Ожирение и менопауза: возможности коррекции метаболических нарушений и сердечно-сосудистых рисков

Ожирение представляет собой одну из главных угроз XXI века. В наши дни избыточная масса тела регистрируется у более чем 1,9 миллиардов жителей Земли, а ожирение – у более чем 650 миллионов [1]. Ожирение тесно связано с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, устойчиво занимающих первое место среди причин смерти, а также сахарного диабета 2 типа, онкологических и других заболеваний [1, 2]. Примечательно, что женщины более подвержены ожирению — им страдает 15% женщин и у 11% мужчин, равно как и сердечно-сосудистым заболеваниям и СД2, что некоторые эксперты связывают с гормонально-метаболическими особенностями, приобретающими особую актуальность в период менопаузального перехода и постменопаузы [1-3].

Менопаузальный переход ассоциирован со снижением эстрогенпродуцирующей функции яичников, увеличением массы тела, переходом от гиноидного к андроидному типу ожирения, увеличением количества висцерального жира [4, 5]. По данным Healthy Women’s Study, в первые три года после наступления менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через восемь лет — на 5,5 кг [6]. Увеличение массы тела наблюдается уже в начале перименопаузального периода (42-46 лет), и к периоду постменопаузы доля женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² возрастает с 7% до 21% [7].

Наступление менопаузы нередко характеризуется обострением имеющихся и возникновением новых заболеваний. При этом часто отмечается маскировка клинических проявлений и взаимоотягощение, изменение течения климактерического синдрома и хронических соматических заболеваний, развитие поздних осложнений менопаузы, в том числе сердечно-сосудистых [4, 8]. Эстрогенный дефицит и ожирение реализуют свое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему посредством общих механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию, инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена [3, 7]. Немаловажно также, что недавние исследования подтвердили неблагоприятное влияние ожирения на течение менопаузального перехода, тяжесть менопаузальных симптомов и эффективность гормональной терапии [9].

Продолжительность жизни женщины за последние десятилетия значительно увеличилась, благодаря чему возросла продолжительность периода менопаузы. Еще 50 лет назад лишь 28% женщин доживали до возраста менопаузы, сегодня же этот рубеж переступают более 90% пациенток [7] Увеличение продолжительности жизни и, соответственно, той ее части, которую женщины проводят в менопаузе, наравне со все более возрастающей распространенностью ожирения, диктуют необходимость глубокого изучение сложного взаимодействия ожирения и менопаузы и потенциальной роли терапии ожирения в нормализации метаболических показателей и сокращении сердечно-сосудистых рисков [7].

Влияние ожирения на здоровье женщины от менархе до менопаузы

Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания принято разделять на определенные периоды, характеризующиеся морфологическими и функциональными особенностями. Возникновение ожирения на любом из этих этапов может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и реализацию функций репродуктивной системы [10].

Жировая ткань принимает непосредственное участие в регуляции репродуктивной функции, и ее присутствие в пороговом количестве необходимо для возникновения и поддержания нормального менструального цикла [10, 11]. Ожирение у подростков влияет на возраст менархе, запуская его преждевременно, либо, напротив, задерживая начало менструаций [10, 11]. У женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, как правило, наблюдаются нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений, олиго- и аменореи. Была установлена прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, которая сопровождается ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и снижающимся числом беременностей [11]. Примечательно, что нормализация массы тела сопровождается восстановлением овуляторного менструального цикла [11-13]. Ожирение отражается и на течении беременности, повышая риск угрозы прерывания, гипотрофии плода, развития гестозов, нарушения родовой деятельности, эклампсии и даже гибели плода [11].

Проблема ожирения в период менопаузального перехода и постменопаузы приобретает особую значимость, так как сумма метаболических и гормональных изменений, сопровождающих «выключение» репродуктивной функции яичников, сама по себе является фактором, предрасполагающим к развитию у женщин «возрастного» ожирения и метаболического синдрома [10, 14]. Спектр действия женских половых гормонов включает контроль обмена жиров и углеводов в организме, ускорение расщепления жиров и подавление синтеза липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушениям липидного обмена и формированию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период и развитие кардиоваскулярных осложнений [7].

Метаболические и гормональные предпосылки развития и прогрессирования ожирения в перименопаузе

Менопаузальный переход (перименопауза) – критический период физиологических изменений, ведущих к прекращению менструаций, занимает, как правило около 4-10 лет и характеризуется нарушением менструального цикла, преходящими эмоциональными и вегетососудистыми симптомами, а также стойкими изменениями липидного спектра, минеральной плотности костей и др [5]. Было установлено, что менопаузальный переход тесно связан с активным набором веса за счет преимущественно висцерального жира, с одновременной потерей мышечной массы [5, 14].

• Висцеральная жировая ткань отличается гораздо большей метаболической активностью, чем подкожная клетчатка [7]. Поступление свободных жирных кислот, а также других биологически активных субстанций, секретируемых висцеральной жировой тканью в печень, представляет собой один из патогенетических механизмов развития и прогрессирования инсулинорезистентности [7]. Самый распространенный и доступный метод диагностики абдоминального типа ожирения — измерение окружности талии (ОТ) [14]. При этом изменение ОТ является более достоверным маркером, по сравнению с ИМТ, при оценке степени риска смертности у женщин этой возрастной группы [7, 14].
• Период перименопаузы характеризуется прогрессирующим истощением фолликулов яичников и снижением выработки яичниками половых гормонов, что приводит к рефлекторному повышению уровня ФСГ [5]. Повышенный уровень ФСГ в первое время увеличивает уровень эстрадиола, но с истощением антральных фолликулов уровни эстрадиола снижаются [5, 15-17]. Существование рецепторов к ФСГ в висцеральном жире и повышенные концентрации гормона в постменопаузе приводят к активному перераспределению жировой массы в пользу висцерального жира, синтезу липидов адипоцитов, увеличению концентрации сывороточных уровней цитокинов, секретируемых жировой тканью, таких как лептин, а также концентрации липидов, включая триглицериды. Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что ФСГ в постменопаузе стимулирует накопление массы висцерального жира и способствует созданию провоспалительной среды [5, 16].
• По мере старения уровень лептина в организме уменьшается, а регуляция его действия приобретает некоторые особенности. Так, у женщин в период менопаузы пропуск планового приема пищи в гораздо меньшей степени подавляет секрецию лептина и стимулирует выделение гипоталамического нейропептида Y, чем у женщин репродуктивного возраста [7]. Было также показано, что введение лептина женщинам старше 50 лет не приводит к увеличению энергозатрат, что позволяет предположить наличие «дефекта» как в рецепторной функции лептина, так и в его действии [7, 18, 19].
• В период менопаузы происходит изменение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящее к увеличению продукции глюкокортикоидов. Это также способствует абдоминальному перераспределению жира и увеличению размеров абдоминальных адипоцитов [7].
• Ряд исследований позволил установить, что уровень тестостерона в крови прямо коррелирует с количеством висцерального жира [7]. У женщин в период менопаузы снижается уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), что приводит к повышению концентрации свободного тестостерона, относительной гиперандрогении, способствующей формированию ожирения по абдоминальному типу. Гиперандрогения сама по себе является сильным и независимым фактором риска развития СД2, заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности артериальной гипертензии, и риска общей смертности. Гиперандрогения у женщин в данный возрастной период может способствовать развитию инсулинорезистентности, а инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия, в свою очередь, могут приводить к гиперандрогении за счет стимуляции продукции андрогенов яичниками и торможения выработки ГСПС печенью [7, 20, 21].
• Увеличение массы тела в менопаузе также объясняется влиянием дефицита эстрадиола на потребление и расход энергии. Было показано, что эстрадиол оказывает ингибирующее влияние на аппетит, а его низкий уровень в постменопаузе соответственно увеличивает потребление энергии [5, 22].

Перераспределение жировой ткани с преимущественным ее накоплением в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников значительно увеличивает риск развития кардиоваскулярных осложнений, что опосредовано формированием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других нарушений [10].

Менопауза, ожирение и кардиометаболические риски

В репродуктивном периоде эстрогены яичников способствуют накоплению периферического жира в подкожной области ягодиц и бедер и играют роль в поддержании гомеостаза глюкозы посредством воздействия на секрецию инсулина. Хорошо известно, что эстрадиол способствует периферическому (а не центральному) распределению жира и улучшает чувствительность к инсулину [5, 16]. После менопаузы распределение жировой ткани у женщин меняется, и жир накапливается преимущественно висцерально, что считается большинством экспертов основным фактором повышения кардиометаболического риска, тесно ассоциированным с повышением артериального давления, прогрессированием атеросклероза сонных артерий, повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), снижением соотношения общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности (ОХ/ХС-ЛПВП), повышением инсулинорезистентности и маркеров хронического воспаления [23-25].

Увеличение доли висцерального жира закономерно связано с увеличением синтеза адипокинов, поддерживающих процесс воспаления и способствующих прогрессированию инсулинорезистентности и, соответственно, увеличению концентрации циркулирующего инсулина [25-27]. Компенсаторная гиперинсулинемия является самостоятельным фактором риска ИБС. По имеющимся данным, у женщин в период менопаузы относительный риск ИБС почти в 2,7 раза выше, чем у женщин того же возраста, но с сохраненной функцией яичников [7]. В норме инсулин подавляет липолиз в жировой ткани, но при инсулинорезистентности реализация этих эффектов нарушается, что способствует повышению уровня свободных жирных кислот, синтезу триглицеридов и снижению содержание антиатерогенных фракций липопротеинов [7]. Вазодилатация, в норме стимулируемая инсулином, при инсулинорезистентности также нарушается, что подтверждает связь между гиперинсулинемией и артериальной гипертензией [7].

Таким образом, менопауза является инсулинорезистентным состоянием, а климактерический период ассоциируется со значительным повышением риска развития ИБС и других макроангиопатий, снижающих продолжительность жизни женщины [7]. Женщины в постменопаузе с ожирением имеют в 4 раза повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [25,28].

Взаимосвязь возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов, и их негативное влияние на сердечно-сосудистую систему стало причиной появления понятия «менопаузальный метаболический синдром». В современном представлении основными компонентами менопаузального метаболического синдрома являются абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеидемия и повышенное содержание факторов тромбообразования в крови [29].

Влияние ожирения на течение менопаузы

Одним из ключевых симптомов менопаузы являются приливы жара, как правило, начинающиеся с лица или груди и распространяющиеся по всему телу [23]. «Приливы», как и ночная потливость, являются самыми частыми вазомоторными симптомами, с которыми сталкиваются 50-80% женщин в перименопаузе, и причиной нарушений сна, раздражительности и низкого качества жизни [5, 17, 30]. Ряд исследований продемонстрировал, что женщины с ожирением в перименопаузе страдают от более тяжелых вазомоторных проявлений, чем женщины с нормальным весом [5]. Эксперты объясняют данную корреляцию тем фактом, что избыток подкожной жировой ткани у женщин с ожирением служит, по сути, дополнительной изоляцией, предотвращающей рассеивание тепла [5].

Предполагается, что повышение выработки эстрогенов, свойственное женщинам с ожирением в перименопаузе, оказывает положительное влияние на вазомоторные и другие симптомы [30, 31]. Тем не менее, наблюдательное исследование, проведенное в Южной Корее, показало, что по сравнению с женщинами с нормальным весом, у пациенток с избыточным весом такие симптомы как метеоризм, нарушение сна и вазомоторные проявления в перименопаузе носили более тяжелый характер [32]. Еще одно исследование, проведенное в Катаре, показало положительную корреляцию между ожирением и мочеполовыми симптомами, мышечными болями и одышкой у женщин в менопаузе [33].

Недавние работы позволили установить, что факт ожирения снижает эффективность гормональной терапии у женщин в менопаузе, что потенциально может быть связано с изменением циркуляции лекарственных средств при повышенном ИМТ [9]. Большинство исследований эффективности гормональной терапии проводится с участием женщин с нормальным ИМТ, вследствие чего рекомендуемая дозировка может не учитывать влияния ожирения на метаболизм препаратов [9].

Важно также отметить, что более 95% женщин с ожирением в период менопаузы имеют хронические сопутствующие экстрагенитальные заболевания, такие как хронический холецистит, варикозная болезнь нижних конечностей, синдром ночных апноэ, сердечно-сосудистые заболевания и др., которые утяжеляют общее состояние пациенток и увеличивают лекарственную нагрузку [7].

В настоящее время существует широкий ассортимент препаратов для коррекции симптомов, сопровождающих менопаузу, однако в гинекологической практике часто не учитывается то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, одним из первых этапов ведения женщин должно быть снижение массы тела [10].

Диагностика ожирения в менопаузе и рекомендации по снижению веса

Для верификации «менопаузального» ожирения у всех женщин в пери- и постменопаузе отечественные рекомендации по «Лечению ожирения и коморбидных заболеваний» предписывают [14]:

• измерение окружности талии (ОТ) как ключевого фактора висцерального ожирения;
• определение веса, роста и вычисление ИМТ как важного фактора риска метаболических нарушений;
• измерение уровня артериального давления (АД) как важного фактора риска сердечно-сосудистых нарушений;
• проведение перорального глюкозотолерантного теста при подозрении на наличие нарушений углеводного обмена.

Всем женщинам в постменопаузе рекомендовано соблюдение терапевтической модификации образа жизни, предусматривающей регулярную умеренную физическую активность, отказ от курения, следование принципам здорового питания. Приоритет в диетотерапии женщинам в менопаузе следует отдавать потреблению пищевых продуктов с низкой энергетической ценностью, фруктов и овощей, цельных злаков, рыбы, оливкового или соевого масла [14]. Пациенткам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется 225–300 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности или около 150 мин высокой интенсивности в неделю, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал в неделю. Физические нагрузки должны включать упражнения для гибкости, растяжки, баланса и выносливости. Программу необходимо персонализировать в зависимости от возраста, степени ожирения и нагрузки на суставы [14].

К сожалению, более чем в 90% случаев диетотерапии и физических упражнений для снижения массы тела оказывается недостаточно, что во многом связано с нарушением пищевого поведения, снижающего приверженность мерам по модификации образа жизни [34, 35]. Поэтому с целью повышения эффективности снижения и стабилизации сниженной массы тела, улучшения метаболических показателей, снижения кардиоваскулярного риска и повышения комплаентности пациенток целесообразно использование медикаментозных препаратов для лечения ожирения [7, 14]. Как правило, использование фармакотерапии назначается при неэффективности немедикаментозных методов лечения: снижение массы тела менее 5% в течение трех месяцев лечения [7, 14]. Если у пациентки имеется длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к СД2, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ более 30 кг/м², медикаментозное лечение рекомендуется в начале лечения. При абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, СД2, артериальной гипертензией и т.д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ>27 кг/м² [7, 14].

В клинической практике имеется положительный опыт коррекции метаболических нарушений на фоне терапии ожирения препаратами сибутрамина, и фармакокинетика сибутрамина у пожилых здоровых лиц (средний возраст — 70 лет) не отличается от таковой у молодых [14, 36].

Терапия ожирения у женщин в менопаузе может проводиться независимо от применения менопаузальной гормонотерапии препаратами половых стероидов, широкий спектр которых доступен в наши дни [14].

Предпосылки эффективности применения сибутрамина (Редуксин®) в терапии ожирения у пациенток в менопаузе

В России в настоящее время доступен препарат Редуксин®, содержащий сибутрамин и микрокристаллическую целлюлозу. Редуксин® – один из немногочисленных препаратов, рекомендуемых в РФ для лечения ожирения, в том числе в менопаузе [14], представляет собой ингибитор обратного нейронального захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени дофамина. Препарат оказывает влияние на различные стороны энергетического баланса: с одной стороны, усиливает и пролонгирует чувство насыщения, уменьшая поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи, а с другой – увеличивает ее расход вследствие усиления термогенеза в бурой жировой ткани [2]. Одним из достоинств действующего вещества сибутрамина является незначительное влияние на дофаминергическую систему, в связи с чем он не вызывает привыкания, синдрома отмены и лекарственной зависимости [2, 37]. Доказательная база эффективности и безопасности применения Редуксина® при лечении ожирения является самой надежной среди всех зарегистрированных в РФ лекарственных средств на основе сибутрамина [38-40].

Перспективность применения Редуксина® при ожирении в менопаузе базируется на результатах масштабных исследований, продемонстрировавших, что:

• использование Редуксина® способствует достижению клинически значимого снижения массы тела. За время проведения программы «ПримаВера», охватившей 98 774 человек, у 14,1% больных масса тела достигла нормальных значений, у 49,8% был снят диагноз «ожирение», у 23,5% удалось снизить выраженность ожирения, у 12,6% было устранено морбидное ожирение, ассоциированное с более высокой частотой развития сопутствующих заболеваний, выраженным снижением качества жизни и смертностью [38].
• снижение веса сопровождалось уменьшением окружности талии – показателем, отражающим выраженность висцерального ожирения. Так, за 3, 6, 12 месяцев терапии показатель ОТ снизился на 6,3, 10,6 и 16 см соответственно [38]. Способность сибутрамина снижать вес во многом за счет висцерального жира была подтверждена и томографическими исследованиями [41].
• снижение массы тела у пациентов с ожирением на фоне терапии Редуксином® происходит, в частности, за счет коррекции пищевого поведения [2]. Согласно результатам клинических исследований, в последующем почти 90% пациентов придерживаются сформированного в процессе терапии правильных пищевых привычек [42].
• терапия Редуксином® оказывает выраженное влияния на основные параметры метаболических нарушений и сердечно-сосудистые факторы риска [39, 43, 44]. Наблюдались достоверные антиатерогенные изменения липидного профиля крови: концентрация общего холестерина снизилась на 16,6%, триглицеридов – на 17,2%, концентрация ХС ЛПВП увеличилась на 9,3% [43]. Снижался также уровень иммунореактивного инсулина, гликированного гемоглобина, тощаковой и постпрандиальной глюкозы, улучшилась чувствительность к инсулину [43, 44].
• на фоне эффективного снижения массы тела при приеме Редуксина® отмечалась положительная динамика биохимических маркеров неинфекционного воспаления и оксидативного стресса, а также уровней адипокинов: концентрация лептина снижалась, а адипонектина, напротив, увеличивалась [45]. Данные результаты также могут свидетельствовать об улучшении кардиометаболического прогноза у пациентов, получающих терапию препаратом Редуксин®.
• Нежелательные явления были зарегистрированы у 3,2% всего количества выборки, в большинстве случаев были обратимыми и не требовали отмены препарата [2, 38].

Особое внимание в ходе программы «ПримаВера» было уделено сердечно-сосудистой безопасности препарата: показатели артериального давления (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) контролировались 1 раз в 2 недели на протяжении первых 3 месяцев терапии, в период с 4 по 6 месяц – ежемесячно, и в течение 7-12-го месяцев терапии – каждые 3 месяца [38]. Повышение АД и/или ЧСС на 10 единиц и более на двух последовательных визитах к врачу, являющееся показанием к отмене терапии, было зарегистрировано в среднем у 2,57% от общего числа пациентов, и в основном в первые 3 месяца терапии. У остальных пациентов значимого негативного изменения ЧСС и АД не было зарегистрировано. Более того, через 12 месяцев терапии препаратом Редуксин® наблюдалось снижение средних цифр САД на 2,36 мм рт. ст. и ДАД на 2,09 мм рт. ст., что подтверждает положительное влияние снижения массы тела на сердечно-сосудистую систему [38, 46, 47].

Заключение

В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни, женщины проводят все больше времени в периоде пери- и постменопаузы, что требует повышенного внимания медицинского и научного сообщества к метаболическим и гормональным аспектам данного состояния и его тесной взаимосвязи с ожирением. Как ожирение, так и климактерический период являются инсулинрезистентными состояниями, и их сосуществование значительно увеличивает риск кардиоваскулярных осложнений. Ведение пациенток в менопаузе с ожирением требует обязательного включения рекомендаций по изменению образа жизни и коррекции питания, а при наличии показаний, — и медикаментозной терапии ожирения. Сибутрамин в сочетании с микрокристаллической целлюлозой (Редуксин®), рекомендуемый для терапии ожирения действующими клиническими рекомендациями, обладает доказанной эффективностью в отношении снижения массы тела, в том числе за счет высокоактивного висцерального жира, нормализации показателей липидного и углеводного профилей и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска.

Используемая литература:

1. Obesity and overweight. WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения 08.12.2023)
2. Логвинова Оксана Викторовна, Галиева Марина Олеговна, Мазурина Наталья Валентиновна, Трошина Екатерина Анатольевна Место препаратов центрального действия в алгоритмах лечения экзогенно-конституционального ожирения // Ожирение и метаболизм. 2017. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mesto-preparatov-tsentralnogo-deystviya-v-algoritmah-lecheniya-ekzogenno-konstitutsionalnogo-ozhireniya (дата обращения: 07.12.2023).
3. Мычка Виктория Борисовна, Жернакова Юлия Валерьевна, Чазова Ирина Евгеньевна Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Доктор.Ру. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-ekspertov-vserossiyskogo-nauchnogo-obschestva-kardiologov-po-diagnostike-i-lecheniyu-metabolicheskogo-sindroma-vtoroy (дата обращения: 07.12.2023).
4. Нейфельд И. В., Бобылева И. В., Скупова И. Н. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у постменопаузальных женщин в зависимости от индекса массы тела // БМИК. 2012. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-serdechno-sosudistyh-zabolevaniy-u-postmenopauzalnyh-zhenschin-v-zavisimosti-ot-indeksa-massy-tela (дата обращения: 09.12.2023).
5. Opoku AA, Abushama M, Konje JC. Obesity and menopause. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2023. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2023.102348
6. S.T. Alliyarova, D.A. Sukenova, K.S. Nurzhanova Prevalence and negative effects of obesity on health among women of reproductive age // Вестник КазНМУ. 2014. №3-3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prevalence-and-negative-effects-of-obesity-on-health-among-women-of-reproductive-age (дата обращения: 09.12.2023).
7. Григорян Ольга Рафаэльевна, Андреева Елена Николаевна Состояние углеводного обмена у женщин в период менопаузы // Сахарный диабет. 2009. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sostoyanie-uglevodnogo-obmena-u-zhenschin-v-period-menopauzy (дата обращения: 07.12.2023).
8. Маличенко С.Б., Овчинникова С.Г. Постменопаузальный метаболический синдром: новые возможности терапии // Фарматека. — 2004. — № 11. -С. 4-8.
9. Obesity may increase severity of menopause symptoms, make hormone therapy less effective. MedicalNewsToday. URL: https://www.medicalnewstoday.com/articles/obesity-worsen-menopause-symptoms-reduce-hormone-therapy-efficacy (дата обращения 08.12.2023)
10. Цаллагова Елена Владимировна, Прилепская Вера Николаевна Ожирение и здоровье женщины: от менархе до менопаузы // Гинекология. 2019. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ozhirenie-i-zdorovie-zhenschiny-ot-menarhe-do-menopauzy (дата обращения: 07.12.2023).
11. Ковалева Ю.В. Роль ожирения в развитии нарушений менструальной и репродуктивной функций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):43 51. Kovaleva Iu V. Role of obesity in the development of menstrual and reproductive dysfunctions. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):43 51. (In Russ.)
12. Тиканова В.В., Кузнецова И.В. Взаимосвязь и коррекция обменно-эндокринных расстройств у женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения. Рос вестн акуш гин 2006; 6: 3: 12—17.
13. Loret de Mola J.R. Obesity and its relationship to infertility in men and women. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36: 2: 333— 346.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А., Мазурина Н.В., Андреева Е.Н., Бондаренко И.З., Гусова З.Р., Дзгоева Ф.Х., Елисеев М.С., Ершова Е.В., Журавлева М.В., Захарчук Т.А., Исаков В.А., Клепикова М.В., Комшилова К.А., Крысанова В.С., Недогода С.В., Новикова А.М., Остроумова О.Д., Переверзев А.П., Роживанов Р.В., Романцова Т.И., Руяткина Л.А., Саласюк А.С., Сасунова А.Н., Сметанина С.А., Стародубова А.В., Суплотова Л.А., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Хамошина М.Б., Чечельницкая С.М., Шестакова Е.А., Шереметьева Е.В. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ И КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ». Ожирение и метаболизм. 2021;18(1):5-99. https://doi.org/10.14341/omet12714
15. Harlow S. D. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop+ 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging //Climacteric. – 2012. – Т. 15. – №. 2. – С. 105-114.
16. Marlatt, KL, Pitynski-Miller, DR, Gavin, KM, et al. Body composition and cardiometabolic health across the menopause transition. Obesity (Silver Spring). 2022; 30: 14–27. https://doi.org/10.1002/oby.23289
17. Voedisch A. J., Dunsmoor-Su R., Kasirsky J. Menopause: a global perspective and clinical guide for practice //Clinical obstetrics and gynecology. – 2021. – Т. 64. – №. 3. – С. 528-554.
18. Мельниченко Г.А., Беркетова Т.Ю., Блошанская С.И. и др. Эстриол как средство профилактики и лечения урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом / Тез. докл. 1 Российского диабетологического конгресса.- М., 1998.- 214 с. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И. Значение и место формина (метфор-мина) в комплексной терапии метаболического синдрома и сахарного диабета типа 2. // Фарматека. — 2006 -№3.
19. Ушакова Е.А. Значение научных публикаций для внедрения результатов клинических исследований лекарственных средств в медицинскую практику // Фарматека.- 2005. — №3. — С. 62-68.
20. Kafonek S.D. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular risk reduction (A review) // Drugs.-1994.- V. 47.- P. 16-24.
21. Laakso M. Dyslipidemia, morbidity, and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lipoproteins and coronary heart disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus // J. Diabetes Complications.-1997.- V. 11.-№2.- P. 137-141.
22. Eckel L. A. The ovarian hormone estradiol plays a crucial role in the control of food intake in females //Physiology & behavior. – 2011. – Т. 104. – №. 4. – С. 517-524.
23. Al-Safi Z. A., Polotsky A. J. Obesity and menopause //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2015. – Т. 29. – №. 4. – С. 548-553.
24. Kodoth V., Scaccia S., Aggarwal B. Adverse changes in body composition during the menopausal transition and relation to cardiovascular risk: a contemporary review //Women's Health Reports. – 2022. – Т. 3. – №. 1. – С. 573-581.
25. Nappi R. E. et al. Menopause: a cardiometabolic transition //The Lancet Diabetes & Endocrinology. – 2022.
26. Fenton A. Weight, shape, and body composition changes at menopause //Journal of Mid-life Health. – 2021. – Т. 12. – №. 3. – С. 187.
27. Marsh M. L., Oliveira M. N., Vieira-Potter V. J. Adipocyte metabolism and health after the menopause: The role of exercise //Nutrients. – 2023. – Т. 15. – №. 2. – С. 444.
28. Kapoor E. et al. Menopausal hormone therapy in women with medical conditions //Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2021. – Т. 35. – №. 6. – С. 101578.
29. Carr M. The emergence of metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2404-11.
30. El Khoudary S. R. et al. The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) //Menopause (New York, NY). – 2019. – Т. 26. – №. 10. – С. 1213.
31. Gold E. B. et al. Longitudinal analysis of changes in weight and waist circumference in relation to incident vasomotor symptoms: the Study of Women’Health Across the Nation (SWAN) //Menopause (New York, NY). – 2017. – Т. 24. – №. 1. – С. 9.
32. Koo S. et al. Obesity associates with vasomotor symptoms in postmenopause but with physical symptoms in perimenopause: a cross-sectional study //BMC women's health. – 2017. – Т. 17. – №. 1. – С. 1-8.
33. Sievert L. L. et al. Limited evidence of a threshold effect for increasing adiposity on risk of symptoms at midlife //Menopause. – 2022. – Т. 29. – №. 12. – С. 1381-1387.
34. Аметов Александр Сергеевич, Гариева Майя Акакиевна, Оздемира Камиля Рашидовна СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА В УСЛОВИЯХ НОВОЙ РЕАЛЬНОСТИ // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2023. №2 (43). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-vozmozhnosti-terapii-patsientov-s-ozhireniem-i-izbytochnoy-massoy-tela-v-usloviyah-novoy-realnosti (дата обращения: 09.12.2023).
35. Матвеев Г. А., Бабенко А. Ю. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СИБУТРАМИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ // МС. 2022. №10. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-primeneniya-sibutramina-pri-razlichnyh-tipah-narusheniy-pischevogo-povedeniya-u-patsientov-s-ozhireniem (дата обращения: 09.12.2023).
36. Nam GE, Park HS. Perspective on Diagnostic Criteria for Obesity and Abdominal Obesity in Korean Adults. J Obes Metab Syndr. 2018;27(3):134-142. doi: https://doi.org/10.7570/jomes.2018.27.3.134
37. Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Логвинова О.В. Роль нейротрансмиттеров в регуляции энергетического гомеостаза и возможности медикаментозной коррекции его нарушений при ожирении // Ожирение и метаболизм. — 2016. — Т.13. — №1 — С.9-15. [Dedov II, Troshina EA, Mazurina NV, Logvinova OV. The role of neurotransmitters in regulation of energy homeostasis and possibility of drug correction of its disturbances in obesity. Obesity and metabolism. 2016;13(1):9-15. (In Russ).] doi: 10.14341/0MET201619-15.
38. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» // Ожирение и метаболизм. — 2016. — Т. 13. — №1. — C. 36-44. https://doi.org/10.14341/omet2016136-44
39. Аметов А. С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения-путь борьбы с эпидемией diabetes mellitus //Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — №2. — С. 12-16.
40. Дедов И.И., Романцова Т.И., Шестакова М.В. Рациональный подход к терапии пациентов с СД2 и ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «АВРОРА». Ожирение и метаболизм. 2018;15(4):48-58. https://doi.org/10.14341/omet10076
41. Luque C.A, Rey J.A. The discovery and status of sibutramine as an anti-obesity drug. // Eur J Pharmacol 2002; 440,119-128
42. Cuellar G.E.M., Ruiz A.M., Monsalve M.C.R. et al. Six-month treatment of obesity with sibutramine 15 mg: a double-blind, placebo-controlled monocenter clinical trial in a Hispanic population. // Obes Res. 2000; 8:71-82.
43. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Арбузова М.А. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня — залог успешной профилактики сахарного диабета 2 типа в будущем. Сахарный диабет. 2007;10(4):23-28. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5862
44. Абдулкадирова Ф. Р., Покровская Р. А. Роль липотоксичности в достижении гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — №3. — C. 96.
45. Матвеев Г.А., Голикова Т.И., Васильева А.А., Васильева Е.Ю., Бабенко А.Ю., Шляхто Е.В. Сравнение эффектов терапии ожирения лираглутидом и сибутрамином. Ожирение и метаболизм. 2021;18(2):218 -228. https://doi.org/10.14341/omet12498
46. Douketis JD, Sharma AM. Obesity and cardiovascular disease: pathogenic mechanisms and potential benefits of weight reduction. Semin Vasc Med. 2005;5(1):25-33. doi:10.1055/s-2005-871739
47. Bodary PF, Iglay HB, Eitzman DT. Strategies to reduce vascular risk associated with obesity. Curr Vasc Pharmacol. 2007;5(4):249-258. doi: 10.2174/157016107782023415