Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Когнитивные нарушения – одно из наиболее частых последствий инсульта. Однако данные статистики распространенности когнитивных нарушений в постинсультном периоде варьируют в значительной степени, что, по всей видимости, связано с различиями в критериях оценки, этиологии и терминологии когнитивной дисфункции в этой когорте пациентов. Так, некоторые исследователи принимают во внимание только те когнитивные расстройства, которые возникли непосредственно в результате инсульта, в то время как альтернативный подход предлагает учитывать весь спектр когнитивных нарушений, которые имеются у пациента. Это ставит в центр внимания важный вопрос – можно ли считать инсульт непосредственной причиной когнитивных расстройств? Означает ли это, что когнитивная дисфункция, которая наблюдается после инсульта, формируется вследствие инсульта? В статье по материалам лекции обсуждается роль когнитивной дисфункции, тревоги и депрессии в ведении пациентов, перенесших инсульт, и выбор оптимальной стратегии коррекции психоневрологических осложнений, определяющих эффективность и динамику физической реабилитации.
После не значит вследствие
В отличие от двигательных нарушений, которые являются закономерным следствием и ключевым клиническим маркером инсульта и степени органического поражения мозговых структур, психоневрологические постинсультные осложнения в целом и нарушения когнитивных функций в частности определяются наличием сопутствующих факторов риска, включая возраст: чем старше пациент, тем, очевидно, выше риск развития любых осложнений, в том числе в сфере когнитивных функций. О том, что инсульт не всегда является прямой причиной развития когнитивный расстройств, свидетельствуют данные клинических и наблюдательных. Например, когнитивные нарушения в постинсультном периоде характеризуются низким ответом на реперфузионную терапию: у 38% пациентов при полном восстановлении двигательных нарушений после реперфузионной терапии (в т.ч. тромболитической терапии или тромбоэкстракции) отмечается значимый инвалидизирующий когнитивный дефицит, а у некоторых больных риск развития когнитивных нарушений может даже повышаться. Аналогично, у трети больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), в течение 24 часов после острого события и проведения соответствующей терапии наблюдается полное восстановление двигательных, но не когнитивных функций. При этом, когнитивный дефицит сохраняется у этих пациентов и в отдаленном периоде даже после одного эпизода ТИА, а после повторного эпизода риск развития когнитивных расстройств достигает 50-60%. Это объясняется тем, что для формирования выраженных когнитивных расстройств требуется многоочаговое двустороннее поражение мозга (концепция критического объема при множественных инсультах), нарушающее компенсаторные механизмы, поскольку большинство когнитивных функций, в отличие от двигательных, «задублированы» в двух полушариях. Поэтому, очаг инсульта часто выступает в роли триггера, нежели первичной причины когнитивных нарушений. Подтверждением этой концепции является восстановление речи – единственной когнитивной функции с выраженной латерализацией – после тромболитической терапии.
Все эти данные указывают на более широкую и многофакторную связь между инсультом и когнитивными расстройствами. Однако это не исключает возможности развития когнитивной дисфункции непосредственно вследствие инсульта. Такие когнитивные нарушения часто характеризуются спонтанным восстановлением, как правило, максимально выражены в краткосрочном периоде (в течение 2-3 месяцев после перенесенного инсульта) и не усугубляются в последующем. И хотя когнитивные нарушения этого типа все же могут незначительно нарастать в течение 6 месяцев (например, нарастание вторичной атрофии), в дальнейшим они характеризуются стационарным или регрессирующим течением. В этом случае инсульт является «отправной точкой» начала когнитивного снижения, которое чаще всего связано с неспецифическими дизрегуляторным нарушениями, в том числе явлением «диашиза», затрагивающим оба полушария мозга, доминированием ГАМК-ергических влияний в ЦНС, а также на фоне влияния аффективных нарушений, и редко сопровождается задним корковым дефицитом. Другими словами, для них не характерен истинный амнестический синдром и зрительно-пространственные расстройства. Однако чаще всего когнитивная дисфункция остается значимой и нарастает в отдаленном периоде и становится определяющим фактором степени инвалидизации и эффективности терапии.
Что, если не инсульт?
Манифестация когнитивных нарушений в постинсультном периоде во многих случаях объясняется высокой коморбидностью и специфическим «портретом» пациента. Хотя сегодня инсульт все чаще случается у молодых людей, в целом, риск инсульта значительно увеличивается с возрастом. Кроме того, помимо инсульта, пожилой пациент имеет достоверно более высокий риск развития сопутствующих цереброваскулярных и неврологических нарушений. В частности, наличие общих факторов риска (например, артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром и др.) может приводить к параллельному формированию микроангиопатии и инсульта. В данном случае, если инсульт случается на фоне микроангиопатии, то последующие когнитивные нарушения могут быть связаны именно с дисциркуляторной энцефалопатией, которая до эпизода инсульта могла протекать бессимптомно, или же симптомы игнорировались пациентом.
Наличием общих сердечно-сосудистых факторов риска может объясняться коморбидность инсульта и нейродегенеративной патологии, в том числе болезни Альцгеймера. Так, известно, что артериальная гипертензия является ведущим предиктором развития как цереброваскулярных заболеваний, в т.ч. дисциркуляторной энцефалопатии, так и самого инсульта (лакунарного и других подтипов), и связана с повышенным риском развития болезни Альцгеймера. Еще одним общим фактором риска для болезни Альцгеймера и инсульта является атеросклероз (атеротромботический инсульт – наиболее частый подтип ишемического инсульта). Например, у пациентов с болезнью Альцгеймера достоверно чаще, чем в среднем в популяции, встречается атеросклероз крупных сосудов. Верно и обратное: у пациентов с клинически значимым атеросклерозом риск развития болезни Альцгеймера повышается в 1.5-1.9 раз. Наконец, даже фибрилляция предсердий может выступать связующим звеном инсульта и болезни Альцгеймера. С одной стороны, фибрилляция предсердий является наиболее значимым фактором риска кардиоэмболического инсульта. С другой – у пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдается достоверное увеличение риска развития болезни Альцгеймера (по данным систематического обзора Benenati et al., 2021). В целом, любые сосудистые патологии неизбежно приводят к нарушению дренажной системы и клиренса мозга и, как результат, накоплению продуктов метаболизма (продукты перекисного окисления липидов, активные формы кислорода, белки и др.), воспалению и нейродегенерации. На непосредственную связь болезни Альцгеймера с гемодинамическим инсультом указывает и то, что инфаркты в водораздельных зонах в 1.8 раз чаще встречаются у пациентов с болезнью Альцгеймера, чем в общей популяции.
Таким образом, риск развития инсульта значимо повышается на фоне другого коморбидного состояния, имеющего высокую тропность к возрасту и схожие факторы риска. Сам возраст является ключевым предиктором увеличения риска цереброваскулярной и нейродегенеративной патологии, и чем старше человек, тем выше вероятность развития инсульта на фоне текущего нейродегенеративного заболевания.
«Кто виноват» в когнитивной дисфункции?
Понимание механизмов коморбидности инсульта и других цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний критически важно для выбора правильной стратегии ведения пациента. Чтобы понять, чем вызваны когнитивные нарушения в постинсультном периоде – непосредственно инсультом или коморбидной патологией – необходимо выявить у пациента доинсультные когнитивные расстройства. Они являются более значимым клиническим маркером, чем когнитивная дисфункция острого периода, которая вызвана непосредственно поражением ткани мозга и ассоциированными функциональными нарушениями. Распространенность когнитивных расстройств в доинсультном периоде составляет 50% в общей популяции, 60% у пожилых пациентов и 75-80% в старческом возрасте, при этом, 15% случаев приходится на деменцию (в том числе ассоциированную с болезнью Альцгеймера). Эти прогредиентные или преддементные когнитивные нарушения могут оставаться недиагностированными длительное время, часто до формирования выраженной деменции.
Когнитивные нарушения доинсультного периода
Оценка доинсультного когнитивного дефицита позволяет выявить наличие прогредиентной патологии, которая будет влиять на течение инсульта и реабилитацию пациента, определить риск развития постинсультных когнитивных расстройств и разработать оптимальную стратегию терапии. Для выявления доинсультных когнитивных расстройств используется шкала IQCODE, состоящая из 26 пунктов (Рис. 1). Шкала заполняется родственниками пациента и позволяет не только диагностировать, но и определить дальнейшее прогредиентное развитие когнитивной дисфункции и может проводиться и на этапе реабилитации. Результат оценки по шкале IQCODE говорит о смешанном патологическом процесса, поэтому требует исключения болезни Альцгеймера. Когнитивные расстройства в доинсультном периоде являются неблагоприятным маркером дальнейшего течения инсульта и более высокого риска осложнений – дальнейших когнитивных расстройств, нарушения формирования коллатералей, низкой нейропластичности, геморрагических осложнений и плохого функционального исхода.
Рисунок 1. Вопросы шкалы IQCODE
Когнитивная дисфункция после инсульта
Когнитивные нарушения, которые развиваются после инсульта, характеризуются гетерогенностью звеньев патогенеза. В целом, за счет наличия общих факторов риска инсульт тесно связан с сопутствующей патологией – микроангиопатией и нейродегенерацией, доля которых выше у людей пожилого и старческого возраста (в 1.5-2 раза). Поэтому, чем старше пациент, тем выше риск развития инсульт на фоне текущего нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера сцеплена со всеми подтипами ишемического инсульта и геморрагическим инсультом). В общей группе постинсультных когнитивных расстройств болезнь Альцгеймера и микроангиопатия являются причиной когнитивной дисфункции в 35% случаев (до 85% в старческом возрасте). Непосредственно инсульт с вторичной атрофией коры мозга также может выступать в роли причины когнитивных нарушений в постинсультном периоде. В силу такой гетерогенности причин когнитивная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, в отличие от двигательной реабилитации, часто оказывается недостаточно эффективной и не имеет прочной доказательной базы.
Если постинсультные когнитивные расстройства связаны с сопутствующей болезнью Альцгеймера, то у пациента, как правило, наблюдаются первичные расстройства памяти (например, задает одни и те же вопросы; не помнит, что куда положил; испытывает трудности запоминания того, что происходило недавно; говорит о событиях 20-30-летней давности) и афазия, которую невозможно объяснить самим инсультом (особенно оптико-мнестическая). Такие пациенты также часто плохо ориентируются в малознакомой местности (например, не может запомнить обстановку, путается), а на МРТ головного мозга выявляется наличие двусторонней атрофии гиппокампа. Именно из-за наличия доинсультных когнитивных нарушений, вызванных болезнью Альцгеймера и выявленных после инсульта (до инсульта они могли длительное время оставаться незамеченными), стандартная реабилитационная терапия часто оказывается неэффективной. С другой стороны, это объясняет эффективность препаратов, направленных непосредственно на лечение альцгеймеровской патологии, включая ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил), в коррекции постинсультных когнитивных нарушений, в том числе постинсультной деменции, в долгосрочном периоде (эффект сохраняется >6 месяцев).
Таким образом, постинсультные когнитивные расстройства гетерогенны по своей природе и не всегда являются прямым следствием поражения ткани мозга. По этой причине, выявление сопутствующих факторов риска и доинсультных когнитивных расстройств является неотъемлемым этапом, позволяющим грамотно подобрать максимально эффективный и безопасный алгоритм терапии.
Постинсультные аффективные расстройства
Помимо когнитивных нарушений важную медико-социальную проблему представляют аффективные расстройства в постинсультном периоде. Так, расстройства депрессивного спектра выявляются у 33.5% пациентов, перенесших инсульт, у 18% и 13% развивается большое и малое депрессивное расстройство, соответственно, дистимия и расстройство адаптации диагностируются у 3% и 7% пациентов, соответственно, а практически каждый десятый пациент (9.8%) страдает тревожным расстройством. Вместе с этим депрессия и тревога наиболее значимо выявляются на этапе реабилитации.
Постинсультная депрессия развивается не только вследствие психоэмоциональной реакции на болезнь, но также имеет органическую основу. Теории развития постинсультной депрессии предлагают разные нейрофизиологические механизмы, включая моноаминергическую дисрегуляцию, глутаматергическую эксайтотоксичность, нейровоспаление, гипоталамо-гипофизарную дисрегуляцию с участием кортизола и АКТГ, нарушение нейрогенеза (снижение уровня BDNF), микроангиопатию (нарушение церебральной перфузии) и нарушение энергетического митохондриального метаболизма.
Доминирующая роль моноаминергической дисрегуляции в патогенезе постинсультной депрессии подтверждается эффективностью СИОЗС в коррекции депрессивной симптоматики. Помимо этого, по сравнению с дофаминергической терапией (леводопа, МАО-В), ингибиторами холинэстеразы, пирацетамом и стимуляторами только СИОЗС показали достоверный эффект в восстановлении когнитивных и двигательных нарушений, уменьшении боли и улучшении общего и функционального исхода при инсульте (по данным мета-анализа данных >2600 пациентов). СИОЗС также могут назначаться в качестве профилактики пациентам без депрессии. Так, показано, что при назначении антидепрессантов группы СИОЗС в раннем постинсультном периоде недементным пациентам снижало риск развития депрессивного расстройства и улучшало восстановление двигательной функции и повседневной активности.
Наряду с депрессией у пациентов, перенесших инсульт, повышается риск развития расстройств тревожного спектра. В отдаленном периоде распространенность тревожных расстройств в этой когорте составляет 30-40%, а тревожные симптомы выявляются у 60-70% больных. Это происходит в том числе вследствие неорганических причин, например, из-за инвалидизирующего диагноза и страха «быть обузой». Сильнее всего тревога у таких пациентов выражена в первые три месяца после инсульта; второй «пик» часто приходится на момент начала реабилитации из-за ощущения ограничения движения и необходимости «дополнительного контроля». Тревога при постуральных нарушениях и нарушении восприятия положения тела может проявляться астазофобией, одним из наиболее распространенных тревожных расстройств после инсульта. Риск астазофобии резко возрастает после падения (даже однократного). Все это негативно влияет на качество жизни пациента и ограничивает возможности реабилитации (Рис. 2).
Рисунок 2. Динамика прогрессирования тревожных симптомов с возрастом
При коррекции постинсультной тревоги препаратами выбора являются СИОЗС/СИОЗСН, хотя их противотревожный эффект достигается не сразу и в начале терапии возможна индукция тревоги, особенно при наличии органических причин. Применение бензодиазепинов в данном случае ограничено в связи с их негативным влиянием на когнитивные функции и риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пожилых пациентов, увеличение риска падений, усиление слабости и аддиктивного эффекта. Из атипичных анксиолитиков предпочтение следует отдавать средствам без выраженного седативного эффекта для избежания нарушения когнитивных функций. Клинические рекомендации по лечению постинсультной тревоги предлагают использовать атипичный анксиолитик буспирон (Спитомин). Противотревожный эффект препарата достигается за счет воздействия на серотонинергическую (дополнительно усиливает действие антидепрессантов) и дофаминергическую системы. Модуляция серотонинергической нейротрансмиссии усиливает действие антидепрессантов, а активация дофаминергической системы оказывает положительное влияние на мотивацию пациента (Рис. 3).
Рисунок 3. Механизм действия буспирона (Спитомин).
Дополнительным преимуществом препарата является его хорошая переносимость у пожилых пациентов (Рис. 4). В связи с двойным действием буспирона (Спитомин) титрация препарата начинается с дозы 15 мг в сутки в 1-2 дни и увеличивается до 20-30 мг к 7-8 дням терапии.
Рисунок 4. Влияние буспирона (Спитомин) на симптомы депрессии и тревоги у пожилых пациентов. Адаптировано из Böhm C. et al. Buspirone therapy in anxious elderly patients: a controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 1990 Jun;10(3 Suppl):47S-51S.
Таким образом, как когнитивные, так и аффективные расстройства остаются важнейшими факторами, определяющими эффективность реабилитации, прогноз и качество жизни, а потому ведение пациента, перенесшего инсульт, требует многофакторного подхода к диагностике и терапии формирующихся осложнений.