Ожирение – настоящая пандемия, которая медленными, но уверенными шагами охватывает всю человеческую популяцию. Проблема излишнего веса и ожирения, ранее считавшаяся характерной только для стран с высоким уровнем дохода, получает широкое распространение и в странах с низким и средним уровнем дохода, в особенности в городских условиях.
Ожирение – это многофакторное, хроническое, прогрессирующее и рецидивирующее заболевание. Ввиду непрерывного роста распространенности ожирения и связанных с ним тяжелых последствий для здоровья, его принято считать одной из самых серьезных проблем здравоохранения XXI века.
В отличие от большинства других хронических заболеваний, ожирение во многом касается не только взрослой популяции, но и детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 170 млн детей во всем мире имеют повышенный индекс массы тела (ИМТ). Очевидно, что ввиду низкой диагностической настороженности при ожирении эти данные носят преуменьшенный характер и реальные значения находятся значительно выше.
22 мая 2021 года в Москве прошла конференция «Инновации в терапии ожирения у детей и подростков», организованная компанией Ново Нордиск. В рамках этого мероприятия ведущие эксперты в области педиатрии, эндокринологии и психологии обсудили широкий ряд проблем, связанный с ожирением, и комплексные подходы в их решении.
Модератором конференции выступала Петеркова Валентина Александровна, академик РАН, д.м.н., профессор, научный руководитель Института Детской эндокринологии, главный внештатный детский специалист эндокринолог, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии НМИЦ эндокринологии. Во вступительном слове Валентина Александровна отметила огромный масштаб проблемы детского ожирения, а также те меры, которые предпринимаются во всем мире и в России, в частности, для ее решения. Одним из таких решений являются Клинические рекомендации по ожирению у детей и подростков 2020 года, которые в настоящий момент находятся на утверждении Минздрава РФ. По мнению академика, это были самые сложные для разработки рекомендации, поскольку в их создании участвовал широкий круг экспертов различных специальностей, все замечания которых было необходимо учесть для достижения консенсуса. Также был отмечен новый приказ Министерства здравоохранения, согласно которому у педиатров появилась обязанность считать SDS ИМТ детей при диспансеризации.
Для формирования правильного представления о динамике эпидемического процесса страны, участвующие в Европейской инициативе ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением (COSI), среди которых есть и Россия, измеряют тенденции развития избыточной массы тела и ожирения у учащихся начальной школы. Согласно данным, полученным из московских школ, избыточной массой тела страдают 24,7% детей целевой возрастной группы (7 лет) (27% мальчиков и 22,4% девочек), а ожирением – 8,4% детей (10,2% мальчиков и 6,5% девочек). В сумме это дает целую треть от всех детей, в той или иной степени страдающих от лишнего веса. При этом есть основания предполагать, что ведущим социальным фактором развития ожирения стоит выделять не низкий социально-экономический статус. По предварительным данным 6-ого раунда сбора данных в рамках COSI, озвученным Петерковой В.А., отношение рисков составляло более высокие значения при учете уровня образования родителей ребенка в сравнении с их социально-экономическим статусом. Это косвенно подтверждает немецкое исследование KiGGS Study, согласно результатам которого отношение рисков при учете веса обоих родителей составило 11,24. Тем не менее, низкий социально-экономический статус семьи также остается важным фактором риска развития ожирения у ребенка.
Конституционально-экзогенное идиопатическое ожирение связано с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и/или наследственной предрасположенности. Детское ожирение обычно дебютирует в возрасте после 5 лет или в периоде после полового созревания, постепенно прогрессирует, зачастую на фоне хороших и даже ускоренных темпов роста. Важно отметить, что наличие стрий, фолликулярного кератоза, полифагии, черного акантоза и артериальной гипертензии не всегда коррелирует со степенью ожирения. Современным рекомендациям по диагностике и терапии ожирения у детей и подростков был посвящен доклад Васюковой Ольги Владимировны, к.м.н., ведущего научного сотрудника НМИЦ эндокринологии. Несмотря на кажущуюся простоту, обследование детей с ожирением включает в себя множество особенностей, которые необходимо учитывать начиная со сбора анамнеза и заканчивая мероприятиями, необходимыми для скрининга осложнений ожирения. Даже в определении степени ожирения существует целых 3 системы оценки физического развития ребенка и ИМТ:
- критерии Центра по контролю и профилактике заболеваний США;
- критерии Международной группы по изучению ожирения IOTF (International Obesity Task Force);
- нормативы ВОЗ.
Каждая из них имеет свои нормы роста, веса и ИМТ, а также критерии избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. Диагностика ожирения в России проводится с использованием стандартных отклонений ИМТ (SDS ИМТ) от 0 до 3.
О том, насколько важна роль первичного звена в профилактике и лечении ожирения, рассказала Макарова Светлана Геннадиевна, д.м.н, профессор, Руководитель Центра профилактической педиатрии и главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Центрального федерального округа. Доклад Светланы Геннадиевны был сосредоточен на основных главах «Рекомендаций по профилактике ожирения у детей», разработанных совместно с Научным центром здоровья детей. Помимо основополагающих сведений о правильном подходе в оценке ИМТ и важности профилактики и своевременной диагностики ожирения, отдельное внимание уделяется актуаль��ым патофизиологическим механизмам, вовлеченным в формирование этого заболевания – таким как особенности грудного вскармливания, режим сна и роль кишечной микробиоты. Изучение последней из разряда экспериментальных исследований уже переходит в полноценные клинические работы. Многие современные авторы считают, что весь каскад метаболических нарушений, в том числе и воспалительный компонент в жировой ткани, запускается из кишечника в виде дисбиотических изменений. В докладе были приведены актуальные данные о режиме питания детей в возрасте 4-18 лет – и до сих пор основной вклад в избыточное потребление сахаров вносят сладкие напитки (газировки, соки, компот, сладкий чай и т.д.).
Многие проблемы, связанные с лечением ожирения у подростков, представляет собой одновременно и медицинскую, и социальную проблему. Например, недостаточная информированность педиатров об актуальных методах лечения и дефицит времени на приеме не позволяют эффективно лечить детей и подростков с ожирением, а высокая частота стигматизации, в том числе и со стороны медицинских работников, снижает обращаемость к врачу и повышает риск самолечения. Это порождает порочный круг: около 90% подростков, страдающих ожирением, сохраняют заболевание во взрослом возрасте, а коморбидная патология снижает показатели здоровья и качество жизни у лиц уже трудоспособного возраста. Эти проблемы были освещены в докладе Павловской Елены Вячеславовны, д.м.н., ведущего научного сотрудника отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии «Федерального исследовательского центра питания, биотехнологии и безопасности пищи». Ее доклад был сфокусирован на множестве мифов, окружающих диетотерапию у детей и подростков с ожирением. Среди них наиболее злободневными являются утверждения о необходимости быстрого снижения веса при морбидном ожирении, строгости диеты и курсах голодания, о применении популярных диет, разработанных для взрослых. В диетотерапии ожирения у подростков существует достаточно большое количество диетологических подходов, среди которых есть и альтернативные (например, гипокалорийные рационы, кетогенная диета, рацион со сниженным гликемическим индексом, «пищевой светофор»), и интенсивные (очень низкокалорийная диета VLED, модифицированное белок-сберегающее голодание и низкокалорийная диета из специализированных продуктов). Хотя каждый из этих аспектов диетотерапии, обладающий своими преимуществами и недостатками, занимает определенное место в рамках индивидуального подхода, наиболее важным элементом диетотерапии является нормокалорийный рацион питания, рассчитанный для долговременного применения и соответствующий возрастным потребностям. Этот индивидуальный подход обеспечивает потребность в белке и учитывает важную особенность ведения таких пациентов – «чем больше ограничений, тем ниже комплаенс». Его основные направления касаются учета личных пищевых предпочтений, разнообразия рациона, контроля размера порций, повышения потребления овощей, фруктов, цельных злаков без исключения любимых блюд высокой энергетической плотности – но с их ограничением. Единственный тип продуктов, который рекомендуют исключать практически все эксперты, в том числе в рамках подхода с нормокалорийным рационом, – это сладкие напитки.
На конференции «Инновации в терапии ожирения у детей и подростков» было организовано интерактивное голосование, благодаря которому участники мероприятия смогли быстро и эффективно обменяться мнением по наиболее актуальным вопросам, связанным с детским ожирением. Так, большинство проголосовавших (62%) посчитало, что диагноз ожирения вправе ставить любой специалист, на прием к которому попал ребенок с ожирением. О том, как воспринимается ожирение в дихотомическом подходе «заболевание или косметическая проблема», мнения участников разделились примерно поровну. Модератор конференции, Петеркова Валентина Александровна, отметила, что самую главную роль в восприятии ожирения все же играет его степень выраженности. Практически единогласное решение было принято по вопросу обсуждения ожирения на приеме у врача, первичное обращение к которому не было связано с этим диагнозом – 94% опрошенных посчитали это необходимым. Вопрос о том, насколько часто к изменению образа жизни необходимо добавлять медикаментозный компонент терапии, был раскрыт в следующем соотношении: большинство проголосовавших (70%) посчитали, что это требуется менее, чем в 25% случаев, а 22% посчитало, что это может потребоваться половине всех пациентов.
Индивидуальный подход и сотрудничество с пациентом – обязательные условия успешного лечения ожирения у подростков, однако приверженность к лечению (как к диетотерапии, так и к физическим нагрузкам) со временем может снижаться, что, в свою очередь, может приводить к манифестации нарушений пищевого поведения. Отличной иллюстрацией этого вывода стала презентация клинического случая, представленного Окороковым Павлом Леонидовичем, к.м.н., старшим научным сотрудником НМИЦ эндокринологии: мальчик Р., 14 лет, с ростом 168 см и весом 95 кг (ИМТ 33,9 кг/м2, SDS ИМТ +3,19) с нарушением толерантности к глюкозе и стабильной артериальной гипертензией наблюдался в течение 6 месяцев. В ходе первых визитов на фоне изменения образа жизни отмечалась положительная динамика снижения массы тела с формированием плато этого эффекта к 3-ему месяцу. На контрольном осмотре через 6 месяцев после первичной консультации можно было отметить нормализацию большинства метаболических показателей (по сути являвшихся осложнениями ожирения), однако при этом динамика изменения массы тела в целом вернулась к исходному уровню.
В лечении ожирения существует ряд целевых показателей, среди которых выделяют показатели, связанные с массой тела (краткосрочные в виде стабилизации массы тела и долгосрочные в виде уменьшения SDS ИМТ до избыточной или нормальной массы тела), и другие метаболические показатели (нормализация артериального давления, липидного и углеводного обмена, положительная динамика коморбидной патологии). Хотя в описанном выше клиническом случае были достигнуты многие из этих целей, необходимо помнить о хроническом и рецидивирующем характере течения ожирения.
Современная концепция лечения ожирения базируется на «трех китах»: немедикаментозные методы воздействия (диета, физическая активность и поведенческая терапия), фармакотерапия и бариатрическая хирургия. Последний подход чаще всего рассматривается скорее как «терапия отчаяния» ввиду страха ребенка и родителей перед хирургией, калечащего характера операции и длительности подготовки к этому вмешательству. При неэффективности модификации образа жизни у подростков с ожирением целесообразно рассмотреть назначение медикаментозной терапии.
На конференции были продемонстрированы результаты исследования SCALE TEENS препарата Саксенда® у подростков с ожирением. Работа была представлена Витебской Алисой Витальевной, к.м.н., доцентом кафедры детских болезней Сеченовского университета.
SCALE TEENS – рандомизированное, контролируемое, двойное-слепое, международное исследование. Группа пациентов была представлена подростками в возрасте 12-18 лет (средний – 14,5 лет), 59% девочек. Средние пациенто-характеристики были представлены следующими показателями: вес 101 кг, ИМТ 36 кг/м2, ИМТ SDS 3,2, артериальное давление – 117/72 мм рт ст, HbA1c – 5,3%, дисгликемия – 26%. Дизайн исследования делил пациентов на 2 равные группы: лираглутид 3,0 мг в день (или в максимально переносимой дозе) и группа плацебо. Титрация дозы проводилась начиная с 0,6 мг с шагом в 0,6 мг в течение 4 недель. Терапия проводилась в течение 30 недель с последующим периодом наблюдения в 26 недель.
Согласно результатам исследования, все параметры показателей массы тела (ИМТ SDS, ИМТ, масса тела, обхват талии) продемонстрировали достоверную динамику в пользу группы с лираглутидом, а изменение SDS ИМТ соответствовало целям клинических рекомендаций. В сравнении с группой плацебо, к окончанию приема терапии (56 неделя) это значение составило -0,22 (95% ДИ, -0,37; -0,08, p = 0,0022). На фоне отмены препарата наблюдалось обратное увеличение SDS ИМТ на протяжении 26 недель наблюдения – итоговое изменение SDS ИМТ составило -0,06 в группе лираглутида и +0,07 в группе плацебо. Наиболее частые побочные эффекты были связаны с ЖКТ (тошнота и рвота), носили нетяжелый и преходящий характер. Таким образом, лираглутид в дозировке 3,0 мг в день или в максимально переносимой дозе у подростков 12-18 лет через 56 недель терапии в сочетании с изменением образа жизни приводил к значительно большему снижению показателя стандартного отклонения ИМТ, чем в группе плацебо.
Последним докладчиком выступила Меньшикова Александра Алексеевна, к.п.н., клинический психолог Mental Health Center с докладом о том, как правильно начать разговор об ожирении и его терапии. Особое внимание было уделено стигматизации детей с ожирением, причем не только со стороны общества, но и со стороны семьи, и последствиям такого обращения. Александра Алексеевна рекомендует начинать лечение с беседы, в которой поданы основные факты и получено подтверждение со стороны родителей, упомянуть о негативных последствиях безынициативного подхода, а также о выгодах, которые можно получить, если начать действовать «прямо сейчас». При этом крайне важно сформировать реалистичные ожидания и настроить ребенка и родителей на длительные усилия – подобно Олимпийским играм, где при недостижимости «золотого первенства» следует стараться «взять серебро». В общении стоит избегать директивной манеры, дать признание родителям, отталкиваться от ценностей подростка, использовать положительное подкрепление (но не пищевое вознаграждение) и «успешные истории».
В заключительной дискуссии эксперты пришли к выводу о низком уровне диагностического и терапевтического внимания к детскому ожирению, которые требуют системных изменений. Необходимость индивидуального подхода в ведении детей и подростков с ожирением была отмечена во многих докладах, также как и потребность в дополнительных терапевтических инструментах в тех случаях, когда классические рекомендации по изменению образа жизни не приводят к желаемому результату.