Диагностика и лечение кашля у детей и взрослых. Основные положения австралийских рекомендаций CICADA

РЕЗЮМЕ

Кашель является довольно частым симптомом, значительно снижающим качество жизни и являющимся причиной весомых затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты.. Кашель – это рефлекторный акт с элементами произвольного контроля, который является частью соматосенсорной системы и включает висцеральное ощущение, рефлекторную двигательную реакцию и связанную с ней поведенческую реакцию.

• Начальная оценка хронического кашля преследует цель обнаружить настораживающие симптомы, которые могут указывать на существующее серьезное заболевание, и определить специфическое заболевание, которое вызвало хронический кашель.
• Если результаты физикального исследования, рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии не выходят за рамки нормальных значений, то наиболее частыми заболеваниями, связанными с хроническим кашлем, у взрослых являются бронхиальная астма, ринит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), у детей — бронхиальная астма и затяжной бронхит.
• Рекомендации по ведению пациентов с хроническим кашлем включают исследование внешних факторов, воздействующих на пациента, его жалоб, а затем назначение специфической терапии..
• Состояния у взрослых, которые хорошо поддаются специфическому лечению: затяжной бронхит бактериальной этиологии, прием ингибиторов АПФ, бронхиальная астма, ГЭРБ, синдром обструктивного апноэ во сне, эозинофильный бронхит.
• Состояния у детей, которые хорошо поддаются лечению: воздействие окружающего табачного дыма, затяжной бронхит, бронхиальная астма, моторный тик, привычный кашель, психогенный кашель.
• Подход к лечению рефрактерного кашля у взрослых включает применение эмпирической терапии ингаляционными ГКС и логопедических методик.

MJA 2010; 192: 265–271

Сокращения

Кашель является довольно частым симптомом, значительно снижающим качество жизни и являющимся причиной весомых затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего кашля неспецифическая терапия, направленная на его подавление, часто оказывается недостаточно эффективной. Терапевтическая программа, основанная на точной диагностике и понимании этиологии кашля – залог успешного лечения.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: В настоящее время известно, что кашель, является самым частым признаком бронхолегочных заболеваний [2-3]. Помимо этого, данные последних эпидемиологических исследований говорят о том, что кашель самый частый симптом, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной медицинской помощью [4].

CICADA (Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment; Диагностика и лечение кашля у детей и взрослых) – это клиническое руководство для оценки и лечения персистирующего кашля у детей и взрослых. Клиническое руководство CICADA разработано комитетом экспертов различных отраслей медицины согласно профессиональным потребностям практикующих специалистов (см. веб-сайт http://www.lungfoundation.com.au/content/view/311/345). Процесс разработки рекомендаций представлен в Таблице 1 ниже.

Описание

Кашель – это рефлекторный акт с элементами произвольного контроля. Кашлевой рефлекс является частью соматосенсорной системы, включает висцеральное ощущение, рефлекторную двигательную реакцию и связанную с ней поведенческую реакцию.

⁴ Клиническая оценка кашля базируется на установлении продолжительности симптома, этиологического фактора, а также ответа (или его отсутствия) на терапию (Таблица 2). Руководство CICADA касается затяжного и хронического кашля и не дает рекомендаций относительно терапии острого кашля.

Нейрофизиология

Кашлевой рефлекс включает волокна чувствительного нерва, которые входят в состав блуждающего нерва и реагируют на химические и механические раздражители. Эти волокна достигают участка ствола головного мозга, где формируется кашлевой двигательный ответ, проводимый с помощью диафрагмальных, межреберных, гортанных и абдоминальных двигательных проводящих путей к мышцам, принимающим участие в кашле.⁵

Кашель является защитным рефлексом, особенно если он вызван раздражителем: чужеродным телом или гиперсекрецией слизи. Для пациентов с хроническим кашлем характерна повышенная активизация кашлевого рефлекса, которая может осуществляться посредством периферических и/или центральных механизмов.⁵ Хеморецепторы и механорецепторы могут реагировать на возникающее воспаление дыхательных путей, еще более увеличивая ответ на раздражитель (периферическая активизация).⁵ Активация участка ствола головного мозга может быть усилена постоянными периферическими сенсорными нервными импульсами, вызывая гиперреактивность на дополнительные стимулы (центральная активизация). Высшие мозговые центры также могут изменять основной кашлевой рефлекс.

⁵ Кашель может произвольно вызываться и подавляться,⁶ в высшей степени восприимчив к подавлению с помощью плацебо,^4,6 ослабляется под общей анестезией и во время сна.⁷ Ощущение необходимости покашлять, которое может предшествовать кашлю, вероятно, связано с воздействием подпороговых значений раздражителя или другим афферентным путем.⁸

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Возникает кашель при раздражении кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, плевры, носа, ушей, перикарда, пищевода под влиянием различных факторов (вдыхание аэрополлютантов, табачного дыма, затекание назального секрета, измененная мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и пр.) [2-3, 5]. Кашлевые рецепторы, подразделяются на быстро адаптирующие (ирритантные), реагирующие на механические, термические, химические раздражители и С-рецепторы, которые стимулируются медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р1 и др.). Возникающий при раздражении рецепторов импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к закрытию голосовой щели с последующим ее открытием и выталкиванием с большой скоростью воздуха, что называется кашлем [

2-3]

Таблица 2. Клиническое определение кашля*

* Данные определения были согласованы членами экспертной группы CICADA. В таблице приведена ориентировочная продолжительность кашля.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Безусловно, классификация кашля, представленная в настоящих рекомендациях представляется весьма интересной. Однако с практической точки зрения целесообразно также выделять характер кашля - непродуктивный или сухой кашель и продуктивный (т.е. с выделением/экспекторацией мокроты). Продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связанных с воспалительными/инфекционными поражениями дыхательных путей, сопровождающихся гиперпродукцией бронхиальной слизи [

2-3].
Также в нашей стране принято пользоваться следующей классификацией кашля: 1) Острый (кратковременный) – до 3 недель;2) Подострый (затяжной, постинфекционный») – от 3 до 8 недель; 3) Хронический кашель (длительный) – более 8 недель.
Длительный (более 8 недель) продуктивный кашель может наблюдаться при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, новообразованиях дыхательных путей и легких, абсцессе легкого [2-3, 12-14]. Непродуктивный хронический кашель нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ [12], грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), болезнями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность). Нередко кашель связан с приемом лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, амиодарон, ингаляционные препараты).

Эпидемиология

В Австралии кашель – одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской консультацией.^9,10 Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность хронического кашля у взрослых и детей составляет 5–10%.⁹ Хронический кашель негативно влияет на качество жизни взрослых пациентов^11,12 и родителей детей с хроническим кашлем.9 У взрослых кашель может вызывать значительное беспокойство, тревогу и депрессию.¹³

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:

В настоящее время известно, что кашель, является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. По мнению британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), наблюдается у 45-48 млн. больных в Великобритании ежегодно, при этом около 12 млн. человек обращаются за медицинской помощью [6]. Общемировая практика свидетельствует о том, что ежегодно ОРВИ переносят порядка 500 млн. человек. Известно, что каждый взрослый человек в среднем 2-4 раза в год болеет острыми респираторными заболеваниями, дети болеют чаще, в среднем до 6 раз в течение года [7-8], поэтому распространенность острого кашля представляется весьма глобальной проблемой.
В этой связи, в части касающейся российской практики ведения больных с кашлем, отсутствие в цитируемых рекомендациях подходов к ведению пациентов с острым кашлем является важным, так как основной проблемой является неоправданно широкое применение антибиотиков при остром кашле, что ведет к целому ряду нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения, увеличению экономических затрат и росту антибиотикорезистентности [9].
Известно, что жалобы на постоянный кашель предъявляют до 18% населения США, 16% в Великобритании, 11% в Швеции, 11,9% в Италии. В Российской Федерации известны результаты исследования среди взрослого населения Рязанской области, в котором жалобы на хронический кашель предъявляли 14,8% взрослых респондентов [

Реклама

2-3]. В одном из последних исследований, посвященных эпидемиологии кашля в Финляндии, которое включало 13 980 человек (средний возраст 46,6 года, 79,2% женщин) продемонстрировало тот факт, что 373 пациента жаловались на острый кашель, 174 страдали подострым кашлем и 421 респондент предъявлял жалобы на хронический кашель [10]. Авторами отмечено, что любой кашель был связан с увеличением риска посещения нескольких (трех или более) врачей в течение года и кашель значительно снижает качество жизни и оказывает значительное социально-экономическое воздействие за счет увеличения числа визитов врача и дней отпуска по болезни.
В данном контексте стоит отметить, что в России зарегистрировано порядка 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако данные выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может достигать 16 млн. человек [11], таким образом, принимая во внимание пациентов с хронической патологией бронхолегочной системы (ХОБЛ/хронический бронхит, бронхиальная астма), становится очевидным, что хронический кашель занимает одно из ведущих мест в отечественной клинической практике.

Диагностика

Начальная оценка затяжного или хронического кашля преследует цель охарактеризовать состояние на основании анамнеза, обнаружить настораживающие симптомы, которые могут указывать на существующее серьезное заболевание (Таблица 3), определить специфическое заболевание, которое вызвало хронический кашель (в таком случае кашель называют специфическим).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Диагностическая программа ведения больного с кашлем включает анализ жалоб, уточнение анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента, проведение лабораторных, инструментальных методов исследования [2-3]. Расспрос больного должен отражать характеристику кашля по его длительности, характеру (сухой или продуктивный), интенсивности, анализ провоцирующих факторов (аллергены, прием лекарственных препаратов, физические усилия и пр.), в какое время суток возникает, чем купируется и др. Приводится анализ отделяемой мокроты – количество, цвет, характер. Анализируются анамнестические данные: факт курения с определением стажа, семейный анамнез в отношении бронхиальной астмы, туберкулеза, связь с приемом препаратов, профессиональные вредности.

Специфический кашель

Специфический кашель возникает в рамках определенного состояния, которое провоцирует хронический кашель или обычно сопровождается им. Определение различных состояний, ассоциированных с хроническим кашлем, составляет основу для дальнейшего обследования и специфического лечения таких пациентов. Эти состояния могут быть установлены на основании знаний о наиболее вероятных причинах хронического кашля (Таблица 4), при помощи тщательного поиска состояний, которые необходимо исключить (Таблица 5), и с учетом характеристик кашля (например, кашель с металлическим обертоном указывает на трахеомаляцию, кашель со свистящим звуком – на бронхиальную астму; БА).

¹⁴ Существуют методы систематизированной объективной оценки кашля, однако на сегодняшний день они используются в основном в научно-исследовательских учреждениях или специализированных клиниках, занимающихся проблемой кашля.¹⁵

Система GRADE

Для классификации рекомендаций в руководстве международная группа экспертов в области методов исследования и доказательной медицины использовала подход GRADE². Основываясь на оценке силы доказательной базы, возможных побочных эффектов и затрат на лечение, экспертная группа CICADA применила систему GRADE для определения силы рекомендаций по лечению кашля, выделив три варианта: «сильная рекомендация», «слабая рекомендация» и «нет специфических рекомендаций» (Таблица 1).

Таблица 3. Настораживающие симптомы при хроническом кашле

Таблица 4. Диагностика на основании знаний о наиболее вероятных причинах хронического кашля

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: На наш взгляд данный раздел целесообразно дополнить информацией о наиболее часто встречающихся заболеваниях/состояниях, течение которых сопровождается хроническим кашлем.

Таблица 5. Основные причины хронического кашля у взрослых [2-3]

Таблица 6. Состояния, хорошо поддающиеся лечению, и клинические состояния, которые необходимо исключить, сопровождающиеся хроническим кашлем

Лечение кашля (Таблица 7)

Рекомендации по ведению пациентов с затяжным или хроническим кашлем включают исследование внешних факторов, воздействующих на пациента, его жалоб, а затем назначение специфической терапии. Рекомендации для детей и взрослых похожи, однако между ними есть существенные различия.

¹⁶

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: У всех пациентов с хроническим кашлем должен быть реализован алгоритм обследования, который позволит определить/предположить диагноз заболевания, дебютировавшего кашлем и только после установления причины необходимо назначение специфической терапии.

Воздействие внешних факторов. Воздействие табачного дыма как активное, так и пассивное, является важным пусковым фактором возникновения кашля. Прекращение курения родителей может способствовать уменьшению кашля у детей (сильная рекомендация).¹⁷ Другие потенциально значимые факторы включают воздействие определенных видов отопления домов, респираторных раздражающих средств, близость к оживленным автотрассам. У взрослых прием ингибиторов АПФ может привести к развитию продолжительного кашля.¹⁸ В этом случае необходимо оценить возможные риски и пользу от назначения ингибиторов АПФ, их отмены и назначения альтернативной терапии.

Обеспокоенность пациентов и родителей. Часто сами пациенты и родители детей, страдающих от кашля, переживают по поводу его причин, последствий и возможного наличия серьезного заболевания.⁹ Предоставление информации о возможных причинах кашля, времени, необходимом для излечения, планируемых лечебных мероприятиях часто помогает уменьшить тревожность пациентов.

¹⁹ Обучение наиболее эффективно в сочетании с медицинской консультацией.²⁰ Предоставление только печатной информации без очной консультации оказывает лишь небольшое положительное влияние.²¹

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: На наш взгляд, данный раздел очень важен, так как установление контакта врач-пациент, обучение пациента нередко является важным фактором излечения больного.

Таблица 7. Рекомендации по лечению кашля у детей и взрослых*

АПФ = ангиотензинпревращающий фермент. ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. НСР = нет специфических рекомендаций. ИПП = ингибитор протонной помпы. * Рекомендации основаны на эффективности лечения кашля, связанного с указанными состояниями. † Сила каждой рекомендации определена членами экспертной группы CICADA по системе GRADE

² (см. Таблицу 1 с описанием процесса разработки рекомендаций).

Специфический кашель вследствие патологии нижних дыхательных путей

Затяжной бронхит бактериальной этиологии

Диагноз затяжного бактериального бронхита возможен у пациентов с острым затяжным или хроническим продуктивным кашлем при отсутствии других специфических особенностей и состояний, способных вызывать кашель.¹⁴ Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии обычно находятся в пределах нормы. В этом случае эффективным является назначение антибиотикотерапии в течение 2–6 недель (сильная рекомендация).²² Только после исчезновения кашля в результате соответствующего лечения диагноз может считаться подтвержденным.²³

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Острый бронхит – это заболевание в основном вирусной этиологии и применение антимикробных препаратов в режимах стартовой терапии острого бронхита является ошибочным [16]. С целью разграничения вирусной и бактериальной инфекции целесообразно широкое внедрение в рутинную практику определения в крови уровня С-реактивного белка, что позволяет врачу принимать правильное решение о необходимости антимикробной или противовирусной терапии [17]. В случае вирусной инфекции данный показатель менее 20 мг/л. Учитывая вирусную этиологию ОБ по показаниям применяются ингибиторы нейроминидазы, интерфероны и их индукторы [

8].
На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5-7% от всех случаев заболевания и именно эти случаи, на наш взгляд нередко обусловливают затяжное течение заболевания. Антибактериальная терапия при затяжном бронхите должна основываться на серьезных указаниях в пользу бактериальной инфекции!

Бронхиальная астма

БА является причиной хронического кашля, если кашель эпизодический, сопровождается экспираторным свистящим звуком и/или одышкой при физической нагрузке, а при обследовании функции легких наблюдается обструктивный паттерн (особенно если присутствует ответ на прием бронходилататоров). Другие симптомы, такие как кашель, провоцируемый физической назрузкой, и атопия тоже могут свидетельствовать в пользу БА. Диагноз должен быть подтвержден результатами спирометрии (положительный ответ на ингаляцию бронходилататора, положительный провокационный тест). Лечение в соответствии с существующим на сегодняшний день руководством по терапии БА²⁴ включает обучение пациентов, самоконтроль, применение ингаляционных бронходилататоров и ингаляционных ГКС. Положительные результаты лечения отмечают в течение 2–4 недель от начала терапии (сильная рекомендация).

У детей хронический кашель без описанных выше особенностей нечасто обусловлен БА, и ингаляционные ГКС не показаны, пока нет характерных симптомов, позволяющих заподозрить БА.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Клиническими признаками, повышающими вероятность наличия астмы являются: 1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов; 2) наличие атопических заболеваний в анамнезе; 3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; 4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации; 5) низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; 6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявления бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования.
Кашлевой вариант астмы (КВБА) - вариант течения атопической бронхиальной астмы, доминирующим клиническим признаком которого является хронический кашель [2-3]. В основе патогенеза – генетически детерминированная локализация аллергического воспаления преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зонах локализации кашлевых рефлексов. При КВБА обычно не бывает таких симптомов, как свистящее дыхание или одышка, однако наблюдается гиперреактивность дыхательных путей.
Диагностические критерии КВБА: 1) хронический, как правило, «ночной» кашель. 2) положительный бронхопровокационный тест или вариабельность дневных значений пиковой скорости выдоха >20%, или положительный бронходилатационный ответ. 3) эффективность противоастматической терапии.
Основой терапии является применение иГКС (иГКС/ДДБА). В последние годы появляются свидетельства того, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов демонстрируют хороший эффект в лечении данного заболевания!

Эозинофильный бронхит у взрослых

У взрослых эозинофильный бронхит включает неастматический эозинофильный бронхит, эозинофильную астму, кашлевую форму БА и атопический кашель.

²⁵ Эти состояния характеризуются хроническим эозинофильным воспалительным процессом нижних дыхательных путей (эозинофильный бронхит). Обнаружить данное заболевание можно при исследовании образца индуцированной мокроты (эозинофилы >3% из несквамозных эпителиальных клеток) или бронхоальвеолярного лаважа (эозинофилы >2%), по увеличению уровня NO (FeNO) в выдыхаемом воздухе (>47 ррb).²⁶ Лечение включает назначение ингаляционных ГКС, необходимый результат терапии отмечают через 2–4 недели (сильная рекомендация).²⁵ В связи с ограниченной возможностью определения эозинофильных маркеров в определенных случаях можно назначать курс ингаляционных ГКС эмпирически.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Эозинофильный бронхит - тип неастматического бронхита, при котором наблюдается эозинофильная инфильтрация дыхательных путей, отрицательный ответ при бронхопровокации, хороший ответ на лечение глюкокортикостероидами. Кашлевой вариант астмы – это фенотип заболевания, когда основным симптомом является кашель (эозинофильно-клеточное воспаление локализуется в зонах локализации кашлевых рецепторов). В этой связи целесообразно рассматривать данный пункт в рамках ведения больных с астмой.

Основным и зачастую единственным клиническим симптомом ЭБ является хронический раздражающий кашель, непродуктивный или малопродуктивный (с отделением белой слизистой мокроты), возникающий в дневное или ночное время. Некоторые больные могут быть крайне чувствительны к парам пищи, пыли, запахам и холодному воздуху, поскольку они провоцируют возникновение кашля. При этом показатели функции легких и вариабельность пиковой скорости выдоха у больных находятся в норме, гиперреактивность дыхательных путей (ДП) не наблюдается. Очевидно, что его диагностика основывается на выявлении эозинофилов в мокроте при отсутствии признаков гиперерактивности ДП [

2-3]. Кашель в данной ситуации хорошо купируется при назначении иГКС.

Специфический кашель вследствие патологии верхних дыхательных путей

Аллергический ринит

Аллергический ринит диагностируется при обнаружении признаков и симптомов назального воспалительного процесса: зуд в носу, заложенность, выделения из носа, конъюнктивит, ночной храп. Определить «виновный» аллерген можно исследуя уровень аллерген-специфического IgE, а также при проведении кожных проб с применением прик-теста или радиоаллергосорбентного теста, при этом количество исследуемых аллергенов ограничивают в зависимости от вероятных источников воздействия и исключают все специфические аллергены. Использование одновременно большого количества аллергенов не рекомендуется. Лечение аллергического ринита в соответствии с существующими доказательными руководствами²⁷ включает применение топических назальных ГКС как отдельно, так и в сочетании с антигистаминными средствами (слабая рекомендация). Также возможно проведение таких мероприятий, как элиминация аллергена, минимизация его воздействия и проведение иммунотерапии аллергенами (слабая рекомендация). Антигистаминные средства не доказали свою эффективность при использовании их у детей с хроническим кашлем вследствие аллергического ринита.²⁸

Утверждение, что постназальный затек оказывает значительное влияние на возникновение кашля, не всегда убедительно.

²⁹ Вероятней всего, в этом случае существует заболевание верхних дыхательных путей, которое проявляется скоплением жидкости в полости носа и кашлем.³⁰

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Основными симптомами аллергического ринита являются зуд в носу, чихание, обильные выделения из носа и зуд в области глаз. При аллергическом рините больным сначала назначают интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные средства для приема внутрь. Беклометазон (50 мкг) или иные ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в эквивалентной дозе (будесонид или мометазон) [18].

Хронический риносинусит у взрослых

У взрослых хронический риносинусит как причина хронического кашля может быть заподозрен при наличии симптомов со стороны носа и верхних дыхательных путей, длящихся более 12 недель, если присутствуют по крайней мере 2 признака из следующих: слизисто-гнойные выделения, заложенность носа, ощущение давления, распирания, боли в области лица. Другие возможные симптомы: неприятный запах изо рта, гипосмия или аносмия, головная боль, утомляемость, зубная боль, ощущение давления в ухе, признаки воспаления при осмотре полости носа (обесцвеченная слизистая оболочка, отек стенок среднего носового хода), явления риносинусита по результатам компьютерной томографии (КТ).²⁷

Для диагностики риносинусита может применяться КТ синусов. Это необходимо, если диагноз неясен, нет ответа на проводимое лечение, а также при принятии решения об оперативном вмешательстве для лечения риносинусита. Бактериологическое исследование мазка из носа назначается для определения чувствительности к антибиотикам при отсутствии ответа на терапию. Аллергическое исследование может быть информативным при сочетании аллергического ринита с синуситом. Лечение проводится в соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями

²⁷ и включает орошения полости носа солевыми растворами, применение топических ГКС в течение как минимум 1 месяца, пероральную антибиотикотерапию продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев (при лечении хронического гнойного риносинусита). При наличии сопутствующего назального полипоза показан короткий курс преднизолона (сильная рекомендация).

Синдром обструктивного апноэ во сне

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) в настоящее время все чаще связывают с хроническим кашлем у взрослых и в меньшей мере – у детей.^31,32 СОАС предполагают при наличии храпа с эпизодами апноэ, а также нарушений сна, потливости по ночам, сонливости днем, задержки роста и развития (у детей), ожирения, увеличения миндалин, заложенности носа. Диагноз подтверждается при полисомнографии. Лечение СОАС у взрослых предполагает создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (сильная рекомендация).³³ Лечение СОАС у детей: создание постоянного положительного давления в дыхательных путях или тонзилэктомия и аденоидэктомия (слабая рекомендация).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: В настоящее время имеется простой и доступный метод скрининга нарушений дыхания во время сна - мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, которая позволяет с высокой точностью диагностировать хроническую ночную гипоксемию различного генеза, а также выявлять по характерным изменениям сатурации апноэ сна обструктивного и центрального генеза.

Дисфункция голосовых связок у взрослых

Дисфункция голосовых связок у взрослых характеризуется эпизодическим непроизвольным сужением просвета голосовой щели на вдохе, что ведет к развитию инспираторной одышки, стридорозного кашля, сужению гортани и дисфонии.³⁴ Возможно, данное состояние связано с гиперчувствительностью дыхательных путей. До 50% взрослых с ДГС жалуются на постоянный кашель. Диагностика сводится к осмотру голосовых связок при ларингоскопии во время очередного обострения. При проведении провокационного теста с солевым раствором наблюдают уменьшение скорости вдоха на 25% и более.³⁴ Лечение взрослых с ДГС заключается в лечении сопутствующих состояний (БА, риносинусит, ГЭРБ), прекращении приема ингибиторов АПФ (слабая рекомендация). Также применяют логопедические методики, уменьшающие смыкание голосовой щели на вдохе, а также определяющие и изменяющие реакцию на провоцирующие кашель факторы (сильная рекомендация).^34,35

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Несмотря на противоречивую причинно-следственную связь, хронический кашель может быть экстраэзофагеальным проявлением ГЭРБ.36 Кашель при ГЭРБ появляется при активации кашлевого рефлекса рефлюксатом в пищеводе, рефлюкс-ларингите, ларинго-фарингеальном рефлюксе, аспирации рефлюксата.³⁷ Пациентов может беспокоить изжога и регургитация. Необходимо оценить наличие тревожных симптомов (Таблица 3), если они есть, направить к соответствующему специалисту; может возникнуть необходимость проведения эндоскопии. При отсутствии тревожных симптомов диагностические мероприятия сводятся к минимуму.

Для лечения взрослых назначается эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы в больших дозах (например, стандартная доза 2 раза в день в течение 8–12 недель), если есть обоснованные подозрения на то, что именно ГЭРБ вызвала хронический кашель. Если терапия ИПП окажется неэффективной, ее необходимо отменить (сильная рекомендация).³⁸ Некислотный рефлюкс – недавно выделенное состояние, ассоциированное с экстраэзофагеальными симптомами, включая кашель. Для установления методов диагностики и эффективной терапии необходимо проведение дальнейших исследований. Проведение лапароскопической фундопликации показано в крайнем случае, когда диагноз ГЭРБ и его влияние на кашель подтверждены, заболевание не поддается лечению ИПП, пациент полностью проинформирован о возможных терапевтических методах лечения, и есть риск развития осложнений, например аспирации (НСР).³⁹

Специальные рекомендации комитета, занимающегося лечением ГЭРБ у детей, отсутствуют, однако CICADA советует воздержаться от оперативного вмешательства при лечении кашля у детей (Таблица 7).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Диагностические критерии кашля на фоне ГЭРБ [2, 18]: 1) Хронический кашель, возникающий преимущественно днем, 2) обобщенный показатель DeMeester по данным 24-часового мониторинга pH в пищеводе ≥ 12,70; 3) Уменьшение или исчезновение кашля на фоне соответствующего медикаментозного лечения.

Диагноз подтверждается при фиброгастроскопии, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии рассматривается прием блокаторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол), прокинетиков (итоприд, домперидон). Терапия ГЭРБ также может включать антациды и альгинаты. Длительность лечения не менее 2-х месяцев.
При недоступности 24-часовой рН-метрии в лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия.
Наряду с медикаментозным лечением пациенту с симптомами ГЭРБ следует дать ряд простых рекомендаций по изменению образа жизни и питания [2], соблюдение которых может сопровождаться уменьшением выраженности кашля. К таким рекомендациям относятся исключение курения и употребления алкоголя, переедания, нормализация массы тела, соблюдение режима питания (последний прием пищи за 3-4 ч до сна, употреблять пищу и питье дробно небольшими порциями), ограничение потребления жиров, газированных напитков, кофе, шоколада, мяты, ограничение физических нагрузок и наклонов туловища, особенно после еды, спать с приподнятым (на 15-20 см) головным концом кровати, не носить одежду и белье, стягивающих живот

Неспецифический рефрактерный кашель

Неспецифический кашель – это хронический кашель, который не связан ни с одним заболеванием, которое могло бы его вызывать. Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии находятся в пределах нормы. Рефрактерный кашель – это кашель, который сохраняется после проведенного лечения. У большинства пациентов с неспецифическим кашлем наблюдается спонтанное улучшение или излечение.

Подход к лечению неспецифического и рефрактерного кашля у взрослых включает устранение тревожности и беспокойства (сильная рекомендация), а также факторов, обостряющих кашель (слабая рекомендация). Также возможно применение эмпирической терапии ингаляционными ГКС (сильная рекомендация), ИПП (сильная рекомендация), логопедических методик (сильная рекомендация).

Подход к лечению неспецифического и рефрактерного кашля у детей: наблюдение, выжидательная тактика, повторный осмотр⁴⁰ (сильная рекомендация). Также нужно стремиться уменьшить беспокойство родителей (сильная рекомендация). При каждом осмотре детей и взрослых необходимо искать характерные для каждой патологии особенности. CICADA настоятельно не рекомендует применять наркотические средства для подавления кашля у детей (сильная рекомендация).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Очевидно, что представленные рекомендации не могут быть исчерпывающими в отношении подходов к ведению больных с различными заболеваниями, сопровождающимися кашлем. Однако представленные данные представляются весьма интересными и, вероятно, в ряде ситуаций, к слову сказать, малоизвестных в российской практике (дисфункция голосовых связок, кашель вследствие СОАК), будут востребованы практическими врачами.

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить Карен Латер, Джуди Генри и членов Австралийской пульмонологической ассоциации за оказанную помощь в составлении данного руководства. Помимо авторов, в разработке рекомендаций также принимали участие д-р Джули Марчант и д-р Крис Браун.

Конфликт интересов

Питер Гибсон получил безвозмездное финансирование от Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC), Pharmaxis и Novartis для реализации исследовательских проектов, а также финансовое обеспечение для выступления на образовательных собраниях, спонсируемых Обществом специалистов по торакальной медицине Австралии и Новой Зеландии, Американским обществом специалистов по торакальной медицине, Европейским респираторным обществом, компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline и Novartis. Указанная деятельность не имеет отношения к содержанию данной статьи. Питер Кателарис является спикером на образовательных форумах, спонсируемых компаниями AstraZeneca, Janssen-Cilag и Nycomed, получил финансовую поддержку от Janssen-Cilag для выступления на научном заседании. Стюарт Маццоне получил денежное вознаграждние от компании GlaxoSmithKline за предоставление консультации по исследовательским работам, не связанным с данной статьей. Питер Ван Асперен является членом Консультативного комитета по детским респираторным заболеваниям Merck Sharp & Dohme, в связи с чем получает гонорары за некоторые публичные выступления.

Аффилиации авторов

Питер Дж. Гибсон, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), пульмонолог,¹ почетный профессор²

Анна Б. Чжан, член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), магистр здравоохранения и тропической медицины (MPHTM), PhD, детский пульмонолог,³ профессор, руководитель исследований в области пульмонологии⁴

Николас Дж. Глазго, член Королевской австралийской коллегии врачей общей практики (FRACGP), член Австралазийского общества по паллиативной медицине (FAChPM), врач, декан факультета медицинских наук⁵

Питер У. Холмс, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (FCCP), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), заместитель директора, отделение сомнологии и респираторной медицины⁶

Питер Кателарис, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, доцент-клиницист⁷

Эндрю С. Кемп, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), PhD, профессор кафедры детской аллергологии и клинической иммунологии^8,9

Луис И. Ландау, должностное лицо, член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, директор по медицинским кадрам¹⁰

Стюарт Маццоне, PhD, научный сотрудник Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC RD Wright)¹¹

Питер Ньюкомб, бакалавр педагогических наук (BEd), PhD, старший преподаватель¹²

Питер Ван Асперен, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, профессор кафедры детской респираторной медицины,9 руководитель отделения¹³

Анна Э. Вертиган, бакалавр прикладных наук — логопедия (BAppSc(SpPath)), MBA, PhD, региональный директор, логопедическое отделение¹⁴

1. Отделение сомнологии и респираторной медицины, Больница Джона Хантера, Ньюкасл, Новый Южный Уэльс.
2. Институт медицинских исследования Вулкока, Сидней, Новый Южный Уэльс.
3. Детский респираторный центр Квинсленда, Королевская детская больница, Брисбен, Квинсленд.
4. Педиатрическое отделение, Школа исследований в области здравоохранения Мензис, Университет Чарльза Дарвина, Дарвин, Северная территория.
5. Австралийский национальный университет, Канберра, Австралийская столичная территория.
6. Медицинский центр Монаша, Мельбурн, Виктория.
7. Отделение гастроэнтерологии, Больница Конкорд, Сидней, Новый Южный Уэльс.
8. Отделение аллергологии и иммунологии, Детская больница Уэстмида, Сидней, Новый Южный Уэльс.
9. Факультет педиатрии и детского здоровья, Университет Сиднея, Сидней, Новый Южный Уэльс.
10. Департамент здравоохранения Западной Австралии, Перт.
11. Школа биомедицины Университета Квинсленда, Брисбен, Квинсленд.
12. Школа психологии Университета Квинсленда, Брисбен, Квинсленд.
13. Отделение респираторной медицины, Детская больница Уэстмида, Сидней, Новый Южный Уэльс.
14. Центр здравоохранения Хантер Нью Ингланд, Ньюкасл, Новый Южный Уэльс.

Адрес для переписки: peter.gibson@hnehealth.nsw.gov.au

Список литературы

1. Murtagh J. Murtagh’s general practice. 4th ed. Sydney: McGraw Hill, 2007.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-1051.
3. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744.
4. Widdicombe J, Eccles R, Fontana G. Supramedullary influences on cough. Respir Physiol Neurobiol 2006; 152: 320-328.
5. Canning BJ. Encoding of the cough reflex. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 396-401.
6. Lee PC, Cotterill-Jones C, Eccles R. Voluntary control of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 317-320.
7. Nishino T, Tagaito Y, Isono S. Cough and other reflexes on irritation of airway mucosa in man. Pulm Pharmacol 1996; 9: 285-292.
8. Lee MG, Undem BJ. Basic mechanisms of cough: current understanding and remaining questions. Lung 2008; 186 Suppl 1: S10-S16.
9. Marchant JM, Newcombe PA, Juniper EF, et al. What is the burden of chronic cough for families? Chest 2008; 134: 303-309.
10. Britt H, Miller GC, Knox S, et al. General practice activity in Australia 2003–2004. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare, 2004. (AIHW Cat. No. GEP 16; General Practice Series No. 16.)
11. Irwin RS, French CT, Fletcher KE. Quality of life in coughers. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 283-286.
12. Birring SS, Matos S, Patel RB, et al. Cough frequency, cough sensitivity and health status in patients with chronic cough. Respir Med 2006; 100: 1105-1109.
13. McGarvey LP, Carton C, Gamble LA, et al. Prevalence of psychomorbidity among patients with chronic cough. Cough 2006; 2: 4.
14. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Med J Aust 2006; 184: 398-403.
15. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371:1375-1384.
16. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1: 7.
17. Brand PL, Duiverman EJ. Coughing and wheezing children: improvement after parents stop smoking. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 825-827.
18. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl): 169S-173S.
19. Butler CC, Kinnersley P, Hood K, et al. Clinical course of acute infection of the upper respiratory tract in children: cohort study. BMJ 2003; 327: 1088-1089.
20. Fitzmaurice DA. Written information for treating minor illness. BMJ 2001; 322: 1193-1194.
21. Little P, Somerville J, Williamson I, et al. Randomised controlled trial of self management leaflets and booklets for minor illness provided by post. BMJ 2001; 322: 1214-1216, 1217.
22. Marchant JM, Morris P, Gaffney J, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004822.
23. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 519-531.
24. National Asthma Council Australia. Asthma management handbook 2006. Melbourne: NACA, 2006.
25. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002; 57: 178-182.
26. Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, de-Jongste JC. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax 2006; 61: 817-827.
27. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2 Suppl): S1-S84.
28. Chang AB, Peake J, McElrea M. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD005604.
29. Campanella SG, Asher MI. Current controversies: sinus disease and the lower airways. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 165-172.
30. Kemp AS. Does post-nasal drip cause cough in childhood? Paediatr Respir Rev 2006; 7: 31-35.
31. Baik I, Kim J, Abbott RD, et al. Association of snoring with chronic bronchitis. Arch Intern Med 2008; 168: 167-173.
32. Birring SS, Ing AJ, Chan K, et al. Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough. Cough 2007; 3: 7.
33. Bonnet R, Jцrres R, Downey R, et al. Intractable cough associated with the supine body position. Effective therapy with nasal CPAP. Chest 1995; 108: 581-585.
34. Gibson PG, Vertigan AE. Speech pathology for chronic cough: a new approach. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: 159-162.
35. Vertigan AE, Theodoros DG, Gibson PG, Winkworth AL. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomized placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax 2006; 61: 1065-1069.
36. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
37. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G, et al. Meta-analysis: the efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 385-392.
38. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD004823.
39. Swoger J, Ponsky J, Hicks DM, et al. Surgical fundoplication in laryngopharyngeal reflux unresponsive to aggressive acid suppression: a controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 433-441.
40. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129: 1132-1141.

(Принято 24 июня 2009 г., утверждено 27 октября 2009 г.)

Список литературы, используемый в комментариях.

1. Gibson P., Chang A., Glasgow N. CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust. 2010 Mar 1; 192 (5): 265-71.2. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическое пособие для врачей Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко. Москва, 2015.
2. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическое пособие для врачей Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко. Москва, 2015.
3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; Т. 86, № 12: 85-91.
4. Finley C., et al. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Can Fam Physician. 2018 Nov; 64(11): 832-840.
5. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. Русский медицинский журнал 2011; №23: 1150-58.
6. Morice A. Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 253-9.
7. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum. 2008; Т. 10. № 10: 80-86.
8. Зайцев А.А., Горелов А.В., Клочков О.И. Острые респираторные вирусные инфекции: перспективы противовирусной терапии. Вестник семейной медицины. 2009; № 5: 18.
9. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. Русский медицинский журнал. 2009; Т. 17. № 23: 1525-1529.
10. Koskela HO, Lätti AM, Pekkanen J. The impacts of cough: a cross-sectional study in a Finnish adult employee population. ERJ Open Res 2018; 4: 00113-2018
11. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2009; № 10: 45-49.
12. Irwin R., et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-647.
13. Синопальников А.И., Зайцев А.А Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. РМЖ. 2009; Т. 17. № 5: 361-367.