Лишний вес с мужским лицом: роль терапии по снижению веса в коррекции андрогендефицита

Лишний вес является одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения, что связано с растущей распространенностью ожирения, а также с его тесной взаимосвязью со многими хроническими заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, патологии сердечно-сосудистой и репродуктивной систем [1-3].

Распределение жировой ткани у мужчин и женщин значительно различается. Если у женщин до менопаузы большая часть жировой ткани откладывается в периферических жировых депо, то у мужчин ожирение носит центральный характер, и наибольшее скопление жира происходит в области живота с формированием висцерального ожирения [4], что ассоциировано с высоким риском развития соматической патологии. Ожирение у мужчин сопровождается не только развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, ведущих к снижению продолжительности жизни, но и нарушениями половой функции [5-7].

Структура нарушения половой функции у мужчин с ожирением включает вторичный гипогонадизм, снижение полового влечения и эректильную дисфункцию (ЭД) [8, 9]. Снижение полового влечения, связанное преимущественно со уменьшением секреции тестостерона, нередко является первым признаком андрогенодефицитного состояния, которое отмечается более чем у 50% пациентов с ожирением. Однако к врачу таких пациентов приводит, как правило, ЭД, которая является наиболее распространенным симптомом и встречается у 50-95% пациентов [6].

Несмотря на то, что сексуальные нарушения обладают выраженным негативным влиянием на качество жизни и психологическое состояние мужчины, данной проблеме в клинической практике уделяется мало внимания. Высокая распространенность андрогенодефицита у больных с лишним весом, его связь с другими патологическими состояниями и влияние на качество жизни, диктует необходимость активного выявления сексуальных дисфункций с помощью соответствующих опросников и включение в терапию таких пациентов препаратов для снижения веса. На данный момент ряд клинических исследований показал, что комбинированное лечение, включающее немедикаментозные и медикаментозные методы снижения веса, позволяет достоверно улучшить эректильную функцию и андрогенный статус [10].

Особенности метаболизма половых гормонов при ожирении

• В основе половой дисфункции у мужчин с ожирением лежат нарушения секреции, инактивации и связывания с белками плазмы половых гормонов [5, 10]. Тестостерон – ключевой половой гормон, который не только отвечает за сексуальное здоровье мужчины, но и оказывает влияние на мышцы, костную систему, эритропоэз, углеводный и липидный обмен [11]. Многие исследователи выявили связь между ожирением и низким уровнем тестостерона [12–15].
• Предполагается, что в качестве связующего звена между гипогонадизмом и ожирением может выступать лептин [16, 17] – белок, относящийся к цитокинам, синтезирующийся в основном адипоцитами и участвующий в регуляции потребления и утилизации энергии [18]. Ряд исследований продемонстрировал, что уровень лептина напрямую связан с индексом массы тела [17, 18] и обратно коррелирует с уровнем общего тестостерона [1, 19, 20].
• Сниженная андрогенная активность плазмы у мужчин, по мнению некоторых авторов, оказывает большое влияние на увеличение висцеральных адипоцитов и количество рецепторов к иммунореактивному инсулину. Была обнаружена отрицательная корреляция между иммунореактивным инсулином и свободным тестостероном [21]. Таким образом, гипогонадизм у мужчин с ожирением является важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения.
• Ароматаза избыточной жировой ткани активно превращает андрогены в эстрогены, которые, в свою очередь, подавляют секрецию гонадотропин рилизинг–гормона и лютеинизирующего гормона. Это проявляется снижением уровня тестостерона в крови, то есть вторичным гипогонадизмом [22].
• Снижение концентрации тестостерона при висцеральном ожирении может усугубляться снижением уровня гормона, обусловленным возрастными изменениями. Уровень биодоступного тестостерона у мужчин снижается уже с 30-35 лет со скоростью около 2-3% в год, а общего – с 50-55 лет на 0.8-1.6% в год [23].

Вопрос, является ли нарушение секреции тестостерона первичным или вторичным по отношению к ожирению, до сих пор является предметом дискуссий. Одни исследователи считают гормональные нарушения вторичными, так как снижение веса тела приводит к нормализации показателей тестостерона [24]. Другие авторы полагают, что гормональные изменения первичны, так как при экзогенном введении тестостерона у мужчин значительно снижается количество висцерального жира [25].

Роль эндотелиальной дисфункции, связанной с ожирением, в развитии сексуальных нарушений

Любой фактор, способствующий дисфункции эндотелия, безусловно, вносит значительный вклад в сексуальную функцию. Развитие эректильной дисфункции при ожирении связано с уменьшением кровотока, нарушением агрегации тромбоцитов, а также снижением активности оксида азота, что влияет на релаксацию гладкой мускулатуры пещеристых тел [1, 26].

• Инсулинорезистентность, гипергликемия, высокая концентрация свободных жирных кислот (СЖК) и хроническое воспаление, сопутствующие ожирению, приводят к повреждению эндотелия и атеросклерозу. Эндотелиальная дисфункция, в свою очередь, становится причиной снижения уровня оксида азота [27–29], замедляющего развитие атеросклероза путем ингибирования адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к стенке сосуда и снижающего пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов [29].
• Повышение уровня СЖК может приводить к развитию липотоксичности, которая негативно сказывается на клеточном гомеостазе и жизнеспособности клеток. Высокие концентрации СЖК вызывают дисфункцию эндотелия за счет увеличения производства свободных радикалов путем активации протеинкиназы С, что приводит к снижению активности NO-синтазы [29].
• Ожирение также может способствовать увеличению жесткости артерий [28]. Гиперинсулинемия и гипергликемия локально активируют систему ренин-альдостерон-ангиотензин, что влечет повышение экспрессии рецепторов к ангиотензину-1, развитие сосудистого фиброза и гипертрофии [28], что также влияет на гемодинамику полового члена.

Важность ожирения, как одного из ведущих факторов риска развития гипогонадизма и нарушений половой функции подтверждается целым рядом научных исследований. Проведенные работы продемонстрировали, что ЭД в три раза чаще встречается у мужчин с ожирением [30–35], и при окружности талии более 102 см ее распространенность составляет 79% [10, 32].

Метаболические осложнения ожирения и андрогенодефицита

Накопление жировой ткани и сопряженные с ним гормональные изменения в виде гиперинсулинемии, ускоренной продукции кортизола, снижения уровней тестостерона способствуют развитию дислипопротеидемии и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [36,37]. Именно у пациентов с андроидным типом ожирения отмечается большая частота дислипидемии, прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) [38]. Согласно данным зарубежных исследований, у мужчин с избыточной массой тела наблюдается положительная корреляция между уровнями триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и величиной индекса талия-бедро (Т/Б) и отрицательная корреляция между Т/Б и содержанием холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) [10].

Рядом исследований было подтверждено, что низкое содержание тестостерона является фактором риска развития СД2, атеросклероза [39-41], метаболического синдрома [42]. В частности, согласно данным крупного исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS), имеется тесная связь между низким уровнем свободного тестостерона и риском развития СД2, который увеличивался в 1,58 раза при снижении тестостерона на 1 стандартное отклонение (3,9 нг/дл) [42]. И напротив, более высокие уровни сывороточного тестостерона ассоциировались с лучшей чувствительностью периферических тканей к инсулину и сниженным риском развития метаболического синдрома [43].

Таким образом, ожирение, андрогенодефицит и особенно сочетание данных состояний являются факторами высокого риска развития ряда сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, и их выявление должно служить сигналом для подключения медикаментозной терапии, направленной на снижение веса.

Эффект снижения веса у мужчин с сексуальными дисфункциями

На сегодняшний день достоверно установлена связь между снижением массы тела и улучшением половой функции у мужчин, страдающих ожирением и ЭД [10]. В исследовании отечественных авторов было показано, что у пациентов с ожирением, достигших снижения веса на 15% и более, было отмечено усиление эрекции и интенсивности оргазма, что, по всей вероятности, обусловлено повышением содержания тестостерона в плазме крови за счет снижения ароматизации андрогенов в эстрогены в подкожно-жировой клетчатке [10]. Финские исследователи установили, что снижение массы тела у мужчин с ожирением в течение 12 месяцев увеличивает уровень свободного тестостерона и уменьшает риск гипогонадизма [44].

Наряду с улучшением половой функции снижение массы тела уменьшает риск развития и других осложнений ожирения [45]. Снижение массы тела на 5-10% приводит к клинически значимому уменьшению выраженности практических всех метаболических нарушений, что в свою очередь способствует дальнейшему улучшению половой функции [10, 45, 46].

Принципы и проблемы терапии

Лечение сексуальных дисфункций при ожирении должно быть направлено на все патогенетические факторы их развития и, при необходимости, включать препараты, нормализующие липидный обмен [47], или вазоактивные средства (ингибиторы ФДЭ-5), предназначенные исключительно для модуляции эрекции [10]. Основным компонентом терапии, однако, должны быть средства, направленные на устранение главного патогенетического фактора – ожирения.

К основным методам снижения массы тела относят диету, усиление физической активности и фармакотерапию. Известно, что только изменение стиля жизни и увеличение физической активности уже позволяют добиться улучшения сексуальной функции у каждого третьего мужчины с ожирением и ЭД [26]. Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что социальное значение пищи у мужчин гораздо выше, чем у женщин, а ожирение считается гораздо меньшим эстетическим недостатком, добиться устойчивого снижения веса немедикаментозными средствами практически невозможно. Согласно данным Национального института здоровья США, масса тела у 30-60% пациентов возвращается к прежнему значению в течение года и почти у всех – в течение 5 лет [10]. Таким образом, включение фармакологических препаратов в комплексную терапию больных ожирением становится очевидным.

При выборе препарата для лечения ожирения у мужчин с ЭД следует предпочесть средства, не усугубляющие нарушения со стороны половой функции, сочетающиеся с препаратами, направленными на улучшение эрекции, и обладающие минимальными побочными эффектами [47]. Кроме того, сосуществование ЭД и депрессии часто сопровождается снижением качества жизни, поэтому дополнительным преимуществом препарата будет способность корректировать пищевое поведение, снижая количество потребляемой пищи без ущерба ее социальной значимости, а также улучшать метаболические показатели и качество жизни.

Стоит отметить, что средства, уменьшающие всасывание питательных веществ, не обладают способностью корректировать пищевое поведение и усиливать метаболизм уже имеющейся жировой ткани, поэтому им свойственно более отложенное и менее устойчивое действие. Кроме того, побочные эффекты таких препаратов в виде метеоризма и непроизвольного стула могут крайне негативно сказаться на сексуальной жизни [10].

Одним из препаратов для снижения массы тела, зарегистрированных в РФ, отвечающих всем желательным критериям и обладающих крепкой доказательной базой, является Редуксин®, представляющий собой комбинацию сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой [1, 48-53].

Редуксин® и его клинические эффекты

Механизм действия сибутрамина обусловлен селективным ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина и в меньшей степени – допамина. Препарат ускоряет наступление и пролонгирует чувство насыщения, что приводит к уменьшению количества потребляемой пищи. Кроме того, сибутрамин увеличивает расход энергии за счет стимуляции термогенеза путем опосредованной активации β3-адренорецепторов, и таким образом действует на обе стороны баланса энергии [48].

В рамках клинических исследований было показано, что Редуксин® способствует дозозависимому снижению массы тела, поддержанию сниженного веса [49, 50], а также перераспределению жира в организме. При лечении Редуксином® происходит потеря жировой ткани преимущественно за счет висцерального жира, а уменьшение показателя ОТ/ОБ ассоциируется со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на половую функцию, и улучшением качества жизни [10, 51]. Кроме того, на фоне применения Редуксина® отмечено достоверное улучшение показателей липидного и углеводного обмена, снижение уровня иммунореактивного инсулина, лептина и СЖК [52, 53].

В рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях у больных с ожирением на фоне лечения сибутрамином наблюдалось незначительное увеличение АД и умеренное увеличение ЧСС [54]. Известно, что увеличение диастолического давления на каждый миллиметр ртутного столба ассоциировано с повышением риска развития ИБС на 2-3%. Однако стоит учесть, что нормализация липидного состава крови, в свою очередь, уменьшает риск ИБС. Снижение холестерина сыворотки на каждый 1% уменьшает риск ИБС на 2%, и каждое повышение ЛВП на 1мг/дл дополнительно снижает этот риск еще на 2-3% [10]. Таким образом, уменьшение метаболических факторов риска сердечно-сосудистой патологии перевешивает дополнительный риск от незначительного, редко встречающегося повышения артериального давления, тем более что применение Редуксина® у больных без противопоказаний сопровождалось отсутствием значимых изменений АД и ЧСС, и даже тенденцией к их снижению [51].

Терапия Редуксином® позволяет большинству пациентов (56%) добиваться снижения массы тела более чем на 5% уже после 12 недель лечения, и 20% пациентов удалось снизить массу тела более чем на 10% от исходного [55]. Безопасность препарата была продемонстрирована в крупномасштабных наблюдательных программах «Весна», «ПримаВера», «Аврора», суммарно охвативших около 140 тысяч пациентов [51, 56, 57].

Клиническая эффективность сибутрамина (Редуксина®) у мужчин с ожирением и сексуальными дисфункциями

Отечественными специалистами было проведено исследование «Влияние сибутрамина на половую функцию у мужчин с ожирением», продемонстрировавшее, что терапия сибутрамином в сочетании с диетотерапией способствует увеличению содержания тестостерона, улучшению эректильной функции и андрогенного статуса мужчин с ожирением [10].

• Сочетание медикаментозной терапии сибутрамином и диетотерапии способствовало достоверному улучшению эректильной функции у всех больных с тяжелой формой эректильной дисфункции и у половины пациентов с умеренной и легкой формой, вплоть до полного ее восстановления. Диетотерапия (1400–1600 ккал в сутки) такого влияния не оказывала.
• Распространенность снижения полового влечения у пациентов после проведенной терапии уменьшилась с 78,6 до 62%.
• Добавление к диетотерапии сибутрамина способствовало не только потере массы тела, но и достоверному повышению уровня тестостерона. Уровень общего и свободного тестостерона повысился на 8% и 11%, соответственно, тогда как уровень эстрадиола уменьшился на 12%, что свидетельствует об уменьшении ароматизации андрогенов в жировой ткани. В контрольной группе уровень свободного тестостерона возрос недостоверно, что объясняет отсутствие значимого улучшения половой функции.
• На фоне приема сибутрамина отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина с 6,1 до 5,7 моль/л, ЛПНП с 2,5 до 2,4 моль/л и триглицеридов с 2,3 до 2,0 моль/л, тогда как у пациентов, находившихся исключительно на диетотерапии, показатели данные показатели достоверно не изменились.
• В процессе 12-недельного применения сибутрамина уровень иммунореактивного инсулина снизился со 109,5 пмоль/л до 101,1 пмоль/л.
• Примечательно, что среднесуточные показатели как систолического, так и диастолического давления у пациентов основной и контрольной групп после проведенной терапии стали достоверно ниже.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии сибутрамина на андрогенный и метаболический статус у мужчин с ожирением [10].

Другая группа ученых исследовала применение Редуксина® у мужчин с ожирением и эректильной дисфункцией [1]. У всех пациентов до начала исследования было выявлено значительное повышение лептина, свободных жирных кислот, триглицеридов, снижение общего и свободного тестостерона, а также симптомы выраженного андрогенодефицита и субклинические симптомы тревоги/депрессии. На фоне 6-месячной терапии препаратом Редуксин® была отмечена нормализация эректильной функции, а также значимое снижение уровня лептина и триглицеридов. Снижение массы тела привело к повышению уровня общего и свободного тестостерона. После завершения лечения пациенты отметили уменьшение симптомов андрогенодефицита и полное исчезновение симптомов тревоги/депрессии. В контрольной группе (диета и увеличение физической нагрузки) значимого снижения массы тела и окружности талии, улучшения эректильной функции и достоверных изменений в биохимическом и гормональном анализах крови отмечено не было [1].

Интересна также работа российских экспертов, посвященная изучению эффективности сибутрамина у мужчин с ожирением, ЭД и андрогенодефицитом, находящихся на гормон-заместительной терапии и регулярно принимающих Виагру [47]. У пациентов группы сибутрамина через 6 месяцев от начала терапии было отмечено снижение массы в среднем на 12,5%, причем снижение веса носило стабильный характер и составляло в среднем 2% в месяц. У пациентов контрольной группы на фоне диетотерапии снижение массы тела за весь исследуемый период составило в среднем 3,5%, и максимальное снижение веса было достигнуто в первый месяц лечения. Через 6 месяцев от начала лечения пациенты, достигшие 15% снижения веса на фоне применения сибутрамина, отмечали нормализацию половой функции, что привело к отмене Виагры. При проведении биохимического обследования у этих пациентов отмечалась нормализация показателей липидного обмена и нормализация артериального давления [47].

Таким образом, рядом исследований было доказано, что ожирение оказывает непосредственное влияние на сексуальную функцию и гормональный профиль у мужчин. Снижение массы тела на фоне приема сибутрамина (Редуксин®) приводит к нормализации уровня общего и свободного тестостерона и нормализации эректильной функции и метаболических показателей.

Заключение

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда хронических заболеваний, в том числе нарушений репродуктивной и сексуальной функций. Ожирение у мужчин способствует развитию и поддержанию андрогенодефицита, который, в свою очередь поддерживает развитие ожирения. Андрогенодефицит ассоциируется с увеличением депо висцерального жира, снижением чувствительности к инсулину, гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, и следовательно, ускоряет развитие сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. На данный момент можно считать доказанным, что медикаментозная терапия, направленная на снижение веса, может прервать порочный круг, нормализовать половую функцию у мужчин с ожирением и повысить качество жизни. Среди перспективных препаратов особого внимания заслуживает сибутрамин (Редуксин®), обладающий способностью снижать потребление пищи, увеличивать расход энергии, благоприятно влиять на углеводный обмен и липидный спектр крови, а также отличающийся высоким профилем безопасности.

Литература

1. Комплексное лечение эректильной дисфункции у мужчин с ожирением. А.С. Аметов, М.В. Стельмах. Фарматека №16 (289)2014
2. James P.T., Leach R., Kalamara E., Shayeghi M. The worldwide obesity epidemic. Obes. Res. 2001;9(Suppl. 4):228S–3S.
3. Spence-Jones G. Overview of obesity. Crit. Care Nurs. 2003;26:83–88.
4. Roemmich J.N. Alterations in body composition during adolescence.// Current Opinion in Endocrinology and Diabetes.-1998.- Vol.5.-P.791 -795.
5. Bacon C.G., Mittleman M.A., Kawachi I. et al.//Sexual Function in Men Older Than 50 Years of Age: Results from the Health Professionals Follow-up Study// Ann Intern Med.-2003.-Vol. 139.-P. 161-168.
6. Carbone D.J., Seftel A.D. Erectile dysfunction. Diagnosis and treatment in older men.// Geriatrics.-2002.-V.57, (9)-P. 18-24.
7. Chung W.S., Sohn J.H., Park Y.Y. Is obesity an underlying factor in erectile dysfunction?// Eur Urol.-1999-V.36( 1 )-P. 68-70.
8. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction.// Urol Clin North Am.-1995.-Vol. 22.-P.699-709.
9. Feldman H.A., Golstein I., Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. // J Urolog.-1994.-Vol.151. -P.54-61.
10. Кондрашкина Ольга Викторовна. Влияние сибутрамина на половую функцию у мужчин с ожирением: диссертация кандидата медицинских наук: 14.00.25 / Кондрашкина Ольга Викторовна; — Москва, 2007.- 79 с.: ил. (http://www.dslib.net/farmakologia/vlijanie-sibutramina-na-polovuju-funkciju-u-muzhchin-s-ozhireniem.html)
11. Yassin A.A., Saad F., Gooren L.J. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone. Andrologia. 2008;40:259–64.
12. Kupelian V., Hayes F.J., Link C.L., et al. Inverse association of testosterone and the metabolic syndrome in men is consistent across race and ethnic groups. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93:3403–10.
13. Corona G., Mannucci E., Ricca V., et al. The agerelated decline of testosterone is associated with different specific symptoms and signs in patients with sexual dysfunction. Int. J. Androl. 2009;32:720–28.
14. Goncharov N.P., Katsya G.V., Chagina N.A., Gooren L.J. Three definitions of metabolic syndrome applied to a sample of young obese men and their relation with plasma testosterone. Aging Male. 2008;11:118–22.
15. Braga-Basaria M., Dobs A.S., Muller D.C., et al. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J. Clin. Oncol. 2006;24:3979–83.
16. Lee M.J., Fried S.K. Integration of hormonal and nutrient signals that regulate leptin synthesis and secretion. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2009;296:E1230–38.
17. McConway M.G., Johnson D., Kelly A., et al. Differences in circulating concentrations of total, free and bound leptin relate to gender and body composition in adult humans. Ann. Clin. Biochem. 2000;37:717–23.
18. Kapoor D., Clarke S., Stanworth R., et al. The effect of testosterone replacement therapy on adipocytokines and C-reactive protein in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur. J. Endocrinol. 2007;156:595–602.
19. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999;84:3673–80.
20. Luukkaa V., Pesonen U., Huhtaniemi I., et al. Inverse correlation between serum testosterone and leptin in men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998;83:3243–6.
21. Peiris A.N., Struve M.F., Kissebah A.H. // Int. J. Obes. –1987. –Vol. 11.–P. 581–589.
22. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Эректильная дисфункция у больных с сахарным диабетом. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. – М., 2003.
23. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male Aging Study // J.Urology – 1994 – Vol.151 – P.54–61
24. Pasquali R., Casimirri F., De Iasio R., Mesini P. et al Insulin regulates testosterone and sex hormone–binding globulin concentrations in adult normal weight and obese men // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1995.–Vol.80.–P.654 – 658.
25. Marin P., Holmang S., Jonsson L., Sjostrom L., Kvist H., Holm G., Lindstedt G., Bjorntorp P. The effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle–aged obese men.// Int. J. Obesity.–1992.–Vol. 16.–P. 991–997
26. Esposito K., Giugliano F., Di Palo C., et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:2978–84.
27. Huang P.L. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis. Model. Mech. 2009;2:231–37.
28. Stehouwer C.D., Henry R.M., Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia. 2008;51:527–39.
29. Creager M.A., Löscher T.F., Cosentino F., Beckman J.A. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Circulation. 2003;108:1527–32.
30. Rosen R.C., Wing R.R., Schneider S., et al. Erectile dysfunction in type 2 diabetic men: relationship to exercise fitness and cardiovascular risk factors in the Look AHEAD trial. J. Sex. Med. 2009;6:1414–22.
31. Demir T., Demir O., Kefi A., et al. Prevalence of erectile dysfunction in patients with metabolic syndrome. Int. J. Urol. 2006;13:385–88.
32. Bal K., Oder M., Sahin A.S., et al. Prevalence of metabolic syndrome and its association with erectile dysfunction among urologic patients: metabolic backgrounds of erectile dysfunction. Urology. 2007;69:356–60.
33. Esposito K., Giugliano F., Martedi E., et al. High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2005;28:1201–203.
34. Heidler S., Temml C., Broessner C., et al. Is the metabolic syndrome an independent risk factor for erectile dysfunction? J. Urol. 2007;177:651–54.
35. Grover S.A., Lowensteyn I., Kaouache M., et al. The prevalence of erectile dysfunction in the primary care setting: importance of risk factors for diabetes and vascular disease. Arch. Intern. Med. 2006;166:213–19.
36. Bradley W.A., Gianturco S.H. Triglyceride–rich lipoproteins and atherosclerosis, pathophysiological considerations // J. Intern. Med. – 1995. – Vol.19, Suppl.l. – P. S69–S75
37. Bridley D.N. Role of glucocorticoids and fatty acids in the impairment of lipid metabolism observed in metabolic syndrome // Int. J. of Obes. – 1998. – Vol.22, Suppl. 4. – P. S4
38. Modan M.M., Or J., Karasik A. et al. // Circulation. – 1991. – Vol. 84 – P. 1165–1175.
39. Haffner S.M., Shaten J., Stern M.P., Smith G.A., Kuller L.H. Low levels of sex hormone–binding globulin and testosterone predict the development of non–insulin–dependent diabetes mellitus in men.// Am. J. Epidemiol.–1996.–Vol. 143.–P. 889–897
40. Hak A.E., Wittemann J.C., De Jong F.H., Geerlings M.I., Hofman A., Pols H.A.P. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam study. // J. Clin. Endocrinol. Metab. –2002.–Vol. 87.–P.3632–3639
41. Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men / D.E. Laaksonen [et al.] // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27, N 5. – P. 1036-1041
42. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study / R.K. Stellato [et al.] // Diabetes Care. – 2000. – Vol. 23, N 4. – P. 490–494.
43. Endogenous Sex Hormones and Metabolic Syndrome in Aging Men / M. Müller [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005. – Vol. 90, N 5. – P. 2618- 2623.
44. Niskanen L, Laaksonen DE, Punnonen K, et al. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes. Metab. 2004;6:208–15
45. Haffner S.M., Stern M.P., Hazuda H.P. et al. // Diabet. Care 1986. -Vol. 9.-P. 153-161.
46. Hakim L.S., Goldstein I. Diabetic sexual dysfunction. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1996. -Vol. 25. — P. 379-400.
47. Калинченко С.Ю. Ожирение и нарушения репродуктивной функции у мужчин /Ожирение // под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – Москва, 2004.–с. 185–216.
48. Редуксин. Государственный реестр лекарственных средств URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c7cab986-bfca-49f5-8b22-61387351e80a (дата обращения 06.04.2023)
49. А.С. Аметов. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. Май 2013, 7-11
50. А.М. Мкртумян и соавт, Показатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином, Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. №4, 2008, 18-24
51. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» // Ожирение и метаболизм. — 2016. — Т. 13. — №1. — C. 36-44. https://doi.org/10.14341/omet2016136-44
52. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Арбузова М.А. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня — залог успешной профилактики сахарного диабета 2 типа в будущем. Сахарный диабет. 2007;10(4):23-28. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5862
53. Абдулкадирова Ф. Р., Покровская Р. А. Роль липотоксичности в достижении гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — №3. — C. 96.
54. Appolinario JC, Bacaltchuk J, Sichieri R. et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of bingeeating disorder. // Archives of General Psychiatry. 2003;60(11):1109-16.
55. Бутрова С. А., Берковская М. А., Комшилова К. А. Опыт применения препарата Редуксин (сибутрамин) у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2007. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-preparata-reduksin-sibutramin-u-bolnyh-s-metabolicheskim-sindromom (дата обращения: 07.04.2023).
56. Аметов А. С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения-путь борьбы с эпидемией diabetes mellitus //Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2013. — №2. — С. 12-16.
57. Дедов И.И., Романцова Т.И., Шестакова М.В. Рациональный подход к терапии пациентов с СД2 и ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «АВРОРА». Ожирение и метаболизм. 2018;15(4):48-58. https://doi.org/10.14341/omet10076