Астения и дефицит железа: как распознать, как вылечить. Видео и обзор лекции

Стуклов Николай Игоревич, д.м.н., профессор, врач-гематолог, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН, главный научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии

Астения и железодефицит – одни из наиболее распространенных состояний в амбулаторной и клинической практике врачей любых специальностей. Оба состояния обладают широким спектром неспецифических симптомов, а следовательно, трудно диагностируются и нередко недооцениваются как врачами, так и пациентами. Дефицит железа и астения часто сопровождают друг друга, обоюдно утяжеляя течение, расширяя спектр жалоб, снижая качество жизни и ухудшая прогноз. Разорвать такой порочный круг помогает клиническая настороженность лечащего специалиста в отношении этих состояний, и их ранняя диагностика. В этом контексте важно помнить, что и астения, и железодефицит не являются физиологическими состояниями, представляют опасность для пациента и нуждаются в терапии.

В своей лекции «Астения и дефицит железа: как распознать, как вылечить» Стуклов Николай Игоревич, д.м.н., профессор, врач-гематолог, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН, главный научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии, подробно остановился на вопросах распространенности и рисков железодефицита, его клинических проявлениях и связи с астенией, а также на возможностях их профилактики и терапии.

Во вступительном слове профессор Стуклов отметил, что распространенность дефицита железа (ДЖ) во многих странах, включая Россию, остается чрезвычайно высокой, несмотря на многолетнюю обеспокоенность Всемирной организации здравоохранения. Еще с конца 80х гг ВОЗ привлекает внимание медицинской общественности к этой проблеме, разрабатывает программы по профилактике и борьбе с ДЖ и железодефицитной анемией (ЖДА) [1]. Тем не менее, около половины населения Земли сталкивается с проявлениями дефицита железа, который без коррекции быстро прогрессирует в стадию анемии [1, 2]. Сегодня на долю ЖДА приходится около 70% всех диагностированных анемий [2].

Развитию ДЖ подвержены самые социально-значимые и уязвимые слои населения – дети и молодые женщины репродуктивного возраста [1, 3]. Дети, особенно до 4 лет, испытывают нехватку железа из-за высоких темпов роста, а у женщин ДЖ связан с повышенным расходом железа, который достигает максимума во время беременности [1, 3]. Примечательно, что к факторам риска относятся не только биологические, но и социальные, которые включают доступ к полноценному питанию и медицинской помощи. Так, согласно статистическим данным, частота анемии в развивающихся странах примерно в пять раз выше, чем в развитых [1]. Данные факты в сочетании с частотой ДЖ в популяции указывают на острую необходимость в государственных программах по профилактике, которые регламентируют назначение препаратов железа как можно раньше, до развития симптомокомплекса ЖДА, который значительно нарушает качество жизни и требует длительной терапии.

Важно также отметить, что связь высокой частоты развития ДЖ у беременных женщин и у детей носит прямой и клинически значимый характер, поскольку анемия во время беременности влечет за собой снижение запасов железа и у новорожденного, а также повышает акушерские риски для обоих участников перинатального процесса. Эти риски можно предотвратить профилактическими мерами на этапе планирования беременности, однако, такая практика не относится к популярным среди современных женщин и востребуется только в каждом десятом случае. В такой ситуации, когда 90% женщин не имеют возможности должным образом подготовиться к беременности, каждое профилактическое посещение терапевта или акушера-гинеколога может превратиться в окно возможностей, где уместно обсудить факторы риска, оценить статус и начать корректирующие действия.

Дефицит железа в России

Ситуация в России остается предметом практической настороженности: по оценкам ВОЗ, распространенность анемии в стране составляет 20-39,9%, что соответствует уровню значимой проблемы общественного здоровья [4]. Для врача амбулаторного звена это означает высокую вероятность встречи с дефицитом железа – как минимум, у каждого пятого пациента, независимо от исходного повода для консультации.

Детальную информацию по распространенности ДЖ в нашей стране позволило получить недавнее масштабное трехэтапное исследование, выполненное в 2021-2024 гг. под руководством Николая Игоревича Стуклова и при поддержке компании ЭГИС [5]. Один из этапов исследования охватил около двух тысяч пациентов амбулаторного звена, которых, при подозрении на дефицит железа, лечащие специалисты направляли на оценку ферритина сыворотки. Результаты показали, что мужчин направляли на анализ значительно реже, примерно в 5% случаев, что соответствует ожиданиям врачей относительно гендерного распределения проблемы. У исследованных женщин концентрация ферритина ниже 30 мкг/л фиксировалась в 61% случаев, тогда как среди мужчин такие показатели отмечались только в 12% [5]. Полученные данные, с клинической точки зрения, указывают на то, эмпирическое назначение препаратов железа мужчинам без лабораторного подтверждения ДЖ несет высокий риск ошибочного лечения и нежелательных последствий, тогда как у женщин с типичными жалобами и выраженными факторами риска вероятность ДЖ существенно выше, а риск ошибки, соответственно ниже, поэтому ранняя коррекция в рамках комплексного подхода выглядит оправданной.

Интересно также, что низкие показатели сывороточного ферритина отмечаются и у женщин репродуктивного возраста в США [6]. Ситуация в стране по дефициту железа считается благоприятной, и распространенность в популяции не превышает 10%, что отчасти может быть связано с более «мясной» культурой питания. Тем не менее, крупное исследование, включившее более 10 тыс пациентов, выявило очень низкие запасы железа у женщин младше 50 лет [6]. Лектор отметил, что государственная стратегия США предполагает рутинную профилактику ДЖ в виде назначения препаратов железа всем женщинам с момента установления факта беременности. Несмотря на то, что такая практика активно дискутируется в профессиональной среде, устойчиво низкая распространенность железодефицита в стране демонстрирует аргументы в ее пользу.

В России, согласно имеющимся данным, женщины до 50 лет живут со средним уровнем ферритина, соответствующим тяжелому ДЖ [5]. Причем у молодых пациенток вероятность выявления тяжелого дефицита приближалась к ста процентам, что заставляет шире учитывать вклад дефицита железа в спектр жалоб при первичном обращении. У пациенток старше пятидесяти лет, то есть после наступления менопаузы, средний уровень ферритина закономерно повышался, что поддерживает осторожную позицию в отношении рутинного назначения препаратов железа в этой когорте без подтверждения диагноза.

Выполненный лектором и его соавторами анализ подчеркивает масштаб дефицита запасов железа у женщин репродуктивного возраста. Согласно результатам пересчета возрастных групп, доля пациенток 20-45 лет с ферритином ниже целевого порога в 40 мкг/л составила 76%, что фактически означает необходимость рекомендовать препараты железа трем из каждых четырех женщин на амбулаторном приеме [5]. Доля пациенток с ферритином ниже 100 мкг/л (что в ряде клинических рекомендаций по коморбидным состояниям также трактуется как дефицит железа, требующий коррекции) достигала 96% [5]. Николай Игоревич подчеркнул, что каждая из этих пациенток находится в репродуктивном возрасте и может забеременеть, тогда как низкая вовлеченность в прегравидарную подготовку повышает перинатальные риски и переносит нагрузку коррекции ДЖ на период гестации, где терапевтические решения имеют дополнительные нюансы.

Таким образом, в нашей стране наблюдается тотальная неготовность к беременности в популяции женщин репродуктивного возраста. Любую женщину до 45 лет, сохраняющую репродуктивную функцию и потенциальную возможность беременности, следует рассматривать как пациентку с высокой вероятностью дефицита железа, и статистически в 96% случаев это предположение окажется верным. Высокие значения ферритина у женщин в этой группе, согласно данным исследования, регистрировались крайне редко: уровень выше 300 мкг/л встречался в 0,4% наблюдений, тогда как значения выше 500 мкг/л, считающиеся противопоказанием к препаратам железа, не фиксировались вовсе. На этом основании лектор подчеркивает минимальный риск навредить назначением препаратов железа пациенткам данной группы. Действующие клинические рекомендации не поддерживают рутинную профилактику ДЖ из опасений передозировки и бесконтрольного накопления железа с развитием гемохроматоза, хотя у женщин это заболевание, как правило, дебютирует после становления менопаузы, и риск его развития в молодом возрасте очень мал.

Значимость исследований распространенности ДЖ среди амбулаторных пациентов в РФ, была подтверждена на государственном уровне. 13 июня 2024 года были подведены итоги XII Программы «Лучшие социальные проекты России», и программа «Ферритин-2023» фармацевтической компании «ЭГИС», охватившая около 4 тыс пациентов в 16 городах России, была признана лучшим медико-социальным проектом страны. Экспертный совет отметил важность инициативы для общества и для развития социальной экосистемы в стране.

Стадии и клиника железодефицита

В развитии дефицита железа можно условно выделить 4 стадии, две последние из которых – латентный ДЖ (ЛДЖ) и железодефицитная анемия – являются заболеваниями, имеют соответствующие коды по МКБ и требуют плана обследования и лечения [7]. ЖДА рассматривается как четвертая и конечная стадия заболевания, при которой нарушаются многочисленные регуляторные механизмы организма, страдает кроветворение, развивается тяжелая гипоксия и декомпенсация жизненно важных функций и органов. Заболевания, связанные с железодефицитом (ЛДЖ и ЖДА) трудно поддаются лечению, поскольку формируется устойчивый порочный круг, на фоне которого препараты железа демонстрируют недостаточную эффективность и не позволяют гарантировать устойчивый клинический результат.

Клиническим проявлением двух последних стадий ДЖ является сидеропенический синдром, объединяющий широкий спектр симптомов, каждый из которых способен привести пациента к врачу, запустить сложную процедуру диагностического поиска, ухудшить качество жизни, течение сопутствующих заболеваний и их прогноз [8]. Нередко пациентки годами наблюдаются у дерматолога по поводу хронических кожных заболеваний, у трихолога – по поводу выпадения волос, у гинеколога – по поводу хронических инфекций органов малого таза, у репродуктолога – по поводу бесплодия, у эндокринолога – по поводу компенсаторного гипотиреоза, в то время как истинная причина длительное время остается нераспознанной, что продлевает клиническую неопределенность и увеличивает суммарную нагрузку на систему помощи.

Разнообразие симптомов ДЖ определяется функцией железа в организме [8]. Железо – облигатный металл для жизни на Земле, причем его базовая роль эволюционно старше участия в кроветворении и связана с работой митохондрий. Важно помнить, что митохондрии происходят от бактерий, что подчеркивает фундаментальную зависимость клеточного метаболизма от железа задолго до становления эукариотической жизни. Внутримитохондриальные процессы синтеза АТФ определяются доступностью железа, поэтому при ДЖ снижается продукция АТФ и, следовательно, энергетический потенциал клетки. Каждая клетка организма одновременно решает две задачи: поддержание собственной жизнеспособности и участие в реализации потребностей многоклеточного организма. При ограничении ресурсов вклад клеток в поддержание целостной физиологии организма снижается, что приводит к каскаду клинически значимых последствий. Дефицит энергии отражается на процессах клеточной пролиферации: истончается кожный эпителий и страдают придатки кожи (выпадают волосы, ломаются ногти), истончаются слизистые, снижается их барьерный потенциал, нарушается работа рецепторов, что приводит к извращению вкуса и нарушению обоняния. Снижается функциональная пролиферация эндометрия, развивается нарушение менструальной функции. Нарушение защитной функции слизистых приводит к развитию хронических стоматитов, вагинитов, циститов и пр. Страдает также секретирующая функция клеток: в частности, развивается гипотиреоз, а впоследствии и комбинированный гипогонадизм, который также обуславливает снижение репродуктивного потенциала. Одновременно резко снижается выработка антител, что влечет за собой развитие заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, а также хронизацию инфекционных процессов. Например, одной из наиболее частых причин обращений женщин с ДЖ к гинекологу является хронический вагинальный кандидоз, который также негативно сказывается на репродуктивном потенциале и сильно ухудшает качество жизни.

Когда железодефицит достигает стадии ЖДА, выраженность гипоксии приводит к снижению повседневного функционирования до уровня, требующего выдачи листа временной нетрудоспособности. ЖДА выступает крайне неблагоприятным прогностическим фактором практически для любой коморбидной патологии, усугубляя ее течение и ухудшая исходы. Если беременность развивается на фоне ЛДЖ и ЖДА, существенно повышаются риски для матери и ребенка: увеличивается частота младенческой и материнской смертности, преждевременных родов, ускоренного старения плаценты и формирования гипоплазии плода [7, 8]. Железодефицит у будущей матери негативно отражается также на формировании центральной нервной системы плода – возрастает риск психических и неврологических заболеваний, которые впоследствии сопровождают такого ребенка на протяжении жизни [7, 8]. Профессор Стуклов акцентировал внимание на высокой частоте подобных нарушений у современных младенцев, что выглядит закономерным на фоне того, что 96% женщин репродуктивного возраста имеют ДЖ.

Исследования, которые изучали связь ДЖ с врожденными и приобретенными неврологическими и психическими нарушениями, показали, что патогенетические механизмы формирования такой патологии включают [9-13]:

• нарушение миелинизации, что на раннем этапе развития может иметь долгосрочные последствия,
• снижение выработки дофамина и серотонина (железо выступает кофактором ферментов, отвечающих за их синтез), что нарушает формирование рефлекторных связей и взаимодействие между нейронами.
• нарушение формирования нейрохимических связей гомеостаза глутамата и γ-аминомасляной кислоты в условиях ДЖ. Это ведет к врожденному и приобретенному снижению памяти, трудностям обучения и нарушению формирования двигательных навыков, а также к эмоциональным и психологическим проблемам.

Важно учитывать, что перечисленные патологические процессы происходят не только во внутриутробном периоде, но и у взрослых людей с дефицитом железа. Поэтому при появлении у пациентов нетипичных неврологических или психических симптомов врачу важно не ограничиваться формальным направлением на консультацию к профильному специалисту, но целенаправленно оценивать вероятность ДЖ.

Астения и ее взаимосвязь с дефицитом железа и анемией

Астения определяется как синдром, при котором сочетаются усталость, слабость, снижение физической и психической работоспособности, и высокая возбудимость с чрезмерно быстрым истощением нервных функций [14-16]. Это создает парадокс истощения на фоне гиперреактивности и существенно осложняет повседневную активность пациента. Такой процесс всегда патологический и не сводится к последствиям переутомления, поэтому требует патогенетического лечения с обязательной дифференциацией от неврологических и психических расстройств (например, от синдрома хронической усталости) [17]. Симптомокомплекс астении полностью формируется из субъективных жалоб без надежных объективных числовых критериев, что делает решающими тщательный сбор анамнеза, продуманное использование шкал и внимательное сопоставление жалоб с контекстом соматической патологии и возможным вкладом ДЖ.

Ключевыми проявлениями астении являются расстройства мотивации, аффективные и когнитивные нарушения, болевой синдром, бессонница или фрагментированный сон [14-16]. Спектр симптомов широк и на практике требует от врача собрать разрозненные жалобы в единую патофизиологическую картину с учетом вероятной роли дефицита железа у части пациентов. Профессор Стуклов выразил сожаление, что согласно проведенному им анализу литературы, неврологи и психиатры редко связывают астению и ДЖ напрямую, не проводят должной гендерной дифференциации и не сравнивают эффективность терапии астении с применением препаратов железа и без него, хотя подобная оценка выглядела бы клинически значимой.

Распространенность астении, как и распространенность ДЖ, очень высока: при наличии серьезных соматических заболеваний ее симптомы выявляются у 45%-90% пациентов, что заметно утяжеляет течение основной патологии [14-16]. Более того, астения сама по себе становится причиной обращения к врачу примерно в 30% случаев [14-16]. Лектор отметил, что на приеме любого специалиста, у пациента с любым соматическим диагнозом при сборе анамнеза практически всегда могут обнаруживаться астенические симптомы, и важно помнить, что астения может быть тесно связана с железодефицитом, особенно если дело идет о женщине, и особенно если о молодой.

На связь ДЖ и астении указывают результаты отдельных серьезных исследований [18, 19]. Например, было выявлено, что дефицит железа ассоциируется с психическими нарушениями у 81% пациентов, что делает его самостоятельным негативным фактором формирования астенических симптомов и устойчивого неблагополучия. У пациентов с ДЖ даже без анемии фиксировалось снижение когнитивной выносливости и повышенный риск расстройств настроения, и особенно это касалось молодых женщин, риск железодефицита у которых максимален. Женщины в целом чаще сообщают о выраженной усталости по сравнению с мужчинами, и этот разрыв объяснялся более высокой частотой ДЖ в женской когорте. Объяснение даже небольших психоэмоциональных сдвигов, включая ощущение упадка сил, снижение самооценки и подавленное настроение, через призму дефицита железа способно стать отправной точкой для разработки адекватных профилактических стратегий.

Когда развивается четвертая стадия ДЖ – железодефицитная анемия, одним из системных эффектов становится гипоксия головного мозга, которая вносит свой вклад в развитие или прогрессирование умственных и психических нарушений [20-23]. Наличие анемии статистически увеличивает риск психических расстройств, включая расстройства настроения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, а также различные варианты задержки развития у детей [20-23]. Интересно, что часть специалистов уже использует препараты железа для решения этих задач, хотя такую практику никак нельзя назвать широкой. Инструментальные методы помогли обнаружить биохимическое подтверждение взаимосвязи анемии и расстройств неврологического спектра: при обследовании группы детей с неврологической патологией, например СДВГ, по данным МРТ выявлены значительно более низкие уровни железа в правом и левом таламусе головного мозга по сравнению со здоровыми людьми контрольной группы [22]. Исследования собственно астении показывали, что анемия в 2 раза усиливает выраженность ее проявлений, превращая синдром из фона соматической болезни в заметный ограничитель повседневной активности [23].

Терапевтическая стратегия при астении предусматривает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов, поскольку восстановление энергии невозможно без согласования образа жизни с возможностями нейрометаболизма [24, 25]. Базой служат изменение режима дня, оптимизация сна, дозированные физические нагрузки и постепенное расширение активности с учетом переносимости, которые создают условия для устойчивого регресса симптомов. Возможности медикаментозной терапии включают средства, потенцирующих нейрональную пластичность и мотивационные контуры, – преимущественно ноотропы, и особенно модуляторы дофаминергических путей [24, 25], что выглядит обоснованным на фоне того, что ДЖ угнетает синтез дофамина. Встраивание коррекции дефицита железа в комплекс лечения астении в ряде случаев может стать ключевым звеном патогенетической терапии и повысить вероятность стойкого клинического ответа.

Профилактика железодефицита

Профессор Стуклов напомнил, что две последние стадии ДЖ (ЛДЖ и ЖДА) характеризуются выраженными гормональными, иммунными, неврологическими, психическими, функциональными нарушениями. Из-за неспецифичности предъявляемых пациентом жалоб сидеропенического спектра диагностический процесс нередко становится длительным, сложным и затратным. Выигрышной стратегией в таких случаях будет не назначение максимально широкого спектра обследований, но предварительная формулировка рабочей гипотезы, включающей ДЖ, и дальнейшее выстраивание обследования в фиксированном направлении. Глобально, сэкономить усилия системы здравоохранения и ресурсы пациента может помочь профилактика ДЖ, назначаемая всем пациентам из группы риска. На сегодняшний день уже третья генерация Клинических рекомендаций по железодефицитной анемии (с 2015 г). выделяет три основных категории риска: пациенты с обильными кровопотерями (главным образом, женщины с обильными менструациями), с недостаточным поступлением железа и/или с ранее подтвержденным дефицитом железа в анамнезе [26]. Лектор подчеркнул, что, с учетом распространенности ДЖ в нашей стране, к группе риска следует относить всех женщин репродуктивного возраста.

Для практикующего врача важна правовая сторона вопроса, и в данном контексте важно учитывать, что официальные Клинические рекомендации, по сути, обладающие силой юридического документа, прямо предписывают назначение препаратов железа пациентам из групп риска [26]. Таким образом, если на прием приходит женщина с обильными менструальными кровопотерями или не потребляющая мясную пищу, или с ЖДА в анамнезе, профилактическое назначение препаратов железа считается необходимым и не требует предварительной нозологической трактовки с кодированием.

Режим профилактики, впервые зафиксированный в Клинических рекомендациях 2024 г, предполагает назначение пероральных препаратов железа в дозе 30-60 мг/сут ежедневно или через день, под контролем сывороточных показателей метаболизма железа [26]. По указаниям ВОЗ, женщинам при риске ДЖ рекомендуется регулярный курсовой прием препаратов железа в течение 3 мес, до наступления менопаузы [1]. Николай Иванович выразил сожаление, что после наступления беременности женщина в нашей стране лишается возможности рутинно получать препараты железа [27], хотя официальная частота ЖДА у беременных в Российской Федерации достигает 36%, а значит, частота ДЖ может приближаться к абсолютной. Клинические рекомендации предписывают раннее выявление ДЖ у беременных женщин на основании данных 3х анализов крови, и при сниженном уровне гемоглобина – оценку ферритина [27]. Однако низкий уровень гемоглобина указывает уже на ЖДА, при котором риск осложнений для матери и плода существенно повышен и время для профилактики фактически упущено.

Согласно протоколу прегравидарной подготовки, профилактика железодефицита должна осуществляться у женщин, планирующих беременность, если в течение последнего года она не была обследована на предмет обмена железа и не принимала препараты железа в дозах, рекомендованных ВОЗ [28]. В таких случаях пациентке следует назначить 30-60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес до зачатия [28]. Данный алгоритм может снизить вероятность входа в беременность с латентным дефицитом, который быстро трансформируется в ЖДА с высокой частотой неблагоприятных исходов. Профилактическая стратегия позволила бы избавить женщину и систему здравоохранения от затратного «догоняющего» лечения, одновременно повышая шансы на благоприятное течение гестации без лишних диагностических маневров.

Отдельно лектор остановился на клиническом нюансе, который позволяет структурировать процесс диагностического поиска и снизить его объем. Установление причины ЖДА рассматривается как обязательное условие постановки соответствующего диагноза, однако, дополнительное обследование менструирующих женщин требуется только при отсутствии очевидных анамнестических причин дефицита железа и при наличии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта [29]. В таких случаях врачу необходимо ясно объяснить пациентке смысл расширенного обследования, поскольку информирование и мотивирование формируют приверженность и сокращают число незавершенных диагностических траекторий. Детальная программа обследования может включать консультацию гинеколога и/или хирурга, ФГДС и колоноскопию, причем показания устанавливаются клиническим контекстом и вероятностью альтернативного источника кровопотери [26, 29]. Назначение данных исследований рекомендуется для взрослых пациентов мужского пола с впервые установленной ЖДА, а также для женщин в постменопаузе или для пациенток репродуктивного возраста, у которых ЖДА не коррелирует с потерей менструальной крови или с родами, в то же время женщины с обильными менструациями освобождаются от необходимости проходить полный спектр инвазивных процедур, что упрощает и удешевляет диагностический процесс без потери безопасности и без риска отсрочить начало патогенетической коррекции [26, 29].

Терапия дефицита железа

Концепция терапии ДЖ, оптимальный выбор препарата и возможности профилактики побочных эффектов во многом зависят от понимания особенностей всасывания железа. Всасывается железо в 12-перстной кишке, и эффективность его поступления в системный кровоток напрямую зависит от воспалительного фона слизистой и регуляции гепцидином [30, 31]. При активном воспалительном процессе печеночный пептид гепцидин блокирует экспорт железа из энтероцита, фактически «запирая» его внутри клетки и обрывая физиологическую передачу к трансферрину. Железо начинает накапливаться в эпителии кишки и провоцирует развитие спектра диспепсических реакций, включающего изжогу, абдоминальную боль, тошноту, рвоту и диарею. Возникновение данных симптомов, таким образом, указывает не на негативные особенности конкретного выбранного препарата железа, а на несвоевременность его назначения на фоне воспаления. Пациента необходимо заранее информировать, что в случае возникновения симптомов со стороны ЖКТ, следует остановить терапию, поскольку они являются маркером прекращения поступления железа в кровь. Любые воспалительные заболевания резко снижают как переносимость, так и эффективность пероральной коррекции ДЖ, поэтому целесообразно сделать перерыв в терапии на период острой инфекции и вернуться к препаратам после стабилизации состояния [30, 31]. Так, если на прием приходит пациентка с ОРВИ или кандидозом, приоритетом становится лечение текущего воспалительного процесса и только затем возобновление железосодержащей терапии, тогда как при невоспалительных заболеваниях, например при миоме матки, назначение препаратов железа возможно сразу, с учетом стандартного контроля показателей метаболизма железа и динамической оценки переносимости.

Сравнение форм препаратов железа

Выбор формы препарата железа напрямую определяет эффективность и безопасность коррекции дефицита у конкретного пациента. Инъекционные препараты позволяют миновать воспалительный барьер и доставить железо непосредственно в кровь, однако, показания к их использованию строго ограничены неэффективностью, непереносимостью или невозможностью пероральной терапии, а также подтвержденным ДЖ по ферритину сыворотки. Инъекционные препараты назначаются пациентам с тяжелой анемией, требующей госпитализации. Введение допустимо только в условиях стационара и только по инструкции, с расчетом суммарной дозы по тяжести анемии и массе тела. В рутинной амбулаторной практике такая стратегия не может рассматриваться как первичный выбор для большинства клинических ситуаций, и данная группа относится ко второй линии терапии ДЖ.

Препаратами железа первой линии остаются пероральные формы. Внутри этой категории принципиально различаются жидкие и таблетированные варианты, которые по-разному взаимодействуют со слизистой и дают разный профиль переносимости.

Жидкие формы обеспечивают длительный контакт и широкое распределение ионов железа по слизистой желудочно-кишечного тракта, что увеличивает всасывание, однако неизбежный контакт с участками ЖКТ, не предназначенными для абсорбции, повышает частоту нежелательных явлений, включая выраженный металлический привкус, потемнение зубной эмали, а также рост риска эзофагита, гастрита и язвенной болезни. Кроме того, такие формы нередко неудобны в быту из-за необходимости вскрытия ампул, разведения и коротких сроков хранения, что может дополнительно увеличивать стоимость курса. Таблетки демонстрируют оптимальный баланс безопасности и эффективности, потому что защищают слизистую от избыточного воздействия, доставляют железо в 12-перстную кишку и содержат необходимые для всасывания вспомогательные компоненты, что делает их рациональным стартовым выбором для большинства пациентов и обеспечивает прогнозируемую приверженность.

Препараты для коррекции ДЖ могут содержать двух- или трехвалентное железо. Клиническая практика показывает преимущества двухвалентного железа, которое водорастворимо, физиологично для энтероцита и демонстрирует более высокую биодоступность, тогда как трехвалентные комплексы требуют дополнительного восстановления и часто проигрывают по эффективности в реальных условиях приема [32].

Согласно рекомендациям ВОЗ, препаратами выбора в лечении железодефицита считаются [33]:

• Препараты железа в двухвалентной форме;
• Содержащие аскорбиновую кислоту, которая повышает абсорбцию железа примерно на 30%;
• С максимально эффективной разовой дозой элементарного железа – 100 мг, при которой фактическое всасывание достигает до 14 мг металла;
• Предпочтительны формулы с замедленным высвобождением, которые позволяют увеличить всасывание и снизить риск побочных эффектов.

Наиболее щадящей схемой дозирования считается прием через день [26]. Такой подход помогает избегать местной индукции гепцидина в ответ на частые нагрузки железом и препятствует формированию барьера для последующих доз. Если клиническое состояние пациента требует ежедневного приема, пероральные препараты назначают один раз в день в первой половине дня [26].

Выбор оптимальной пероральной терапии

Профессор Стуклов отметил, что как препарат выбора для коррекции и профилактики ДЖ он рассматривает Сорбифер Дурулес [24]. На текущий момент препарат остается единственным на рынке РФ, который полностью соответствует критериям ВОЗ по оптимальному составу и фармацевтическим характеристикам. Сорбифер Дурулес содержит 100 мг двухвалентного железа и аскорбиновую кислоту, которая выступает стимулятором усвоения железа, а также является сильным антиоксидантом [34, 35]. Аскорбиновая кислота обеспечивает восстановление трехвалентных форм до двухвалентных в просвете кишечника, что повышает биодоступность металла и нивелирует влияние пищевых ингибиторов абсорбции, включая фитаты и полифенолы [35].

Технология замедленного высвобождения Дурулес определяет равномерное поступление лекарственного препарата в кровь и, соответственно, хорошую переносимость препарата. Во время прохождения через желудочно-кишечный тракт, ионы двухвалентного железа постоянно высвобождаются из пористого матрикса таблетки на протяжении 6 часов [34]. Медленное высвобождение активного вещества предотвращает развитие патологически высоких местных концентраций железа и позволяет избежать повреждения слизистой оболочки. Пластиковый матрикс Сорбифер Дурулес инертен в среде пищеварительного сока, сохраняет структурную стабильность до момента полного высвобождения активного ингредиента, после чего распадается под действием перистальтики без дополнительной нагрузки на слизистую [34].

Чтобы повысить переносимость Сорбифер Дурулес, как и других таблетированных препаратов железа, важно:

• Не делить и не разжевывать таблетку;
• Следует проглотить ее целиком и запить 1 стаканом воды, для обеспечения быстрого перехода из желудка в кишечник;
• Принимать утром (запивая водой), чтобы обеспечить переход таблетки из желудка в кишечник;
• Исключить кофе или чай, молочные продукты, затрудняющие всасывание железа.

Эффективность и безопасность Сорбифер Дурулес были продемонстрированы рядом клинических исследований. Так, по данным исследования Дворецкого, прием препарата в течение 3 недель ассоциировался с нормализацией уровня гемоглобина даже у пациентов с тяжелой анемией, что подчеркивает быстрое развитие клинически значимого ответа на лечение при корректном выборе дозы и режима приема [36]. Переносимость Сорбифер Дурулес в профильных группах очень благоприятна: среди пациенток гинекологического профиля регистрировалось лишь 2-3% нежелательных явлений [37]. Примечательно, что у пациентов с заболеваниями ЖКТ частота побочных эффектов возрастала до 15-20% [37], что подтверждает связь развития симптомов со стороны ЖКТ с воспалительным процессом в стенке кишечника. Лектор подчеркнул, что для практики это означает необходимость сначала купировать активное воспаление при наличии выраженных гастроинтестинальных жалоб или обострений заболеваний Ж��Т и лишь затем назначать пероральное железо, а при появлении желудочно-кишечных симптомов на фоне приема препарата целесообразно временно отменить терапию и обследовать пациента на предмет патологии ЖКТ. Благоприятный профиль переносимости Сорбифер Дурулес подтвержден и в исследовании Доброхотовой, где 95% пациенток с миомой матки, получавших препарат 2 раза в день, отметили хорошую переносимость препарата [38].

Важным фактором, нередко обеспечивающим комплаентность терапии, является экономическая составляющая терапии. Предпринятое отечественными специалистами исследование показало, что курсовая терапия Сорбифер Дурулес остается наиболее доступной на рынке РФ, как для эффективной коррекции дефицита, так и для профилактики у групп риска, обеспечивая выгодное соотношение «затраты-эффект» [39].

Сорбифер Дурулес является препаратом №1 в категории препаратов железа по доле рынка и по выписке [40], что отражает устойчивое доверие клиницистов. Профессиональное признание подкрепляется результатами отраслевых премий: в Russian Pharma Awards 2022 препарат победил в номинации «Лечение анемии у беременных и кормящих» [41]. За последние 10 лет препаратом пролечено 11 млн пациентов [42], что дает врачу редкую для данной нозологии уверенность в воспроизводимости результатов на больших когортах.

Схемы приема Сорбифер Дурулес для разных клинических ситуаций:

• Для профилактики: 1 таблетка (через день) 2-4 месяцев в году
• Лечение ЛДЖ: 1 таблетка х 1 раз в день не менее 3 месяцев (до восстановления уровня ферритина)
• Лечение ЖДА легкой и средней степени тяжести: 1 таблетка х 1 раз в день в течение 3-6 месяцев (до восстановления уровня гемоглобина и затем еще не менее 3 месяцев до нормализации уровня ферритина)
• Лечение ЖДА тяжелой степени или ЖДА у беременных в 3 триместре: 1 таблетка х 2 раза в день в течение 3-6 месяцев (до восстановления уровня гемоглобина и затем еще не менее 3 месяцев до нормализации уровня ферритина)

Лектор подчеркнул, что терапия ДЖ всегда должна быть достаточно длительной, поскольку восстановление запасов железа и уровня гемоглобина требует времени вне зависимости от исходной тяжести ЖДА и сопутствующей симптоматики пациента. В выборе режима важен клинический контекст: тяжелая анемия нуждается в ежедневном приеме препарата до стабилизации показателей и купирования симптомов, после чего допустима коррекция кратности по предпочтениям пациента и с учетом переносимости. Интермиттирующие схемы приема (через день) могут использоваться в рамках поддерживающей стратегии под лабораторным контролем [34].

Роль препаратов железа в лечении астении

Включение препаратов железа в терапию астении выглядит многообещающей стратегией. Исследование применения сульфата железа в стандартной лечебной дозировке в течение 12 недель не только повышало уровень гемоглобина и ферритина сыворотки, но и снижало средний балл по шкале психологической усталости на 47,7% (против 28,8% в группе плацебо [43]. Авторы интерпретировали данные результаты как основание рассматривать назначение препаратов железа женщинам с необъяснимой усталостью и уровнем ферритина сыворотки ниже 50 мкг/л [43]. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований у взрослых пациентов без анемии показал, что прием препаратов железа приводит к снижению субъективных показателей утомляемости [44], что прямо соотносится с улучшением качества жизни и уменьшением риска закрепления патологического круга астении. Таким образом, целенаправленный поиск ДЖ в структуре астенического синдрома и включения коррекции дефицита в базовый план лечения, может работать не только на гематологические цели, но и на нейропсихологические исходы, которые определяют работоспособность и социальное функционирование пациента.

Распространенность проблем астении и железодефицита требует системных действий, которые выходят за рамки индивидуальных назначений. Профессор Стуклов подчеркнул необходимость государственных программ по борьбе с анемией, которые включают не только медицинско-профилактические, но и социальные, экономические и образовательные мероприятия. Коллективные решения и профессиональное согласие могут облегчить бремя ДЖ и астении в масштабах популяции. Опыт последних десятилетий показывает возможность снижения глобального бремени анемии (в динамике 1990–2013 гг), что поддерживает реалистичный оптимизм и формирует надежду на дальнейшее снижение нагрузки при совместных усилиях врачей, организаторов здравоохранения и пациентов.

Литература:

1. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3). — 114 p. Available at: https://www.who.int/publications/m/item/iron-children-6to23--archived-iron-deficiency-anaemia-assessment-prevention-and-control
2. Yip R. Iron nutritional status defined. In: Filer IJ, ed. Dietary Iron: birth to two years. New York, Raven Press, 1989:19-36.
3. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков/Под ред. А.Г. Румянцева, И.Н. Захаровой, Москва – 2015.
4. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015.
5. Программа «Ферритин 2023» по изучению популяционных показателейц ферритина сыворотки у женщин в Московской агломерации (2023-2024 ГГ.) Стуклов Н.И., Ковальчук М.С., Гуркина А.А., Вареха Н.В. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2024. Т. 12. № 3 (45). С. 94-101
6. Zacharski LR et al. Association of age, sex, and race with body iron stores in adults: analysis of NHANES III data. American Heart Journal, 2000, 140:98-104
7. Стуклов Н.И. Железодефицитная анемия в практике гинеколога. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Акушерство и гинекология. №7, 2016: 99-104.
8. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения. Современные критерии эффективности терапии // Клиническая медицина. – 2013. — № 12. — С. 61 — 68.
9. N. van der Vinnea, Madelon A. Vollebregta, Michel J.A.M. van Puttenc. Frontal alpha asymmetry as a diagnostic marker in depression: Frontal alpha asymmetry as a diagnostic marker in depression: Fact or fiction? A meta-analysis.
10. NeuroImage: Clinical. 16 (2017), 79-87. Kim J, Wessling-Resnick M. Iron and mechanisms of emotional behavior. J Nutr Biochem. 2014 Nov; 25 (11): 1101-1107. doi: 10.1016/j.jnutbio.2014.07.003.
11. de Andraca I, Castillo M, Walter T. Psychomotor development and behavior in iron-deficient anemic infants. Nutr Rev. 1997 Apr;55(4): 125-32. doi: 10.1111/j.1753-4887.1997.tb06463.x.
12. James R. Connor, Sharon L. Menzies. Relationship of iron to oligondendrocytes and myelination. Volume17, Issue2 June 1996. Pages 83-93. https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-1136(199606)17:2<83::AID-GLIA1>3.0.CO;2-7.
13. Burhans MS, Dailey C, Beard Z, Wiesinger J, Murray-Kolb L, Jones BC, Beard JL: Iron deficiency: differential effects on monoamine transporters. Nutr Neurosci. 2005, 8 (1): 31-38. 10.1080/10284150500047070.
14. Демьяновская Е. Г., Васильев А. С., Шмырев В. И. Астения. Современный концепт. Лечащий Врач. 2023; 10 (26): 18-23. https://doi.org/10.51793/OS.2023.26.10.003.
15. Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю. Астенические расстройства. История и современность. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (6): 131-136, https://doi.org/10.17116/jnevro2020120061131.
16. Васенина Е. Е., Ганькина О. А., Левин О. С. Стресс, астения и когнитивные расстройства. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2022; 122 (5): 23-29. https://doi.org/10.17116/jnevro202212205123.
17. Young P., Finn B. C., Bruetman J., Pellegrini D., Kremer A. Enfoque del syndrome de astenia crónica [The chronic asthenia syndrome: a clinical approach]. Medicina (B Aires). 2010; 70 (3): 284-292.
18. Dziembowska, J. Kwapisz, P. Izdebski. Mild iron deficiency may affect female endurance and behavior. Physiology & Behavior. Volume 205, 1 June 2019, Pages 44-50. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2018.09.012.
19. N.J. Kassebaum, R. Lozano et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. Volume 123, Issue 5, 30 January 2014, Pages 615-624. https://doi.org/10.1182/blood-2013-06-508325.
20. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron Deficiency in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(12):1113–1115. doi:10.1001/archpedi.158.12.1113
21. Chen et al. Association between psychiatric disorders and iron deficiency anemia among children and adolescents: a nationwide population-based study. Su1BMC Psychiatry 2013, 13: 161. http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/161.
22. Cortese S, Azoulay R, Castellanos FX, Chalard F, Lecendreux M, Chechin D, Delorme R, Sebag G, Sbarbati A, Mouren MC: Brain iron levels in attention-deficit/hyperactivity disorder: A pilot MRI study. World J Biol Psychiatry. 2012, 13 (3): 223-231. 10.3109/15622975.2011.570376.
23. Muldaeva G, Rukaber N, Arystan L, Haydargalieva L, Kenzhetaeva Z. [iron-deficiency anemia as a factor of development of asthenia syndrome]. Georgian Med News. 2016 Jul; (256-257): 72-6. Russian. PMID: 27661280.
24. Froestl W., Muhs A., Pfeifer A. Cognitive enhancers (nootropics). Part 1: drugs interacting with receptors. J Alzheimers Dis. 2012. Vol. 32. № 4. P. 793–887. DOI:10.3233/JAD-2012-121186.
25. Федин А.И. и др. Лечение астенического синдрома у больных с хронической ишемией головного мозга (результаты неинтервенционной наблюдательной программы ТРИУМФ) // Журнал неврологии и психиатрии им. C. С. Корсакова. 2014. Т. 114. № 12. С. 104–111.
26. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024 г.
27. Нормальная беременность. Клинические рекомендации 2023 г.
28. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 3.1 / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 124 с.
29. Драпкина О. М., Мартынов А. И., Байда А. П. и др. Резолюция Экспертного совета «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации» // КВТиП. 2020. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezolyutsiya-ekspertnogo-soveta-aktualnye-voprosy-zhelezodefitsita-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 26.10.2025).
30. Хаятова З.Б. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с анемией. Диссертация на соискание уч. ст. д-ра мед. н. Новосибирск – 2014, 266 с.
31. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях / Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А. Огурцов П.П. – М.: Медицинское информационное агентство, 2013. – 240 с.
32. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Иванова О.И., Баркалова Ю.С. Новые технологии в лечении железодефицитной анемии. Мед. совет. 2016; 14: 116–21.
33. DeMaeyer, E. M, and Joint WHO/UNICEF Nutrition Support Programme. Preventing and Controlling Iron Deficiency Anaemia through Primary Health Care : A Guide for Health Administrators and Programme Managers. Geneva: World Health Organization, 1989. Print.
34. ОХЛП от 09.04.2025 Сорбифер Дурулес РУ ЛП-N (000080)-(РГ-RU) от 11.08.2022
35. Медведева Н. А. Биодоступность железа и влияние ионов кальция на ее эффективность, 04.2007
36. Дворецкий Л.И. и соавт. Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Клиницист. 2007;1:1-8.
37. Кунина М.Ю., Семенова Е.Н., Стуклов Н.И. Особенности ответа на терапию железодефицитной анемии в зависимости от этиологии // Вестник последипломного медицинского образования. — 2014. — № 1. – С. 74 — 76.
38. Доброхотова Ю.Э., Каранашева А.Х. Антианемическая терапия у больных с субмукозной миомой матки после эмболизации маточных артерий. Лечебное дело 4,2021
39. Воробьев П.А., Краснова Л.С. Эпидемиология железодефицитных состояний и оптимизация затрат на препараты железа с использованием специального калькулятора. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 1-12,2024 удк 616.155.194.8 (657.478.8) DOI 10: 26347/1607-2502202411-12076-025
40. IQVIA, Prindex data 2022
41. Russian Pharma Awards 2022
42. Расчетный показатель продаж по данным IQVIA, с 2012 по 2022 гг., с учетом 2 –х месячного курса лечения по 200 мг в сутки
43. Vaucher P, Druais PL, Waldvogel S, Favrat B. Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1247-54. doi: 10.1503/cmaj.110950.
44. Houston BL, Hurrie D, Graham J, Perija B, Rimmer E, Rabbani R, Bernstein CN, Turgeon AF, Fergusson DA, Houston DS, Abou-Setta AM, Zarychanski R. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2018 Apr 5;8(4):e019240. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019240.