилия на повышении осведомленности врачей в поликлиниках о новых методах лечения ожирения, включая фармакотерапию новыми классами препаратов (аГПП-1). Дети с нарушением жирового обмена должны как можно раньше направляться к профильным специалистам. Нацеленность педиатров на профилактику ожирения, на его диагностику, на активную тактику ведения сегодня чрезвычайно важны.

Карпушкина Анна Викторовна, д. м. н., руководитель программы «Альфа-Эндо» Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ», г. Москва, рассказала о перспективах программ профилактики ожирения у детей.

Анна Карпушкина согласилась с Валентиной Петерковой в том, что на развитие ожирения влияет множество факторов: биологические, генетические, общественные, а также семейные установки и национальные традиции. На данный момент, к счастью, государство поддерживает различные инициативы по улучшению здоровья и образа жизни людей. Что касается общественного влияния, ситуация здесь складывается менее однозначная.

В средней школе ребенок проводит 11 лет, до 8 часов в день, и влияние ее сложно переоценить. Система образование включает не только обучение, но и воспитание, формирует знание и поведение у детей. Более того, через школу можно повлиять не только на детей, но и на родителей. Потенциально школа — это площадка для успешного взаимодействия образования и здравоохранения.

Реклама

Программа «Альфа-Эндо», руководителем которой является Анна Карпушкина, реализовывалась без привлечения органов здравоохранения на базе 40 школ, преимущественно в Новгородской и Новосибирской областях. В задачи школ-участников входило активное внедрение принципов здорового питания и активного образа жизни в теории и на практике, что включало продвижение новых знаний, улучшение школьного меню, расширение физической активности и в школьное время (активные перемены) и во внешкольное время, вовлечение в систему постепенных изменений питания и активности и родителей учеников. В результате, физическая активность детей значительно увеличилась. Согласно мнениям детей, родителей и учителей, самочувствие представителей всех трех групп улучшилось, улучшились также и их взаимоотношения. Было отмечено увеличение самостоятельности детей, в том числе направленной на улучшение своего здоровья, а также повышение их самооценки.

Программа показала свою эффективность по улучшению знаний о питании, по изменению поведения и по улучшению взаимоотношений в коллективе, направленных на укрепление здоровья. По мнению Анны Карпушкиной тот же принцип может быть использован для программ, целевым показателем которых станет изменение ИМТ. Однако для реализации таких программ необходимо подключать не только школы, но и органы здравоохранения. Популяризация здорового образа жизни, информированность, расширение физической активности – это важные составляющие для улучшения образа жизни в целом, но профилактика ожирения должна также включать контроль ИМТ, работу с семьями, особенно требующими индивидуального подхода, а иногда и медикаментозное лечение.

Реклама

Богова Елена Ахсарбековна, к. м. н., старший научный сотрудник детского отделения тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, г. Москва, дала экскурс по редким формам ожирения, генетическим синдромам, ассоциированным с избыточной массой тела. Елена Ахсарбековна детально остановилась на патогенезе иммуногенных форм ожирения, сопровождающихся ранним набором веса и выраженной гиперфагией, рассказала о видах моногенного и синдромального ожирения и обратила внимание коллег на важность ранней диагностики как ключевого фактора успешной терапии.

Калинин Алексей Леонидович, научный сотрудник детского отделения опухолей эндокринной системы, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, г. Москва, продолжил выступление коллеги на тему редких случаев ожирения. В частности, он рассказал о развитии гипоталамического ожирения в результате нейрохирургических вмешательств, например, удаления аденом, краниофарингиом, астроцитом, герминативно-клеточных опухолей. Алексей Леонидович обратил внимание слушателей на то, что даже до хирургического вмешательства 35% пациентов с объемной краниофарингиомой имеют вовлеченность гипоталамических структур, а после операции процент таких пациентов увеличивается до 65-80. Помимо невозможности насытиться пищей и, следовательно, ожирения, гипоталамический симптомокомплекс включает сонливость, нарушения мотивации, ухудшение общего самочувствия.

Реклама

Исследование метаболизма показало, что основной обмен у группы пациентов с гипоталамической вовлеченностью снижен на 65%, тогда как при экзогенном ожирении он снижен всего на 17,5%. Таким образом, в основе гипоталамического ожирения лежит не только потребление большого количества пищи, но и сниженное потребление энергии. Темпы набора веса при такой патологии очень высоки, и даже при контроле диеты и образа жизни нередко быстро приводят к развитию тяжелой сердечно-сосудистой патологии. К сожалению, на данный момент времени не существует препаратов зарегистрированных для данной группы пациентов. Развитие фармакотерапии ожирения в целом, конечно, дает надежду на появление фармакологических методов терапии данной группы пациентов в будущем.