Железодефицитные состояния в практике акушера-гинеколога. Видео и обзор лекции

Фаткуллина Лариса Сергеевна, к.м.н., главный внештатный специалист-эксперт, врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Управления здравоохранения по г. Казани МЗ Республики Татарстан, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. профессора В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанского государственного медицинского университета» МЗ РФ, ведущий эксперт по вопросам репродуктивного здоровья

Смотреть всё

Анемия – одна из наиболее актуальных проблем в акушерско-гинекологической практике, с которой врачам приходится сталкиваться практически ежедневно, как на амбулаторном приеме, так и в условиях стационара. Основной причиной анемии является дефицит железа, и именно он занимает лидирующие позиции среди дефицитов питательных веществ во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, железодефицит затрагивает 43% детей, 38% беременных и 29% небеременных женщин [1]. В России ситуация не менее тревожная: распространенность анемии у гинекологических пациенток достигает 38% [2], а среди беременных практически каждая вторая женщина сталкивается с этим состоянием [3]. Такие данные подчеркивают значимость проблемы и необходимость выстраивания четкой стратегии ведения пациенток группы риска.

Фаткуллина Лариса Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева Казанского ГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Управления здравоохранения г. Казани и медицинский директор сети клиник «9 месяцев», в своей лекции «Железодефицитные состояния в практике акушера-гинеколога» рассказала о клинических и лабораторных аспектах диагностики железодефицитных состояний, оптимальных подходах к лечению и о точках контроля эффективности терапии.

В начале лекции Лариса Сергеевна выразила обеспокоенность тем фактом, что несмотря на наличие препаратов с доказанной эффективностью для профилактики и лечения железодефицита, распространенность данной патологии продолжает расти. Согласно статистическим расчетам, совокупная распространенность железодефицита – как в форме анемии (ЖДА), так и латентного дефицита (ЛДЖ) – может достигать 100% [1, 4-6]. В акушерско-гинекологической практике эта цифра выглядит особенно тревожно, учитывая доказанный вклад дефицита железа в рост материнской и младенческой смертности, инфекционной заболеваемости, а также в формирование долгосрочных неблагоприятных исходов [1, 4-6].

Не случайно железодефицитная анемия получила определение «тихой пандемии XXI века». Врачам хорошо известны диагностические критерии и основные терапевтические подходы, однако преодолеть глобальную проблему пока не удается. Лектор подчеркнула, что особую настороженность должен вызывать латентный дефицит железа, который долгое время остается недиагностированным и тем самым усугубляет прогноз [1, 4, 5].

ЛДЖ нельзя рассматривать только как лабораторный феномен. Это клинически значимое состояние, отражающееся на различных сторонах женского здоровья [1, 4, 5]:

• утяжеляет течение терапевтических и экстрагенитальных заболеваний;
• повышает риск летальных исходов на 58%;
• служит ранним симптомом ряда заболеваний, что делает своевременную диагностику ключевым фактором благоприятного прогноза;
• приводит к выраженному снижению качества жизни, проявляющемуся усталостью, снижением работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам;
• ассоциирован со снижением либидо, нарушением репродуктивной функции, ростом инфекционной заболеваемости и увеличением перинатальных рисков.

Таким образом, ЛДЖ представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему: он снижает физическую работоспособность и производительность труда, напрямую влияя на качество жизни женщин репродуктивного возраста.

Лектор отметила, что пациентка с железодефицитом требует более внимательного обследования и последовательного терапевтического подхода, учитывающего не только лабораторные показатели, но и индивидуальные особенности течения заболевания. Успех ведения пациенток с ЛДЖ и ЖДА во многом определяется своевременной постановкой диагноза и разъяснительной работой врача. Женщине необходимо объяснять важность приверженности терапии, поскольку именно системный подход позволяет добиться компенсации дефицита и вернуть пациентке хорошее качество жизни. Нередко отказ от лечения связан с побочными эффектами препаратов железа, и задача врача — вовремя выявить эти проблемы и подобрать оптимальную схему, не позволяя пациентке преждевременно прервать курс.

Причины развития дефицита железа

Доктор Фаткуллина отметила, что спектр причин железодефицита у женщин достаточно широк. Ведущими факторами остаются [7]:

• недостаточное поступление железа – чаще наблюдается при вегетарианстве и, особенно, веганстве, злоупотреблениях алкоголем, а также в условиях социально неблагополучного образа жизни и бедности;
• нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте (гастрит, ассоциированный с Helicobacter Pylori, атрофический гастрит, воспалительные заболевания кишечника, прием некоторых препаратов, а также последствия бариатрических операций и резекции тонкого кишечника);
• повышенные кровопотери, связанные не только с менструациями, но и с рядом гинекологических и экстрагенитальных заболеваний;
• возросшая потребность в железе, характерная для подросткового возраста, интенсивных физических нагрузок, беременности и лактации.

Важно учитывать физиологические различия: если суточная потребность в железе у детей, младенцев и мужчин составляет около 1 мг, то у менструирующих женщин она достигает 2,4 мг, а во время беременности возрастает почти в 2,5 раза — до 6 мг в сутки [8-11].

Роль питания и ограничения

Хотя сбалансированное питание остается основой профилактики дефицита железа, уже сформировавшийся дефицит устранить только диетой невозможно [12, 13].

Наиболее ценным источником является гемовое железо, содержащееся в мясе, рыбе, птице, печени и крови. Для улучшения усвоения рекомендуется сочетать эти продукты с аскорбиновой кислотой, которая способствует ионизации пищевого железа и переходу Fe³⁺ в более доступную форму Fe²⁺. Дополнительный положительный эффект оказывают ферментированные продукты (кефир, квас, квашеная капуста), также усиливающие абсорбцию железа [12, 13].

Одновременно необходимо информировать пациенток о продуктах и веществах, снижающих всасывание железа [14]. К ним относятся напитки (чай, кофе, какао, красное вино), овощи (шпинат, баклажаны), бобовые, цельнозерновые злаки, а также кальцийсодержащие продукты (молочные изделия, мука). Их избыточное потребление, особенно в сочетании с антацидами, может приводить к формированию стойкого дефицита за счет образования пленки на слизистой и нарушения абсорбции [14].

Таким образом, грамотное информирование пациенток о факторах, влияющих на усвоение железа, и контроль за приверженностью диетическим рекомендациям являются важными составляющими стратегии профилактики ЖДА. Однако при уже развитом дефиците единственным эффективным методом восполнения остается терапия препаратами железа.

Обновленные клинические рекомендации 2024 года

Лектор остановилась на новых клинических рекомендациях по железодефицитным состояниям, утвержденных в 2024 году [15]. Этот мультидисциплинарный документ регламентирует диагностику и тактику ведения пациентов с дефицитом железа и адресован широкому кругу специалистов: гематологам, терапевтам, педиатрам, хирургам, онкологам, гастроэнтерологам и акушерам-гинекологам. Отдельное внимание в документе уделено группам риска, среди которых ключевое место занимают женщины репродуктивного возраста и беременные. К факторам особого риска среди пациенток акушерско-гинекологического профиля отнесены обильные менструальные кровопотери или кровотечения другой природы, недостаточное потребление железа с пищей, а также наличие в анамнезе ранее диагностированной ЖДА, что нередко свидетельствует о недолеченном железодефиците [15].

Согласно рекомендациям, диагностика дефицита железа показана всем пациентам с проявлениями сидеропенического или анемического синдрома [15]. Кроме того, подчеркивается необходимость клинической классификации этих синдромов, отличающихся своими характерными признаками:

• сидеропенический синдром проявляется снижением качества кожи, волос, ногтей, извращением вкуса и запаха, мышечной слабостью;
• анемический синдром включает бледность, слабость, тахикардию, головокружение, одышку и другие признаки снижения кислородтранспортной функции крови [15].

С клинической точки зрения, специалистам акушерам-гинекологам важно проявлять настороженность в отношении железодефицита и уделять повышенное внимание экстрагенитальным симптомам. Например, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, ломкость ногтей или выпадение волос не обязательно свидетельствуют о дерматологической патологии. В ряде случаев подобная симптоматика отражает именно железодефицит, и диагностический поиск следует начинать с оценки показателей крови.

Важным практическим инструментом для клинициста стал алгоритм, разработанный по итогам работы экспертного совета «Актуальные вопросы диагностики и лечения дефицита железа в клинической практике» (2020 г.), в котором принимала участие и Л.С. Фаткуллина [16]. Этот алгоритм сегодня определяет подход к диагностике ЖДА и латентного дефицита железа и позволяет выстроить пошаговую стратегию ведения пациентов. Он включает четыре последовательных этапа [16]:

1. Оценка жалоб и сбор анамнеза. Необходимо выявить наличие факторов риска (принадлежность к группе риска, характерные симптомы), оценить внешний вид пациентки, состояние органов и систем.
2. Общий анализ крови. Его проведение и интерпретация являются базовым инструментом диагностики, причем в рамках диспансеризации у женщин репродуктивного возраста этот анализ рекомендуется выполнять ежегодно.
3. Лабораторное подтверждение дефицита железа. Наиболее значимым показателем является уровень ферритина сыворотки (ФС). При этом необходимо помнить, что ферритин относится к белкам острой фазы и может повышаться при воспалительных заболеваниях, поэтому интерпретация его уровня всегда должна учитывать сопутствующую клиническую картину.
4. Нозологическая диагностика. Выявление причины железодефицита является обязательным условием постановки окончательного диагноза, поскольку достижение оптимальных терапевтических результатов требует назначения патогенетического лечения, ориентированного на устранение исходного фактора.

В диагнозе должны быть отражены степень тяжести дефицита железа, степень тяжести анемии, выраженность симптомов и причина развития состояния [15].

Как подчеркнула лектор, только комплексный и пошаговый подход к диагностике железодефицита обеспечивает возможность правильного выбора тактики лечения и предотвращения рецидивов заболевания.

Лабораторные показатели в диагностике железодефицита

Наиболее чувствительным и специфичным маркером выявления железодефицитных состояний остается уровень ферритина сыворотки (ФС): именно он позволяет дифференцировать латентный дефицит железа, железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний [15, 16]. Анализ на ФС показан пациенткам группы риска (прежде всего женщинам с аномальными маточными кровотечениями), а также пациенткам с клиническими проявлениями анемического или сидеропенического синдромов.

В норме адекватное насыщение депо железом характеризуется уровнем ферритина от 30 мкг/л (оптимально 40-60 мкг/л). Снижение уровня ФС, наряду с динамикой уровня гемоглобина и насыщения трансферрина железом (НТЖ), отражает стадии железодефицита [17-21]:

• При ЛДЖ ферритин снижается ниже 30 мкг/л, однако уровень гемоглобина остается в пределах нормы. Уровень НТЖ снижается ниже 20%.
• Для ЖДА характерно снижение ферритина ниже 15 мкг/л, и одновременное падение гемоглобина ниже 120 г/л и НТЖ ниже 16%.
• При анемии хронических заболеваний фиксируются высокие показатели ферритина (до 100 мкг/л и более) на фоне снижения гемоглобина и НТЖ, и повышения уровня С-реактивного белка (СРБ > 5 мг/л). Подобная картина, например, нередко наблюдалась у пациентов с диагностированным COVID-19.

Для полноценной диагностики и дифференциального поиска необходимо оценивать и другие классические лабораторные параметры [15, 16].

• Уровень гемоглобина (Hb) 119–90 г/л указывает на легкую анемию, 89-70 г/л – анемию средней степени, <69 г/л – тяжелую анемию.
• Эритроцитарные индексы: характерными признаками ЛДЖ являются микроцитоз и гипохромия (MCV <80 фл и/или MCH <28 пг)

Немаловажно также, что изменения эритроцитарных индексов при железодефиците позволяют судить о стадии заболевания. Так, анизоцитоз (повышение RDW) является самым чувствительным показателем и свидетельствует о ранней стадии сидеропении. Затем формируется микроцитоз (снижение MCV), а позднее присоединяется гипохромия (снижение MCH и MCHC). Самым поздним признаком сидеропении, появляющимся уже на стадии железодефицитной анемии, становится падение уровня гемоглобина [15, 16].

Таким образом, клиницисту важно ориентироваться не только на показатели гемоглобина, но и на ранние изменения индексов, позволяющие вовремя заподозрить патологию и начать обследование.

Основными критериями оценки качества медицинской помощи при анемии является приказ МЗ РФ номер 203н [22], согласно которому грамотный менеджмент железодефицита включает:

• Выполнение общего (клинического) анализа крови с расширенной оценкой показателей эритроцитарного ростка (включая ретикулоциты, MCV, MCH, MCHC, анизоцитоз).
• Проведение биохимического анализа крови с определением сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, насыщения трансферрина железом и сывороточного ферритина.
• Назначение терапии препаратами двухвалентного железа или гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний).

Принципы терапии железодефицитных состояний

Показаниями к началу терапии являются не только железодефицитная анемия (ЖДА), но и латентный дефицит железа (ЛДЖ) [15, 16]. В наши дни в арсенале врача имеется большое количество железосодержащих препаратов, однако выбор конкретного средства должен учитывать их состав и особенности усвоения, а также индивидуальную реакцию пациенток на терапию.

Одним из ключевых факторов является форма железа [23, 24]. В кишечнике всасываются только двухвалентные ионы (Fe²⁺), транспорт которых осуществляется через специализированный переносчик двухвалентных металлов. Если препарат содержит трехвалентное железо (Fe³⁺), оно должно быть предварительно восстановлено до Fe²⁺ – этот процесс возможен, например, при участии витамина С или медьзависимой ферроредуктазы на мембране энтероцитов. Именно поэтому биодоступность препаратов, содержащих Fe²⁺, в среднем в три раза выше, чем у средств с Fe³⁺ [23, 24].

Высокая биодоступность двухвалентного железа обеспечивает не только более быстрое повышение уровня гемоглобина, но и ускоренное насыщение депо, что отражается на восстановлении концентрации ферритина [23-26]. В клинической практике это имеет принципиальное значение: терапия становится более эффективной, а результаты – прогнозируемыми. Если динамика лабораторных показателей при приеме трехвалентного железа оказывается неадекватной, целесообразно пересмотреть терапевтическую тактику и отдать предпочтение двухвалентным формам.

Особого внимания заслуживают комбинации препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая не только предотвращает окисление Fe²⁺ до Fe³⁺, но и значительно улучшает всасывание и переносимость терапии. Среди таких средств доктор Фаткуллина выделила Сорбифер Дурулес, таблетка которого обладает оптимальным составом (100 мг элементарного 2-х валентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты), способствующим постепенной нормализации уровня гемоглобина и запасов железа в депо [27].

Сравнение форм доставки железа

В терапии железодефицитных состояний пероральные препараты рассматриваются как средства первой линии [15]. Среди них предпочтение отдается таблетированным формам: они доставляют железо в необходимом объеме и в нужный отдел кишечника (двенадцатиперстную кишку), а также содержат все компоненты, обеспечивающие эффективное всасывание.

Жидкие формы по сравнению с таблетками обладают более интенсивным контактом со слизистой, что повышает абсорбцию. Однако это же свойство увеличивает частоту нежелательных явлений: неприятный привкус во рту, потемнение эмали зубов, рост числа побочных реакций со стороны желудка [15, 23]. Кроме того, они менее удобны в повседневном применении: требуют разведения, вскрытия ампулы или дополнительной подготовки. Все это нередко становится причиной самопроизвольной отмены препарата пациентами.

Инъекционные препараты железа используются исключительно как вторая линия терапии [15]. Их назначают только при доказанном абсолютном дефиците железа, тяжелой анемии, требующей госпитализации, или при неэффективности и непереносимости пероральных форм. Введение возможно исключительно в условиях стационара, при этом дозы рассчитываются индивидуально, с учетом степени анемии и массы тела пациента. В акушерско-гинекологической практике важно помнить, что такие препараты не назначаются до 14-й недели беременности [15, 23].

Доктор Фаткуллина подчеркнула, что биологически активные добавки не предназначены для лечения железодефицитной анемии или состояний, связанных с дефицитом железа [15]. Это связано с тем, что БАДы не являются лекарственными средствами и не входят в клинические рекомендации. Дозы железа в хелатных и липосомальных формах, зарегистрированных как добавки, значительно ниже терапевтических и даже профилактических, поэтому использование БАДов ограничивается лишь ролью дополнительного источника питания, и этот момент необходимо разъяснять пациентам.

Профилактика железодефицитных состояний

Профилактическое назначение препаратов железа рекомендуется пациенткам из групп риска и женщинам с предлатентным дефицитом [15]. Такой подход позволяет предотвратить развитие латентного дефицита и ЖДА у тех, у кого устранить исходную причину невозможно. Речь идет, в первую очередь, о женщинах с хроническими кровопотерями при менометроррагиях, а также о пациентках с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися нарушением всасывания (мальабсорбция, целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). В группу риска входят и пациенты, находящиеся на программном гемодиализе, а также лица с неоперабельными опухолями любой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями. Дополнительного внимания заслуживают взрослые пациенты, соблюдающие вегетарианскую или веганскую диету, а также доноры, регулярно сдающие кровь [15].

Всем этим категориям рекомендовано назначение профилактических доз пероральных препаратов двух- или трехвалентного железа. Оптимальная доза для взрослых из группы риска составляет 30-60 мг в ежедневном режиме, либо в режиме приема через день под контролем сывороточных показателей метаболизма железа [15].

Переносимость пероральных препаратов железа и реализованные возможности ее улучшения

Успех профилактики и терапии железодефицитных состояний определяется не только правильным выбором препарата и дозировки, но и приверженностью пациентки к лечению. Учитывая, что курс при ЖДА и ЛДЖ занимает месяцы, переносимость играет важнейшую роль. Даже при наличии лабораторной динамики пациентка может самостоятельно прервать лечение из-за побочных эффектов, что существенно ухудшает клинические исходы.

В этой связи особый интерес представляет технология замедленного высвобождения железа Дурулес, разработанная для снижения риска раздражающего действия на слизистые ротовой полости, пищевода и желудка, и реализованная в препарате Сорбифер Дурулес [27]. Физической основой препарата является запатентованный пластиковый матрикс, покрытый пленочной оболочкой, обеспечивающий постепенное и контролируемое выделение ионов железа. Действующее вещество начинает высвобождаться только в двенадцатиперстной кишке (области максимального всасывания железа), и этот процесс продолжается в течение 5-6 часов, что совпадает с физиологическим временем транзита препарата по тонкому кишечнику [27-29]. Отсутствие пиковых концентраций в просвете кишки снижает нагрузку на слизистую, а постепенное всасывание способствует лучшей переносимости терапии. Пластиковый матрикс таблеток Сорбифер Дурулес полностью инертен в пищеварительном соке, и полностью распадается под действием кишечной перистальтики, когда активный ингредиент полностью высвобождается [27].

Препарат Сорбифер Дурулес, созданный на основе технологии замедленного высвобождения, применяется в практике уже более 30 лет, и за это время были накоплены данные, подтверждающие оптимальный баланс его эффекта и переносимости в лечении и профилактике железодефицитных состояний [27, 30, 31]. За последние 10 лет препаратом Сорбифер Дурулес было пролечено около 11 млн пациентов [32], и сегодня он занимает первое место в категории препаратов железа по доле рынка и выписке [33]. В 2022 г препарат стал победителем премии Russian Pharma Awards в номинации «Лечение анемии у беременных и кормящих» [34]. Сочетание состава и технологии делает препарат удобным для длительного применения в различных клинических ситуациях, включая ведение беременных и женщин с сопутствующими заболеваниями ЖКТ [27].

Оптимизация переносимости и схем терапии

Даже при использовании современных технологий замедленного высвобождения железа у некоторых пациенток могут возникать побочные эффекты. В таких случаях клинические рекомендации допускают альтернирующий режим приема, когда препарат назначается через день [15]. Такой подход позволяет снизить риск нежелательных явлений и при этом сохранить эффективность лечения.

Еще одним инструментом повышения переносимости служит так называемый «трапециевидный» терапевтический план. Его суть заключается в постепенной адаптации организма к железосодержащему препарату и плавной его отмене после достижения клинического результата:

• в первые 3-5 дней доза повышается постепенно, чтобы снизить риск раздражения слизистой ЖКТ;
• затем назначается полная (100%) доза, которая сохраняется на протяжении 1,5-3 месяцев или дольше, в зависимости от степени тяжести анемии;
• к окончанию курса дозировка постепенно снижается до 50%, что позволяет избежать резкого падения показателей после отмены терапии. Длительность такого поддерживающего лечения зависит от лабораторных показателей и определяется индивидуально.

Доктор Фаткуллина подчеркнула, что в новых клинических рекомендациях закреплена необходимость индивидуального подбора дозы и длительности лечения с учетом возраста и массы тела пациентки. Это очень важно для клинической практики, поскольку, например, для женщины весом 55 кг прием одной таблетки в день (или через день в альтернирующем режиме) может оказаться оптимальным, тогда как пациентке весом около 100 кг, особенно в период беременности, этой дозы будет недостаточно.

Клиническая эффективность терапии

Эффективность применения Сорбифер Дурулес при железодефицитных состояниях была многократно подтверждена. Например, в исследовании Л.И. Дворецкого [30] было показано, что уже через 2 недели терапии препаратом Сорбифер Дурулес достигается значительный прирост уровня гемоглобина – на 31 г/л. При продолжении лечения динамика сохраняется: за 5 недель уровень гемоглобина удваивался по сравнению с исходным [30].

Примечательно, что согласно результатам того же исследования, применение Сорбифер Дурулес, содержащего двухвалентное железо, ассоциировалось с в 2 раза большим суточным приростом гемоглобина по сравнению с препаратами трехвалентного железа [30].

Назначение Сорбифер Дурулес в группах пациенток с ЖДА при беременности и лактации, по данным исследования Ю. Э Доброхотовой и соавт. [35], позволяет достоверно повышать уровень гемоглобина: уже за месяц лечения прирост составил 14-16%, в зависимости от исходной степени тяжести анемии [35]. Такой результат особенно значим, учитывая высокие потребности в железе в период гестации и лактации, а также риски осложнений для матери и ребенка при несвоевременной коррекции дефицита. На основании этих данных подчеркивается необходимость продолжения лечения ЖДА на протяжении беременности и в послеродовом периоде не менее 3-6 месяцев. Лечебная доза Сорбифер Дурулес при этом составляет 1 таблетку 2 раза в день, профилактическая – 1 таблетку 1 раз в день [27, 35].

Эффективность применения Сорбифер Дурулес у гинекологических пациенток с миомой матки и анемией легкой и средней степени тяжести, была проанализирована в другом исследовании Ю. Э Доброхотовой [31]. Уже через 2 недели терапии (1 таб 2 раза в день) было зафиксировано достоверное повышение уровня гемоглобина, а к концу 4-й недели показатели выросли еще больше. В среднем прирост гемоглобина составил около 25% при анемии легкой степени и до 39% при анемии средней степени тяжести [31].

Лектор подчеркнула, что Сорбифер Дурулес полностью соответствует положениям российских клинических рекомендаций по ведению ЖДА [15, 27]. В одной таблетке содержится 100 мг элементарного железа – доза, отвечающая терапевтическим требованиям [15, 27]. Удобный режим приема (1-2 раза в день) способствует приверженности терапии, а замедленное высвобождение ионов железа позволяет избежать пиковых нагрузок на кишечник и улучшает переносимость лечения. Дополнительным преимуществом является сочетание с аскорбиновой кислотой, которая усиливает абсорбцию и обеспечивает более надежное восполнение запасов железа.

Примечательно, что аскорбиновая кислота играет важную роль не только в процессе всасывания железа, но и в ряде ключевых физиологических механизмов [36-39]. В частности:

• покрывает до 80% суточной потребности организма в витамине С при приеме препарата;
• регулирует транспорт железа внутрь клетки и его внутриклеточный метаболизм;
• стимулирует синтез ферритина, являющегося главным депо железа;
• участвует в образовании коллагена, обеспечивающего прочность и эластичность соединительной ткани;
• усиливает иммунный ответ, обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием, что особенно важно для пациентов с коморбидными состояниями.

Таким образом, комбинация двухвалентного железа и аскорбиновой кислоты обеспечивает как эффективное устранение анемии, так и широкий спектр дополнительных физиологических преимуществ, что делает терапию более клинически целесообразной.

Критерии эффективности терапии ЖДА

Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии пероральными препаратами строится на совокупности лабораторных и клинических признаков [15, 16]. Л.С. Фаткуллина подчеркнула, что ориентироваться только на самочувствие пациентки недопустимо: улучшение может наступить раньше, чем будет достигнут стабильный лабораторный эффект, и именно это часто становится причиной преждевременной, в том числе самовольной, отмены терапии.

К основным критериям эффективности относятся [15]:

• Ранние лабораторные изменения. Уже на 2-3-й день терапии возможно зарегистрировать повышение показателя Ret-He, отражающего активацию эритропоэза и синтез гемоглобина в клетке. Однако этот параметр не входит в стандартный общий анализ крови и требует отдельного назначения.
• Ретикулоцитарный ответ. К 7-10-му дню лечения количество ретикулоцитов должно увеличиться (примерно на 2-3% или на 20-30‰ по сравнению с исходным уровнем). Для оценки данного показателя необходимо знать исходные цифры, поэтому их стоит фиксировать до начала терапии.
• Рост гемоглобина и гематокрита. К концу четвертой недели лечения ожидается повышение Hb примерно на 10 г/л, а Hct – на 3% от исходных значений. Этот критерий является наиболее простым, удобным и часто используемым для контроля. Отсроченная динамика этих показателей имеет практическое значение: у женщин в послеродовом периоде не стоит ждать нормализации гемоглобина к моменту выписки, если терапия была начата после родов. Коррекцию дефицита железа необходимо начинать еще во время беременности и продолжать после родов до нормализации сывороточного ферритина.
• Клинический эффект. Исчезновение симптомов ЖДА (усталость, слабость, головокружения, ломкость ногтей, выпадение волос) наблюдается в среднем через 1-1,5 месяца после начала лечения. Важно заранее предупредить женщину, что улучшение самочувствия не является поводом для отмены препаратов – терапия должна быть длительной и контролируемой.
• Восполнение депо железа. Завершенным курс лечения можно считать только после нормализации запасов железа. Обычно это происходит в течение 3-6 месяцев в зависимости от тяжести анемии. Критерием является повышение сывороточного ферритина выше 30 нг/мл.

Из этого следует, что лечение железодефицитных состояний не заканчивается с нормализацией уровня гемоглобина [15]. На этом этапе необходимо переходить к поддерживающей терапии, цель которой – восстановить запасы железосодержащих белков и сформировать полноценное депо железа. На создание стабильных запасов требуется, как правило, от двух до четырех месяцев. Поэтому преждевременная отмена препаратов железа может привести к быстрому возврату симптомов и необходимости повторного курса лечения.

Резистентность к терапии и причины неэффективности

При недостаточной эффективности терапии (через месяц лечения прирост гемоглобина составляет менее 10 г/л от исходных значений), следует пересмотреть тактику ведения пациентки и поставленный диагноз. Чаще всего рефрактерность ЖДА связана не с истинной устойчивостью к препаратам железа, а с организационными или диагностическими ошибками.

К наиболее частым причинам относятся:

• неверная постановка диагноза, когда анемия имеет иную природу и не обусловлена железодефицитом;
• неадекватная дозировка препарата;
• недостаточная длительность лечения, не позволяющая восполнить запасы железа;
• низкая приверженность терапии со стороны пациентки;
• нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• плохая переносимость препарата, из-за которой пациентка самопроизвольно прекращает лечение.

Лектор подчеркнула, что если диагноз ЖДА установлен правильно, ответ на терапию препаратами железа будет обязательно. Отсутствие ретикулоцитарной реакции или прироста гемоглобина и гематокрита в обозначенные сроки должно насторожить врача и побудить его остановить терапию и пересмотреть диагноз.

В заключение доктор Фаткуллина напомнила о важности длительного и последовательного подхода к терапии ЖДА. Для акуш��ров-гинекологов это означает необходимость не только своевременно назначать препараты железа (в том числе во время беременности и лактации), но и сопровождать пациентку до момента полноценного восстановления депо, обеспечивая надежную профилактику повторных эпизодов анемии.

Литература:

1. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124
2. Стуклов Н.И. Анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы. Поликлиника. 2014;3:1–3.
3. Логутова Л.С. Анемия у беременных: вопросы этиологии, диагностики и лечения. РМЖ. Мать и дитя. 2016;5:290–93.
4. Yokoi K, Konomi A. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. Br J Nutr. 2017 May;117(10):1422-1431. doi: 10.1017/S0007114517001349. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28625177.
5. Houston BL, Hurrie D, Graham J, Perija B, Rimmer E, Rabbani R, Bernstein CN, Turgeon AF, Fergusson DA, Houston DS, Abou-Setta AM, Zarychanski R. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2018 Apr 5;8(4):e019240. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019240. PMID: 29626044; PMCID: PMC5892776.
6. THE GLOBAL PREVALENCE OF ANAEMIA IN 2011. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/177094/9789241564960_eng.pdf
7. Стуклов Н.И. Железодефицитная анемия в практике гинеколога. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Акушерство и гинекология. №7, 2016: 99-104.
8. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков/Под ред. А.Г. Румянцева, И.Н. Захаровой, Москва – 2015.
9. Beard J.L. Iron requirements in adolescent females. J Nutr. 2000; 130 (2S, Suppl.): 440S-442S.
10. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand. F&A Organization of the UN, WHO. Rome; 2002. Available at: http://www.fao.org/docrep/004/Y2809E/y2809e00.htm.
11. Fairweather-Tait S. Iron requirements and prevalence of iron deficiency in adolescents. An overview. In: Iron nutrition in health and disease. Hallberg L., Asp N.G., eds. London: Libbey and Co; 1996: 137-148.
12. Струтынский А.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий. РМЖ. 2014;11:839
13. Гороховская Г.Н., Мартынов A.И., Юн B.Л., Петина М.М. Современный взгляд терапевта на проблему железодефицитной анемии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Медицинский Совет. 2020;(14):70-78. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-14-70-78
14. Lynch S, Pfeiffer CM, Georgieff MK, et al. Biomarkers of Nutrition for Development (BOND)-Iron Review. J Nutr. 2018;148(suppl_1):1001S-1067S. doi:10.1093/jn/nxx036
15. Кинические рекомендации «Железодефицитная анемия», 2024
16. Драпкина О.М. и соав, Резолюция экспертного совета «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации» 2020 https://www.cardiojournal.online/file_viewer/3529
17. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. WHO, 2001;
18. Crichton RR, Danielson GB, Geisser P. Iron Therapy-with Special Emphasis on Intravenous Administration. 4th ed. Bremen: Uni-Med Verlag; 2008
19. Qunibi WY. The efficacy and safety of current intravenous iron preparations for the management of iron-deficiency anaemia: a review. Arzneimittelforschung. 2010;60(6a):399-412. doi: 10.1055/s-0031-1296304. PMID: 20648931.Clark SF. Nutr Clin Pract. 2008;23:128‒141;
20. Breymann C., Huch R. Anemia in Pregnancy and the Puerperium. – Uni Med Science, 2008. – Т. 96.
21. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, Liumbruno GM, Lasocki S, Meybohm P, Rao Baikady R, Richards T, Shander A, So-Osman C, Spahn DR, Klein AA. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017 Feb;72(2):233-247. doi: 10.1111/anae.13773. Epub 2016 Dec 20. PMID: 27996086.
22. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)
23. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения. Критерии эффективности терапии // Клиническая медицина. – 2013. — № 12. — С. 61 – 68
24. Стуклов Н.И. и соавт. Эффективность и переносимость препаратов железа. Что важнее? Существует ли оптимальное решение? Поликлиника 2/2014
25. Lane D.J., Bae D.H., Merlot A.M. et al. Duodenal cytochrome B (DCYTB) in iron metabolism: An update on function and regulation // Nutrients. 2015. Vol. 7, № 4. Р. 2274–2296. PMID: 25835049
26. Eady J.J., Wormstone Y.M., Heaton S.J. et al. Differential effects of basolateral and apical iron supply on iron transport in Caco-2 cells // Genes. Nutr. 2015. Vol. 10, № 3. Р. 463
27. Инструкция по медицинскому применению ЛП Сорбифер Дурулес, РУ ЛП-N (000080)-(РГ-RU) от 08.10.2020
28. Anderson GJ, Frazer DM. Current understanding of iron homeostasis. Am J Clin Nutr. 2017 Dec;106(Suppl 6):1559S-1566S. doi: 10.3945/ajcn.117.155804. Epub 2017 Oct 25. PMID: 29070551; PMCID: PMC5701707.
29. Sensoy I. A review on the food digestion in the digestive tract and the used in vitro models. Curr Res Food Sci. 2021 Apr 14;4:308-319. doi: 10.1016/j.crfs.2021.04.004. PMID: 34027433; PMCID: PMC8134715.
30. Дворецкий Л.И. и соавт. Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Клиницист. 2007;1:1-8.
31. Доброхотова Ю.Э, Каранашева А.Х. Антианемическая терапия у больных с субмукозной миомой матки после эмболизации маточных артерий. Лечебное дело 4,2021
32. Расчетный показатель продаж по данным IQVIA, с 2012 по 2022 гг., с учетом 2-х месячного курса лечения по 200 мг в сутки
33. IQVIA, Prindex data 2024
34. Russian Pharma Awards 2022
35. Ю.Э. Доброхотова, С.Б. Керчелаева Опыт применения препарата железа для лечения железодефицитной анемии у пациенток в послеродовом периоде, ноябрь 2022
36. Ofoedu CE, Iwouno JO, Ofoedu EO, Ogueke CC, Igwe VS, Agunwah IM, Ofoedum AF, Chacha JS, Muobike OP, Agunbiade AO, Njoku NE, Nwakaudu AA, Odimegwu NE, Ndukauba OE, Ogbonna CU, Naibaho J, Korus M, Okpala COR. Revisiting food-sourced vitamins for consumer diet and health needs: a perspective review, from vitamin classification, metabolic functions, absorption, utilization, to balancing nutritional requirements. PeerJ. 2021 Sep 1;9:e11940. doi: 10.7717/peerj.11940. PMID: 34557342; PMCID: PMC8418216.
37. Lane DJ, Richardson DR. The active role of vitamin C in mammalian iron metabolism: much more than just enhanced iron absorption! Free Radic Biol Med. 2014 Oct;75:69-83. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2014.07.007. Epub 2014 Jul 15. PMID: 25048971.
38. Heffernan, A., Evans, C., Holmes, M., & Moore, J. B. (2017). The regulation of dietary iron bioavailability by vitamin C: A systematic review and meta-analysis. Proceedings of the Nutrition Society, 76(OCE4), E182. N., et al.
39. Li N, Zhao G, Wu W, Zhang M, Liu W, Chen Q, Wang X. The Efficacy and Safety of Vitamin C for Iron Supplementation in Adult Patients With Iron Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2023644. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.23644. PMID: 33136134; PMCID: PMC7607440.