Пять языков психосоматики

Резюме

Сейчас клиническая психосоматика использует сразу несколько языков. Первый – язык нейронов, созданный нейропсихиатрами и психофармакологами. Другой язык создан в Международной классификации болезней. Третий язык используется отечественными неврологами и основан на так называемой «вегето-сосудистой дистонии». Четвертый язык разработан учеными-психиатрами из Научного центра психического здоровья Российской академии наук. Наконец, пятый язык – это жалобы пациентов. Каждый из этих языков обладает как достоинствами, так и недостатками, сторонники различных языков критикуют друг друга. Между тем пришло время создать специальный мультилингвальный словарь, который позволит общаться ученым и врачам разных специальностей. Такой словарь пойдет на пользу клинической психосоматики. Он может использоваться фармакологическими компаниями, когда те формулируют показания для назначения препарата. Более того, такой словарь может показать перспективы использования психотропных препаратов в медицине. Например, механизм действия Спитомина (буспирона) позволяет использовать этот препарат при большем количестве психических расстройств, нежели перечислены в его показаниях.

Summary

Now clinical psychosomatics uses several languages?? at once. It is a language of neurons, created by neuropsychiatrists and psychopharmacologists. Another language is created in the International Classification of Diseases. The third language is used by domestic neurologists. It is based on the so-called «vegetative-vascular dystonia». The fourth language was developed by scientists, psychiatrists from the Mental Health Scientific Center of the Russian Academy of Sciences. Finally, the fifth language is the complaints of the sick. Each of these languages has both advantages and disadvantages. Supporters of different languages criticize each other. Meanwhile, the time has come to create a special multilingual dictionary that will allow scientists and doctors of different specialties to communicate. Such a dictionary would benefit clinical psychosomatics. It can be used by pharmacological companies when they formulate indications for prescribing the drug. Moreover, such a dictionary can show the prospects for the use of psychotropic drugs in medicine. For example, the mechanism of action of Spitomin allows you to use this drug with a greater number of psychiatry disorders than listed in his indications.

Сегодня клиническая психосоматика использует настолько всевозможные термины, что по сути говорит на разных языках (1). Один из них основан на изменениях жизнедеятельности нервных клеток при различных симптомах психосоматических расстройств. К таким изменениям относится падение активности нейронов, лимитирующих тревогу: гамкергических (гамк-нейроны) и серотониновых (с-нейроны) (табл. 1). Эти нарушения сопровождаются «оживлением» других нейронов, реализующих тревогу: глутаматных (гл-нейроны), норадреналиновых (н-нейроны), дофаминовых (д-нейроны), ацетилхолиновых (а-нейроны) и гистаминовых (ги-нейроны).

Таблица 1. Сопоставление разных языков психосоматики

Изменения жизнедеятельности нейронов и приводят к формированию у пациентов различных жалоб. Например, на фоне падения активности гамк- и с-нейронов, лимитирующих тревогу, и повышении «тонуса» д- и н-нейронов, реализующих симптомы расстройства, развивается страх смерти. Такие приступы называют паническими атаками. Для них характерны головокружение, сердцебиение, боли в области сердца, пульсация сосудов, учащенное дыхание, одышка, чувство нехватки воздуха, преходящие подъемы АД и т.д.

Представленный «язык нейронов» вполне соотносится с механизмом действия психотропных препаратов. Последние либо активизируют нейроны, лимитирующие тревогу, либо тормозят нервные клетки, реализующие эти симптомы (1-3). Вот почему при лечении панических атак используются транквилизаторы. Часть из них (например, бензодиазепины, Грандаксин (тофизопам)) активизируют гамк-нейроны, лимитирующие тревогу. Другие транквилизаторы (например, фенибут, гидроксизин) тормозят нервные клетки, реализующие симптомы тревоги. Все антидепрессанты, использующиеся при лечении панических атак, активизируют с-нейроны, лимитирующие развитие тревоги. Понятно также, почему при лечении панических атак иногда используют нейролептики: многие из них способны тормозить н-, д-нейроны, реализующие тревогу.

Несмотря на определенные достоинства, языком нейронов в настоящее время владеют лишь ученые, работающие в области нейропсихиатрии и психофармакологии (1-3). Впрочем в нашей стране оспаривается даже попытка использовать этот язык в научной статье (4). Его называют примером «редукционистского подхода, сводящего сложные психические проявления к изменению уровней отдельных нейромедиаторов». При этом критиков не смущает, что самые сложные «психические проявления» вот уже много десятилетий связываются с жизнедеятельностью клеток головного мозга. Нарушения их активности, в свою очередь, ведут к возникновению психических расстройств (3,5).

Источником еще одного языка, на котором говорит современная психосоматика, является Международная классификация болезней (МКБ) (6). Над языком МКБ работают многочисленные эксперты, которые предлагают «новые» диагнозы психических расстройств или рекомендуют сохранить «старые» (с уточнениями или без них). Все эти диагнозы снабжаются клиническими критериями и тестируются в практической медицине. В этот момент к созданию языка МКБ подключается большое количество врачей. Они помогают определить, насколько распространен тот или иной диагноз, является ли он значимым с медицинской или социальной точки зрения, и удобно ли его устанавливать, опираясь на разработанные критерии.

Именно после такой процедуры в МКБ 10-го пересмотра был включен диагноз панического расстройства (ПР). Его основным клиническим проявлением являются упомянутые выше панические атаки. Они характеризуются неожиданными (непредсказуемыми) приступами страха (смерти, потери самоконтроля или сумасшествия) с разнообразными вегетативными симптомами (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и т.д.). Панические атаки продолжаются всего несколько минут, но между ними опять-таки сохраняется тревога, связанная с возможностью их повторения.

Кроме того, для достоверного диагноза ПР необходимо, чтобы несколько тяжелых панических атак возникали на протяжении месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
б) которые не были ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
в) между паническими атаками состояние должно быть сравнительно свободным от симптомов тревоги (за исключением страха повторения приступа паники).

К сожалению, представленные критерии ПР не включают данные о патогенезе психического расстройства и никак не связаны с механизмом действия препаратов. Сам по себе язык МКБ никак не указывает на лекарство, которое необходимо использовать при лечении больного. Этот вопрос решается в ходе проведения специальных дорогостоящих исследований. Причем последние часто проводятся с препаратами, которые вовсе не обладают нужным механизмом действия. Например, относительно недавно изучалась возможность применения агомелатина у больных ПР, которое диагностировалось с помощью языка МКБ (7). При этом ни инициаторов исследования, ни его участников не волновало, что этот препарат является единственным антидепрессантом, который не действует на активность с-нейронов, лимитирующих тревогу (8). Не влияет агомелатин и на гамк-нейроны, а также нервные клетки, реализующие тревогу.

Важным недостатком языка МКБ является то, что в нашей стране он так и не был принят полностью (9,10). Обычно используют лишь некоторые из диагнозов МКБ, да и то тогда, когда необходимо оформлять медицинскую документацию (истории болезни, амбулаторные карты и т.д.) и создавать научные статьи для журналов с высоким индексом цитирования. Напротив, клинические критерии, позволяющие диагностировать психические расстройства, остаются малоизвестными. Зачастую они просто игнорируются, особенно в клинической психосоматике (1). В то же время отечественные ученые и врачи предпочитают говорить на иных языках.

Один из них основан на анатомии нервной системы, которую принято подразделять на соматическую и вегетативную (11). Первая, соматическая отвечает за передвижение человека, его связь с окружающей средой, а также чувствительность. Что же касается вегетативной нервной системы, то она отвечает за деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, а также некоторой части мускулатуры. Считается, что вегетативная нервная система часто приходит в патологическое состояние из-за несогласованной работы ее симпатического и парасимпатического отделов. При этом в органы не поступает необходимого количества кислорода, что приводит к различным функциональным сбоям и развитию неадекватной реакции на внешние и внутренние факторы. Такие состояния называют вегетативно-сосудистой дистонией (ВСД), и рассматриваемый язык может быть назван «языком ВСД».

Он включает в себя обширный терминологический аппарат, описывающий множество синдромов. Например, симптомы уже не раз упомянутой панической атаки здесь входят в так называемый «кардиоваскулярный синдром», который характеризуется изменением сердечного ритма (синусовая тахикардия, брадикардия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия), лабильностью артериального давления, патологическими вазомоторными реакциями. Последние проявляются кардиалгиями – колющими, давящими, пульсирующими, жгучими болями в прекардиальной области. В то же время сами панические атаки на языке ВСД называются острыми симпатоадреналовыми кризами, связанными с выбросом катехоламинов (норадреналина и дофамина). Они характеризуются головной болью, похолоданием конечностей, повышением артериального давления, сердцебиением, ознобом, психомоторным возбуждением, тревогой, страхом смерти.

Очевидно, что язык ВСД (в отличие от языка МКБ) хотя бы в какой-то степени соотносится с современными представлениями о патогенезе психических расстройств, связанными с изменениями активности нейронов. Однако это касается лишь н-, д- и а-нейронов, а роль остальных нервных клеток не уточняется. К тому же данные о патогенезе ВСД никак не связаны с выбором препаратов для их лечения. Так, основной целью терапии считается нормализация «корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных связей», без указания на то, какие нейроны при этом подвергнутся воздействию (11). Соответственно, в качестве «нормализаторов» используются седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, витамины и т.д. И совершенно неясно, за счет каких механизмов действия указанные препараты налаживают «корково-гипоталамические и гипоталамо-висцеральные связи».

Еще одним существенным недостатком языка ВСД является то, что он не совпадает с lingua franca медицины – МКБ-10. В частности, его термины не используются в МКБ-10 (12). Соответственно, сам язык ВСД критикуют за то, что он полностью выдуман «советскими учеными». ВСД сравнивают со своеобразной «помойкой», в которую собрано огромное количество симптомов, с которыми врач, как правило, не очень хочет разбираться. Напротив, он объединяет разные состояния, начиная от «ах, мама, меня мальчики не любят», заканчивая тяжелыми психическими и неврологическими заболеваниями. Наконец, еще одним недостатком языка ВСД является его «узкопрофессиональный» характер. В нашей стране этим языком владеют, прежде всего, неврологи.

Впрочем, у российской психосоматики существует и «психиатрический» язык. Его источником являются работы некоторых выдающихся ученых (а также учеников их ближнего круга) из Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) Российской академии медицинских наук (РАМН), а затем и Российской академии наук (РАН) (13). Вот почему рассматриваемый язык по праву можно назвать «языком НЦПЗ». Он непрерывно разрабатывался на протяжении десятилетий в ходе многочисленных исследований, в которых по нескольку раз описывались одни и те же психические расстройства.

Такая тщательность потребовалась для того, чтобы добиться наиболее полного соответствия научного текста и клинической картины психического расстройства. Кроме того, авторы языка НЦПЗ всегда исходили из того, что симптомы или их группа (синдром) должны быть правильно названы. Поэтому диагнозы часто менялись, пока не подбирался наилучший термин. Ситуация усугублялась еще и тем, что одни и те же симптомы (например, уже упоминавшиеся выше панические атаки) могли наблюдаться при разных психических расстройствах. В результате язык НЦПЗ включает теперь огромное число терминов (1,13). Например, панические атаки рассматриваются как симптомы «кардионевроза», «невротической ипохондрии», «тревожно-фобических реакций (нозогений)», «органоневротической шизофрении» «вялотекущей шизофрении с преобладанием тревожно-фобических расстройств» и т.д.

Представленные особенности языка НЦПЗ породили постоянную потребность в систематизации диагнозов и разработке классификаций (13,14). Многие из них, к сожалению, являются неудачными или, по крайней мере, спорными. Например, предлагается учитывать три основных типа психосоматических нарушений. Одни из них – соматоперцептивные акцентуации (соматоформные расстройства и кардионевроз), которые «реализуются в соматопсихической сфере». Другие – нозогении и соматогении, которые «провоцируются соматической патологией». Наконец, третьи – психосоматические заболевания (ИБС, артериальная гипертония и т.д.) – «провоцируются» уже психической патологией, аномалиями личности или психогенными факторами.

Соответственно, такой классификации ставят в укор банальное нарушение правил логики. Действительно, у любой классификации должен быть единый признак, дифференцирующий все явления. Здесь же он отсутствует. В результате одни психосоматические расстройства реализуются (возникают?) в «соматопсихической сфере» (теле и психике человека?). В то же время другие расстройства провоцируются «соматической патологией» (соматическими заболеваниями?), и место их возникновения неизвестно. Во всяком случае, авторы классификации не смогли (забыли?) уточнить, где возникают психосоматические расстройства второго или третьего типа. Так что можно допустить, что они возникают вне тела и психики человека.

Еще одним важным недостатком языка НЦПЗ является полное отсутствие представлений о патогенезе психических расстройств и их соответствии механизмам действия препаратов (4). При их выборе советуют руководствоваться не влиянием лекарства на активность нейронов, а «строго индивидуальным, нешаблонным подходом». Впрочем, последний на деле представляет собой набор общих рекомендаций, наподобие необходимости учитывать «клинические характеристики психических расстройств и соматического состояния пациентов», «возможности отрицательного влияния психотропных средств или их побочных эффектов на проявления сердечно-сосудистой патологии», «особенности взаимодействия психотропных средств с другими (и прежде всего – соматотропными) препаратами». Более того, допускается назначение препаратов, которые не имеют ни соответствующих показаний, ни даже подходящего механизма действия для лечения тревоги, например, агомелатина (8,15).

Завершая характеристику языков психосоматики, следует указать, что их одновременное использование приводит к немалым проблемам. Врачам и ученым трудно наладить между собой продуктивный мультидисциплинарный диалог. Вместо поиска общего языка они концентрируются на критике языков друг друга. Но еще больше затруднений, по-видимому, возникает в ситуации, когда требуется наладить лечение больного. Возьмем в качестве примера транквилизатор Спитомин (буспирон). Ранее было показано, что этот препарат обладает свойствами эффективной и быстрой активизации с-нейронов, лимитирующих тревогу (16). Такой механизм действия позволяет Спитомину (буспирону) переноситься гораздо лучше многих противотревожных лекарств. В отличие от бензодиазепинов он не вызывает сонливости, не оказывает негативного влияния на когнитивные функции и не сопряжен с риском развития зависимости. В отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), Спитомин (буспирон) дает меньше «серотониновых» побочных эффектов, а те, которые возникают, обычно исчезают в первые дни терапии. Кроме того, в отличие от СИОЗС, длительный прием этого препарата не сопряжен с риском развития феномена «истощения» (прекращение действия лекарства, несмотря на продолжение приема).

Таким образом, доступность Спитомина (буспирона) для врачей (а, следовательно, и их пациентов) является важным фактором, обеспечивающим современный уровень лечения психосоматических расстройств. Как же решается это проблема в инструкции препарата? Среди показаний Спитомина (буспирона) представлены рубрики МКБ-10: генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и ПР (17). Кроме того, там же указан синдром вегетативной дисфункции (дистонии). Таким образом, показания Спитомина (буспирона) формулируются сразу на двух языках: международном (МКБ) и отечественном (ВСД). При этом становится очевиден расчет составителей инструкции. Они явно рассчитывают, что язык МКБ будет понятен психиатрам, а второй язык, ВСД адресован неврологам.

Но насколько верен представленный расчет? Выше уже упоминалось, что в нашей стране психиатры плохо владеют языком МКБ и лишь приблизительно представляют себе, каковы диагностические критерии ГТР и ПР. Кроме того, некоторые врачи предпочитают использовать язык НЦПЗ, в котором диагнозы ГТР и ПР практически не применяются. Вот почему возникают обоснованные сомнения в том, что отечественные психиатры смогут правильно оценить роль Спитомина (буспирона) по показаниям, представленным в инструкции.

Как это ни странно, но возникают определенные проблемы и с восприятием языка ВСД. Безусловно, данное показание будет понятно неврологам. Зато использование языка ВСД в инструкции Спитомина (буспирона) может быть неправильно воспринято противниками рассматриваемого диагноза. Напомним, что они считают язык ВСД своеобразной «помойкой». С этой точки зрения легко прийти и к ложному заключению о том, что Спитомин (буспирон) не является транквилизатором, заслуживающим серьезного внимания. Наконец, на языках МКБ и ВСД очень трудно будет объяснить врачам, почему препарат помогает при разных расстройствах, перечисленных в инструкции. Соответственно, специалистам будет непонятно, почему Спитомин (буспирон) следует широко использовать в клинической практике.

Представляется однако, что рассматриваемые затруднения все же можно разрешить. Фармацевтическим компаниям и отечественным ученым следует подумать о создании словаря, который будет содержать термины сразу четырех языков: «нейронов», «МКБ», «ВСД», «НЦПЗ». В основу такого словаря могут быть положены жалобы больных. Такая речь будет понятна как врачам разных специальностей, так и их пациентам. Вот почему жалобы больных должны быть соотнесены со всеми остальными языками («нейронов», «МКБ», «ВСД», «НЦПЗ»), как это сделано в таблице 1, которую может рассматривать в качестве первого шага к созданию мультилингвального словаря современной клинической психосоматики.

Обладая такой таблицей, врачи и ученые в нашей стране смогут участвовать в дискуссиях, несмотря на то, что говорят на разных языках. При этом без излишних подробностей можно будет уловить смысл любых высказываний. Кроме того, мультилингвальный словарь современной клинической психосоматики позволит избежать существенных проблем при формулировании показаний для назначения препаратов. Например, вовсе не обязательно, чтобы в инструкции Спитомина (буспирона) присутствовали разные языки. Для фармацевтической компании удобно будет привести лишь показания в терминах МКБ, в соответствии с требованиями законодательств как европейских стран, так и России. А для лучшего понимания инструкции достаточно будет снабдить врачей краткой выдержкой из мультилингвального словаря современной клинической психосоматики.

При этом любой врач найдет в словаре понятные ему формулировки показаний и их переводы на иные языки. Более того, применение словаря позволит понять, могут ли показания того или иного препарата быть в дальнейшем расширены после проведения специальных исследований. Действительно, если исходить из инструкции, Спитомин (буспирон) показан при ГТР и ПР (язык МКБ) и СВД (язык СВД). На самом же деле, Спитомин (буспирон), обладая способностью повышать активность с-нейронов, лимитирующих тревогу, может быть эффективен при широком круге психосоматических расстройств. А значит его показания в будущем вполне могут быть расширены.

Литература

1. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Мачильская О.В. Кардиопсихиатрия. Проблемы перевода. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;15(4):88-97. DOI:10.15829/1728-8800-2016-4-88-97
2. Дробижев М.Ю., Федотова А.В., Кикта С.В. Патогенетическая фармакотерапия фобических тревожных расстройств и состояний, обусловленных стрессом. Профилактическая медицина 2013;4:34-9.
3. Stahl SM. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientifi c basis and practical application. 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. 1117 p.
4. Волель Б.А. К вопросу о классификации психических расстройств в кардиологии (дискуссионные аспекты статьи Дробижева?М. Ю., Кикты?С. В., Мачильской?О. В. «Кардиопсихиатрия. Проблемы перевода») Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16(2):81-83.
5. Morrissette DA, Stahl SM. Modulating the serotonin system in the treatment of major depressive disorder. CNS Spectr. 2014 Dec;19 Suppl 1:57-67; quiz 54-7, 68. doi: 10.1017/S1092852914000613.
6. Международная классификация болезней 10-й пересмотр. http://мкб-10.рф/
7. Huijbregts KM1, Batelaan NM, Schonenberg J, Veen G, van Balkom AJ. Agomelatine as a novel treatment option in panic disorder, results from an 8-week open-label trial. J Clin Psychopharmacol. 2015 Jun;35(3):336-8. doi: 10.1097/JCP.0000000000000313.
8. Дробижев М. Ю., Антохин Е. Ю., Палаева Р. И., Кикта С. В. Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант? https://www.lvrach.ru/partners/velaxin/15437173/
9. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99) http://psychiatr.ru/download/1998?name=МКБ-10_с_гиперссылками.pdf&view=1
10. Калинина Е.В. Характеристика больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в чувашской республике (клинико-эпидемиологический и социально-демографический аспект). Дисс. … канд. мед. наук. Москва, 2006.
11. Вегето-сосудистая дистония — симптомы и лечение. https://probolezny.ru/vegeto-sosudistaya-distoniya/
12. Вегето-сосудистая дистония – это история медицины. http://www.zdoroviekrasota.com/index.php/2016-08-17-18-45-53/doctor-vam-slovo/306-vegeto-sosudistaya-distoniya-eto-istoriya-medicziny
13. Смулевич А.В., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. МИА. Москва. 2005. 777c)
14. Дробижев М.Ю. Кардиопсихиатрия. Столкновение мнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(2):84-87. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-2-84-87
15. Вальдоксан. Инструкция по медицинскому применению препарата http://medi.ru/doc/f4216.htm.
16. Дробижев М. Ю., Антохин Е. Ю., Палаева Р. И., Кикта С. В. Как действует буспирон (Спитомин)? https://www.lvrach.ru/partners/spitomin/15437265/
17. Спитомин — официальная* инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/spitomin_8622/

Контактная информация – dmyu2001@mail.ru

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва