ПТСР — как избежать диагностической головоломки, навигация диагностики и терапии. Видео и обзор лекции

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Смотреть всё

Согласно данным международных исследований, каждый второй человек в мире в разные периоды своей жизни сталкивается с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Риск развития ПТСР определяется индивидуальной уязвимостью и характером травматического воздействия. В целом в общей популяции процент заболевших варьирует от 13% до 50% в зависимости от социального контекста. В частности, в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР составляет 0.5% среди мужчин и 1.2% среди женщин [1]. Ю.А. Александровский отмечал: «Психические расстройства не являются специфическими они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации».

Многочисленные исследования указывают на то, что ПТСР может предварять или усиливать целый ряд психических расстройств, таких как тревожно-депрессивные нарушения, суицидальное поведение, аддикции, расстройства пищевого поведения и психозы, а также негативно влиять на соматическое здоровье, например, на сердечно-сосудистую систему, хроническую боль и поведение. Одним из объяснений того, что после стрессового воздействия вслед за ПТСР развиваются другие психические расстройства, являются свойственные ПТСР нарушения эмоциональной регуляции, которые становятся почвой для манифестации аффективных нарушений или их экзацербации.

В обзоре лекции Анны Владимировны Васильевой, д.м.н., руководителя международного отдела, главного научного сотрудника отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, обсуждаются патогенез и алгоритмы дифференциальной диагностики ПТСР. Особое внимание уделяется сравнению эффективности фармакологических и немедикаментозных методов терапии заболевания.

Эпидемиология ПТСР

Существует большое количество пусковых факторов ПТСР. Среди них – природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. В условиях военных действий основными психотравмирующими факторами для гражданского населения становятся прямая угроза для жизни, ранения, свидетельство насильственной смерти, пытки, гибель близкого человека или пропавший без вести близкий человек, а также свидетельство разрушения собственного дома [2].

Среди населения, живущего на территории, охваченной войной, формируется высокий уровень посттравматических стрессовых расстройств, которые сохраняются длительное время, повышают риск развития коморбидных психических и соматических заболеваний, приводят к социальной дезадаптации различной степени и значительно снижают качество жизни пострадавших. Мирное население часто оказывается между огнем противоборствующих сторон, однако, в отличие от комбатантов, не имеет специальной тренировки и навыков по выживанию в условиях военного времени, а также не имеет оружия для самозащиты и мандата на его применение. Осознание собственной беззащитности, высокий уровень переживания за своих близких и имущество, равно как и резкое ухудшение социально-бытовых условий, значительно снижают индивидуальную сопротивляемость к стрессовым факторам и повышают уязвимость к развитию ПТСР.

Показатели распространенности ПТСР значительно увеличиваются в регионах, где происходят или происходили военные действия. Так, исследования, проведенные среди косовских албанцев после войны в 1998–1999 гг. выявили ПТСР в 17.1% случаев в 1999 г. и в 25% случаев – в 2000 г. По данным другого исследования, в Афганистане среди 799 взрослых афганцев 62% пережили по крайней мере четыре травматических события за последние 10 лет, а у 42.2% имелось ПТСР. В РФ наивысший показатель частоты симптомов ПТСР ожидаемо приходится на 2002 г., период активных военных действий, с последующим резким (статистически значимым) снижением частоты на этапе 2004 г. и некоторым увеличением частоты большинства симптомов на третьем этапе, в 2006 г. В этот период распространенность ПТСР составила 30.1% в 2004 г. и 25.2% – в 2006 г. [3].

ПТСР во врачебной практике

Особый интерес представляют случаи ПТСР, которые развиваются на фоне профессионального стресса. Lazarus высказал предположение, что кумулятивный стресс врачебной работы, включая столкновение с первичной и вторичной травматизацией, может быть причиной развития ПТСР [4]. Среди врачей-резидентов в США и Канаде была выявлена более высокая заболеваемость ПТСР, чем среди населения в целом [5]. Аналогично, по сравнению с распространенностью в течении 12 месяцев в общей популяции также были выявлены более высокие показатели ПТСР после переживания травматического события среди врачей в Голландии, а также более высокий уровень симптомом депрессии и тревоги у женщин врачей [6].

Патогенез и клиническая картина ПТСР

На нейрональном уровне патогенез ПТСР связывают с «функциональной коннектопатией» или обратимым нарушением взаимодействия и функциональной активности центральной исполнительной сети (когнитивная переработка) и сети пассивного режима работы мозга (интрузии), а также гиперактивацией нейросети выявления значимости (гипервозбудимость и гипервигилитет) [7].

Доминирующей на сегодняшний день теорией развития ПТСР является информационная модель когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая связывает патогенез ПТСР с нарушенным процессом обработки информации, при котором после переживания события информация не перерабатывается адекватным образом. В частности, согласно этой теории, травматическое событие вызывает стрессовую реакцию в ответ на большой массив внутренней и внешней информации. Значительная часть этой информации не согласуется с привычными когнитивными схемами, из-за чего травматический опыт оказывается слишком интенсивным для немедленной переработки. Это приводит к информационной перезагрузке: часть информации перемещается в бессознательное, оставаясь при этом в активной форме, в том числе в форме фрагментарных воспоминаний или вторичного переживания вины.

Нормальному процессингу травматического опыта способствует сон. В фазе быстрого сна происходит эмоциональная переработка травматического события, а в фазе медленного сна – интеграция травматического события в автобиографическую память. В этой связи чем более выражены у пациента с ПТСР нарушения сна, тем более затяжной течение будет иметь расстройство.

Диагностические критерии ПТСР

Диагностика ПТСР должна опираться на критерии МКБ-10:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего характера, что может вызвать дистресс у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминсценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах.

В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, ассоциирующиеся со стрессором.

Г. Любое из двух:

• психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
• стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:
  а) затруднение засыпания или сохранения сна,
  б) раздражительность или вспышки гнева,
  в) затруднения концентрации внимания,
  г) повышение уровня бодрствования,
  д) усиленный рефлекс четверохолмия, реакции вздрагивания.

ПТСР проявляется тремя основными группами симптомов, которые становятся целями терапии:

• Интрузии: флешбеки, кошмары, повторяющиеся сновидения.
• Ограничения: избегание конфронтации с травматическими стимулами, эмоциональное онемение, социальная изоляция).
• Гипервозбудимость: гипервигилитет, тревожность, нарушения сна, раздражительность, соматовегетативные нарушения.

В МКБ-11 ПТСР входит в группу расстройств, специфически связанных со стрессом. Вместе с ПТСР в эту группу включены «расстройства адаптации», «комплексное ПТСР» и «пролонгированная реакция горя». При этом острая реакция на стресс к ним не относится (В.Н. Мясищев писал: «Следует отличать патогенное переживание от потрясающего»). «Комплексное ПТСР» приходит на смену понятию хронического изменения личности вследствие переживания катастрофы. Выделение «комплексного ПТСР» крайне важно, поскольку те методы психотерапии, которые имеют хорошую доказательную базу в отношении ПТСР, в том числе психотерапия с градуированной экспозицией (экспозиционная терапия), противопоказаны при комплексном ПТСР. Вместе с этим в МКБ-11 вводятся более строгие критерии с обязательным требованием наличия специфических, ассоциированных с травмой симптомов. Эти симптомы должны присутствовать в течении нескольких недель и вызывать нарушения в значимых сферах жизнедеятельности – профессиональной, семейной и/или социальной. Диагноз жизнеугрожающего заболевания входит в перечень официальных факторов риска развития ПТСР. Пополнили список чрезвычайных ситуаций, которые могут стать пусковым фактором для развития ПТСР, пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации. Основанием для этого стала постоянно растущая база исследований в разных странах [8-12].

Ключевое звено в диагностике ПТСР – определение травматического пускового фактора ПТСР, особенно в течение последнего полугода, через подробный сбор травматического анамнеза. При опросе пациента проводится оценка диссоциативных симптомов, а также «истинных» и «ложных» воспоминаний. При этом при проведении клинического интервью крайне важно учитывать риск ухудшения состояния при чрезмерных расспросах, поэтому интервьюер должен занимать нейтральную дружелюбную позицию. Качество диагностики обеспечивает обязательное использование операционализированных методов и психометрических шкал для верификации диагноза:

• Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)
• Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R, IES-R)
• Структурированное клиническое диагностическое интервью (Structured Clinical Interview for DSM)
• Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5, CAPS-5)
• Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс
• Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций
• Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment-outcome PTSD Scale, TOP-8)
• Опросник перитравматической диссоциации
• Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale, CES)
• Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale, DES)
• Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS)

Наряду с гипердиагностикой, имеется проблема гиподиагностики ПТСР, особенно у пожилых пациентов, перенесших смерть супруга (например, «нормализация» ранней смерти мужа и недооценка стрессогенности этого события для жены). Примером гипердиагностики являются заявления в социальных сетях о наличии расстройства у человека в связи с событиями из прошлого, которые, однако, не сопровождаются ключевым кластером симптомов – избеганием.

Существует двусторонняя связь между непосредственно симптомами ПТСР и соматическими заболеваниями. В одних случаях, ПТСР является следствием перенесенного физического заболевания. В других – соматизация психических нарушений приводит к развитию соматической патологии. Например, каждый десятый (11.8%) пациент общеврачебной практики частично или полностью соответствует диагностическим критериям ПТСР, предъявляя значительно больше функциональных жалоб. Такие пациенты являются большей нагрузкой на систему здравоохранения, чем пациенты без психических нарушений [13]. Верно и обратное: больные с соматическими катастрофами формируют группу риска ПТСР. Распространенность ПТСР у них составляет 5-22% (через 1-6 месяцев после выписки из отделений интенсивной терапии 24% пациентов самостоятельно сообщили о симптомах ПТСР и 22% – через 7 месяцев). В целом несвоевременная диагностика ПТСР часто связана с соматизацией и склонностью фиксироваться на соматовегетативных проявлениях переживаний, связанных со стрессом (так называемая соматоцентрическая внутренняя картина болезни). Такие пациенты часто повторно обращаются к врачам первичного звена.

Трудность диагностики ПТСР заключается и в том, что постановка диагноза носит субъективный характер и в значительной степени зависит от намерения обследуемого усилить или скрыть имеющиеся симптомы. В связи с этим поиск психофизиологических диагностических критериев ПТСР является актуальной задачей, решение которой позволило бы дополнить и объективизировать результаты психологического обследования.

В исследованиях было показано снижение амплитуды систолической волны в ответ на предъявление стресс-стимулов, что позволило соотнести эту реакцию с симптоматическим кластером диагностических критериев ПТСР «В» («вторжение») согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим в DSM IV. Эта реакция может быть интерпретирована как вспышка ассоциативных негативных эмоций и свидетельствовать о снижении порога чувствительности к стрессу у комбатантов с признаками ППТСР [14].

Терапия ПТСР

Консенсусная панель 34 международных экспертов на основании данных об эффективности и переносимости доступных видов лечения (по данным 1007 доступных результатов рандомизированных контролируемых исследований) разработала рекомендации для лечения ПТСР, согласно которым препаратами первой линии являются антидепрессанты из группы СИОЗС и венлафаксин, а основным методом психотерапии – КПТ. Кохрейновский анализ фармакологических возможностей вторичной профилактики ПТСР показал, что на сегодняшний день нет препаратов, которые могут быть рекомендованы для профилактики ПТСР у лиц как с симптомами психологического дистресса, так и без после переживания серьезного травматического события [15].

Перед составлением плана терапии ПТСР необходимо провести оценку коморбидности. Коморбидность при ПТСР – скорее правило, чем исключение. Частым коморбидным состоянием является злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем. В таких случаях исключается назначение средств, которые используются для пациентов без коморбидности, например, бензодиазепинов для купирования тревоги. В отечественных клинических рекомендациях по лечению ПТСР Российского общества психиатров предусмотрено включение препаратов, зарекомендовавших себя в практике российских специалистов с соответствующим уровнем доказательности и регистрационными показаниями. К таким препаратам относится в том числе нейромодулирующий анксиолитик третьего поколения класса азапиронов (АТХ-класс N05BE) буспирон (Спитомин) [16,17]. Буспирон назначается для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств, в том числе ассоциированных с ПТСР [16,17]. По анксиолитической активности буспирон равен бензодиазепинам, но его эффект разнесен во времени [18,19]. Механизм действия препарата основан на селективном связывании и потенцировании 5-HT1A серотониновых рецепторов и повышении скорости возбуждения дофаминовых рецепторов (Рис. 1) [18, 20]. Важной отличительной особенностью буспирона является то, что он действует без избыточной сонливости, седации и привыкания и не потенцирует действие алкоголя [18, 21]. В составе комбинированной терапии препарат усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС [22,23].

Рисунок 1. Механизм действия и эффекты буспирона (Спитомин).

Буспирон воздействует на серотонинергическую и дофаминергическую системы, благодаря чему уменьшает тревожность, моторное напряжение и корректирует вегетативные нарушения. Антидепрессивное действие препарата выражается в нормализации настроения, улучшении сна и способности к переключению внимания (Рис. 1) [18,20,24].

Буспирон может использоваться и в тех случаях, когда пациенты при приеме препаратов первой линии предъявляют жалобы на побочные эффекты, включая нарушение сексуальной функции. Например, было показано, что при добавлении буспирона к СИОЗС (20-60 мг/сут в течение четырех недель) сексуальные функции улучшались у большинства пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема антидепрессантов (пароксетин 20-30 мг/сут или циталопрам 20-40 мг/сут) (Рис. 2) [23].

Рисунок 2. Влияние буспирона (Спитомин) на сексуальные функции у пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС.

Кроме того, добавление буспирона к СИОЗС в дозе 20-30 мг/сут в два раза уменьшало симптомы депрессии и помогало достичь полной или частичной ремиссии у 59% пациентов, принимавшего ранее СИОЗС (пароксетин 20-30 мг/сут, или циталопрам 20-40 мг/сут, или флуоксетин 20-40 мг/сут, или кломипрамин 125-175 мг/сут) без эффекта (Рис. 3) [22]. У пациентов с генерализованным тревожным расстройством и субклинической депрессией 6-недельная терапия в дозе 15-45 мг/сут приводила статистически значимому уменьшению тревоги по шкале HAM-A [25].

Рисунок 3. Снижение симптомов депрессии у пациентов, принимавших ранее СИОЗС без эффекта, в результате добавления буспирона (Спитомин) [22].

Буспирон применяется для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, для терапии генерализованного тревожного расстройства, а также в комбинации с антидепрессантами в качестве дополнительной терапии депрессивных расстройств. Терапию буспироном следует начинать с дозы 15 мг с титрацией до 20-30 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Терапевтический эффект развивается постепенно и отмечается через 7-14 дней от начала лечения [26,27].

Помимо медикаментозной терапии лечение ПТСР и ассоциированных психических расстройств должно включать психотерапию или «травматерапию». Задача «травматерапии» – стабилизировать психическое состояние пациента, способствовать адекватной конфронтации с травматическим опытом и поиску новых ориентиров, т.е. планирования жизни после травмы [29].

КПТ является основным методом психотерапии (уровень доказательности 1А). В одном из последних зонтичных мета-анализов, оценивающем эффективность лечения психических расстройств, в отношении ПТСР, в отличие от других психических нарушений, был показан средний размер эффекта в отношении КПТ по сравнению со стандартной терапией, а также средний размер эффекта при фармакотерапии ПТСР с использованием венлафаксина и СИОЗС. В отношении длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия [30].

Нововведением в психотерапии ПТСР стали программы на основе виртуальной реальности, такие как сфокусированная на травме КПТ с использованием виртуальной реальности (ТФ-КПТ ВР ПТСР). Этот метод опирается на принцип биологической обратной связи по электроэнцефалограмме (методика НейроБОС) и позволяет купировать симптомы психофизиологического возбуждения.

Сегодня появляется все больше данных в пользу эффективности метода десенсибилизации и переработки движением глаз, ДПДГ (от англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Метод основан на использовании глазодвигательных реакций для активации адаптивного информационно-перерабатывающего механизма и восстановления межполушарных связей с целью интеграции травматического опыта и достижения психотерапевтического эффекта. В основе ДПДГ лежит модель адаптивной переработки информации. Согласно этой модели, негативные события способствуют перегрузке системы переработки информации, что приводит к формированию дисфункционально хранящихся воспоминаний. Задача метода – переработать воспоминания и интегрировать их в более крупные адаптивные сети воспоминаний.

ПТСР – это сложное психическое расстройство, которое требует комплексного подхода к лечению. Эффективное лечение ПТСР зависит от мотивации пациента, его приверженности терапии и грамотного подхода со стороны специалистов. Независимо от выбранного метода терапии, ключевую роль играет поддержка пациента на всех этапах лечения. Наиболее эффективным подходом к лечению ПТСР будет являться комбинация психо- и фармакотерапия (так называемая «синергия 1+1 = 3) [31].

Список литературы

1. Kessler R., Sonnega A., Bromet E., Hughes M., Nelson C. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey
2. Идрисов К. А. ПТСР в условиях длительной чрезвычайной ситуации: клинико-эпидемиологические и динамические аспекты // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2011. №7.
3. Идрисов К. А. Эпидемиологическое исследование распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди взрослого населения Чеченской Республики на разных этапах военной ситуации // Российский психиатрический журнал. 2009. №1.
4. Lazarus A. Traumatized by practice: PTSD in physicians. J Med Pract Manage. 2014;30(2):131–134.
5. Lo T, De Stefano L, Lu S, Marquez-Azalgara V, McKenzie KJ, Ou G, Yoshida E, Lui G. Post-traumatic Stress Disorder in Resident Physicians. Cureus. 2019;11(6).
6. Scheepstra KWF, Pauw HS, van Steijn ME, Stramrood CAI, Olff M, van Pampus MG. Potential traumatic events in the workplace and depression, anxiety and post-traumatic stress: a cross-sectional study among Dutch gynaecologists, paediatricians and orthopaedic surgeons. BMJ Open. 2020;10(9).
7. Henigsberg N., Kalember P., Petrović Z.K., Šečić A. Neuroim-aging research in posttraumatic stress disorder — Focus on amygdala, hippocampus and prefrontal cortex. Prog Neuropsychopharmacol Bi-ol Psychiatry. 2019.
8. Cordova, Matthew J.; Riba, Michelle B.; Spiegel, David. «Post-traumatic stress disorder and cancer». The Lancet. Psychiatry.
9. Davydow, Dimitry S.; Gifford, Jeneen M.; Desai, Sanjay V.; Needham, Dale M.; Bienvenu, O. Joseph (September 2008). «Posttraumatic stress disorder in general intensive care unit survivors: a systematic review». General Hospital Psychiatry.
10. Васильева А.В., Караваева Т.А., Лукошкина Е.П., Вайс Э.Э., Яковлева Ю.А. ПТСР у пациенток с раком молочной железы после оперативного лечения (мастэктомии). Клинико-психологические особенности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2018.
11. Васильева А.В., Караваева Т.А., Лукошкина Е.П., Карпов А.В. Клинико — психологические факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями прямой кишки, подвергшихся хирургическому лечению с формированием колостомы. / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. –2018.
12. Олейникова И.Н., Генс Г.П., Коробкова Л.И., Московченко Д.В., Сирота Н.А. Диагностика посттравматического стрессового расстройства у больных раком яичников. Вопросы онкологии, 2013.
13. Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P, Lenox R, McCahill ME. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting. Gen Hosp Psychiatry. 2000
14. Н.В. Зеленина, С.С. Назаров, А.А. Марченко, С.А. Ранцева, П.А. Выприцкий, В.Я. Апчел, В.В. Юсупов. Способ психофизиологической диагностики признаков парциального посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих, выполнявших специальные задачи. Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. 2019.
15. Bertolini F, Robertson L, Bisson JI, Meader N, Churchill R, Ostuzzi G, Stein DJ, Williams T, Barbui C. 2022. Early pharmacological interventions for universal prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database
16. Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press, 1989: 35-57.
17. Справочник РЛС: https://www.rlsnet.ru/pharm-groups/anksiolitiki-109.
18. Инструкция по медицинскому применению ЛП Спитомин (таблетки), РУ П N013159/01.
19. Goldberg Hl, Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136: 1184-1187.
20. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 32–52.
21. Newton RE, Marunycz JD, Alderdice MT, Napoliello MJ. Review of the side-effect profile of buspirone. Am J Med. 1986 Mar 31;80(3B):17-21.
22. Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6):465-9.
23. Landen. M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology 1999 (19): 268-271.
24. Flavio Guzman [электронный ресурс] URL: http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/.
25. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996; 57: 7: 287-291.
26. ОХЛП Спитомин (таблетки), РУ ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
27. ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1
28. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава: https://cr.minzdrav.gov.ru/.
29. Учебник «Психотерапия» под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. Незнанова.
30. Leichsenring, F., Steinert, C., Rabung, S. and Ioannidis, J.P. (2022), The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry.
31. Stahl S. M. Psychotherapy as an epigenetic «drug». J Clin Pharm Ther. 2012 Jun;37(3).