Многообразие клинических масок тревожно-депрессивных расстройств: возможности терапии. Видео и обзор лекции

Соколова Любовь Петровна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории

Смотреть всё

Тревога представляет собой сложную эмоциональную и когнитивную реакцию, сочетающую в себе комбинацию из разных эмоций – страха, печали, стыда и чувства вины. Ощущение тревожности часто сопровождается переживанием смутной опасности и катастрофы, оно направлено в будущее и содержит в себе мобилизующий компонент. Последний – важный элемент поведенческой реакции на стресс и опасность. И хотя кажется, что причины тревоги всегда находятся вовне, при тревожном расстройстве тревога обусловлена внутренними факторами и может быть инициирована даже незначимым внешним стимулом. О том, какие симптомы и «красные флаги» помогут врачу соматического профиля заподозрить у пациента наличие тревожно-депрессивного расстройства и как дифференцировать соматическую патологию от соматизированных проявлений тревоги и депрессии – говорим в обзоре лекции Любови Петровны Соколовой, д.м.н., профессора кафедры неврология ФДПО РНИМУ им. Пирогова, врача-невролога высшей категории.

Соматизация тревоги

Из-за того, что психосоматические (соматоформные невротические) синдромы имеют многочисленные «диагностические маски», пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами часто первично обращаются с соматическими жалобами – со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нейроэндокринной и урогенитальной систем, игнорируя или умалчивая психический компонент психопатологии (Рис. 1). Они будут отличаться повышенным беспокойством по мелочам, раздражительностью и нетерпеливостью, напряженностью, скованностью и неспособностью расслабиться. Больные данной группы могут предъявлять жалобы на учащенное сердцебиение, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошноту, понос и боли в животе, сухость во рту, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенцию, нарушение концентрации и памяти, трудности засыпания и нарушения сна, чувство страха и быструю утомляемость. и т.п.

Рисунок 1. Полисистемность соматических проявлений тревоги.

Такие «трудные» пациенты могут проходить многочисленные обследования различных органов и систем, но не находить причину соматических нарушений, получая только синдромологический диагноз: у пульмонолога – это может быть гипервентиляционный синдром, бронхиальная астма, невротическое диспноэ; у кардиолога – нейроциркуляторная дистония, кардионевроз; у гастроэнтеролога – синдром раздраженного кишечника, гастрит; у невролога – вегетососудистая дистония, ежедневные головные боли, кластерные головные боли, хронический болевой синдром, хроническая ишемия мозга; у психиатра – генерализованное тревожное расстройство (ГТР), агорафобия, паническое расстройство, ипохондрия, расстройства адаптации, неврастения.

Распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики в несколько раз выше, чем в популяции. При этом женщины страдают неврозами в 2 раза чаще мужчин. Панические атаки являются одними из наиболее часто встречающихся форм тревожных расстройств. В зависимости от времени и частоты возникновения выделяют ночные и дневные, частые и редкие панические атаки. Панические атаки могут возникать спонтанно, условно-ситуационно или ситуационно, т.е. в ответ на стрессогенное ситуацию. Алекситимическая паника, или без(не)страховая паническая атака практически не сопровождается физическими симптомами и тревогой. При когнитивной панической атаке присутствует выраженный эмоционально-аффективный компонент. Для вестибулярной паники характерно внезапное появление, ожидание (в т.ч. беспокойство по поводу последствий приступов) и повторение вегетативных (сердечно-сосудистых, дыхательных, вазомоторных и др.), отоневрологических (вестибулярных, функционально-неврологических), эмоционально-аффективных (паника, страх, агрессия и др.) и диссоциативных (дереализация, деперсонализация) симптомов. Помимо типичных, выделяют атипичные панические атаки, которые сопровождаются псевдобульбарными и мигренозными симптомами и в меньшей степени тревогой. При дыхательной панике одним из психофизиологических ответов на стресс является гипервентиляция. Отличительной особенностью панического расстройства с гипервентиляционными проявлениями (дыхательный невроз) является субъективность жалоб, например, на навязчивый кашель или затруднение дыхания. При этом у пациента не выявляются изменения в дыхательной системе или повышение температуры.

Тревога редко формируется изолированно. В большинстве случаев, тревожные расстройства протекают на фоне депрессии и/или нарушений сна, а в некоторых случаях – психосоматические синдромов (болевые синдромы, функциональные когнитивные расстройства). И хотя тревога и депрессия имеют уникальные черты (гипербдительность, компульсии, агорафобия при тревожных и подавленность, ангедония, повышение/снижение веса, снижение и интересов и суицидальные мысли при депрессивных расстройствах), они разделяют ряд общих элементов – чувство страха и опасений, хроническую боль, чрезмерное беспокойство и ажитацию, трудности концентрации, расстройства сна и усталость, гастроинтестинальные жалобы и др. В этой связи целесообразно рассматривать тревогу и депрессию не как отдельные категории, а как совокупный тревожно-депрессивный синдром.

Маскированные депрессии могут протекать в форме психопатологических расстройств (тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных (навязчивости), ипохондрических или неврастенических), в форме нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния), в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла), а также в форме поведенческих расстройств

(антисоциальное поведение, включая импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии, истерические реакции, такие как обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного, расстройства влечений, например, дипсомания, наркомания, токсикомания) и в форме алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит), спондилоалгии, псевдоревматические арталгии). Помимо психологических (чрезмерные опасения, беспокойство, тревожные ожидания), когнитивных (трудности при сосредоточении и переключении) и вегетативных (вегетативная активация, например, тахикардия, потливость, сухость, затруднения дыхания, тошнота, ознобы и др.). проявлений тревоги, пациенты могут испытывать выраженное моторное напряжение (суетливость, головные боли, тремор), которое впоследствии становится пусковым фактором к формированию хронического болевого синдрома. Боль играет значимую роль в структуре субсиндромальной тревоги и депрессии. Известно, что пациенты с болью совершают суициды в 2-3 раза чаще, чем в популяции [1]. С одной стороны, боль может являться непосредственным фактором риска развития тревоги и депрессии, а с другой – депрессия нередко становится инициирующим фактором обострения болевого синдрома.

Клинические проявления депрессии во многом обусловлены нейрохимическими изменениями нейромедиаторных систем мозга. Например, тревога является следствием нарушения серотонинергической (5-НТ-рецепторы) и ГАМКергической (ГАМК-рецепторы) передачи, боль и вазомоторные симптомы – серотонинергической и норадренергической, сонливость и гиперсомния – дофаминергической и норадренергической и половая дисфункция – дофаминергической передачи (Рис. 2).

Рисунок 2. Нейромедиаторные системы, участвующие в патофизиологии симптомов тревожно-депрессивных расстройств.

Диссомнический синдром также является частым проявлением тревожно-депрессивных расстройств. Пре- и интрасомнические нарушения сна (нарушения засыпания, ночные пробуждения, поверхностный сон) больше характерны для тревожных расстройств (коррекция – вечерний прием анксиолитиков и прием сбалансированных антидепрессантов), в то время как при депрессии чаще встречаются интра- и постсомнические нарушения (ранние пробуждения, трудности с засыпанием; коррекция – назначение седативных антидепрессантов и вечерний прием нейролептиков). При длительном течении тревоги и депрессии у пациентов могут развиваться функциональные легкие и умеренные когнитивные расстройства. Триггером к их формированию могут послужить имеющиеся нарушения сна или эмоционально-личностные расстройства, нерациональный прием психотропных медикаментов, физические факторы (световая загрязненность и джетлаг), десинхронизация циркадных ритмов (десинхроноз) и информационный невроз в результате обилия информации, недостатка времени для ее восприятия и переработки и «большая» личностная мотивация.

Коррекция тревожных расстройств

Немедикаментозная терапия тревожных расстройств предлагает широкий выбор методов и техник нелекарственного лечения депрессии. Однако немедикаментозная терапия будет работать только при наличии мотивации пациента и высокой приверженности терапии. Поэтому, перед назначением лечения, пациенту следует дать поведенческие рекомендации:

• Скорректировать распорядок дня и оптимизировать использование гаджетов.
• Ввести ежедневную физическую нагрузку (ЛФК): 150 минут в неделю аэробных нагрузок или 90 минут в неделю интенсивных нагрузок.
• Максимальное наполнение дня приятными, полезными занятиями для поддержания деятельного состояния.
• Рациональное питание: минимизация доли простых углеводов и повышение доли овощей, воды, витаминов и антиоксидантов, исключить переедание.
• Использовать психофизиологические методы самопомощи, такие как аутогенная тренировка, методы глубокого медленного дыхания, метод прогрессивной мышечной релаксации, методы осознанной медитации, йога.
• Оптимизировать сон.
• Позитивное мышление и минимизация стресса, уменьшение катастрофизации событий.

Медикаментозная терапия тревоги опирается на общие правила фармакотерапии аффективных расстройств и предлагает большой спектр лекарственных средств: растительные препараты, анксиолитики, малые нейролептики (нормотимики), антидепрессанты, гипнотики (снотворные), а также антиастенические и нейрометаболические препараты. Основными причинами неэффективности лечения у больных с правильно установленным диагнозом являются неадекватная дозировка и кроткий курс лечения. Поэтому при выборе определенного лекарственного средства следует проводить полный его курс в адекватной дозировке и продолжительности лечения. Следует также по возможности соблюдать простую схему приема препаратов, как для улучшения приверженности терапии, так и для снижения риска токсичных взаимодействий. Дозу препарата рекомендуется подбирать таким образом, чтобы на каждой стадии заболевания она была минимальной и эффективной. У пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с низких доз. Изменения дозировки должны быть менее частыми, так как для достижения стабильной концентрации препарата требуется больше времени. Динамическое наблюдение за больным включает оценку эффективности лечения, выявление и коррекцию побочных эффектов и клинически значимых последствий стрессовых событий, сопутствующих соматических и психических нарушений, мониторинг лабораторных показателей и при необходимости изменение схемы терапии.

Нейролептики, антидепрессанты и седативные растительные препараты представляют собой неспецифические противотревожные средства. Специфичные анксиолитики включают два обширных класса препаратов – бензодиазепиновые (типичные – феназепам, диазепам, атипичные – тофизопам, алпразолам, клоназепам) и небензодиазепиновые (фабомотизол (Афобазол), буспирон (Спитомин), гидроксизин (Атаракс), Тенотен) анксиолитики (Таблица 1).

Таблица 1. Примеры специфических анксиолитиков

Основные эффекты транквилизаторов включают анксиолитический (противотревожный), седативный (успокаивающий), снотворный (гипнотический), миорелаксирующий (расслабляющий), противосудорожный, и вегетостабилизирующий. Главная задача препаратов данного класса – оказывать анксиолитический эффект, т.е. снимать беспокойство, тревогу и страх (антифобическое действие), а также редуцировать эмоциональное напряжение. Препараты анксиолитического ряда назначаются в минимальных дозах и используются только короткими курсами с постепенной отменой.

Небензодиазепиновые анксиолитики отличаются хорошей переносимостью и отсутствием эффекта привыкания. Они могут действовать на серотониновые, дофаминовые и норадреналиновые рецепторы. Например, механизм анксиолитического эффекта нейромодулирующего анксиолитика буспирона (Спитомин) заключается в регуляции серотонин- (частичный селективный/полный агонист 5-HT1A серотониновых рецепторов) и дофаминергической (умеренный антагонизм к пресинаптическим D2 рецепторам, обеспечивающий повышение скорости их возбуждения и продофаминовые эффекты) систем. Буспирон (Спитомин) относится к новому, третьему поколению анксиолитиков (АТХ-класс N05BE – азапироны) и показан для курсового лечения состояний, сопровождающихся тревогой, для терапии ГТР и в качестве дополнительной терапии депрессивных расстройств, поскольку усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС [2–5]. Действие препарата развивается постепенно – через 7-14 дней от начала лечения, достигая максимума приблизительно через 4 недели. Буспирон выписывается на обычном рецепте, так как не вызывает зависимости и проявляет минимальный седативный эффект. Буспирон не потенцирует вызванную алкоголем депрессию ЦНС и по анксиолитической активности равен или превосходит бензодиазепины [6–8]. Он также не вызывает толерантности и синдрома отмены, не обладает миорелаксантными или противосудорожными свойствами и не нарушает психомоторные функции. Рекомендуемая начальная доза буспирона составляет 15 мг, обычная суточная доза – 20-30 мг, максимальная суточная доза – 60 мг. В 1-2 дни приема буспирон (Спитомин) назначается в дозе 15 мг в сутки или 0.5 таблетки утром и 1 таблетка вечером. На 3-4 день доза повышает до 20 мг (1 таблетка утром и 1 таблетка вечером) и на 4-5 день – до 25 мг (1 таблетка утром и 1.5 таблетки вечером). Начиная с 7 дня терапии, суточная дозировка поддерживается на уровне 30 мг (1.5 таблетки утром и 1.5 таблетки вечером) [2,3].

За счет модуляции (снижение или повышение) серотониновой передачи между нейронами, буспирон способен снижать безрадостность и апатию, улучшать переключением внимания и сон, оказывая легкий антидепрессивный эффект. Помимо этого, препарат купирует проявления тревоги (беспокойство, ощущение волнения), снимает моторное напряжение (головные боли, невозможность расслабиться) и улучшает вегетативную функцию (сердцебиение, эпигастральный дискомфорт, тошнота). Наконец, усиление дофаминовой передачи обуславливает прокогнитивное и просексуальное действие буспирона, а также способность снижать экстрапирамидные симптомы (Рис. 3) [2,6,9].

Рисунок 3. Механизм действия и эффекты буспирона (Спитомин).

Эффективность серотонинергических анксиолитиков при тревожных расстройствах связана с ролью 5-HT1A рецепторов в патогенезе тревоги. Исследования на животных показали повышенную тревожность у мышей с knockout 5-HT1A рецепторами в коре и лимбической системе, что говорит об их важной роли в патогенезе тревоги. Данные, полученные с помощью нейроэндокринного теста, демонстрируют, что у пациентов с паническим расстройством снижена функция 5-HT1A. Наконец, исследования с использованием метода функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) также выявили сниженное связывание с 5-HT1A у пациентов с паническим расстройством [9]. В отечественных исследованиях эффективности и безопасности буспирона при тревожных расстройствах было показано, что препарат сохранял эффект при длительной терапии в течение 1 года. У пациентов, длительно принимающих буспирон, хроническая тревога снижалась в 2 раза к 3 месяцу и в 3 раза – к 12 месяцу терапии (Рис. 4) [10].

Рисунок 4. Результаты 12-месячной терапии пациентов с ГТР. Схема лечения: средняя суточная доза буспирона 15-30 мг.

Список литературы

1. Racine M. Chronic pain and suicide risk: A comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018;87(Pt B):269-280.
2. Инструкция по медицинскому применению ЛП Спитомин (таблетки), РУ П N013159/01.
3. РЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1
4. Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6):465–9.
5. Landen. M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1999;19:268-271.
6. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32–52.
7. Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press. 1989:35–57.
8. Newton RE, Marunycz JD, Alderdice MT, Napoliello MJ. Review of the side-effect profile of buspirone. Am J Med. 1986 Mar 31;80(3B):17–21.
9. Flavio Guzman: 
http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/
10. Rakel RE. Long-term buspirone therapy for chronic anxiety: a multicenter international study to determine safety. South Med J 1990;83:194–8.
11. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава: https://cr.minzdrav.gov.ru/