Как действует буспирон (Спитомин)?

Резюме

Паническое (ПР) и генерализованное тревожное (ГТР) расстройства характеризуются развитием острой и хронической тревоги, соответственно. Чаще всего эти расстройства наблюдаются вне психиатрической практики. Для ПР и ГТР характерно снижение активности серотониновых (с-) и гамкергических (гамк-) нейронов, которые лимитируют тревогу и повышение активности нейронов, опосредующих развитие тревоги. Поэтому при лечении ПР и ГТР используются антидепрессанты, повышающие активность с-нейронов, а также ↑ГАМК-препараты (транквилизаторы-бензодиазепины), повышающие активность ГАМК-нейронов. Многие из этих препаратов практически недоступны для больных ПР и ГТР, которые лечатся в поликлиниках и больницах. Например, антидепрессанты рекомендуют выписывать только психиатрам, а для назначения бензодиазепинов необходимы специальные бланки рецептов. Альтернативой является использование буспирона (Спитомина), который повышает активность с-нейронов, но является транквилизатором. Помимо этого, буспирон (Спитомин) обладает более предпочитиельным механизмом действия по сравнению с антидепрессантами, использующимися при лечении ПР и ГТР. Буспирон (Спитомин) действует быстрее, лучше переносится, и его эффект не истощается.

Summary

Panic (PD) and generalized anxiety (GAD) disorders manifest as acute and chronic anxiety, respectively. Most often these disorders are observed outside of psychiatric practice. PD and GAD are characterized by a decrease in the activity of serotonin (s) and gamma-aminobutyric acid (GABA) neurons that limit anxiety, and an increase in the activity of various neurons that mediate anxiety. Therefore, in the treatment of PD and GAD, various antidepressants are used that increase the activity of c-neurons, as well as ↑GABA drugs (tranquilizers-benzodiazepines), which increase the activity of GABA-neurons. Many of these drugs are practically unavailable for patients with PD and GAD, who are treated in primaty care clinics and hospitals. For example, antidepressants, are recommended to be prescribed by psychiatrists only, and special prescription forms are necessary for benzodiazepines. An alternative is the use of Spitomin, which increases the activity of c-neurons, but is a tranquilizer. In addition, Spitomin has a preferable mechanism of action in comparison to antidepressants used in the treatment of PR and GAD. Spitomin acts faster, is better tolerated, and its effect is more long-lasting.

Список сокращений

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПР – паническое расстройство
ГТР – генерализованное тревожное расстройство

ГАМК – гаммааминомасляная кислота
гамк-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является ГАМК
с-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является серотонин
гл-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является глутамат
н-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является норадреналин
д-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является дофамин
а-нейроны, нервные клетки, нейромедиатором которых является ацетилхолин
↓ - снижение активности нейронов
↑ - повышение активности нейронов
↑СНд-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность серотониновых и норадреналиновых нейронов и слабо – дофаминовых.
↑Снд-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность серотониновых нейронов и слабо – норадреналиновых и дофаминовых
↑сНд-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность норадреналиновых нейронов и слабо – серотониновых и дофаминовых
↑снд-антидепрессанты – антидепрессанты, слабо повышающие активность серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов
↑СН-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность серотониновых и норадреналиновых нейронов
↑сН-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность норадреналиновых нейронов и слабо – серотониновых
↑сн-антидепрессанты – антидепрессанты, слабо повышающие активность серотониновых и норадреналиновых нейронов
↑С-антидепрессанты – антидепрессанты, эффективно повышающие активность серотониновых нейронов
↑гамк-препараты – транквилизаторы, повышающие активность гамк-нейронов.

После исчезновения «неврозов» из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (1) на их месте появились новые диагнозы, которые остались вне поля зрения отечественных психиатро��. К таким диагнозам относятся паническое (ПР) и генерализованное тревожное (ГТР) расстройства. Суммарная заболеваемость для этих патологий в некоторых регионах России за год не превышает 0,06% (2). Между тем за рубежом оба эти расстройства встречаются гораздо чаще. Превалентность¹ ПР в течение года в населении Европы варьирует в Европе от 2% до 3%, а аналогичный показатель для ГТР в различных странах мира от 0,4% до 3,6% (3).

Такое положение с диагностикой ПР и ГТР сложилось из-за того, что в России их относят к «пограничным» психическим расстройствам, которые близки к «здоровью», в отличие от так называемой «русской тройки» диагнозов («шизофрении», «умственной отсталости» и «слабоумия») (4). Не случайно ПР и ГТР часто квалифицируют как «неспецифические психопатологические проявления невротического уровня», чья тяжесть не выходит за рамки «нерезко выраженных нарушений». (5). Между тем во всем мире доминируют совсем другие представления. Считается, что у многих пациентов с ПР симптомы длятся годами (3). И такие больные вынуждены часто обращаться за медицинской помощью. Еще более тяжелое, как правило, хроническое течение свойственно ГТР (3). Так, многие больные с этим расстройством утверждают, что страдают от него всю жизнь и теряют из-за него трудоспособность (3). Считается, что ГТР в США «ответственно» за 110 миллионов дней инвалидности в год.

Но в нашей стране пренебрежительное отношение к эти расстройствам сохранится скорее всего надолго. Об этом свидетельствуют планы изменения структуры психиатрической службы Москвы. Так, специальный проект предусматривает, что после реализации масштабных преобразований психиатрические больницы и диспансеры не будут оказывать помощь пациентам с ПР и ГТР, равно как и другим больным с «пограничными» расстройствами. Этим займется единственное учреждение здравоохранения – Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева (рис. 1).

Рис. 1. Проект структуры психиатрической службы Москвы (14)

В этом центре будет всего 500 круглосуточных коек и 500 мест дневного стационара. Если учесть, что население города составляет более 12 330 000 человек, а минимальные показатели превалентности ПР и ГТР для европейских стран составляют 2% и 0,4% (соответственно), то рассматриваемому учреждению здравоохранения придется оказывать помощь десяткам, а то и сотням тысяч пациентов. Под силу ли это даже такому прославленному учреждению, как Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева? А ведь существуют и другие «пограничные» расстройства, чья превалентность весьма высока. Да и стоит ли всех больных ПР и ГТР собирать в специальное «гетто»?

Возможный выход из создавшейся ситуации представляет обучение врачей разных специальностей диагностике и лечению указанных расстройств. ПР и ГТР можно выявить по жалобам больного на тревогу, которая никак не связана с какой-либо определенной ситуацией. При ПР тревога носит острый характер и проявляется неожиданными (непредсказуемыми) приступами страха (смерти, потери самоконтроля или сумасшествия) с разнообразными вегетативными симптомами (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и т.д.), которые называются паническими атаками (1). Последние продолжаются всего несколько минут, но между ними также сохраняется тревога, связанная с возможностью их повторения.

Для достоверного диагноза ПР необходимо, чтобы несколько тяжелых панических атак возникали на протяжении месяца с учетом следующих условий:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
б) которые не были ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
в) между паническими атаками состояние должно быть сравнительно свободным от симптомов тревоги (за исключением страха повторения приступа паники).

Для ГТР характерна хроническая (многолетняя и постоянная) генерализованная тревога (1). Она проявляется тревожными опасениями (беспокойством о будущих неудачах), ощущением волнения, трудностями в сосредоточении, моторным напряжением (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться) и уже описанными выше вегетативными симптомами. Для диагноза ГТР необходимо, чтобы эти симптомы присутствовали у больного большую часть дней в течение нескольких недель или месяцев.

Таким образом, критерии ГТР включают:

а) тревожные опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

Считается, что ПР и ГТР формируются вследствие снижения активности нейронов, ингибирующих развитие тревоги. К ним относятся нервные клетки, представляющие две основные тормозящие системы мозга – ГАМКергическую (гамк) и серотониновую (с) (табл. 1). Эти изменения сопровождаются активизацией глутаматных (гл), норадреналиновых (н), дофаминовых (д), ацетилхолиновых (а) нейронов, реализующих как «психические», так и «соматические» симптомы тревоги. Соответственно, для лечения ПР и ГТР во всем мире чаще всего применяют транквилизаторы-бензодиазепины и антидепрессанты. Обе группы препаратов активизируют нейроны, лимитирующие тревогу. Так бензодиазепины повышают «тонус» ГАМК-нейронов (↑гамк-препараты). В свою очередь, практически все антидепрессанты (за исключением агомелатина) активизируют с-нейроны (прил. 1).

В силу имеющегося механизма действия и ↑гамк-препараты, и антидепрессанты, повышающие активность серотониновых нейронов, могут использоваться при лечении ПР и ГТР. К сожалению, этому мешают сразу несколько обстоятельств. Так, в нашей стране лишь некоторые из антидепрессантов обладают необходимыми показаниями (

прил. 2). К тому же в России часто озвучивается мнение, что антидепрессанты должны назначать только психиатры (6). В результате, эти препараты часто обходят стороной врачи других специальностей.

Что же касается ↑гамк-препаратов, то психиатры вполне допускают, что их могут назначать и другие доктора (6). К сожалению, наиболее эффективные из них (бензодиазепины) ассоциируются с риском формирования лекарственной зависимости (7). И хотя сама величина такого риска все еще является предметом дискуссии, бензодиазепины в России (в отличие от других стран мира) оказались в списке лекарств, подлежащих строгому предметно-количественному учету (8). Соответственно, их необходимо выписывать на особом «номерном» бланке. Данное затруднение сказывается на частоте назначения бензодиазепинов: вне психиатрии их назначают все реже и реже. Исключение составляют всего два препарата: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) и тофизопам (Грандаксин), которые выписываются на «обычных» рецептах (9,10).

Таким образом, существует настоятельная необходимость в увеличении числа препаратов, которые могли бы использоваться для лечения ПР и ГТР в больницах и поликлиниках. Одним из таких препаратов является буспирон (Спитомин) (11). Буспирон (Спитомин) является транквилизатором, и его назначение в поликлиниках и больницах не должно вызвать негативной реакции психиатров. В то же время буспирон (Спитомин) не относится к ↑гамк-препаратам, иными словами, у него и бензодиазепинов разные механизмы действия. В результате буспирон (Спитомин) вообще не вызывает симптомов зависимости и выписывается на «обычном» рецепте.

Рис. 2. СР1А – основные «тормоза» с-нейронов

Механизм действия буспирона (Спитомина) сопоставим с механизмом действия антидепрессантов, показанных при лечении ПР и ГТР (Прил. 2). Основной мишенью указанных препаратов являются серотониновые рецепторы типа 1А (СР1А – рис. 2) (12). В обычных условиях СР1А регулируют жизнедеятельность с-нейронов по механизму «отрицательной обратной связи». Если серотонина много, то он действует на СР1А (рис. 3), которые в свою очередь прекращают активность с-нейронов и предотвращают высвобождение избытка нейромедиатора (серотонина). Но если СР1А «сломать», появляется возможность значительного повышения активности С-нейронов. Возникает ситуация, когда механизм «отрицательной обратной связи» не работает, и с-нейроны могут непрерывно выделять серотонин.

Рис. 3. Работает механизм отрицательной обратной связи

Рис. 4. Действие буспирона (Спитомина) при тревоге на пораженные с-нейроны (первые дни).

На это звено патогенеза и воздействуют буспирон (Спитомин) и антидепрессанты, показанные при лечении ПР и ГТР (Прил. 2). Однако эти препараты по-разному «отключают» СР1А. Буспирон (Спитомин) возбуждает СР1А, хотя и слабее самого серотонина. Поэтому этот препарат называют частичным (или парциальным в сравнении с серотонином) агонистом СР1А. Поскольку буспирон (Спитомин) в начале курса лечения возбуждает эти рецепторы, то в первые дни приема он может только тормозить с-нейроны, а не активизировать их (рис. 4). Впрочем, это не касается и без того бездействующих нервных клеток, которые определяют развитие симптомов ПР или ГТР. В первую очередь такое «лишнее» торможение распространяется на С-нейроны, сохранившие свою активность (рис. 5). В результате в первые дни приема могут появиться головокружение, нервозность или, напротив, сонливость, которые не требуют отмены приема препарата и проходят в течение нескольких дней

².

Рис. 5. Действие буспирона (Спитомина) на нормальные с-нейроны при тревоге (первые дни).

Однако уже через 7-14 дней непрерывное воздействие буспирона (Спитомина) на СР1А дает о себе знать. Эти рецепторы не приспособлены к непрерывной работе и должны время от времени «отдыхать», чтобы восстановить химические процессы, необходимые для их функционирования. Длительное влияние буспирона (Спитомина) на СР1А не дает им «перевести дух», и они теряют работоспособность (рис. 6). С этого времени активизируются с-нейроны, которые ранее бездействовали и предопределяли развитие симптомов ПР или ГТР. Эти с-нейроны выбрасывают много серотонина, который начинает тормозить нервные клетки, реализующие тревогу (табл. 1), что в итоге приводит к облегчению симптомов. ПР и ГТР проходят (рис. 7). Одновременно редуцируются и побочные эффекты, связанные с торможением нормально функционирующих с-нейронов (рис. 8), ведь действие буспирона (Спитомина) распространяется на все указанные нервные клетки.

Рис. 6. Действие буспирона (Спитомина) на пораженные с-нейроны при тревоге (2-3 недели).

Рис. 7. С-нейроны восстанавливают свой контроль над другими нервными клетками под влиянием буспирона (Спитомина).

Рис. 8. Действие буспирона (Спитомина) на нормальные с-нейроны при тревоге (2-3 недели).

Важно также, что активизация с-нейронов под влиянием препарата может продолжаться сколь угодно долго. Выделившийся из нервных клеток серотонин выполняет свои функции и тормозит нейроны, реализующие тревогу (табл. 1). Часть серотонина при этом инактивируется, как это и происходит в нормальных условиях. Зато другая часть нейромедиатора захватывается с помощью специальных белков-ферментов обратно в с-нейроны. Там серотонин хранится и может быть в дальнейшем использован вновь. Кроме того, запас нейромедиатора пополняется за счет его синтеза внутри С-нейрона. Соответственно, при назначении буспирона (Спитомина) не наступает момента, когда действие этого препарата истощится из-за отсутствия серотонина (феномен «истощения»)³.

Иные особенности механизма действия характерны для антидепрессантов, применяющихся при лечении ПР и ГТР (Приложение 2), которые в отличие от буспирона (Спитомина) не могут прямо влиять на СР1А. Для этого антидепрессанты вынуждены использовать серотонин, который они «добывают», блокируя (ингибируя) процесс захвата этого нейромедиатора обратно в с-нейрон (отсюда их название – ингибиторы обратного захвата серотонина). В результате, серотонин накапливается вокруг нервных клеток (рис. 9,10). Также, как и буспирон (Спитомин) он начинает действовать на СР1А, находящиеся, как на пораженных, так и нормально функционирующих с-нейронах (рис. 9,10,11). Понятно, что «дополнительное» торможение и без того бездействующих с-нейронов, определяющих симптомы ПР и ГТР, не имеет клинического значения (рис 11). Однако антидепрессанты (в отличие от буспирона (Спитомина)) не тормозят и нормально функционирующие нервные клетки, а, напротив, их активизируют (табл. 10). Это происходит из-за того, что серотонин (в отличие от буспирона (Спитомина)) с высокой эффективностью действует не только на СР1А, но и на другие серотониновые рецепторы, большинство которых не тормозят, а активизируют с-нейроны, которые широко распространены не только в центральной нервной системе, но и кишечнике.

Рис. 9. Действие антидепрессантов при тревоге на пораженные с-нейроны

(первые две недели) – I.

Рис. 10. Действие антидепрессантов при тревоге на нормальные с-нейроны

(первые две недели) – I.

Рис. 11. Дополнительное торможение антидепрессантами с-нейронов, страдающих при тревоге (первые две недели).

В результате в первые дни приема наблюдаются многочисленные побочные эффекты, особенно выраженные у антидепрессантов, которые селективно влияют на указанные нервные клетки (↑С-антидепрессанты или СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам – прил. 2). Наблюдаются снижение аппетита, судороги или слабость мышц, повышение температуры тела, артериального давления и потоотделения, головные боли. Характерны также гастроинтестинальные нарушения: диарея или запор, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), боли в животе (диспепсия). Эти побочные эффекты часто пугают больных и заставляют отказаться от продолжения лечения, еще до того момента, когда симптомы ПР и ГТР начнут проходить под влиянием антидепрессанта. К тому же улучшения состояния приходится ждать, как правило, 2-3 недели, что существенно дольше, чем при лечении буспироном (Спитомином).

Дело в том, что последний препарат сам прикрепляется к СР1А и действует на них постоянно (рис. 4,5,7,8). В то же время серотонин, выделившийся под влиянием антидепрессантов, сильнее возбуждает СР1А, но «прикрепляется» к ним лишь на короткое время (рис. 9,10,11). Соответственно, СР1А успевают восстановиться и еще долго функционируют «как ни в чем ни бывало». И только длительная и непрерывная бомбардировка серотонином этих рецепторов приводит к их «отключению» (рис. 12). Тогда активизируются с-нейроны, бездействие которых ведет к развитию симптомов ПР и ГТР. Эти нервные клетки начинают выделять значительное количество серотонина. Тот в свою очередь тормозит разные нейроны, реализующие тревогу (табл. 1), и симптомы ПР и ГТР постепенно проходят (рис.13).

Табл. 1. Механизмы формирования различных симптомов тревоги (12-13).

Одновременно уменьшается и выраженность серотониновых побочных эффектов перечисленных выше антидепрессантов (особенно СИОЗС). Это происходит потому, что нормально функционирующие нервные клетки сохраняют способность противостоять излишней активации. Для этого с-нейроны снижают чувствительность к серотонину многочисленных серотониновых рецепторов. Впрочем, побочные эффекты могут и сохраняться, потому что антидепрессанты очень эффективно повышают концентрацию этого медиатора в центральной нервной системе и кишечнике (рис. 14). К тому же терапевтические эффекты антидепрессантов (в отличие от буспирона (Спитомина)) иногда прекращаются из-за истощения запасов серотонина (феномен «истощения») (рис.15).

Рис. 12. Действие антидепрессантов при тревоге на пораженные с-нейроны (3-4 недели).

Рис. 13. С-нейроны восстанавливают свой контроль над другими нервными клетками под влиянием антидепрессантов.

Рис. 14. Действие антидепрессантов при тревоге на нормальные с-нейроны (3-4 недели).

Рис.15 «Истощение» действия антидепрессантов при тревоге (через 3-4 недели).

Дело в том, что при приеме антидепрессантов распадается большая часть серотонина, который покинул нейрон. Напомним, что в нормальных условиях значительное количество этого нейромедиатора захватывается обратно в с-нейроны с помощью специальных ферментов. Там серотонин хранится и может быть в дальнейшем использован вновь. Но антидепрессанты, использующиеся при лечении ПР и ГТР (прил. 2), препятствуют обратному захвату. В результате не работает один из важных механизмов пополнения запасов нейромедиатора, и его восполнение происходит только при синтезе нового серотонина в с-нейронах. Однако этот процесс требует времени, и при приеме антидепрессантов запас серотонина около СР1А может истощиться. Тогда эти рецепторы возобновляют свою работу и начинают тормозить с-нейроны. И несмотря на то, что больной ПР или ГТР продолжает прием антидепрессанта, его терапевтические эффекты прекращаются, а симптомы психического расстройства обостряются (феномен «истощения»).

Таким образом, если сравнивать механизмы действия буспирона (Спитомина) и антидепрессантов при лечении ПР и ГТР, то первый действует быстрее. Кроме того, буспирон (Спитомин) лучше переносится, поскольку на фоне его приема не развиваются побочные эффекты, связанные с активизацией нормально функционирующих с-нейронов. Буспирон (Спитомин) больше подходит и для длительной терапии, поскольку его механизм действия не ассоциируется с феноменом «истощения». Соответственно, буспирон (Спитомин) может использоваться в качестве препарата первого выбора при лечении ПР или ГТР. Кроме того, буспирон (Спитомин) целесообразно назначать, когда больной ПР или ГТР отказался от продолжения лечения антидепрессантами из-за плохой их переносимости или «истощения» действия лекарства.

---

Прил. 1. Классификация антидепрессантов по их способности влиять (сильно или слабо) на серотониновых (С или с), норадреналиновых (Н или н), дофаминовых (Д и д) и мелатониновых (М или м) активность нейронов (15).

Антидепрессанты «тройного» действия.

• ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
  • амитриптилин (трициклический антидепрессант — ТцА),
  • имипрамин (ТцА)
  • венлафаксин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) в высоких суточных дозах
• ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовые):
  • кломипрамин (ТцА)
• ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
  • милнаципран (СИОЗСН)
• ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
  • пипофезин (ТцА),
  • пирлиндол (обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А — ОИМАО-А),
  • моклобемид (ОИМАО-А),
  • тразодон (серотонинмодулирующий антидепрессант — СмА),
  • вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант — МмА)
• ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
  • агомелатин (мелатонинэргический антидепрессант МэА)

Антидепрессанты «двойного» действия.

• ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
  • дулоксетин (СИОЗСН)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
• ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
  • мапротилин (четырехциклический антидепрессант — ЧцА)
• ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
  • миансерин (ЧцА),
  • миртазапин (норадреналиновый и селективный НаССА)

Антидепрессанты «одинарного» действия.

• ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
  • сертралин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина — СИОЗС),
  • пароксетин (СИОЗС),
  • циталопрам (СИОЗС),
  • эсциталопрам (СИОЗС),
  • флуоксетин (СИОЗС),
  • флувоксамин (СИОЗС).

Прил. 2. Антидепрессанты, в инструкциях которых есть показания «ПР» и «ГТР».

Антидепрессанты «тройного» действия.

• ↑СНд-антидепрессанты:
  • имипрамин (ТцА) показан при ПР
• ↑Снд-антидепрессанты:
  • кломипрамин (ТцА) показан при ПР

Антидепрессанты «двойного» действия.

• ↑СН-антидепрессанты:
  • дулоксетин (СИОЗСН) показан при ГТР

Антидепрессанты «одинарного» действия.

• ↑С-антидепрессанты:
  • сертралин показан при ПР
  • пароксетин показан при ПР и ГТР
  • циталопрам показан при ПР
  • эсциталопрам показан при ПР и ГТР

Список литературы

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99) http://psychiatr.ru/download/1998?name=МКБ-10_с_гиперссылками.pdf&view=1
2. Калинина Е.В. Характеристика больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в чувашской республике (клинико-эпидемиологический и социально-демографический аспект). Дисс. … канд. мед. наук. Москва, 2006.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
4. Психиатрия или шизоатрия? https://www.youtube.com/watch?v=_w7diGinPUA&t=17s
5. https://www.rlsnet.ru/books_book_id_5_page_248.htm
6. Краснов В.Н., Бобров А.Е., Довженко Т.В., Старостина Е.Г., Кузнецова М.В. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психитарической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения. Психическое здоровье. 2011; 63 (8): 3-12.
7. Long-term use of benzodiazepines: Definitions, prevalence and usage patterns — a systematic review of register-based studies. Kurko TA, Saastamoinen LK, Tähkäpää S, Tuulio-Henriksson A, Taiminen T, Tiihonen J, Airaksinen MS, Hietala J. Eur Psychiatry. 2015 Nov;30(8):1037-47. doi: 10.1016/j.eurpsy.2015.09.003.
8. Перечень Лекарственных средств, подлежащих ПКУ. http://www.ecopharmacia.ru/publ/organizacija_i_ehkonomika_farmacii/uchet_i_otchetnost_apteki/novyj_perechen_predmetno_kolichestvennogo_ucheta_perechen_pku/11-1-0-852
9. Феназепам таблетки — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/fenazepam-tabletki_9485/
10. Грандаксин — официальная* инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/grandaksin_940/
11. Спитомин — официальная* инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/spitomin_8622/
12. Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. – 1117P.
13. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Мачильская О.В. Кардиопсихиатрия. Проблемы перевода. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15 (4): 88-98.
14. https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*=UwqNQFLm1aXh%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%3D%3D&page=1&lang=ru
15. Дробижев М. Ю., Антохин Е. Ю., Палаева Р. И., Кикта С. В. Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант? https://www.lvrach.ru/partners/velaxin/15437173/

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – dmyu2001@mail.ru

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

---

¹ число всех случаев расстройства, как ранее выявленных, так и впервые зарегистрированных в определенной популяции (пациенты больницы, население и т.д.) в течение определенного времени (одного года, всей жизни и т.д.).

² Смотри ниже

³ Смотри ниже