Головной мозг, почки и сердце как органы-мишени артериальной гипертонии: клинические примеры

Артериальная гипертония (АГ) негативно влияет на функционирование множества органов и систем. Однако ряд органов, в частности, головной мозг, сердце, почки, сосуды и глазное дно, отличаются значительно большей чувствительностью к повышенному артериальному давлению (АД).

В рамках цикла лекций, посвященных влиянию АГ на органы-мишени – головной мозг, почки и сердце, – специфическим рискам и особенностям профилактики и коррекции сопутствующих осложнений, Ольга Дмитриевна Остроумова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии, поговорила со спикерами трех различных специальностей: неврологом, нефрологом и кардиологом.

В лекции «Поражение головного мозга как органа-мишени артериальной гипертонии» Татьяна Максимовна Остроумова, к.м.н., кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, представила для разбора следующий клинический случай.

Клинико-лабораторные показатели

Исследование нервной системы

Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 г., проявлениями поражения головного мозга при АГ являются характерные изменения на МРТ: гиперинтенсивные изменения белого вещества, лакунарные инфаркты и церебральные микрокровоизлияния, а также клинические проявления в виде когнитивных нарушений.

На МРТ пациентки были выявлены изменения белого вещества, соответствующие стадии Фазекас 1 (начальные признаки ангиопатии). Примечательно, что кросс-секционные и лонгитюдные исследования убедительно продемонстрировали тесную связь между степенью выраженности МРТ-признаков и состоянием когнитивных функций. Так, наличие очагового поражения белого вещества отражается на когнитивном функционировании больного и вызывает более быстрое прогрессирование когнитивных нарушений. Кроме того, у пациентов с АГ чаще всего страдают управляющие функции – целеполагание, устойчивость внимания и переключаемость, что соответствует жалобам и выявляемым симптомам у пациентки Т.

Ольга Дмитриевна обратила внимание слушателей на то, что низкие цифры целевого АД в данном случае были рекомендованы в связи с возрастом пациентки (<65 лет) и отсутствием у нее хронической болезни почек. Она также напомнила, достижение целевого уровня АД в данном случае должно быть реализовано в два этапа – снижение АД до 130-139 мм рт.ст, и, далее, при хорошей переносимости терапии, – до 120-129 мм рт.ст. Достижение оптимальных цифр в данном случае позволит минимизировать риски не только сердечно-сосудистых осложнений, но и когнитивных нарушений.

Согласно действующим рекомендациям по лечению АГ у взрослых стартовая линия терапии должна включать блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РААС) – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – и антагонист кальция или диуретик. В большинстве случаев рекомендуется начинать лечение с фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, и пациентка Т., в связи с высоким риском и достаточно молодым возрастом, относится именно к этой категории.

При выборе конкретной комбинации в каждом отдельном случае следует учитывать особенности течения заболевания и то, как различные препараты влияют на имеющиеся нарушения и развившиеся осложнения. Так, например, наличие у пациентки Т. выраженного атеросклеротического процесса, заставляет рассмотреть назначение ей антагонистов кальция. Отдельный вопрос заключается в том, может ли антигипертензивная терапия улучшить когнитивные функции. Последние исследования, подтверждают, что может.

Отечественными экспертами, в число которых входят и спикеры, был создан Консенсус о влиянии антигипертензивной терапии на когнитивные функции. Согласно полученным данным, блокаторы РААС, а именно иАПФ центрального действия, имеют хорошую доказательную базу в отношении снижения риска развития болезни Альцгеймера и когнитивной дисфункции. Среди иАПФ, проникающих через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), особое внимание привлекает препарат рамиприл, который отличается максимально высокой в своем классе липофильностью и тканевой специфичностью. Благодаря высокой липофильности, рамиприл ингибирует не только циркулирующий, но и тканевой АПФ, на долю которого приходится до 90% всего объема РААС. Именно тканевой АПФ является ключевым звеном патогенеза поражения органов-мишеней, поэтому ингибиторы, воздействующие на тканевой АПФ, оказывают оптимальный органопротективный эффект. Ольга Дмитриевна подчеркнула, что при выборе иАПФ у пациентов с АГ необходимо ориентироваться исключительно на препараты, проникающие через ГЭБ, потому что только они могут оказывать церебропротективное действие и улучшать когнитивные функции.

В качестве второго препарата для комплексной терапии АГ у пациентки Т., как упоминалось выше, следует рассмотреть антагонист кальция. Эта фармакологическая группа также была тщательно изучена в отношении возможностей церебропротекции. Два крупных исследования показали, что антагонисты кальция обеспечивают более медленное прогрессирование когнитивных нарушений, что весьма актуально для рассматриваемого клинического случая. Кроме того, данная группа препаратов демонстрирует способность уменьшать риск развития болезни Альцгеймера, одним из факторов риска которой является АГ.

Среди антагонистов кальция выбор в данном клиническом случае был сделан в пользу амлодипина, который является лидером своего класса, и чья эффективность была подтверждена в огромном количестве исследований на сотнях тысяч пациентов. Выбор комбинации рамиприла с амлодипином обусловлен способностью препаратов воздействовать на разные звенья патогенеза АГ, обеспечивать комплементарное снижение уровня АД и оказывать органопротективное действие. В частности, было показано, что амлодипин способен замедлять процессы образования атеросклеротических бляшек, в том числе в сонных и коронарных артериях. Данное действие, суммируясь с ангиопротективным действием рамиприла, обеспечивает качественную защиту центральной нервной системы.

Фиксированная комбинация амлодипина и рамиприла существует на российском рынке под названием Эгипрес, и она представляется оптимальным выбором для данной пациентки.

Сравнение эффективности назначения фиксированной и свободной комбинации рамиприла и амлодипина, проведенное на 70 тыс. пациентов с АГ в 2018 г., показало, что фиксированная комбинация позволяет добиться гораздо большей приверженности терапии: очень высокая приверженность была отмечена у 38% пациентов и хорошая – еще у 15%, тогда как на фоне приема свободной комбинации доля очень высокой приверженности составила только 20%. Кроме того, частота назначения ряда вспомогательных антигипертензивных препаратов в группе фиксированной комбинации была статистически значимо ниже, чем в группе свободной комбинации.

С учетом достаточно низкого целевого уровня АД у пациентки и необходимости двухэтапного снижения давления, ей было решено назначить Эгипрес в минимальных дозировках 5 мг + 5 мг с постепенной титрацией дозы до 5 мг + 10 мг до достижения целевых цифр.

Вторую лекцию цикла «Почки – орган-мишень артериальной гипертонии: клинический пример» Ольга Дмитриевна провела совместно с Елизаветой Юрьевной Эбзеевой, доцентом кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ.

Доктор Остроумова отметила, что согласно действующим рекомендациям, уже вторая стадия АГ подразумевает наличие бессимптомного поражения почек. При этом лабораторно наблюдаются альбуминурия 30-300 мг/сут. или отношение альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4 – 34 мг/моль (предпочтительно в утренней порции мочи). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) >30-59 мл/мин/1.73 м² (по формуле CKD-EPI) позволяет диагностировать хроническую болезнь почек (ХБП) стадии С3. АГ III стадии определяется наличием ХБП уже С4-С5 стадии.

Поражение почек выявляется у каждого четвертого пациента с АГ, причем микроальбуминурия и почечная недостаточность (по данным уровня СКФ) наблюдаются одинаково часто.

Клинико-лабораторные показатели

Ольга Дмитриевна подчеркнула, что в данном клиническом случае также были полностью соблюдены предписания действующих клинических рекомендаций. Так, блокаторы РААС в составе комбинированной терапии являются средством выбора при наличии выраженной альбуминурии или протеинурии.

Микроальбуминурия является самым ранним маркером поражения почек при эссенциальной АГ, и риск ее развития напрямую коррелирует со значениями АД: при повышении АД >139 мм рт.ст риск развития альбуминурии увеличивается в 2 раза. Примечательно, что микроальбуминурия, являясь следствием поражения почек при АГ, может выступать в качестве независимого фактора риска. Некоторые исследования показывают, что у пациентов с сахарным диабетом (СД), у которых выявлена микроальбуминурия, риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в два раза выше, чем у пациентов с нормоальбуминурией. Именно поэтому предупреждение, ранее выявление и своевременная коррекция микроальбуминурии с помощью адекватной антигипертензивной терапии крайне важны, а выбор антигипертензивного препарата должен основываться на его влиянии не только на показатели АД, но и на микроальбуминурию.

Уровень АД определяет не только риски микроальбуминурии, но и темпы развития и прогрессирования ХБП. У пациентов с САД >140 мм рт.ст риск развития терминальной почечной недостаточности в 5 раз выше по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД. В свою очередь, развившаяся ХБП значительно ухудшает прогноз АГ. Так, наличие ХБП стадии С5 в 15 раз увеличивает смертность по сравнению с пациентами с АГ без ХБП. Достижение целевых показателей АД позволит предупредить развитие этого грозного осложнения и улучшить прогноз больного.

Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РААС с антагонистом кальция или диуретиком в связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на вероятность достижения целевого АД и снижения сердечно-сосудистого риска. Говоря о выборе конкретного препарата из группы блокаторов РААС, Елизавета Юрьевна рекомендует использование иАПФ, в частности, рамиприл, который обладает максимальной продолжительностью действия и высокой аффинностью к тканевому АПФ, обеспечивая клинически значимый нефропротективный эффект.

У пациентов с ХБП и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений рамиприл демонстрирует достоверное снижение смертности от сердечно-сосудистых и любых причин на 42% и 40%, соответственно. Исследование REIN, выполненное для пациентов с недиабетической ХБП, показало, что использование рамиприла приводит к двукратному снижению темпов прогрессирования ХБП по сравнению с группой плацебо. Примечательно, что наиболее выраженный эффект рамиприла достигался при высоких исходных уровнях протеинурии. На протяжении всего исследования уровень протеинурии в группе рамиприла был ниже, чем в группе стандартной терапии. В конце исследования в группе рамиприла уровень протеинурии снижался на 13%, в то время как в группе стандартного лечения – увеличивался на 15%. Частота достижения терминальной ХБП в группе рамиприла была ниже в два раза.

В качестве второго препарата для рассматриваемого пациента был выбран ингибитор кальциевых каналов амлодипин. Выбор был основан на доказанной в рамках клинических исследований высокой эффективности фиксированной комбинации иАПФ и амлодипина в снижении риска прогрессирования ХБП (на 48%) и сердечно-сосудистой смерти (на 38%) по сравнению с комбинацией иАПФ и гидрохлортиазида. Из всех препаратов группы антагонистов кальция амлодипин также отличается наибольшей продолжительностью действия, клинически доказанной способностью снижать риск смерти на 47% и подтвержденным антипротеинурическим эффектом.

Комбинация рамиприла и амлодипина определяет потенцирование их протективных эффектов и нивелирование нежелательных реакций, в том числе развития периферических отеков при монотерапии амлодипином. Крупные многоцентровые исследования показали, что у коморбидных пациентов с метаболическим синдромом и СД на фоне приема комбинированного препарата наблюдается не только улучшение функции почек, но и нормализация углеводного и липидного обмена и снижение уровня мочевой кислоты. Исследования Эгипрес продемонстрировали, что уже через месяц приема у пациентов наблюдалось достоверное снижение АД, а к 4-му месяцу терапии – достижение целевых уровней АД, в том числе у 52% пациентов с ХБП.

Дополнительным преимуществом комбинации рамиприла и амлодипина является существование фиксированной формы в различных вариантах дозировки. Согласно действующим рекомендациям и клиническим данным, «стратегия одной таблетки» позволяет существенно улучшить приверженность терапии.

Елизавета Юрьевна заключила, что фиксированная комбинация в составе Эгипрес позволяет, с одной стороны, предотвратить развитие ХБП, а с другой – замедлить ее прогрессирование благодаря нефропротективному и антипротеинурическому эффектам.

На третьей лекции «Сердце как орган-мишень артериальной гипертонии: клинический пример» Ольга Владимировна Остроумова и ее соведущий, Кочетков Алексей Иванович, к.м.н., доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, представили следующий клинический случай.

Клинико-лабораторные показатели

Алексей Иванович с отметил, что гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) часто выпадает из поля зрения врачей, в то время как этот фактор существенно влияет на прогноз заболевания. Риск инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) при наличии гипертрофии ЛЖ увеличивается в 2-3 раза, а риск хронической сердечной недостаточности (ХСН) – в 7 раз, по сравнению с пациентами с АГ без гипертрофии ЛЖ. Метаанализ 22 клинических исследований показал, что риск общей смертности выше при любом типе гипертрофии ЛЖ, однако при концентрической гипертрофии, наблюдающейся при АГ, данный показатель достигает наиболее высоких значений. Таким образом, одной из дополнительных и важных задач антигипертензивной терапии является профилактика или снижение скорости прогрессирования гипертрофии ЛЖ.

Всем пациентам с гипертрофией миокарда ЛЖ на фоне АГ рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с антагонистом кальция или диуретиком в связи с доказанным влиянием на процессы ремоделирования ЛЖ. При выборе конкретного препарата из группы блокаторов РААС следует учитывать особенности патофизиологии гипертрофии ЛЖ.

Ключевую роль в развитии патологического процесса играет тканевой АПФ, который находится в интерстиции органов-мишеней и, в частности, миокарда, где и происходит локальный синтез ангиотензина II. Именно с локальной РААС связано ремоделирование сердца, почек, сосудов и, гипертрофия миокарда ЛЖ. Именно поэтому предпочтение в терапии отдается препаратам, которые блокируют не только циркулирующий компонент РААС, но и влияют на его тканевой сегмент и, благодаря этому, могут обеспечить регресс гипертрофии ЛЖ. Рамиприл, обладает высокой тканевой аффинностью, обеспечивая эффективную органопротекцию и улучшая прогноз пациента. Так, прием рамиприла в течение 6 мес. уменьшает ИММЛЖ на 11%.

Антигипертензивный эффект рамиприла был доказан в ряде крупных клинических исследований. Так, в исследовании с участием 11 тыс. пациентов было показано, что на фоне монотерапии рамиприлом в дозе 2,5-5 мг в течение 8 нед. у 86% пациентов были достигнуты целевые значения АД. Рамиприл также оказывает антиатеросклеротический эффект, способствуя замедлению прогрессирования атеросклероза на 17% в дозе 2,5 мг и на 37% в дозе 10 мг, что весьма актуально для рассматриваемого клинического случая.

Антагонист кальция амлодипин также оказывает плейотропное действие, способствуя уменьшению объема атеросклеротических бляшек. К другим его преимуществам относится сверхдлительное действие, обеспечивающее стабильный контроль АД на протяжение суток, что немаловажно с учетом нарушения утренней динамики и общей суточной вариабельности давления у пациентки по данным СМАД.

Амлодипин – наиболее изученный антагонист кальция, по праву претендующий на звание эталонного. Препарат длительное время применяется в клинической практике, имеет огромную доказательную базу эффективности и безопасности, оказывает выраженный антигипертензивный эффект и существенно влияет на прогноз заболевания. Исследование PREVENT с участием более 800 пациентов продемонстрировало благоприятное влияние терапии амлодипином в течение 36 мес. на регресс атеросклеротического поражения каротидных артерий. На фоне применения амлодипина отмечалось снижение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий на 0,0126 мм, в то время как в группе плацебо этот параметр увеличился на 0, 033 мм. В группе амлодипина также наблюдалось снижение частоты госпитализаций, связанных с нестабильной стенокардией и ХСН, и уменьшение частоты реваскуляризации миокарда, безотносительно сопутствующей гиполипидемической терапии, применения бета-адреноблокаторов и нитратов.

Фиксированная комбинация рамиприла и амлодипина в составе препарата Эгипрес доказала свою эффективность и безопасность в ряде клинических исследований. Немаловажно, что такая комбинация позволяет значительно уменьшить риск возникновения побочных эффектов отдельных компонентов. Так, вероятность возникновения отеков, характерных для монотерапии амлодипином, достоверно снижается на фоне приема фиксированной комбинации. Антагонисты кальция дилатируют артериолы, но не венулы, что приводит к трассудации жидкой части крови в окружающие ткани. Дополнение терапии иАПФ способствует дополнительной дилатации венул, снижая риск развития отеков. Кроме того, что данная комбинация достоверно снижает вероятность развития кашля – распространенного побочного эффекта иАПФ.

Алексей Иванович отметил важность факта наличия у пациентки гиперурикемии, которая, согласно последним рекомендациям, также является фактором риска развития осложнений у пациентов с АГ. Данные клинических исследований демонстрируют, что повышенный уровень мочевой кислоты коррелирует с поражением всех органов-мишеней, в том числе сердца, и является предиктором увеличения индекса массы миокарда ЛЖ. Показано, что риск развития гипертрофии ЛЖ в наибольшем терциле концентрации мочевой кислоты на 96% превышает данный показатель в наименьшем цикле. Именно поэтому в назначенную пациентке терапию для коррекции гиперурикемии рекомендуется включение препарата Милурит (аллопуринол). К показаниям аллопуринола относятся все виды гиперурикемии, которые невозможно контролировать диетой. Такая комплексная терапия, направленная на снижение АД, борьбу с атеросклерозом, гиперурикемией, гипертрофией ЛЖ, органопротекцию и улучшение долгосрочного прогноза, даст по-настоящему значимый результат.