Бариатрическая хирургия: возможности и угрозы

Сахарный диабет 2 типа (СД2) представляет собой большую медико-социальную проблему вследствие широкой распространенности заболевания и высокой частоты макро- и микрососудистых осложнений, инвалидизации и смертности [1]. Число больных СД2 в мире продолжает увеличиваться, уже превысив 425 млн человек [2]. Этому в немалой степени способствует вторая глобальная эпидемия — ожирение. По данным ВОЗ, четверть населения планеты страдает ожирением или имеет избыточную массу тела [1]. Абдоминальное ожирение и патогенетически ассоциированная с ним инсулинорезистентность являются ключевыми драйверами метаболических осложнений, развития и прогрессирования СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний [3-5]. Снижение же массы тела на 5-10% связано с уменьшением числа случаев развития СД2, а в случае уже выявленного заболевания – с улучшением гликемического контроля, а также со снижением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний —артериального давления, холестерина и триглицеридов, маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции [6-8].

В наши дни существует три подхода, направленных на снижение массы тела: изменение образа жизни, фармакотерапия и бариатрическая хирургия. Выбор метода лечения зависит от индекса массы тела (ИМТ) и сопутствующих коморбидных состояний и осложнений [1]. Модификация образа жизни лежит в основе любой терапии ожирения, но, к сожалению, ее самостоятельная значимость не так велика из-за редкого удержания достигнутых результатов [1, 9]. Рациональная фармакологическая терапия ожирения может в значительной степени усилить эффективность немедикаментозных мер, скорректировать пищевое поведение и помочь добиться стойкого снижения веса [10-12].

Бариатрические (от греч. baros – тяжелый, тучный) оперативные вмешательства (БОВ), рекомендуемые при неэффективности консервативной терапии, в настоящее время являются одним из результативных способов снижения и долгосрочного удержания массы тела [13, 14]. Рестриктивные (направленные на уменьшение размеров желудка), шунтирующие (создающие дополнительные пути с обходом определенных отделов тонкой кишки), и другие БОВ оказывают выраженное положительное влияние на нарушения углеводного обмена, приводящее не только к улучшению течения СД2, но и в значительном числе случаев к его ремиссии у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м² [7, 15]. Тем не менее, недостаточная доступность БОВ, высокая стоимость, значимое количество противопоказаний, особенно у пациентов с СД2, а также ранние и отдаленные осложнения оперативного лечения и риск рецидива набора массы тела могут ограничивать использование метаболической хирургии в повседневной клинической практике [13, 14].

Ожирение и СД2: взаимосвязь и преимущества снижения веса

По данным экспертов Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), в настоящее время в среднем каждый 11-й взрослый человек в мире страдает сахарным диабетом [2]. Ожирение является ключевым фактором СД2, и по мере возрастания ИМТ вероятность заболевания существенно увеличивается. Так, при нормальном ИМТ распространенность СД2 составляет 1,1%, предиабета – 7,4%; при избыточной массе тела – 3,9% и 18,6%; при наличии ожирения – 12% и 33,1% соответственно [16]. Согласно результатам недавних исследований, увеличение показателей ИМТ, окружности талии (ОТ), отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) на 1 стандартное отклонение сопровождается увеличением риска СД2 на 64–80% [17].

Известно, что терапия ожирения может замедлить развитие предиабета [18, 19] и является важной составляющей лечения СД2. Среди пациентов с СД2 и излишней массой тела или ожирением, неадекватным уровнем гликемии, высоким артериальным давлением или другими заболеваниями, ассоциированными с лишним весом, снижение массы тела приводит к значимому уменьшению уровня глюкозы, НЬА1с и триглицеридов, понижению артериального давления и уменьшению дозировки медикаментов [9, 20, 21]. Снижение массы тела сопровождается повышением чувствительности тканей к инсулину, улучшением метаболизма липидов, устранением латентного воспаления и, соответственно, играет важнейшую роль в профилактике СД2 и снижении риска его осложнений [10]. Математический анализ консервативных методов ведения больных СД2 показал, что каждый 1 кг снижения массы тела сопровождается уменьшением HbA1c на 0,1% [22].

Проблематика снижения веса у пациентов СД2

Несмотря на очеви��ную пользу снижения веса для пациентов с СД2, добиться клинически значимого снижения веса на долгосрочной основе пациентам с СД2 сложнее, чем пациентам без диабета. В условиях имеющейся у большинства пациентов с СД2 инсулинорезистентности мышцы и печень не утилизируют глюкозу в необходимом количестве, а гиперинсулинемия, в свою очередь, провоцирует синтез и депонирование триглицеридов. Одновременное подавление липолиза в адипоцитах в результате приводит к увеличению массы жировой ткани. Итогом компенсаторного ответа на гормональные и метаболические изменения, сопровождающие начальное снижение массы тела, является увеличение синтеза орексигенных гормонов, стимулирующих аппетит [23].

Еще одной причиной сложности контроля веса пациентами с СД2 является применение ряда сахароснижающих препаратов, прием которых ассоциирован с набором веса [24]. Исследование UKPDS показало, что после первоначального снижения веса на фоне диетотерапии последующее назначение препаратов сульфонилмочевины и инсулина приводило к набору веса [25]. Пересмотр приоритетов терапии СД2 в последние годы, благодаря которому в современных алгоритмах управления СД2 контроль массы тела является одной из первоочередных задач лечения пациентов с диабетом, привел к разработке новых антидиабетических препаратов, не влияющих на массу тела или способствующих ее снижению.

Изменение образа жизни является основой в лечении ожирения, в частности, у пациентов с СД2, и рекомендуется как первый и постоянный этап терапии. Исследование 2018 г. DiRECT (Diabetes Remission Clini cal Trial) [26], проводившееся на базе клинических центров Великобритании, показало, что достижение ремиссии СД2 на фоне изменения образа жизни возможно. Участники основной группы были сняты с сахароснижающей терапии и получали гипокалорийную пищу (853 ккал в сутки), причем в течение первых 3 мес исключительно в жидком виде. Группа контроля придерживалась рациона в соответствии со стандартными рекомендациями, нацеленными на снижение массы тела на 5–10% от исходных значений. К концу исследования ремиссия диабета была достигнута у 46% больных основной группы и лишь у 4% – в группе контроля. Ремиссия СД2 была тесно ассоциирована со степенью снижения массы тела и наблюдалась у 86% похудевших на 15% и более [26, 27]. Несмотря на многообещающие результаты, авторы работы признают, что такой жесткий режим питания, который соблюдали пациенты основной группы в исследовании, крайне сложно реализовать в условиях рутинной клинической практики, и длительность достигнутой ремиссии также предсказать невозможно. К сожалению, имеющиеся данные подтверждают, что сохранить достигнутый результат удается только 4-5% пациентам, снизившим вес с помощью немедикаментозных методов [28], по этой причине подавляющему большинству больных СД2 для снижения массы тела в дополнение к модификации образа жизни необходимо назначение соответствующей фармакотерапии. Применение препаратов для снижения веса с доказанным действием, направленных на коррекцию патологических пищевых паттернов и обладающих способностью нормализовать липидный и углеводный обмен, могут дать несомненный положительный эффект у больных с ожирением и СД2 [10-12]. При неэффективности консервативной терапии рассматривается вариант проведения бариатрического оперативного вмешательства.

Бариатрическая хирургия: показания и противопоказания

Согласно действующим клиническим рекомендациям «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» [29], хирургическое лечение ожирения может выполняться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ у лиц в возрасте от 18 до 60 лет при:

• морбидном ожирении (индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м²;
• ожирении с ИМТ ≥35 кг/м² в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые неудовлетворительно контролируются изменением образа жизни и медикаментозной терапией.
• У ряда пациентов возможно рассмотреть хирургический метод лечения при ИМТ ≥30 кг/м²

Российские рекомендации согласуются с международными данными, в которых решение о переходе к хирургическому этапу лечения СД2 основывается не только на величине ИМТ, но и на возможности достижения компенсации углеводного обмена в предыдущие этапы лечения [29, 30].

Противопоказанием к бариатрическим операциям служит наличие у пациента [14]:

• алкогольной, наркотической или какой-либо другой зависимости;
• психических заболеваний;
• обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• беременности;
• онкологических заболеваний;
• необратимых изменений со стороны жизненно важных органов (хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов, печеночной или почечной недостаточности);
• недопонимания рисков, связанных с бариатрическими операциями;
• недостаточной комплаентности для строгого выполнения графика послеоперационного наблюдения.

Специфическими противопоказаниями при планировании бариатрических операций у пациентов с ожирением и СД являются [14]:

• симптоматический СД;
• положительные антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты или к клеткам островков Лангерганса;
• C-пептид <1 нг/мл или отсутствие его повышения в ответ на углеводную нагрузку.

Возможности бариатрической хирургии

БОВ вызывают многообразные изменения в организме, включающие снижения массы тела, но ими не ограничивающиеся, что позволило сформулировать концепцию «метаболической» хирургии, т.е. хирургии, направленной на восстановление системы метаболизма [15, 31, 32]. Основными целями метаболической хирургии, помимо снижения массы тела, является метаболический контроль с последующим снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в отдаленном периоде прооперированные пациенты демонстрируют уменьшение сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда и инсультов) на 30–40%, частоты развития рака у женщин – на 42%, общей смертности – на 30–40% [33].

Анализ выполненных исследований демонстрирует, что частота ремиссий СД2 после бариатрических операций составляет 64-91% [13]. На основании целого ряда работ было установлено, что гликемический контроль после БОВ нередко достигается уже в раннем послеоперационном периоде еще до существенного снижения массы тела, что доказывает вовлеченность в этот процесс и других механизмов [34]. Интересно также, что доля пациентов с ремиссией СД2 при одинаковом снижении массы тела зависит от вида хирургической операции и составляет, например, 72% после гастрошунтирования и 17% после регулируемого бандажирования желудка [35]. Таким образом, было установлено, что анатомическая перестройка ЖКТ, осуществляемая в результате шунтирующих БОВ, приводит к дополнительному «антидиабетическому» эффекту, позволяющему быстро и эффективно улучшать гликемический контроль у больных СД2 [13].

Типы бариатрических операций и механизм их воздействия

Все бариатрические операции, в зависимости от их влияния на анатомию желудочно-кишечного тракта, можно разделить на 3 группы: рестриктивные, шунтирующие (мальабсорбтивные) и смешанные [14]. Сегодня также разработаны «новые» оперативные вмешательства, уже демонстрирующие хорошие метаболические эффекты: илеотранспозиция (перемещение участка подвздошной кишки в проксимальные отделы тонкой кишки) и одноанастомозное дуоденоилеошунтирование (культя двенадцатиперстной кишки анастомозируется с подвздошной кишкой) [13]. Выбор хирургической тактики зависит от степени ожирения, специфики сопутствующих метаболических нарушений и заболеваний, психологических особенностей пациента, типа пищевого поведения и готовности пациента к лечению и изменению образа жизни [13, 14].

Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка. В основе их способности улучшать метаболические показатели при СД2 лежат [14]:

• форсированный перевод больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион;
• последующее уменьшение жировой массы, в т.ч. висцеральной, что способствует снижению инсулинорезистентности;
• в случае продольной резекции желудка – удаление грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка, что может способствовать подавлению чувства голода и уменьшению аппетита.

Рестриктивные малоинвазивные операции отличаются относительной безопасностью и простотой выполнения, хорошо переносятся больными, но во многих случаях, особенно при ИМТ >50 кг/м

², их эффект бывает нестойким. В случае утраты рестриктивного эффекта в отдаленные сроки существует большая вероятность рикошетного набора массы тела и декомпенсации СД2 [14].

В основе мальабсорбтивных вмешательств лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее абсорбцию пищи. При гастрошунтировании (ГШ) из пассажа пищи выключается большая часть желудка, двенадцатиперстная и начальный отдел тонкой кишки, а при билиопанкреатическом шунтировании (БПШ) – практически вся тощая кишка. Комбинированные операции, сочетающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, характеризуются большей сложностью и риском развития нежелательных последствий, но обеспечивают выраженный и более долгосрочный результат [14].

Механизмы воздействия ГШ на углеводный обмен при ожирении и СД2 включают [14]:

• форсированный переход в раннем послеоперационном периоде на сверхнизкокалорийную диету;
• исключение двенадцатиперстной кишки из контакта с пищевой массой, что приводит к ингибированию диабетогенных субстанций, высвобождающихся в проксимальной части тонкой кишки в ответ на поступление в нее пищи;
• ускоренное поступление пищи в дистальную часть тонкой кишки, что способствует быстрому высвобождению глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), обладающего глюкозозависимым инсулинотропным действием;
• торможение секреции глюкагона под влиянием ГПП-1;
• ускорение насыщения за счет воздействия ГПП-1 на соответствующие центры мозга;
• постепенное уменьшение висцеральной жировой массы.

В дополнение к данным механизмам при билиопанкреатическом шунтировании также имеют место [14]:

• селективная мальабсорбция жиров и сложных углеводов за счет позднего включения в пищеварение желчи и панкреатических ферментов, что способствует снижению концентрации свободных жирных кислот в системе воротной вены и, соответственно, уменьшению инсулинорезистентности.
• селективное уменьшение эктопического отложения липидов в скелетных мышцах и печени, что обеспечивает улучшение чувствительности к инсулину.

Проблемы и риски бариатрической хирургии

Бариатрические операции могут привести к положительному результату по снижению массы тела только в том случае, если они являются частью полноценной программы по изменению образа жизни [36]. Недостаточная комплаентность нередко становится причиной развития рецидива ожирения и СД2. Согласно исследованию SOS (the Swedish Obesity Study) [37], ремиссия СД2 после применения методик бариатрической хирургии наблюдалась у 72% пациентов после 2 лет наблюдения, в то время как в группе пациентов, не подвергавшихся БОВ, этот показатель составил 21%. Однако через 10 лет наблюдения ремиссия СД2 наблюдалась только у 36% пациентов основной группы и у 13% лиц из группы контроля. Анализ этих результатов показал, что вероятность рецидива увеличивалась у пациентов с большей продолжительностью диабета до оперативного лечения, исходно более высокими ИМТ и уровнем глюкозы плазмы, меньшей потерей массы тела после БОВ [37]. Большинство исследователей указывает, что рецидивы набора массы тела наблюдаются в 10-30% случаев в течение 2-5 лет после операции [13]. Стоит также отметить, что худший ответ на бариатрическую хирургию регистрируется у широко распространенного типа пациентов с эмоциогенным пищевым поведением, когда стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт [38].

При преимуществах, которые дают БОВ, показания к операции пока не так широки и не включают довольно большую выборку пациентов с СД2 [14, 29]. В частности, более половины больных СД2 в мире имеют ИМТ менее 35 кг/м2 [2], однако данных, подтверждающих эффективность бариатрической операции при ИМТ <35 кг/м2 пока недостаточно [36].

Бариатрическая операция – дорогостоящая процедура, к тому же ассоциированная с большим риском. В последние годы уровень смертности после БОВ снизился [39, 40] и сегодня находится в пределах 0,1–1,1%, что сравнимо с аналогичным показателем для малоинвазивных операций, таких как лапароскопическая холецистэктомия [14]. Тем не менее, риск ранних и отдаленных осложнений операции достаточно высок. Вероятность ранних осложнений, развивающихся в течение 30 дней после операции и включающих рвоту, пневмонию, отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы глубоких вен, раневую инфекцию, кровотечения и несостоятельность анастомозов [41], составляет 5–10% [14]. В отдаленном периоде наиболее распространенным осложнением БОВ является железодефицитная анемия, встречающаяся почти у 15% прооперированных пациентов [42]. К другим поздним осложнениям следует отнести белковую недостаточность и дефицит некоторых макро- и микронутриентов, который почти неизбежно развивается вследствие анатомической перестройки ЖКТ и изменений в его физиологической регуляции [43]. Наиболее часто это дефицит витаминов D, А, Е, В9 и В12, железа, кальция, цинка, селена, магния и меди с развитием соответствующих клинических проявлений, что требует лабораторного мониторинга и проведения замещающей терапии [44, 45].

Постбариатрическая гипогликемия (ПБГ) – это еще одно осложнение у пациентов после метаболической хирургии [13]. Наибольшая частота ПБГ наблюдается после операции ГШ и составляет 0,2% прооперированных больных. Механизм ПБГ эксперты связывают с развитием «компенсаторной» гипертрофии и гиперплазии β-клеток для преодоления инсулинорезистентности, которые, по мере постепенного уменьшения инсулинорезистентности после БОВ, могут приводить к гиперинсулинемии [13]. В редких случаях пролиферация β-клеток и их гипертрофия приводят к формированию гиперплазии панкреатических островков, вызывающего эпизоды тяжелой гиперинсулинемической гипогликемии и требующего реверсии ГШ, выполнения РБЖ и даже резекции поджелудочной железы [46].

Фармакологическая терапия ожирения при СД2

Несмотря на успехи хирургического лечения ожирения в последние годы, консервативная медикаментозная терапия пациентов с лишним весом и СД2 не уступает своих позиций [29]. К бесспорным достоинствам фармакологических средств относится выраженное снижение массы тела и компенсация метаболических нарушений при одновременном повышении приверженности пациентов к лечению, что облегчает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и предотвращает рецидивы заболевания [36].

В России к использованию разрешен препарат Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза). Взаимодействуя с рецепторами серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина, сибутрамин способствует ускорению наступления чувства насыщения. Препарат оказывает влияние на структуры центральной нервной системы, реализующие гомеостатический, когнитивный и эмоциональный контроль пищевого поведения [10, 47]. Усиление термогенеза на фоне применения сибутрамина устраняет характерное при снижении массы тела замедление скорости основного обмена, что вносит дополнительный вклад в достижение отрицательного энергобаланса [10, 47]. Редуксин® обеспечивает клинически значимое снижение массы тела за счет подкожного и висцерального жира, способствует снижению резистентности к инсулину, улучшению метаболизма глюкозы и липидов у пациентов с СД2 [10-12].

Эффективность и безопасность Редуксина® при назначении в рутинной клинической практике для лечения ожирения, в том числе у больных СД2, были подтверждены в ходе Всероссийской наблюдательной программы «ВЕСНА», охватившей более 34 тыс. пациентов [11]. К концу 6-го месяца применения Редуксина® клинически значимого снижения массы тела на 10–14% от исходной достигли 44% больных. Показатели гликемии натощак у больных СД2 снизились на 7% [11]. Результаты Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера», в которой приняли участие почти 99 тыс. человек и в том числе более 13 тыс. пациентов с СД2 [12], продемонстрировали, что клинически значимое снижение массы тела на 10% и более отмечалось у 83% больных. У больных СД2 через год терапии масса тела в среднем уменьшилась на 19 кг.

Редуксин® эффективен при любом типе нарушений пищевого поведения, но в наибольшей степени – при эмоциогенном [38]. Обладая центральным механизмом регуляции аппетита, Редуксин® помогает приспособиться к новому типу питания, справиться с заеданием негативных эмоций, скорректировать психоэмоциональные изменения при ожирении и выработать новую модель пищевого поведения, которая поможет снизить вес и сохранить достигнутый результат [10, 36, 38].

Литература

1. Галстян Гагик Радикович, Шестакова Екатерина Алексеевна, Скляник Игорь Александрович Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения // Сахарный диабет. 2017. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ozhirenie-i-saharnyy-diabet-2-tipa-poisk-kompromissnogo-terapevticheskogo-resheniya (дата обращения: 09.09.2023).
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. International Diabetes Federation; 2017.
3. Koliaki C, Liatis S, Kokkinos A. Obesity and cardiovascular disease: revisiting an old relationship. Metab — Clin Exp. 2018; https://doi.org/10.1016/j.metabol.2018.10.011
4. Hepler C, Gupta RK. The expanding problem of adipose depot remodeling and postnatal adipocyte progenitor recruitment. Mol Cell Endocrinol. 2017;445:95-108. https://doi.org/10.1016/J.MCE.2016.10.011
5. Scherer PE. The many secret lives of adipocytes: implications for diabetes. Diabetologia. 2019;62(2):223-232. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4777-x
6. Standards of Medical Care In Diabetes—2016. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2016;39(S1): S47-S51. doi: 10.2337/dc16-S009
7. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 201 1; 34(7):1 481 -1 486. doi: 10.2337/dc10-2415
8. Mitri J, Hamdy O. Diabetes medications and body weight. Expert Opin Drug Saf. 2009;8(5):573-584. doi: 10.1517/14740330903081725
9. The Look AHEAD Research Group. Eight-Year Weight Losses with an Intensive Lifestyle Intervention: The Look AHEAD Study. Obesity. 2014; 22(1): 5-13. doi: 10.1002/oby.20662
10. Дедов И.И., Романцова Т.И., Шестакова М.В. Рациональный подход к терапии пациентов с СД2 и ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «АВРОРА». Ожирение и метаболизм. 2018;15(4):48-58. https://doi.org/10.14341/omet10076
11. Аметов А. С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения-путь борьбы с эпидемией diabetes mellitus //Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — №2. — С. 12-16. [Ametov AS. Report about the VESNA program. Effective treatment of obesity — the way to combat the epidemic of diabetes mellitus. Èndokrinologiâ. Novosti, mneniâ, obučenie. 2013;(2):12-16. (In Russ.)].
12. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» // Ожирение и метаболизм. — 2016. — Т. 13. — №1. — C. 36-44. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romantsova TI. The strategy of obesity management: the results of All-Russian observational program «Primavera». Obesity and metabolism. 2016;13(1):36-44. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/omet2016136-44
13. Салухов В.В., Ильинский Н.С., Васильев Е.В., Сардинов Р.Т., Гладышев Д.В. Возможности метаболической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа у больных с алиментарным ожирением 1 степени. Сахарный диабет. 2018;21(1):15-25. https://doi.org/10.14341/DM9292
14. Ершова Е.В., Трошина Е.А. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу. Ожирение и метаболизм. 2016;13(1):50-56. https://doi.org/10.14341/omet2016150-56
15. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724-1737. https://doi.org/10.1001/jama.292.14.1724
16. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19. — №2. — С.104-112. [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Diabetes Mellitus. 2016;19(2):104-112. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/DM2004116-17
17. Lee CMY, Woodward M, Pandeya N, et al. Comparison of relationships between four common anthropometric measures and incident diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2017;132:36 — 44. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.022
18. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; Vol. 344: 1343-50.
19. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; Vol. 346: 393-403.
20. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M. et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 608-613.
21. Wing R.R., Bolin P., Brancati F.L. et al.; Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 145-154.
22. Gummesson A, Nyman E, Knutsson M, Karpefors M. Effect of weight reduction on glycated haemoglobin in weight loss trials in patients with type 2 diabetes. Diabetes, Obes Metab. 2017;19(9):1295-1305. https://doi.org/10.1111/dom.12971
23. Lau DC, Teoh H. Impact of Current and Emerging Glucose-Lowering Drugs on Body Weight in Type 2 Diabetes. Can J Diabetes. 2015;39(5): S148-S154. doi: 10.1016/f.fcjd.2015.09.090
24. Pi-Sunyer F. Weight loss in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2005;28(6):1526-1527. doi: 10.2337/diacare.28.6.1526
25. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998;352(9131 ):837-853. doi: 10.1016/S0140-6736(98)07019-6
26. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391:541-551. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1
27. Taylor R, Al-Mrabeh A, Zhyzhneuskaya S, et al. Remission of Human Type 2 Diabetes Requires Decrease in Liver and Pancreas Fat Content but Is Dependent upon Capacity for β Cell Recovery. Cell Metab. 2018;28(4):547-556.e3. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2018.07.003
28. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Арбузова М.А. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня — залог успешной профилактики сахарного диабета 2 типа в будущем. Сахарный диабет. 2007;10(4):23-28. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5862
29. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А., Мазурина Н.В., Андреева Е.Н., Бондаренко И.З., Гусова З.Р., Дзгоева Ф.Х., Елисеев М.С., Ершова Е.В., Журавлева М.В., Захарчук Т.А., Исаков В.А., Клепикова М.В., Комшилова К.А., Крысанова В.С., Недогода С.В., Новикова А.М., Остроумова О.Д., Переверзев А.П., Роживанов Р.В., Романцова Т.И., Руяткина Л.А., Саласюк А.С., Сасунова А.Н., Сметанина С.А., Стародубова А.В., Суплотова Л.А., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Хамошина М.Б., Чечельницкая С.М., Шестакова Е.А., Шереметьева Е.В. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» // Ожирение и метаболизм. — 2021. — Т. 18. — №1. — C. 5-99. doi: https://doi.org/10.14341/omet12714
30. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016;39(6):861-877. doi: https://doi.org/10.2337/dc16-0236
31. Яшков Ю.И. Возможности коррекции нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа с применением бариатрических операций // Сахарный диабет. — 2000. — Т. 3. — №2. — С. 26-29. [Yashkov YI. Vozmozhnosti korrektsii narusheniy uglevodnogo obmena pri sakharnom diabete 2 tipa s primeneniem bariatricheskikh operatsiy. Diabetes Mellitus. 2000;3(2):26-29. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/2072-0351-5883
32. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Ann Surg. 1995;222(3):339-352. https://doi.org/10.1097/00000658-199509000-00011
33. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-752. https://doi.org/10.1056/NEJMoa066254
34. Anderwald CH, Tura A, Promintzer-Schifferl M, et al. Alterations in gastrointestinal, endocrine, and metabolic processes after bariatric Roux-en-Y gastric bypass surgery. Diabetes Care. 2012;35(12):2580-2587. https://doi.org/10.2337/dc12-0197
35. Bradley D, Conte C, Mittendorfer B, et al. Gastric bypass and banding equally improve insulin sensitivity and beta cell function. J Clin Invest. 2012;122(12):4667-4674.
36. Аметов Александр Сергеевич, Демидова Татьяна Юльевна, Стельмах Мария Владимировна, Дэпюи Татьяна Игоревна Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета типа 2 в свете доказательной медицины // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2016. №2 (15). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vzaimosvyaz-ozhireniya-i-saharnogo-diabeta-tipa-2-v-svete-dokazatelnoy-meditsiny (дата обращения: 08.09.2023).
37. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):2683-2693. https://doi.org/10.1056/NEJMoa035622
38. Матвеев Г. А., Бабенко А. Ю. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СИБУТРАМИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ // МС. 2022. №10. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-primeneniya-sibutramina-pri-razlichnyh-tipah-narusheniy-pischevogo-povedeniya-u-patsientov-s-ozhireniem (дата обращения: 09.09.2023).
39. BuchwaLd H., Estok R., Fahrbach K., BaneL D. et aL. Trends in mortaLity in bariatric surgery: a systematic review and meta-anaLysis. Surgery. 2GG7; VoL. 142: 621-32.
40. The LongitudinaL Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the LongitudinaL assessment of bariatric surgery. N EngL J Med. 2GG9; VoL. 361: 445-54.
41. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ. 2014;349:g3961. https://doi.org/10.1136/bmj.g3961
42. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;347:f5934. https://doi.org/10.1136/bmj.f5934
43. Zuegel NP, Lang RA, Huttl TP, et al. Complications and outcome after laparoscopic bariatric surgery: LAGB versus LRYGB. Langenbecks Arch Surg. 2012;397(8):1235-1241. https://doi.org/10.1007/s00423-012-0945-5
44. Gletsu-Miller N, Wright BN. Mineral malnutrition following bariatric surgery. Adv Nutr. 2013;4(5):506-517. https://doi.org/10.3945/an.113.004341
45. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Ann Surg. 2004;240(3):416-424. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000137343.63376.19
46. Alvarez GC, Faria EN, Beck M, et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy as treatment for nesidioblastosis after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2007;17(4):550-552. https://doi.org/10.1007/s11695-007-9096-0
47. Романцова Т.И. Сибутрамин: эффективность и безопасность применения в рутинной клинической практике // Ожирение и метаболизм. — 2015. — Т. 12. — №3. — C. 18-24. [Romantsova TI. Sibutramine: efficacy and safety of prescribing in routine clinical practice. Obesity and metabolism. 2015;12(3):18-24. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/omet2015318-24