Тревога – физиологическая реакция организма на сложную жизненную ситуацию. Под влиянием внешних факторов, таких как стресс, психоактивные вещества или инфекционные заболевания тревога может перейти в патологическую форму – тревожное расстройство.
Распространенность тревоги достаточна высока – такие жалобы могут предъявлять до 20% населения. Каждый четвертый пациент обратится к врачу с жалобами на тревогу в течение года, а каждый третий – в течение всей жизни. В общей медицинской практике до 90% пациентов, обращающихся с жалобами на соматическое заболевание, имеют тревожное расстройство. Особенно широко оно встречается в пожилом возрасте, так как кроме коморбидной патологии возникают органические повреждения головного мозга.
Уровень тревоги определяется индивидуально, поэтому для постановки диагноза «тревожное расстройство» нередко используются интуиция и жалобы конкретного пациента. В первую очередь такие пациенты обращаются к терапевтам, врачам общей практики с жалобами на соматовегетативные симптомы: повышенная потливость, сердцебиение, головокружение, слабость. К сожалению, к психиатру они часто попадают уже на запущенных стадиях тревожных расстройств, с наличиями панических атак в анамнезе, в случаях, когда требуются высокие дозы препаратов. Поэтому, чтобы постараться предотвратить развитие заболевания в тяжёлую стадию, врачам общей практики необходимо знать о проявлениях тревожных расстройств и способах их коррекции. Как распознать признаки тревожные расстройства за масками соматических жалоб и о подходах лечения данных заболеваний рассказал в своей лекции Медведев Владимир Эрнстович, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН.
Патогенез тревоги
Тревога часто ассоциирована с депрессией, поскольку у данных состояний существуют общие звенья патогенеза – нарушение обмена серотонина, изменение баланса тормозных и активирующих нейромедиаторов, глутамата и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Реализация эффектов основных противотревожных препаратов базируется на влиянии на бензодиазепиновые рецепторы – участки ГАМК рецепторов, расположенных на клеточных мембранах нейронов.
Также показано негативное влияние на психическое здоровье нарушения обмена гистамина, серотонина, ацетилхолина. Наиболее изучено влияние серотонина на развитие тревоги и депрессии: например, постсинаптические серотониновые рецепторы 1А типа (5-HT1А), участвующие в регулировании настроения, работы когнитивных функций и формирования памяти. Влияние на 5-HT1А рецепторы через увеличение их экспрессии и чувствительности приводит к нормализации настроения и купирования тревоги.
Исследования на животных моделях выявили повышенную тревожность у мышей с дефицитом 5-HT1Асеротониновых рецепторов в коре и лимбической системе. Исследования на человеке с помощью нейроэндокринного теста продемонстрировали, что у пациентов с паническим расстройством снижена функция 5-HT1А рецепторов. Данные, полученные с помощью функциональной МРТ (фМРТ), также показали сниженное связывание с данным подтипом серотониновых рецепторов у пациентов с паническим расстройством.
Кроме этого, большинство антидепрессантов и нормотимиков увеличивают сигналинг через 5-HT1А прямым или опосредованным путем. Пониженное количество 5-HT1А рецепторов наблюдается у пациентов с суицидальными наклонностями. Генетические исследования, как с использованием человеческого материала, так и на моделях животных, показали, что в механизме развития депрессивных расстройств лежит дисфункция данного подтипа серотониновых рецепторов. Благодаря полученным данным сформировалась теория о значительном влиянии на развитие депрессии через функционирование 5-HT1А рецепторов.
Влияние тревоги на соматическое здоровье
В ряде исследований сообщается, что тревога сопровождает хронический стресс и способствует развитию аутоиммунных заболеваний. В основе данной концепции лежит стимуляция транскрипции провоспалительных генов, в ответ на воздействие тревожного фактора, что приводит к активации провоспалительных цитокинов и уменьшению активности противовоспалительных цитокинов в плазме крови. При тревоге наблюдается пониженная активность нейронов, вырабатывающих тормозные нейромедиаторы, и повышенная чувствительности глутаматных рецепторов (глутамат – возбуждающий нейромедиатор). Перечисленные выше процессы запускают окислительный стресс, повреждение белков, липидов, ДНК, рецепторов клетки, образование антител к ДНК. Все это приводит к развитию депрессии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревожного и панического расстройств, а также иммуновоспалительных заболеваний – ревматоидного артрита, системной красной волчанки, болезни Шегрена и Бехчета.
Тревога в том числе приводит к чрезмерной активации гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой и симпатической нервной системы. Обе системы обуславливают развитие многих хронический заболеваний: избыточный выброс кортизола, катехоламинов и цитокинов приводит к инсулинорезистентности и развитию сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, воспалительных заболеваний, острых нарушений мозгового кровообращения.
Симптомы тревоги
Симптомы тревоги можно разделить на психические и соматические. Психические симптомы различны и могут быть представлены: напряженностью, беспокойством, плохим предчувствием и опасением, раздражительностью и нетерпеливостью, трудностями концентрации, нарушениями сна, суетливостью, ускоренной речью, протиранием пальцев, покусыванием губ и ногтей. Ключевым симптомом тревоги выступает нарушение сна: около 30% случаев вторичной бессонницы возникают из-за тревожного расстройства.
Соматические симптомы также малоспецифичны: пациенты могут жаловаться на приливы жара или холода, потливость, приступы сердцебиения, одышка, комок в горле, головокружение и головную боль, дрожь, ощущения ползания мурашек, нарушение работы ЖКТ, сексуальные расстройства. Перечисленные симптомы тесно связаны с перевозбуждением симпатической нервной системы. Обычно таких пациентов осматривают узкие специалисты и выносят в заключение различные функциональные диагнозы.
Косвенные признаки психического расстройства:
- несоответствие жалоб данным объективного исследования;
- необычный характер жалоб, многочисленность симптомов;
- яркая эмоциональная окраска;
- несоответствие локализации рецепторных зон;
- летучесть или выраженная стойкость;
- нет связи с характерными триггерами;
- неэффективность соматотропного лечения.
Терапия тревожных расстройств
Современный подход к терапии тревожных расстройств носит комплексный характер. В первую очередь необходима адекватная терапия соматической патологии: при купировании симптомов и прогрессирования основного заболевания у пациента меньше поводов для развития тревоги. Далее используются различные методы коррекции тревожного расстройства, среди которых предпочтение отдается анксиолитической терапии, обеспечивающей противотревожный, снотворный и седативный эффекты.
На сегодняшний день существует множество препаратов, каждый из которых имеет свою точку приложения. Для длительного приема подходят малые нейролептики, при острой ситуации (например, паническая атака) – анксиолитики, при наличии депрессии – антидепрессанты с противотревожным эффектом, на начальных этапах развития тревожного расстройства – неспецифические препараты, снижающие проявление симптомов тревоги и обеспечивающие высокую приверженность к лечению в дальнейшем.
Препараты, содержащие в составе фенобарбитал, возможно использовать только для купирования приступа панической атаки ввиду высокой нейротоксичности данного средства. Курс фенобарбитала у пожилых пациентов вызывает видимый когнитивный дефицит.
Противотревожные препараты представлены классами бензодиазепиновых и небензодиазепиновых средств. Бензодиазепиновые препараты близки к «идеальному» купирующему препарату при тревожных расстройствах за счёт высокой «антипанической» активности, влияния на коморбидные симптомы (вегетативные прежде всего), благоприятного профиля переносимости, возможности сочетания с другими лекарствами и использования в качестве поддерживающей терапии.
Основные негативные эффекты применения «классических» бензодиазепинов проявляются в виде дневной сонливости, замедления когнитивных процессов, снижения остроты реакции, внимания и памяти, может развиваться физическая зависимость и синдром отмены, в связи с чем ВОЗ рекомендует использовать курс бензодиазепинов только в течение одного месяца.
Буспирон – нейромодулирующий анксиолитик класса азапироны без избыточной седации и привыкания для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств.
Фармакологические эффекты буспирона достигаются за счет стимулирующего влияние на 5-НТ1а рецепторы и повышения скорости возбуждения дофаминовых нейронов, что приводит к торможению тревоги, а также симптомов депрессии. Кроме этого, буспирон способен усиливать действие других антидепрессантов.
Клинические наблюдения демонстрируют эффективность буспирона у пациентов с тревожным расстройством и субклинической депрессией. Препарат сохраняет эффект при длительной терапии в течение года, что выделяет его среди других анксиолитиков. Сила эффекта буспирона и диазепама в снятии тревожной симптоматики сопоставима, но отсрочено по времени наступления эффекта: степень снижения тревоги буспироном к 4 неделе терапии соответствовала степени выраженности противотревожного эффекта диазепама, при этом буспирон в 2,5 раза реже вызывал сонливость. В сравнительном исследовании с гидроксизином, при сопоставимой эффективности в купировании тревоги у пациентов с ГТР буспирон в 2 раза реже вызывал сонливость. При добавлении Буспирона к терапии СИОЗС препарат улучшал сексуальные функции у 58% пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС.
Буспирон включен в федеральные клинические рекомендации по лечению генерализованного тревожного расстройства, тревожно-фобического расстройства у взрослых, ПТСР, специфических расстройств личности, депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки у взрослых.
Режим дозирования препарата основан на постепенном повышении дозировки, фармакологический эффект развивается постепенно в течение 7-14 дней. Стандартная терапевтическая доза составляет 30 мг; максимальная суточная – 60 мг.
Буспирон представляет собой хороший пример современного анксиолитика: с одной стороны, является агонистом 5-НТ1а серотониновых рецепторов, что обуславливает антидепрессивный эффект и регуляцию серотониновой передачи между нейронами, с другой стороны, антагонистом пресинаптических D2-дофаминовых рецепторов, что приводит к усилению дофаминовой передачи, необходимой для про- когнитивной и сексуальной активности, а также снижению экстрапирамидной симптоматики. Буспирон не вызывает зависимости, толерантности, синдрома отмены, не обладает миорелаксантным и противосудорожными свойствами, а также не нарушает психомоторные функции, что выгодно выделяет данный препарат среди других анксиолитиков.