В статье приводятся основные тезисы лекции Евгения Юрьевича Антохина, к.м.н., заведующего кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский медицинский государственных университет» Минздрава России, посвященной принципам диагностики и терапии тревожных расстройств в практике поликлинического врача.
Несмотря на стремительный прогресс в разработке лекарств для лечения заболеваний современности, распространенность заболеваний тревожно-депрессивного спектра неуклонно растет, а потому, проблема стресс-ассоциированных расстройств не теряет своей актуальности.
Тревога – это нормальная приспособительная реакция, направленная на мобилизацию ресурсов организма в ответ на неопределенную или угрожающую жизни ситуацию или дефицит информации. Ее роль – сформировать предупреждающий ответ на случай возникновения реальной угрозы. Однако при хронизации стрессогенного воздействия ответ на стресс выходит за пределы нормальной адаптивной психологической реакции, и тревога приобретает патологический характер: ее интенсивность становится чрезмерной по отношению к вызвавшей ее ситуации или она возникает независимо от внешних факторов.
Тревога адаптивная и патологическая
Тревога как форма ограничительного поведения является неотъемлемой частью нормальной адаптивной реакции и не требует коррекции. Адаптивная роль тревоги заключается в инициации реакции на стресс как на биохимическом, так и на нейрофизиологическом уровнях. Усиление секреции глюкокортикостероидов предотвращает развитие острой анафилактической реакции, а повышение свертываемости крови – большой кровопотери в случае ранения. Наконец, увеличение выброса адреналина способствует мобилизации энергетических ресурсов организма: повышению доставки кислорода и глюкозы к мышцам, централизации кровообращения, увеличению артериального давления и ЧСС и др. Психофизиологические проявления острой реакции на стресс включают состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентацию, вплоть до ступора или ажитации.
Тревога становится патологической только тогда, когда ее интенсивность и черты обретают характерную форму (в т.ч. генерализованного тревожного расстройства, ГТР) и приводят к ограничению социальной адаптации и страданию человека.
Одной из характерных черт хронической, патологической тревоги являются нарушения синаптической передачи в результате изменения баланса ряда нейромедиаторов, в том числе серотонина, норадреналина и ГАМК.
Группу повышенного риска развития тревожных расстройств составляют пожилые пациенты и люди, пережившие аффективно-шоковые реакции. Первое связано преимущественно с обострением и декомпенсацией характерологических черт человека (в т.ч. тревожности и навязчивости) и может усугубляться стойкими нарушениями сна и наличием соматических заболеваний. Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством склонны к развитию и других коморбидных психоневрологических нарушений, например, аддикций. Это в значительной мере затрудняет выбор анксиолитических препаратов, обладающих высоким аддиктивным потенциалом.
Соматовегетативная дисфункция, ассоциированная с тревогой
Соматические и вегетативные проявления тревоги являются основным препятствием для своевременной и точной диагностики расстройств тревожного спектра. Нейропсихические и физиологические реакции формируют «замкнутый круг», усиливая активацию каждого последующего звена регуляции ответа на реальный или предполагаемый стрессор.
Общим для всех групп пациентов фактором риска развития тревоги служат хронические заболевания – деменция, ОРВИ с тяжелым течением, цереброваскулярная и сердечно-сосудистая патология. В свою очередь, острая реакция на стресс может провоцировать развитие серьезных соматовегетативных нарушений и усугублять течение коморбидных заболеваний. Например, интенсивная тревога приводит к спазму сосудов, что повышает риск развития инфаркта миокарда у пациентов с кальцинозом дистальных отделов коронарного русла, а при наличии сопутствующей артериальной гипертензии может способствовать развитию гипертрофии левого желудочка и повышению частоты кризового течения.
Нейрофизиология тревожных р��сстройств
Центром восприятия и обработки информации об угрожающих стимулах в мозге является миндалина, структура лимбической системы. Миндалина отвечает за восприятие эмоций (в частности, социального неодобрения), обеспечивает эмоциональное реагирование и обучение и регуляцию социального поведения. Подробнее о механизмах формирования тревоги и принципах терапии тревожно-депрессивных расстройств читайте в статье М.Ю. Дробижева «Как действует буспирон (Спитомин)?».
Терапия тревожных расстройств
Общие принципы лечения тревоги
На нейрохимическом уровне выраженными анксиолитическим свойствами обладают серотонин и ГАМК, в то время как глутамат, дофамин, норадреналин и ацетилхолин, наоборот, способны повышать проявления тревоги. По этой причине при лечении ГТР и панических расстройств широкое применение нашли антидепрессанты, повышающие активность серотонинергических нейронов, и анксиолитики, действующие на ГАМК-опосредованную нейропередачу (напр., бензодиазепины). Помимо этого, допускается использование противоэпилептических и противотревожных препаратов небензодиазепинового ряда. Среди последних особого внимания заслуживает небензодиазепиновый анксиолитик буспирон (Спитомин), селективный агонист пресинаптических серотониновых 5-HT1A-ауторецепторов в нейронах ядер шва, постсинаптических 5-HT1A-рецепторов в гиппокампе и коре, и селективный антагонист дофаминовых D2-ауторецепторов.
Серотониновые рецепторы типа 5-HT1A найдены в различных структурах мозга, в том числе участвующих в регуляции настроения, памяти и когнитивных функций. Снижение экспрессии генов 5-HT1A-рецепторов в коре и лимбической системе приводит к повышению проявлений тревожности у лабораторных животных. Их функция также снижается у людей с паническими расстройствами.
При кратковременном воздействии буспирон снижает функцию пресинаптических серотониновых ауторецепторов (даун-регуляция) и синтез серотонина, в то время как длительное воздействие препарата (≥2 недель) инициирует компенсаторное повышение синтеза нейромедиатора. Действуя на постсинаптические рецепторы серотонинергических нейронов, буспирон компенсирует действие серотонина. Таким образом, достижение баланса между действием на пре- и постсинаптические рецепторы становится критическим важным для достижения желаемого эффекта терапии.
Еще одной отличительной особенностью буспирона является его действие на пресинаптическое дофаминовые рецепторы, опосредующее умеренное антидепрессивное действие. Усиление дофаминовой передачи дополнительно способствует снижению экстрапирамидной симптоматики и может рассматриваться в качестве потенциальной альтернативы циклодолу у больных шизофренией. Модулируя активность серотонинергической и дофаминергической систем, буспирон оказывает комбинированное и сбалансированное анксиолитическое и антидепрессивное действие и может применяться в составе комбинированной терапии депрессии в сочетании с антидепрессантами, действующими на дофаминергическую систему.
Эффективность буспирона (4 нед. терапии) сопоставима с таковой у диазепама, однако первый гораздо реже вызывает сонливость.
Согласно клиническим рекомендациям, помимо ГТР и рекуррентного депрессивного расстройства, буспирон может назначаться для лечения и тревожно-фобических расстройств и специфических расстройств личности, а также для купирования симптомов тревожного расстройства пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Рекомендуемая начальная суточная доза буспирона – 15 мг.
Как лечить пожилых пациентов?
Вопрос назначения препаратов анксиолитической терапии пожилым пациентом заслуживает отдельного внимания. В общей медицинской практике распространено назначение «успокаивающих» средств (феназепам, валокордин, валосердин, корвалол). С одной стороны, они, действительно, оказывают быстрый и выраженный анксиолитический эффект. С другой, бесконтрольный прием барбитуратов и транквилизаторов может приводить к формированию лекарственной зависимости, синдрому отмены и даже инициации процессов нейродегенерации.
Использование бензодиазепинов в пожилом возрасте: за и против
В США пожилые пациенты являются крупнейшим потребителем бензодиазепинов. Главным преимуществом препаратов данного класса остается высокая скорость действия и эффективность при кратковременных курсах терапии. Однако при длительном применении бензодиазепины могут вызывать и моторные, и когнитивные нарушения, оказывать седативное действие и снижать тимолептический эффект антидепрессантов.
Дозы, в три раза превышающие терапевтические (15–30 капель корвалола 2–3 раза/сут., что соответствует 18.26–54.78 мг фенобарбитала), могут вызывать депрессию продолговатого мозга и снижение нейрогенной стимуляции дыхания. Кома и летальный исход наступают при однократном приеме 6–10 флаконов валокордина (по 50 мл), что соответствует 6–10 г фенобарбитала.
Важно помнить, что неполное понимание принципов действия препаратов фармакотерапии тревожных расстройств влечет за собой повышение риска развития полипрагмазии и тяжелых побочных реакций.