Проблема распространенности железодефицита в женской популяции и возможности ее решения

Дефицит железа (ДЖ) является глобальной проблемой человечества, а его распространенность, особенно среди женщин, имеет характер пандемии. Около половины жителей Земли имеют ДЖ той или иной степени выраженности, а железодефицитная анемия диагностируется примерно у каждой третьей женщины репродуктивного возраста [1, 2]. Широчайшая распространенность ДЖ у лиц женского пола связана с дисбалансом между поступлением железа и его менструальными потерями (например, при обильных менструациях), а также заболеваниями женской репродуктивной системы и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2, 3].

Неспецифичность симптомов дефицита железа не способствует его широкой выявляемости на приемах терапевтов, эндокринологов или акушеров-гинекологов, и в рутинной клинической практике показатели железа крови, такие как ферритин сыворотки, определяются редко [1]. Тем не менее, ДЖ связана с высоким риском развития дисфункций различных органов и систем женского организма, — не только системы кроветворения, но и мышечной, иммунной, гормональной систем, что приводит к дальнейшим нарушениям менструальной и репродуктивной функций [1, 2, 4]. Анемия и ДЖ во время беременности негативно отражаются на физическом, умственном и психическом развитии плода, повышают риск материнской и перинатальной смертности [1, 2, 5, 6].

Борьба с ДЖ сегодня является приоритетным направлением работы системы ВОЗ во всем мире [1]. Осведомленность об анемии и ее последствиях для здоровья женщин, развитие программ диагностики и рутинное назначение препаратов железа для лечения и профилактики дефицита железа могут в значительной степени снизить связанные с ДЖ риски и улучшить качество жизни пациенток.

Дефицит железа у женщин: причины, проявления, диагностика

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, – стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин детородного возраста [1, 3, 7]. Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа, характеризующееся снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропенией, гипосидерозом) при отсутствии анемии [3].

Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация, – то есть, по сути, железодефицит теснейшим образом связан с реализацией репродуктивной функции женщин и может сопровождать их от менархе до менопаузы [3].

Нормальная длительность менструального кровотечения составляет 3-7 дней, а общая кровопотеря колеблется в пределах от 40 до 80 мл. При длительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере более 80 мл можно говорить об обильных менструациях [8]. Определить объем кровопотери можно мерным стаканчиком, если используется менструальная чаша, или подсчитав количество используемых гигиенических средств. Так, полное наполнение 4 и более прокладок или тампонов средней впитываемости в течение дневного времени свидетельствует об обильной менструации [9].

У женщин в постменопаузе, как и мужчин, основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные кровотечения, впрочем, как и последствия хирургических операций, некоторые воспалительные заболевания, или недостаточное поступление железа с пищей, могут служить дополнительной причиной развития ДЖ у женщин в репродуктивном возрасте [3].

Течение ЖДА сопровождается классическим для всех анемий гипоксическим синдромом (бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость), а также проявлениями сидеропении, включающими извращение вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспепсию [3]. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, ассоциированных с дисфункцией железосодержащих и железозависимых ферментов. При ДЖ также нередко выявляются невротические реакции и неврастения, снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, нарушения метаболических процессов в миокарде, нарушения периферического кровообращения и т.д. [3].

Согласно действующим клиническим рекомендациям по ведению ЖДА [3], лечащий врач может заподозрить у пациентки дефицит железа, обратив внимание на следующие симптомы:

• изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);
• изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
• изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);
• гипотония (мышечная, артериальная);
• изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
• изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).
• слабость, головная боль, головокружение;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• снижение аппетита, работоспособности, внимания, обучаемости;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• тахикардию, систолический шум.

Симптомы анемии и сидеропении при достаточно четкой очерченности обладают низкой диагностической ценностью, поэтому, при наличии хотя бы двух признаков, следует назначить пациентке лабораторные исследования [3]:

• Общий (клинический) анализ крови с оценкой гематокрита (Hct), уровня эритроцитов, ретикулоцитов, среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах и размеров эритроцитов.
• Изучение сывороточных показателей обмена железа – уровня ферритина и трансферрина, железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), уровня железа сыворотки крови и коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ).

У всех пациенток с ЖДА стоит также проводить комплекс исследований для выяснения причины развития заболевания и диагностики сопутствующей патологии [3].

Профилактика железодефицитной анемии у женщин

Поскольку основной причиной анемии является дефицит железа, важнейшей профилактической мерой является своевременное (до развития анемии) назначение препаратов железа [1, 3]. Однако же для разработки оптимальных клинических рекомендаций по профилактическому использованию препаратов железа до недавнего времени не хватало опубликованных данных о выраженности и частоте встречаемости ДЖ в российской популяции. Это связано с тем, что определение ряда параметров обмена железа, таких как ферритин сыворотки (ФС), для диагностики ДЖ, не входит в рутинную клиническую практику [1].

Именно показатель ФС, который отражает запасы железа в организме, является наиболее точным маркером определения ДЖ. Согласно критериям ВОЗ, при ФС менее 15 мкг/л, даже при нормальных показателях гемоглобина, устанавливается диагноз дефицита железа. Критериями железодефицитной анемии является ФС менее 30 мкг/л, а при наличии воспаления — 100 мкг/л [10–12]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, при проведении ферротерапии целевые показатели ФС должны достигать минимум 40 мкг/л. При ФС более 100 мкг/л назначение препаратов железа не требуется, а при ФС более 300 мкг/л ферротерапия обычно противопоказана [13].

Учитывая отсутствие возможности рутинного определения ФС, современные клинические рекомендации выделяют такое понятие, как «группы риска», в которых можно проводить профилактику ДЖ даже без его лабораторного подтверждения. Группами риска считаются пациенты с хронической патологической кровопотерей менструальной или иной природы, лица с резко нарушенным поступлением железа из пищи (вегетарианцы/веганы), и пациенты, ранее перенесшие ЖДА [3, 10].

В 2023 г. Н.И. Стуклов и соавт. выполнили перспективное исследование «Эпидемиология дефицита железа в России: показатели ферритина сыворотки в зависимости от пола и возраста», которое позволило получить подробную информацию о частоте и тяжести ДЖ в РФ и установить, что препараты железа без дополнительных исследований можно назначать 70% женщин из групп риска [1].

Эпидемиология дефицита железа в России: цель и дизайн исследования

Целью работы Н.И. Стуклова и его коллег стало определение частоты и степени выраженности ДЖ по показателям ФС у первичных пациентов амбулаторного звена в зависимости от пола и возраста [1]. Исследование проводилось с 10 октября 2022 г. по 31 января 2023 г. в медицинских учреждениях поликлинического профиля 15 крупных городов России, при поддержке компании ЭГИС-РУС.

В исследование включили первичных пациентов, обратившихся к врачу-терапевту или врачу общей врачебной практики, при подозрении на наличие ДЖ: 97 мужчин и 1640 женщин, в возрасте от 16 до 84 лет. Критериями включения стали факторы, определяющие группы риска по ДЖ (наличие хронической кровопотери различной локализации, нарушение поступления или всасывания железа, или повышенная в нем потребность), а также наличие некоторых настораживающих симптомов (бледность кожных покровов, мышечная слабость, шум в ушах, головокружение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т.п.) [1].

По результатам исследования ФС пациенты были разделены на группы [1]:

• Тяжелый абсолютный дефицит железа (тАДЖ) при ФС менее 15 мкг/л, который является критерием ЛДЖ и требует назначения лечебных доз препаратов железа.
• АДЖ при ФС от 15 до 30 мкг/л, при котором показано назначение препаратов железа в профилактической дозе.
• ДЖ ниже целевых значений при ФС от 30 до 40 мкг/л.
• Без ДЖ при ФС от 40 до 100 мкг/л,
• Пациенты, которым препараты железа рутинно противопоказаны, при ФС более 100 мкг/л.
• Пациенты с избытком железа при ФС более 300 мкг/л

Эпидемиология дефицита железа в России: полученные результаты

Количество мужчин и женщин, направленных специалистами на исследование ФС, оказалось более чем неравным: настороженность врачей первичного звена в наличии ДЖ у лиц женского пола была значительно больше, благодаря чему доля женщин в исследовании составила 94.4%. Наибольшее опасение у врачей по наличию ДЖ вызывают пациентки с 20 до 59 лет. Эта когорта составила 95.5% от всех направленных на исследование ФС женщин [1].

Изучение показателей ФС, частоты и тяжести ДЖ в зависимости от пола.

Согласно полученным данным, большинство первичных пациентов мужского пола (72%) имели нормальные показатели ФС (40–300 мкг/л). Несмотря на то, что на исследование были направлены пациенты, у которых врачи видели или подозревали ДЖ, показатели ФС менее 30 мкг/л выявлялись всего у 12% мужчин. У 9% этой когорты больных определялся избыток железа (ФС более 300 мкг/л) [1].

Изучение женской когорты продемонстрировало совсем иные результаты. Доля пациенток женского пола с ФС более 40 мкг/л составила всего 30%. К категории пациенток с ФС менее 30 мкг/л, которым рутинно показаны препараты железа, относились 61% женщин, а к категории с ФС не более 100 мкг/л, которым данные препараты не противопоказаны, – 93.5% женщин [1].

Таким образом, исследование показало, что наличие факторов риска (групп риска) «работает» только для пациенток женского пола. Именно у этой категории пациентов клиническая настороженность специалистов на первичном приеме, в частности, в отношении симптомов анемии, позволило успешно выявить ДЖ [1].

Изучение параметров ФС у разных возрастных групп пациентов мужского и женского пола.

У лиц мужского пола средние показатели ФС оказались выше значений, характерных для АДЖ, и тяжесть ДЖ с возрастом связана не была. У женщин же определялась четкая связь между параметрами ФС и возрастом. Средние значения ФС были ниже целевых показателей в возрасте с 16 по 49 лет, т.е. весь репродуктивный период жизни. Чем младше были представительницы данной группы, тем более низкие значения запасов железа в депо у них выявлялись. Так, в возрасте до 49 лет преобладал АДЖ, с 50 до 59 лет (и старше 70) преобладали нормальные значения ФС, и в возрасте 60-69 лет – параметры ФС более 100 мкг/л [1].

Определение группы пациентов, которым можно рутинно (без определения ФС) назначать препараты железа при подозрении на ДЖ.

Поскольку 61% женщин имеет АДЖ, а 70% живут в условиях ФС ниже целевых значений, разработка профилактических программ по борьбе с ДЖ среди пациенток женского пола более чем необходима. По мнению авторов исследования, стоит рассмотреть варианты, связанные с рутинной первичной профилактикой ДЖ, так как только 0.5% в этой группе имеют значения ФС выше 300 мкг/л, что является противопоказанием к назначению препаратов железа. С 16 до 49 лет практически все лица женского пола живут в условиях АДЖ, поэтому данной группе можно рекомендовать рутинное применение препаратов железа без определения ФС [1].

Что касается пациентов мужского пола, с 30 до 59 лет ДЖ у них практически не встречается, и для принятия решения о проведении ферротерапии требуется обязательное определение ФС [1].

Терапия и профилактика железодефицита: Сорбифер Дурулес

При наличии железодефицитного состояния целесообразно назначение препаратов железа, к которым относится и Сорбифер Дурулес [3, 14]. Сорбифер Дурулес (от компании «ЭГИС», Венгрия) представляет собой комбинированный препарат, обеспечивающий стимуляцию синтеза гемоглобина и повышающий продукцию эритроцитов костным мозгом. В состав Сорбифер Дурулес входит 320 мг железа сульфата безводного (эквивалентно 100 мг двухвалентного железа), обладающего высоким коэффициентом всасывания в ЖКТ, и 60 мг аскорбиновой кислоты, значительно улучшающей всасывание и усвоение железа [14, 15]. Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пористым матриксом. Под воздействием влажности матрикс постепенно становится проницаемым для соединения железа, и в течение 6 часов постепенно его высвобождает. Опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Пролонгированное высвобождение ионов двухвалентного железа из таблеток препятствует нежелательному повышению уровня ионов железа в ЖКТ и их раздражающему действию на слизистую оболочку [14, 15].

Заключение

Высокая распространенность дефицита железа (ДЖ) у женщин и его важное негативное влияние на состояние здоровья, в том числе репродуктивного, не вызывает сомнений. Высокая клиническая настороженность терапевтов, эндокринологов, акушеров-гинекологов, осведомленность о симптомах анемии и сидеропении, а также своевременное направление на диагностику показателей железа при наличии хотя бы двух тревожных признаков («диагноз в дверях») могут значительно повысить выявляемость данного состояния и позволят своевременно, до развития анемии, предпринять необходимые меры. Исследование, выполненное российской группой экспертов, показало, что значения ферритина сыворотки у лиц женского пола, действительно, достоверно ниже, чем у мужчин (40±99 мкг/л), и практически все женщины в возрасте с 16 до 49 лет живут в условиях абсолютного ДЖ. Ферротерапия требуется 70% женщин (учитывая группы риска), причем женщинам до 49 лет можно рекомендовать назначение препаратов железа без определения ФС.

Литература

1. Стуклов Н.И., Ковальчук М.С., Гуркина А.А., Кислый Н.Д. Эпидемиология дефицита железа в России: показатели ферритина сыворотки в зависимости от пола и возраста. Клиническая медицина. 2023; 101(6):308–314. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2023-101-6-308-314
2. Stevens G.A., Finucane M.M., De-Regil L.M. et al. Nutrition Impact Model Study Group (Anaemia). Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e16–25
3. Клинические рекомендации – Железодефицитная анемия – 2021- 2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ
4. Abbaspour N., Hurrell R., Kelishadi R. Review on iron and its importance for human health. J. Res. Med. Sci. 2014;19(2):164– 174.
5. See Ling Loy, Li Min Lim, Shiao-Yng Chan et al. Iron status and risk factors of iron deficiency among pregnant women in Singapore: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2019:19(1):397. DOI: 10.1186/s12889-019-6736-y.
6. Means R.T. Iron deficiency and iron deficiency anemia: implications and impact in pregnancy, fetal development, and early childhood parameters. Nutrients. 2020;12:447. DOI: 10.3390/nu12020447
7. Beard J.L. Iron requirements in adolescent females. J. Nutr. 2000;130(2):440S–2S. DOI: 10.1093/jn/130.2.440S.
8. Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М., Гришин И.И. Меноррагия: есть ли пути решения? // МС. 2016. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/menorragiya-est-li-puti-resheniya
9. Обильные менструации. URL: https://superiron.ru/deficit-zheleza/obilnye-menstruacii/
10. Резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщин. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020;8(4):28–36. [Resolution of the expert council on iron defi ciency anemia in women. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2020;8(4):28–36. (In Russian)]. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-14004
11. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization. 2020:82.
12. Camaschella C. Iron-defi ciency anemia. N. Engl. J. Med. 2015, 372:1832–1843.
13. Сахин В.Т., Маджанова Е.Р., Крюков Е.В. и др. Анемия хронических заболеваний: особенности патогенеза и возможности терапевтической коррекции (обзор литературы и результаты собственных исследований). Онкогематология. 2018;13(1):45–53. [Sakhin V.T., Madzhanova E.R., Kryukov E.V. et al. Anemia of chro nic disease: features of pathogenesis and possible therapeutic correction (literature review and results of own research). Onko gema tologiya / Oncohematology. 2018;13(1):45–53. (In Rus sian)]. DOI: 10.17650/1818-8346-2018-13-1-45-53.
14. ИМП ЛП Сорбифер Дурулес. РУ ЛП-N (000080) – (РГ-RU) от 11.08.2022.
15. Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Быстрая коррекция дефицита железа у беременных: обзор современных возможностей // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bystraya-korrektsiya-defitsita-zheleza-u-beremennyh-obzor-sovremennyh-vozmozhnostey