В ходе 24-часового мероприятия более 60 международных экспертов в области здравоохранения более чем из 20 стран мира рассказали, какой вклад в здоровье населения в эпоху постпандемии может оказать нутритивная поддержка.
Несколько сессий конференции было посвящено влиянию COVID-19 и тому, какие уроки можно извлечь из опыта прошлого года в отношении реабилитации пациентов после проведения интенсивной терапии, рекомендациям по кормления грудью, росту и развития ребенка. Конгресс виртуально посетили более 40 тысяч медицинских специалистов.
| Пол Эдмунд Вишмайер (Paul E. Wischmeyer, США), профессор анестезиологии, директор группы поддержки питания в институте Duke, занимающемся клиническими исследованиями в области интенсивной терапии, лечения COVID-19, питания и периоперационного ухода |
Первую секцию «Влияние COVID-19 в уходе за пациентами» открыл ее председатель Пол Эдмунд Вишмайер (Paul E. Wischmeyer, США), профессор анестезиологии, директор группы поддержки питания в институте Duke, занимающемся клиническими исследованиями в области интенсивной терапии, лечения COVID-19, питания и периоперационного ухода, с докладом «Восстановление начинается в отделении интенсивной терапии: стратегии питания в отделении интенсивной терапии, уроки COVID-19».
Профессор Пол Э. Вишмайер обратил внимание коллег на необходимость нести ответственность не только за результаты интенсивной терапии (ИТ) COVID-19, но и за ее последствия, часто сопровождающие пациентов в течение нескольких последующих месяцев. Так, например, 53% больных с COVID-19 продолжают жаловаться на слабость и утомляемость и через 60 дней после выписки из отделения ИТ.
Профессор рассмотрел основные пути патогенеза метаболических нарушений при коронавирусной инфекции и подчеркнул, что большинство лекарств, предписываемых для лечения этого заболевания, также могут обладать токсическими эффектами и замедлять реабилитацию. Своевременное введение дополнительных методов, таких как нутритивная поддержка или физиотерапия, позволит благотворно повлиять на все патогенетические звенья заболевания – развитие гипериммунного ответа, гиперметаболизма и митохондриальной дисфункции, потерю мышечной массы и нарушение сердечной деятельности.
Так как сами по себе последствия интенсивной терапии зачастую могут представлять серьезную проблему на этапе реабилитации, то наложение их на последствия COVID-19 ее только усугубляют.
Известно, что пациенты в отделениях ИТ и пациенты после крупных хирургических вмешательств могут терять до 1 кг массы тела ежедневно и активные процессы катаболизма могут сохраняться до двух лет после выписки.
Поэтому правильное питание и физическое восстановление после ИТ важно само по себе, а после COVID-19 особенно. Для удовлетворения потребностей пациентов в питании необходимо подходить к каждому индивидуально – давать соответствующие дозировки в соответствующее время соответствующим пациентам.
В текущих рекомендациях по ИТ предписывается наиболее раннее введение энтерального питания в отделении ИТ – в течение 24-36 после поступления и в течение 12 часов после интубации. Профессор Пол Э. Вишмайер обратил внимание на то, что последние исследования не подтверждают взаимосвязь энтерального питания в прон-позиции с повышенным риском легочных осложнений, поэтому прон-позиция ни в коей мере не является противопоказанием.
Начинать энтеральное питание рекомендуется с небольших доз, постепенно, в течение недели, доводя калорийность до 15-20 ккал/кг реальной массы тела и содержание белка – до 1,2-2 г/кг. В первые дни после любого стресса организм включает защитные метаболические пути, снабжая себя необходимыми непротеиновыми калориями, но потребность в белке необходимо покрывать с помощью питания. Международные когортные исследования доказывают снижение смертности при достижении объема энтерального питания в 70% от энергетических затрат в покое.
В настоящее время не существует данных продольных исследований, описывающих метаболические и сердечные эффекты инфекции COVID-19, и именно в этих целях было предпринято исследование LEEP-COVID-19.
Изучение воздействия коронавируса на метаболизм пациентов ИТ в рамках исследования проводилось с помощью неинвазивного измерения сердечного выброса методом Фика, расширенного биоимпедансного анализа, эхокардиографии и нового мышце-специфичного ультразвукового исследования, измеряющего мышечную массу и содержание гликогена.
Результаты показали, что на 3-7 день пребывания пациентов в ИТ метаболизм был нормальным, ежедневные потребности в питании покрывались из расчета 17-20 ккал/кг, однако после 7-го дня у больных, даже парализованных, резко активизировался метаболизм и требовалось увеличение питания из расчета 5-35 ккал/кг.
Немаловажно, что после 7-го дня потребности в питании значительно отличались день ото дня и от пациента к пациенту. Значение имели возраст больных, исходная масса тела и наличие лихорадки, в то время как тяжесть состояния и органная недостаточность на гиперметаболизм не влияли.
Результаты непрямой калориметрии демонстрируют, что гиперметаболизм, возникающий примерно к 3-й неделе от начала заболевания, имеет тенденцию к персистированию в течение еще длительного времени, что разительно отличает пациентов после ИТ с коронавирусом в отличие от пациентов без него.
Таким образом, исследование показывает уникальный паттерн длительного стрессового гиперметаболизма, характерный только для пациентов с COVID-19 и, возможно, обширными ожогами, причем метаболические изменения более стойки у пациентов с нормальным индексом массы тела, чем с повышенным.
Профессор Пол Э. Вишмайер подчеркнул, что ни один из существующих прогнозов официальных клинических сообществ (ASPEN/SCCM, MSJ, PSU) не учитывает в своих рекомендациях реальное положение вещей. Поэтому для установления и удовлетворения потребности в питании пациентов очень желательно регулярно использовать непрямую калориметрию.
Основой питания организма в условиях ИТ является, безусловно, белок. Известно, что с возрастом для поддержания одной и той же мышечной массы, потребность в протеине возрастает, поэтому выбору питания, содействующего выздоровлению пожилых пациентов с COVID-19, которые подвергаются более высокому риску вследствие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний, требуется уделять более пристальное внимание.
| Артур Р. Х. ван Зантен (Нидерланды), специализирующийся на исследованиях в области питания и метаболизма, инфекционных заболеваний, сепсиса, неотложной медицины и неотложной медицинской помощи, и представляющий отделение интенсивной терапии больницы Гелдерсе Валлей (Роттердам, Нидерланды) |
Продолжил выступление председателя профессор Артур Р. Х. ван Зантен (Нидерланды), специализирующийся на исследованиях в области питания и метаболизма, инфекционных заболеваний, сепсиса, неотложной медицины и неотложной медицинской помощи и представляющий отделение интенсивной терапии больницы Гелдерсе Валлей (Роттердам, Нидерланды).
В своей лекции «Управление переходом от острой фазы к фазе восстановления после интенсивной терапии» профессор Артур Р. Х. ван Зантен в первую очередь отметил, что успехом завершения терапии можно считать не просто выживание пациента, но полное восстановление функционирования и возвращение прежнего качества жизни, поэтому показатель смертности должен отступить на второй план, уступив место новым.
Наиболее частым осложнением критических состояний и в частности COVID-19 является потеря мышечной массы и мышечной функции, связанная с длительной иммобилизацией и воспалительным процессом.
Процент потери массы тела прямо коррелирует с ухудшением прогноза, так как при планомерном снижении веса нарастают иммунная дисфункция, слабость, увеличиваются частота развития пролежней и (при потере более 40% массы тела) непосредственно риск смерти.
Исследования показывают, что через год после перенесенного острого респираторного дистресс-синдрома только 60% пациентов возвращают себе привычную скорость пешей ходьбы и только 50% возвращаются к работе. Потеря нормального образа жизни часто связана с потерей независимости и потребностью в помощи, изменением когнитивной и физической деятельности, депрессивными и посттравматическими стрессовыми расстройствами, что, несомненно, является тяжелой нагрузкой и для личности, и для социума, и для здравоохранения.
Рекомендации ESPEN предписывают назначение в условиях ИТ возрастающих доз протеина, начиная с 1,3 г/кг с достижением целевого значения в 1,5 г/кг. Однако масштабное 7-летнее исследование около 10 тыс. пациентов из 46 стран мира показало, что только 25% больных за 2 недели ИТ действительно достигают целевых показателей по потреблению белка. Не следует также забывать, что для адекватного восполнения мышечной массы наряду с потреблением белка важна и физическая активность, включающая раннюю мобилизацию и посильные упражнения.
Целенаправленных рекомендаций по питанию пациентов после ИТ, к сожалению, пока не существует. В имеющихся документах по ведению хирургических, онкологических, гериатрических пациентов фигурируют цифры 25-30 ккал/кг/день и 1-1,5 ккал/кг белка в день.
Профессор Артур Р. Х. ван Зантен отметил, что, несмотря на то, что можно опираться на эти цифры и реально достигать их, по его мнению, такого рациона все равно недостаточно.
Он напомнил коллегам о Миннесотском проекте голодания 1945 г. когда рацион добровольцев сократили до 1800 ккал (примерный оптимальный калораж сегодняшний пациентов в отделении ИТ), – программа по выходу из голодания включала активные физические нагрузки и увеличение рациона питания до 4000-4500 ккал и 2-2,5 г/кг белка в сутки в течение года.
Пока остается вопросом, как можно экстраполировать этот опыт восстановления на пациентов ИТ и после нее, но профессору Артуру Р. Х. ван Зантену кажется несомненным, что для полноценной реабилитации потребление энергии должно быть очень высоким.
Тем не менее в настоящее время уделяется достаточно большое внимание питанию пациентов в условиях ИТ и совсем недостаточное – питанию после ИТ, в то время как каждый этап терапии и восстановления одинаково значим.
Результаты когортного исследования 800 пациентов после пребывания в ИТ показали, что увеличение потребление белка на протяжении всего периода госпитализации снижает смертность по итогам 90-дневного периода на 17%.
Данные исследователей демонстрируют, что питание в периоде после ИТ в действительности покрывает примерно 50% от ежедневной потребности в калориях и 37% от потребности в белке и только сочетание зондового и перорального питания позволяет полностью добиться целей. Сходные работы, несмотря на более оптимистичные цифры, также демонстрируют существенную разницу между исключительно пероральным и комбинированным приемом пищи. Согласно наблюдениям, сделанным в ходе проспективного исследования, извлечение зонда для энтерального питания на следующий же день приводит к резкому падению в объеме поступающей энергии.
В связи с явной необходимостью такого документа профессор Артур Р. Х. ван Зантен и его коллеги создали «Клиническое руководство по нутриционной терапии при критических состояниях: во время и после ИТ и в течение восстановительного периода».
Рекомендации предписывают постепенное увеличение энергетической ценности пищи с 25% до 75% предполагаемого расхода энергии за первые 3 дня острого периода в ИТ. На 4-й день и в дальнейшие дни этапа ИТ пациент получает 100% целевого рациона при минимальном содержании белка 1,3 г/кг, а после перевода из отделения ИТ – 125% (или 30 ккал/кг/день) с минимальным содержанием протеина 1,5-2 г/кг. После выписки из стационара рацион необходимо усилить до 150% и 2-2-5 г/кг белка.
Учитывая проблему недостаточности питания больных в период после ИТ профессор Артур Р. Х. ван Зантен предлагает рассмотреть возможность более позднего удаления зонда и активную нутриционную терапию с использованием специализированных продуктов для перорального применения.
Когортное исследование пациентов через 3 месяца после ИТ показало, что больные ели медленнее, в среднем на 10 минут дольше потребляли пищу, чтобы достичь насыщения, чаще жаловались на недостаточное насыщение и в 79% случаев отмечали снижение аппетита. Судя по всему, имеются дополнительные причины, замедляющие процесс приема пищи, кроме аппетита, но пока судить о них сложно. Таким образом, очевидно, что в периоде после ИТ существует проблема недостаточного потребления энергии и протеинов, которая может привести к недостаточности питания и негативно повлиять на восстановление функциональной активности.
Чтобы минимизировать разрыв между необходимым и реальным потреблением необходимых нутриентов в период после ИТ, профессор Артур Р. Х. ван Зантен рекомендует мониторировать потребление пищи, прекращать энтеральное зондовое питание, только когда доказана достаточная эффективность перорального, и не исключать его обратного включения в отдельных случаях, уделять особое внимание пище, богатой протеином, и вводить дополнительную нутритивную поддержку длительностью до года после ИТ. Кроме того, после ИТ стоит воздержаться от назначения диет для снижения массы тела пациентам с ожирением.
Энн Холдовей (Великобритания), консультант-диетолог, член Британской ассоциации парентерального и энтерального питания и Группы клинического руководства по COVID-19, председатель Британской диетической ассоциации
Вопрос дальнейшей преемственности нутриционной терапии пациентов с COVID-19 в своем докладе «Обеспечение непрерывности питания после выписки для поддержки выздоровления» осветила Энн Холдовей (Великобритания), консультант-диетолог.
К числу тех, кто серьезно пострадал от COVID-19, относятся пожилые пациенты, больные с существенным числом коморбидных заболеваний, сахарным диабетом, кардиоваскулярными нарушениями, повышенным весом и представители наиболее уязвимых слоев населения с плохим питанием.
Проблемы с недостаточностью питания в условиях ИТ при COVID-19 по большей части связаны:
- с тяжелым воспалительным процессом (цитокиновый шторм), вызывающим инсулинорезистентность, гипергликемию и активный катаболизм;
- с потерей мышечной массы и мышечной атрофией из-за длительного периода ИТ и искусственной вентиляции легких;
- с частыми перерывами в введении пищи из-за тяжести состояния.
На больничном же уровне проблему вызывают, в частности, трудности со взвешиванием пациентов, нерегулярное назначение обязательных исследований, недостаточное количество персонала или его недостаточная подготовка, не распознавание риска за высоким индексом массы тела.
Потеря аппетита, плохой питательный статус, усталость и мышечная слабость, сохраняющиеся еще длительное время после госпитализации, требуют грамотной диетологической помощи, включающей назначение оральной нутритивной поддержки. Тем не менее только у 6,6% пациентов в назначениях при выписке фигурировали продукты перорального питания. Кроме того, быстрая выписка в связи с дефицитом коек и вынужденная изоляция пациента при трудностях с готовкой и покупкой продуктов также ограничивали распознавание и своевременную коррекцию нутритивных проблем.
Нутритивная терапия в восстановительный период должна учитывать и по возможности облегчать большой спектр симптомов и нарушений: потерю аппетита, лихорадку, миалгию, одышку, кашель, сухость рта, расстройства обоняния и вкуса, дисфагию, утомляемость, плохой контроль гликемии и т. д.
В нутритивной поддержке и диетологической помощи особенно нуждаются пациенты с повышенной массой тела и саркопенией и пациенты с астенией и сниженной массой тела. Признаком высокого нутритивного риска является непреднамеренная потеря более 5% массы тела.
Во время восстановительного периода питание призвано восполнить не вес, а мышечную массу, поэтому должно содержать высокое количество белка и сочетаться с физической активностью, нацеливаться на облегчение симптомов и коморбидных состояний и восстановление утерянных функций.
Оптимальной стратегией представляется продолжение приема продуктов нутритивной поддержки, назначенных в больнице, с постепенной отменой по мере восстановления аппетита и потребления пищи. Учитывая вышесказанное, становится ясно, насколько необходимой является разработка диет с высоким содержанием протеина, напитков и специализированных продуктов перорального применения.
Энн Холдовей обратила внимание коллег на дефицит витамина D, наблюдающийся у 76% госпитализированных пациентов с COVID-19, и порекомендовала в таких случая применять терапевтические дозы витамина.
Пациентам на самоизоляции и проводящим мало времени на открытом воздухе также можно принимать витамин D в дозе 10 мкг. Недостаток не только этого, но и других витаминов и микроэлементов в рационе госпитализированных пациентов требует назначения витаминных и минеральных комплексов 1 раз в день. Большинство нутритивных добавок уже содержит необходимые вещества в нужных количествах, поэтому пациентам на нутритивной поддержке дополнительно назначать витамины не обязательно.
В заключение Энн Холдовей отметила, что дефицит питания – состояние непростое, но поддающееся терапии и в некоторых случаях предотвратимое. Улучшение нутриционного статуса может благотворно повлиять на прогноз заболевания и сократить расходы здравоохранения.
Безусловно, адекватно заботиться о питательном статусе больного в острую фазу заболевания сложно, но недостаточное восполнение белка и энергии увеличивает риск саркопении и усугубления нутритивных расстройств, которые сложнее поддаются терапии, поэтому откладывать назначение нутритивной поддержки не следует. Высокие риски и опыт COVID-19 показывают необходимость вмешательства нутрициологов и диетологов в активную помощь пациентам и закрепление системного подхода к нутритивной поддержке в здравоохранении.