Мультидисциплинарный подход в терапии ожирения: Национальный форум экспертов

Ожирение является сложным, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием. Ввиду быстрого роста распространенности ожирения и связанных с ним тяжелых последствий для здоровья (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания), ожирение принято считать одной из самых серьезных проблем здравоохранения начала XXI века.

Ожирение – это глобальная пандемия, охватывающая по меньшей мере 650 млн взрослых. Кроме того, эта проблема затрагивает и детей – по данным ВОЗ, около 120 млн детей и подростков также имеют ожирение. Очевидно, что эти эпидемиологические данные носят преуменьшенный характер. Авторы исследования National ACTION Study заявляют, что около 45% случаев ожирения являются недиагностированными. Даже на приеме у профильных специалистов – эндокринологов – диагноз ожирение выставляется 4% пациентов. По данным исследования NATION в России распространенность избыточного веса (ИМТ > 27) среди взрослого населения старше 18 лет составляет 62%.

18 декабря состоялся Национальный форум экспертов «Ожирение как мультидисциплинарная проблема – терапевтические мишени» с участием ведущих специалистов различных профилей, которые обсуждали мультидисциплинарный подход к проблеме ожирения.

Трошина Е.А., член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зам. директора НМИЦ эндокринологии, директор Института клинической эндокринологии и руководитель отдела терапевтической эндокринологии этого учреждения рассказала о том, что в мире проблеме ожирения уделяется отнюдь немалое внимание. Регулярно обновляются международные рекомендации, по терапии ожирения я ожирения, в том числе от таких ведущих организаций, как EASO (European Association for the Study of Obesity) ACC (American College of Cardiology) и AHA (American Heart Association). Это позволяет взглянуть на ожирение на основе мультидисциплинарного подхода, а не только как на диагноз, поставленный на основе индекса массы тела (ИМТ) и измерения окружности талии, а также разработать рекомендации для врачей первичного звена. Основы этих рекомендаций – это акцент на лечение осложнений «параллельно с усилиями по снижению веса», а также на долгосрочное наблюдение и лечение. В рекомендациях Европейской ассоциации по терапии ожирения (EASO) 2019 года предпочтение отдается персонализированному и практическому подходу к пациенту, основное внимание уделяется общению с врачом и мотивационным интервью, подчеркивается важность недопущения стигматизации, что можно часто наблюдать в различных медицинских учреждениях и что зачастую приводит к снижению мотивации пациентов

Ожирение – важнейший фактор риска сахарного диабета (СД) 2 типа, повышающий вероятность его развития почти в 9 раз. Повышение массы тела достоверно связано с риском развития СД 2 типа, однако существует и противоположная связь, согласно которой потеря веса способствует достижению ремиссии СД. К примеру, по данным исследования DiRECT, потеря веса на > 15 кг позволяет достигать ремиссии диабета в 86% случаев. Патогенетически это во многом связано с процессами, происходящими в поджелудочной железе – удаление 1 г жира из этого органа способствует индукции ремиссии СД, и для этого необходимо похудеть на 13% от исходного веса.

Опыт Эндокринологического научного центра, представленный Шестаковой М.В., академиком РАН, д.м.н., профессором, зам. директора НМИЦ эндокринологии и директором Института диабета этого учреждения, показывает, что терапия лираглутидом 3 мг у пациентов с ожирением и СД 2 типа за 9 мес выраженно снижала антропометрические показатели ожирения (ИМТ за с 42,4 до 35,9 кг/м², динамика изменения окружности талии – с 125,5 до 113 см, а также HbA1c с 7,85 до 6,4%). Суммарного показателя «ремиссии» СД2 удалось достигнуть в 64%. При этом по «ремиссией» подразумевался отказ от других сахароснижающих препаратов.

Современный взгляд на медикаментозную терапию ожирения осветил Халимов Ю.Ш., д.м.н., профессор, главный эндокринолог Министерства обороны и Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, главный терапевт и начальник кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академия имени Кирова. Для большинства пациентов с ожирением, так или иначе достигших определенных успехов в снижении массы тела, характерен обратный набор веса. Метаболическая адаптация к снижению массы тела при ожирении обусловлена сложными взаимодействиями нейрогуморальных факторов, в особенности гормонов лептина и грелина.

Современные тенденции в терапии ожирения направлены на раннее терапевтическое вмешательство. Признаки метаболического синдрома и наличие заболеваний, ассоциированных с ожирением, позволяют раньше подключать фармакотерапевтические препараты. Сегодня фармакологический рынок препаратов, зарегистрированных в РФ, представлен тремя лекарственными средствами: орлистат, сибутрамин и лираглутид 3мг. Орлистат является препаратом, блокирующим всасывание жиров. Препарат с хорошим профилем безопасности, однако требующий назначения жирорастворимых витаминов и не вполне подходящий для социально активных людей, в связи с порой непредсказуемыми нежелательными проявлениям со стороны кишечника. Сибутрамин – препарат центрального типа действия, с хорошей эффективностью, однако имеющий ряд ограничений в отношении сердечно-сосудистой заболеваний, в основном рекомендован для пациентов без сердечно-сосудистого риска и требующий врачебного мониторинга. Лираглутид 3 мг – препарат, влияющий на центры регуляции аппетита и насыщения эффективно снижающий массу тела с одновременным влиянием на факторы сердечно-сосудистого риска, Лираглутид 3 мг при применении препарата в течение трех лет показал снижение риска развития СД2 на 80% и возможность долгосрочного удержания снижения массы тела. Исследование LEADER, в которое включались пациенты с СД2 показало, что в группе лираглутида 1,8 мг сердечно-сосудистая смертность снизилась на 22% по сравнению с плацебо. Таким образом применение лираглутида 3 мг является наиболее обоснованной опцией, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.

Вопросы управления кардиорисками у пациента с ожирением были представлены в докладе Недогоды С.В., д.м.н, профессора, проректора по лечебной работе, зав. каф. терапии и эндокринологии Волгоградского ГМУ, главного внештатного терапевта Волгоградской области и председателя Национальной антигипертензивной лиги. Кроме очевидной связи сердечно-сосудистой патологии и ожирения, было отмечено, что пациенты с новой коронавирусной инфекцией и ожирением также имеют более высокие показатели смертности, что, по всей видимости, связано с цитокиновым штормом, который во многом обусловлен адипоцитами.

Сергей Владимирович обратил внимание на ведущую роль висцерального ожирения в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также доступный в рутинной практике метод диагностики висцерального ожирения – объем талии. Дополнительный 1 см окружности талии увеличивает риск этой патологии на 2%, а дополнительный 1 кг/м² ИМТ – на 13% риск ишемической болезни сердца и на 6% риск инсульта; за каждый прибавленный 1 кг веса идет «расплата» в виде повышения артериального давления на 1 мм рт. ст.

Снижение веса даже на 5% уже обеспечивает положительные эффекты в профилактике СД 2 типа и снижении сердечно-сосудистого риска (по уровням ЛПВП, ТГ и АД), не говоря уже о снижении веса на более чем 15%, когда, кроме перечисленных улучшений и увеличения вероятности ремиссии СД2, снижается количество сердечно-сосудистых событий, общая смертность и риск развития злокачественных новообразований.

Отдельного внимания заслуживает проблема детского ожирения – одна из самых серьезных проблем общественного здравоохранения XXI века. Об этом участникам форума рассказала Петеркова В.А., д.м.н, профессор, академик РАН, научный руководитель Института Детской эндокринологии НМИЦ эндокринологии, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава России. Дети с ожирением имеют высокие риски развития коморбидных состояний: предиабета, синдрома обструктивного апноэ сна, неалкогольной жировой болезни печени, сердечно-сосудистых заболеваний, психологического дистресса. Среди факторов, обуславливающих детское насилие сверстниками, ожирение стоит на первом месте, и ввиду этого у таких детей значительно повышается частота суицидальных попыток.

Весьма вероятно, что дети с избыточным весом будут страдать в зрелом возрасте не только от ожирения, но и от других ассоциированных проблем, а также иметь более высокую смертность. Это обуславливает крайне высокий приоритет в профилактике ожирения у детей. У ВОЗ существует программа «Ликвидация детского ожирения», в которой участвует 46 стран, в том числе и Россия, внесшая значительный вклад в реализацию этого направления деятельности ВОЗ. Распространенность ожирения у детей и подростков в России и Европе ниже в сравнении с странами Северной Америки и Китая и находится примерно на уровне 5-10%. Тем не менее, в настоящее время во всех странах наблюдается рост заболеваемости ожирением.

Немаловажную роль в формировании детского ожирения играют генетические факторы: поли- и моногенные, синдромальные и эпигенетические нарушения. К примеру, риск развития ожирения у ребенка, чьи родители страдают ожирением, составляет около 80%, при одном родителе с ожирением – 40%. Говорящий факт: в балетную школу никогда не берут детей, у чьих родителей имеется избыточная масса тела.

Классификация ожирения как хронического заболевания у детей и подростков является важным шагом для повышения осведомленности, а также для улучшения ранней диагностики и вмешательства.

Именно эндокринологи являются в полной мере компетентными специалистами в вопросах патогенеза и лечения ожирения, однако это заболевание является большой проблемой для врачей различных профилей. Позицию гинекологов по этому вопросу выразила Андреева Е.Н., д.м.н., профессор, зам. директора и зав. отделением эндокринной гинекологии НМИЦ эндокринологии, директор Института репродуктивной медицины. Избыточную массу тела имеют 30-60% женщин репродуктивного возраста и до 27% страдают ожирением, при этом к 2025 г ожидается, что распространенность ожирения у женщин достигнет 50%. Для гинекологии актуальность проблемы заключается в том, что ожирение является важным фактором риска синдромов хронической ановуляции и поликистозных яичников, ряда онкогинекологических заболеваний, таких как рак эндометрия, молочной железы и колоректального рака, а также может быть фактором риска патологического течения беременности. Угроза невынашивания при ожирении увеличивается почти на треть. Чем выше степень ожирения, тем выше риск развития заболеваний репродуктивной системы. Не менее важен тот факт, что ожирение сильно снижает качество жизни и ухудшает показатели сексуального здоровья.

Терапевтическая тактика у женщин с ожирением должна быть такой же, как и в общей популяции, при этом само снижение веса – одна из важнейших рекомендаций по терапии бесплодия, а модификация образа жизни способствует улучшению метаболического профиля для планирования беременности.

Ожирение сильно влияет на практически весь спектр гастроэнтерологической патологии, среди которых особенно выделяются неалкогольная жировая болезнь печени и желчнокаменная болезнь. В последний год между гастроэнтерологами ведется активная дискуссия по поводу нового термина для этого заболевания – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, что гораздо лучше отражает суть заболевания, подчеркивая, что жировой гепатоз является компонентом метаболического синдрома. Этиотропным методом воздействия на это заболевание является лечение ожирения. Маевская М.В., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМУ им. Сеченова, вице-президент Российского общества по изучению печени, представила интересные данные по влиянию физических упражнений на регресс фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнь печени по данным биопсии, а также на снижение уровня трансаминаз. Зачастую ведение пациента с ожирением требует в помощь к физической активности и диете использование фармакотерапии. Среди препаратов, зарегистрированных в РФ, Марина Викторовна отдает предпочтение лираглутиду 3 мг ввиду его эффективного контроля аппетита, что закономерно приводит к потере веса, а также возможности удержания снижения веса, что было продемонстрировано в трехлетнем исследовании SCALE.

Таким образом, современная концепция лечения ожирения базируется на «трех китах»: немедикаментозные методы воздействия (диета, физическая активность и поведенческая терапия), фармакотерапия и хирургия. Лечение ожирения не должно предполагать упрощенных подходов по принципу «ешь меньше, двигайся больше». Люди, живущие с ожирением, должны иметь доступ ко всем перечисленным методам лечения.

В ходе дискуссии эксперты пришли к выводу о необходимости принятия системных решений для проблемы низкого уровня диагностического и терапевтического внимания к ожирению. В обсуждении были затронуты темы расширения показаний для фармакотерапии ожирения у детей, образовательные программы для врачей по ведению пациентов с ожирением, а также высокое значение мультидисциплинарного подхода к этой проблеме. Ожирение – это крайне широко распространенная патология, поэтому она не должна являться прерогативой только врачей-эндокринологов и требует всестороннего внимания со стороны медицинской общественности. Врач любой специальности имеет юридическое право для лечения ожирения, в том числе при помощи фармакотерапевтических методов. Реализация этих возможностей в практическом здравоохранении является основой для эффективного лечения ожирения на ранних стадиях и предотвращения осложнений.