Железодефицитная анемия (ЖДА) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и составляет около 80% от всех анемий у взрослых [1]. Первой линией терапии ЖДА является назначение препаратов двух- или трехвалентного железа с целью возмещения дефицита микроэлемента в организме [1, 2].
При широчайшей распространенности данного заболевания и рутинности его менеджмента, в лечении ЖДА имеется множество спорных и «серых» зон. Так, различные регулирующие документы расходятся по ряду существенных вопросов, в частности, рекомендуемых ежедневных доз. Национальный стандарт РФ указывает на необходимость назначения дозы железа для взрослых, эквивалентной 200 мг двухвалентного железа в сутки [2], тогда как отечественные Клинические рекомендации по терапии ЖДА предлагают снижение дозировок железосодержащих препаратов и частоты их приема [1]. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день [1]. Имеющиеся на настоящий момент данные не позволяют достоверно подтвердить тезис о большей безопасности меньших суточных доз препаратов, практики уменьшения частоты их приема и равной их эффективности, что требует дальнейшего изучения вопроса [3–7]. Кроме того, имеется значительное расхождение между профессиональными рекомендациями и официально утвержденными инструкциями на железосодержащие препараты, например, в отношении доз и продолжительности терапии [7].
Фармацевтический рынок препаратов для терапии ЖДА меняется быстро и непредсказуемо. Меняется ассортимент представленных препаратов (например, потерял регистрацию Ферроплекс, ставший 40 лет назад первым препаратом железа), показания (например, Фенюльс был переквалифицирован из лечебного в профилактический и исчез из продажи), упаковки (соответственно, и число таблеток/капсул), и конечно цены [7], что не облегчает врачам задачу назначения терапии пациентам с ЖДА. Для облегчения ориентации практикующих специалистов на рынке ферропрепаратов несколько лет назад был предпринят ряд клинико-экономических исследований [8, 9], но новые обстоятельства и подходы требуют их переосмысления и создания инструмента клинико-экономического анализа, который может быть настроен под различные препараты и схемы терапии. Такой инструмент, позволяющий как врачу, так и самим пациентам, оценить потенциальные затраты на терапию дефицита железа был разработан и представлен П.А. Воробьевым и соавт. в 2023 г, и его упрощенный вариант уже доступен в сети Интернет [7].
Железодефицитная анемия и современные подходы к ее терапии
ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого обусловлено дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией [1]. Основные причины развития ЖДА отличаются в зависимости от пола и возраста: так, у женщин репродуктивного возраста ЖДА чаще всего связана с обильными менструальными кровотечениями, беременностью, родами и лактацией, тогда как у мужчин и женщин в постменопаузе железодефицит развивается по причине кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может встречаться и при отсутствии кровопотери, например, на фоне растительной диеты, после резекции желудка или кишечника, или при нарушении всасывания железа у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, а также у постоянных доноров крови и больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе [1].
Целью лечения ЖДА является восполнение дефицита железа до уровня, необходимого для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и тканевых запасов железа (ферритин сыворотки > 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа, чья эффективность, по данным рандомизированных исследований последних лет, одинакова [1]. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения. Длительность лечения, как правило, варьирует от 1 до 3 месяцев [1].
Назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа пациентам с ЖДА рекомендуется в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных препаратов железа (в частности, пациентам с расстройствами всасывания после обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах), а также при необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза [1].
Рациональная терапевтическая тактика подразумевает начало лечения с момента выявления железодефицитной анемии до достижения полной клинико-гематологической ремиссии. При необходимости назначается также поддерживающая (профилактическая) терапия [1, 2]. Длительность лечения объясняет необходимость использования препаратов с оптимальным соотношением затраты/эффективность, что поможет минимизировать стоимость лечение [2].
Клинико-экономический анализ для оптимизации затрат на прием препаратов при дефиците железа
Количественный и качественный состав доступных на сегодняшний день в РФ лекарственных препаратов железа сильно варьирует: на рынке представлены высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные средства [1, 7]. В стране зарегистрировано 15 железосодержащих препаратов, значительно отличающихся и по составу, и по цене, и по методу применения, что не упрощает выбор для клинических специалистов [7]. Известно, что приверженность больных ферротерапии не всегда высока, и стоимость препарата в расчете на курс лечения, а также общие затраты на лечение, включающие медицинские услуги и коррекцию осложнений, могут стать немаловажным фактором, соответственно, увеличивающим или уменьшающим комплаентность пациента [1, 2, 7].
П.А. Воробьев и соавт. разработали математическую модель для настраиваемых клинико-экономических расчетов терапии железодефицитных состояний и создали автоматизированный калькулятор для расчета затрат на применение железосодержащих препаратов [7].
При построении клинико-экономической модели и разработки на ее основе калькулятора авторы исследования [7]
- внесли в калькулятор все железосодержащие лекарственные препараты, зарегистрированные в России;
- установили длительность курса лечения и профилактики в соответствии с инструкциями лекарственных препаратов, хотя они существенно отличаются от принятых и обоснованных рекомендаций. (Анализ существующих рекомендаций показал, что оптимальная длительность курса лечения составляет для препаратов двухвалентного железа 1 месяц, для препаратов трехвалентного железа 1,5 месяца; длительность курса профилактики – 2 и 4 месяца, соответственно);
- определяли затраты на лечение железодефицитной анемии с учетом затрат на лекарственный препарат, медицинские услуги и коррекцию осложнений, в том числе, если это необходимо, замену препарата при его непереносимости.
- Затраты на лекарственный препарат железа рассчитывались на основании инструкции по медицинскому применению и максимальной суточной дозы, пересчитанной на элементарное железо в навеске 200 мг в сутки. Стоимость определялась как среднее из 50 цен в розничных аптеках города Москвы (на осень 2022 года). Учитывалось не число принятых на курс таблеток (капель, ампул), а число купленных упаковок препарата, включая неиспользованные пациентом таблетки (капели, ампулы), а также прочие прямые расходы (например, трубочки для приема жидких форм препаратов, не входящие в комплект).
- Общие затраты на медицинские услуги были рассчитаны на основе Тарифов на оплату медицинской помощи [10], приняты одинаковыми для всех препаратов кроме растворов для парентерального введения и составили 3802,47 рублей. Для парентерального введения была установлена цифра в 4149,33 руб.
- При расчете затрат на коррекцию нежелательных явлений, связанных с применением железосодержащих препаратов (запоры, поносы, тошнота, аллергические реакции, локальные проблемы при инъекции, пигментация зубной эмали), учитывали частоту их возникновения и затраты на медикаментозное лечение.
В калькулятор были включены информационные поля лекарственных препаратов и формулы расчетов в виде таблицы Excel. Работа с калькулятором включает в себя заполнение необходимых полей: цели терапии (лечение ЖДА, лечение латентного дефицита железа, профилактика дефицита железа после прохождения курса терапии в группах риска) и параметров пациента в случае с инъекционной лекарственной формой (пол, вес, показатели гемоглобина). При использовании оригинального калькулятора возможна также перенастройка всех переменных параметров при расчетах для определенных групп пациентов (женщины с аномальными маточными кровотечениями, дети младшей возрастной группы, вегетарианцы, доноры, спортсмены и т. д.) [7].
Стоимость затрат на ферротерапию: от самого экономичного до самых дорогих
Построение клинико-экономической модели и разработка на ее основе калькулятора исследовательской группой Воробьева позволили выстроить точную и актуальную картину экономических затрат, которые предстоят пациентам при назначении того или иного препарата из доступных сегодня на фармацевтическом рынке России. Согласно результатам экспериментального расчета, о��щие затраты на курс терапии дефицита железа с последующей профилактикой могут различаться на порядок и составляют от 2480 р при назначении Сорбифер Дурулес N 50 и от 2634 р при другой фасовке Сорбифер Дурулес N 30, что делает данный препарат, вне зависимости от вида упаковки, самым доступным из имеющихся в РФ средств ферротерапии [7].
Прогнозируемая стоимость курса терапии может дать лечащему врачу важнейшую информацию, которая в перспективе поможет повысить комплаентность пациента с ЖДА назначенной терапии и, соответственно, увеличить эффективность достижения поставленных целей [7]. С упрощенной версией калькулятора, разработанного на основе данного исследования, можно ознакомиться по данной ссылке:
Заключение
На сегодняшний день рекомендации по менеджменту железодефицитной анемии – наиболее распространенному виду анемии в мире, — достаточно противоречивы, что говорит о необходимости дальнейшего изучения терапевтических подходов ЖДА. На пути к достижению консенсуса рекомендуемые режимы терапии, дозы и длительность лечения, могут меняться, в связи с чем необходимо иметь инструмент (калькулятор), позволяющий оценивать затраты на ферротерапию с использованием доступных на рынке средств, в зависимости от предписываемой схемы лечения. Созданный в рамках рассматриваемого исследования инструмент может проводить клинико-экономические расчеты для отдельных пациентов и для определенных категорий пациентов, учитывая различные аспекты применения препаратов и развитие осложнений. Экспериментальный расчет с помощью созданного инструмента показал, что на сегодняшний день наиболее доступным препаратом для ферротерапии (наилучший показатель «затраты–эффективность») является препарат Сорбифер Дурулес № 50, при применении которого затраты на курс терапии с последующей профилактикой оказались на порядок ниже, чем у некоторых других средств, и составили 2480 руб.
Литература:
- Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021-2022-2023 (09.09.2021), разработанные Национальным гематологическим обществом, Национальным обществом детских гематологов и онкологов – Утверждены Минздравом РФ. https://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_395073/
- ГОСТ Р 52600.4–2008 Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия https://docs.cntd.ru/document/ 1200068753/titles
- Cook JD., Reddy MB. Efficacy of weekly compared with daily iron supplementation, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 62, Issue 1, July 1995, Pages 117– 120, https://doi.org/10.1093/ajcn/62.1.117
- Are we giving too much iron? Low-dose iron therapy is effective in octogenarians, Rimon, Ephraim et al. The American Journal of Medicine, Volume 118, Issue 10, 1142– 1147 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.01.065
- Nicole U. Stoffel, Christophe Zeder, Gary M. Brittenham, Diego Moretti, Michael B. Zimmermann. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica 2020;105(5):1232-1239; https://doi.org/ 10.3324/haematol.2019.220830
- Effect of Daily and Intermittent Iron Supplementation on Iron Status of High School Girls. Hayedeh Kianfar, Masood Kimiagar, and Masoomeh Ghaffarpour, International Journal for Vitamin and Nutrition Research 2000 70:4, 172-177 https://doi.org/10.1024/0300-9831.70.4.172
- Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ для оптимизации затрат на прием препаратов при дефиците железа / П.А. Воробьев, Е.А. Лучинин, А.П. Воробьев, Л.С. Краснова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2023; 1-2: 3-11. DOI: 10.26347/1607-2502202301-02003-011
- Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Горохова С.Г. Фармакоэкономическое обоснование выбора препаратов для лечения железодефицитной анемии (анализ минимизации затрат) Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. № 4. С. 99–100.
- Воробьев П.А., Федорук А.В., Некрасова Н.И. Оценка типичной практики лечения железодефицитной анемии у больных пожилого возраста в условиях поликлиники Нове в гематологii та трансфузiологii, Киев, 2004, випуск 1. С. 128–132
- Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые, в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (за исключением профиля «стоматология»), а также Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы http://www.mgfoms.ru/ sites/default/files/prilozhenie_no_11_k_dok._no_05-00- 02_21-215_ot_20.04.2021_o_prilozhenie_no_9_k_dopolnitelnomu_soglasheniyu_29734241_v1.pdf