21-22 мая 2021 г. состоялась международная виртуальная конференция «Влияние специализированного питания на здоровье в новой реальности», организованная компанией «Нутриция» и приуроченная к 125-летию научной экспертизы в вопросах питания.
В течение 24 часов 70 ведущих мировых экспертов из более чем 20 стран мира рассказывали о последних открытиях в области нутрициологии, опыте, полученном в результате пандемии, и новых перспективных результатах клинических исследований, отвечали на вопросы и делились опытом.
По мнению экспертов, текущие исследования по управлению питанием при COVID-19 в настоящее время играют решающую роль в оптимизации клинических подходов и улучшении результатов лечения.
Чтобы способствовать углублению знаний по данной теме, в мае 2020 г. компания «Нутриция» запустила международную программу NutriCOVer, которая поддерживает инициативы проведения независимых клинических исследований по оценке возможностей нутритивной поддержки пациентов при COVID-19 по всему миру.
Исследования, которые проводятся сегодня одновременно в 16 странах мира в 70 клинических базах, направлены на понимание влияния COVID-19 на статус питания пациентов, определение того, как недостаточность питания влияет на клинические результаты, и демонстрацию роли нутритивной поддержки в успешном выздоровлении пациентов от COVID-19.
На сессии «Новые клинические данные по диетотерапии в условиях COVID-19» были представлены данные новых исследований, проводимых при поддержке компании «Нутриция».
Во вступлении к сессии председатели подчеркнули, что опыт ведения пациентов с коронавирусной инфекцией лишний раз подтвердил важность клинического питания в ведении пациентов с острыми заболеваниями и необходимость интеграции нутритивной поддержки в терапию от начала заболевания до полного восстановления.
Широкомасштабные международные исследования выявили катастрофическую недостаточность восполнения энергетических и белковых трат пациентов как во время пребывания в отделении интенсивной терапии, так и после, и этот разрыв между потреблением и расходом необходимо заполнить. Питанию пациентов в интенсивной терапии следует уделять максимально возможное внимание, хоть это непросто для клиницистов при наличии прямой угрозы жизни для пациента, а в фазе реабилитации оно должно стать ядром и базой терапевтической тактики.
Дэн Вайцберг, д. м. н., профессор, руководитель амбулаторного отделения по лечению синдрома короткой кишки, клинический директор Службы питания, основатель и директор отделения нутрициологии при больнице Das Clinicas Медицинской школы Университета Сан-Паулу (Бразилия)
Презентацию результатов новых исследований начал доктор медицинских наук, профессор Дэн Вайцберг (Бразилия) с докладом «Желудочно-кишечные и сенсорные симптомы, лечебное питание и потребление энергии и протеина у госпитализированных пациентов с COVID-19».
Доктор Вайцберг представил результаты исследования, в котором изучалась распространенность желудочно-кишечных и сенсорных симптомов (нарушений вкуса и обоняния) и их влияние на потребление энергии и белка у 357 пациентов, госпитализированных с COVID-19 (фаза 1), а также комплаентность и ее влияние на эффективность продуктов специализированного питания (Нутридринк Компакт Протеин) в подгруппе из 87 пациентов (фаза 2).
COVID-19 часто сопровождается гастроинтестинальными и сенсорными симптомами, которые в больничных условиях могут влиять на прием пищи, уменьшая поступление необходимых нутриентов и ухудшая прогноз. Рекомендации ASPEN и ESPEN по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией предписывают назначение продуктов перорального питания и учет потребления пищи во избежание развития недостаточности питания. Предпринятое исследование было призва��о ответить на вопросы, действительно ли гастроэнтеральные и сенсорные симптомы негативно влияют на потребление энергии и протеина у госпитализированных пациентов с COVID-19, может ли нутритивная поддержка компенсировать создающийся дефицит и могут ли эти факторы повлиять на частоту выписки из стационара.
В первой, наблюдательной, фазе исследования изучалось влияние симптомов заболевания на потребление пищи и частоту выписки. После 2 дней наблюдения в стационаре пациенты, чьи белково-энергетические потребности были удовлетворены менее чем на 60%, переводились во 2 фазу, где были разделены на 2 группы. Первая группа продолжала получать обычное питание, а во второй группе помимо основной диеты назначалась нутритивная поддержка в виде смеси Нутридринк Компакт Протеин в дозировке 125 или 250 мл на срок до 25 дней.
Результаты исследования 2-й фазы показали, что у пациентов первой группы (стандартной диеты/питания) превалировали гастроинтестинальные и сенсорные симптомы (нарушения вкуса и обоняния) в 63,5% и 78,2% случаев соответственно. Примечательно также, что данные нарушения чаще сопровождали классические легочные симптомы, чем встречались отдельно.
Результаты первой фазы показали, что пациенты с анорексией и более чем одним гастроинтестинальным или сенсорным симптомом с меньшей вероятностью достигали планки в 60% удовлетворения белково-энергетических потребностей после одного дня наблюдений (около 60% таких пациентов этого показателя не достигли).
Результаты второй фазы продемонстрировали высокую приверженность пациентов (80%) к применению нутритивной добавки Нутридринк Компакт Протеин. Среди обоснований отказа от смеси лидировали вкус напитка (30%) и «без особых причин» (26%). Согласно полученным данным нутритивная поддержка позволила пациентам второй группы (Нутридринк Компакт Протеин) добиться целей по потреблению белка и энергии в течение поставленного срока, в отличие от группы обычного питания. Так, процент достижения целевых значений в группе Нутридринк составлял 96%, в то время как в группе обычного рациона – 70%.
Наличие нарушений вкуса и обоняния в сочетании с легочными проявлениями значительно уменьшало частоту выписки из стационара, которая составляла 55% против 83% у пациентов исключительно с классическими проявлениями. Пациенты, которым потребовалась коррекция питания и принимавшие дополнительную нутритивную поддержку (Нутридринк Компакт Протеин) достигли схожей частоты выписки с группой пациентов, не нуждавшихся в нутритивной поддержке (91%).
Таким образом, можно сделать вывод, что распространенность гастроинтестинальных и сенсорных симптомов достаточно высока и их наличие препятствует получению адекватного количества энергии и протеина и, вероятно, быстрому восстановлению. С другой стороны, по-видимому, указанные симптомы не мешают хорошей комплаентности пациентов по отношению к Нутридринк Компакт Протеин, который не только хорошо воспринимался, но и помогал достигать целей по потреблению белка и энергии, что благотворно отражалось на скорости реабилитации.
Доктор Вайцберг обратил внимание коллег на необходимость учитывать риск нутрититвной недостаточности у пациентов с COVID-19 и направлять больных с гастроинтестинальными и сенсорными проявлениями на госпитализацию во избежание развития или ухудшения дефицита питания. Раннее применение Нутридринк Компакт Протеин позволяет скорректировать проблему с приемом необходимых нутриентов и управлять ее последствиями.
Кирилл Юрьевич Крылов, руководитель клиники нутрициологии ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, к. м. н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Минздрава России
Продолжил серию докладов кандидат медициских наук Кирилл Юрьевич Крылов (Россия). В своей презентации «Влияние пероральных продуктов энтерального питания на выздоровление госпитализированных пациентов с COVID-19 – результаты многоцентрового проспективного исследования NutriCOVer» К. Ю. Крылов обобщил результаты работы, проведенной в России с участием 185 пациентов, получавших кислородную поддержку в условиях стационара.
К. Ю. Крылов отметил, что большинство специалистов хорошо знают о проявлениях COVID-19, но необходимо помнить о том, что еще одним из состояний, которое часто сопровождает это заболевание и наблюдается у 42-66% госпитализированных пациентов, является недостаточность питания, связанная с увеличением энергетических потребностей и длительным периодом иммобилизации и агрессивной терапии. Поэтому в случаях, когда помощь диетологов и усиление ежедневного рациона не позволяют пациентам полностью удовлетворить их потребности в питании, требуется назначение средств нутритивной поддержки.
Проспективное открытое сравнительное в двух группах инициированное исследователем наблюдательное исследование, предпринятое на базе 5 стационаров Санкт-Петербурга, Москвы, Омска и Екатеринбурга, было призвано оценить эффект нутритивной поддержки у пациентов с COVID-19 по сравнению с обычной диетой. Авторами изучалось влияние нутритивной поддержки в виде применения специализированного продукта питания Нутридринк 200 мл в дозировке 2 бутылочки в день (т. е. 24 г белка/600 ккал) дополнительно к стандартному питанию в течение 28 дней в стационаре и дома на восстановление физических параметров здоровья, качество жизни (первичные конечные точки), продолжительность госпитализации и респираторной поддержки, изменения по шкале постковидного функционального статуса (вторичные конечные точки).
За время исследования не было выявлено никаких побочных эффектов принимаемой смеси. Пациенты обеих групп одинаково отмечали потерю вкусового восприятия и запахов, тошноту, диарею, боль, одышку и слабость в качестве симптомов, влияющих на прием пищи. Уровень приверженности принимаемой нутритивной поддержке в группе Нутридринк 200 был очень высок.
Таким образом, можно сказать, что пероральная нутритивная поддержка кислородозависимых пациентов с COVID-19 положительно влияет на восстановительный потенциал, предотвращая потерю мышечной массы и функциональности, сокращает потребность в респираторной поддержке и длительность нахождения в стационаре. Исследование подтвердило необходимость более тесной интеграции лечебного питания в тактику ведения пациентов с коронавирусной инфекцией.
Pere Clavé, д. м. н., директор по исследованиям в больнице Матаро в Каталонии, профессор отделения хирургии Автономного университета Барселоны, президент-основатель Европейского общества расстройств глотания (European Society for Swallowing Disorders (ESSD)
С результатами третьего исследования, сформулированными в докладе «Новые данные о влиянии орофарингеальной дисфагии и недоедания на COVID-19», выступил Pere Clavé (Испания), доктор медицинских наук.
Профессор Pere Clavé подчеркнул, что причины орофарингеальной дисфагии (ОД) при COVID-19 весьма разнообразны. К их числу относятся орофарингеальные сенсорные расстройства (потеря вкуса и обоняния), повреждение глотательной мускулатуры, вирусная полинейропатия или даже инсульт или энцефалит.
Смена трех стадий развития коронавирусной инфекции: острого вирусного ответа, легочного ответа и воспалительного ответа, обуславливает три различных фенотипа пациентов с ОД.
В условиях интенсивной терапии специалисты чаще всего наблюдают первый фенотип – орофарингеальные дисфагии, связанные с интубацией, механической вентиляцией, трахеотомией.
В общем отделении превалирует второй фенотип – это пациенты с неврологическими симптомами, респираторными инфекциями и дыхательной недостаточностью, нуждающиеся в высоких дозах кислорода и неинвазивной вентиляции.
Третий фенотип распространен среди пациентов после выписки, в том числе в реабилитационных центрах, у которых наблюдается саркопения и кахексия.
Для более подробного изучения орофарингеальной дисфагии, ее причин, распространенности, связи с недостаточностью питания и возможностей менеджмента еще в первую волну пандемии было начато исследование, которое продолжилось впоследствии и во вторую, и в третью волну. Во время первой волны работа носила исключительно наблюдательный характер, и популяция анализа составляла 205 человек. Во вторую волну к исследованию, уже включавшему и элементы терапии, были подключены еще 200 пациентов, и в третью – еще 100.
Целью исследования была оценка распространенности ОД, недостаточности питания и необходимости в компенсаторном лечении; изучение осложнений в течение 3 и 6-месячного периода наблюдения; установление влияния наличия ОД или сочетания ОД и недостаточности питания на ухудшение прогноза; оценка терапевтического эффекта мультимодального воздействия на ОД и дефицит питания.
Анализ распространенности ОД показал, что данная патология встречалась у 52% пациентов в первую волну пандемии, 31% – во вторую и 39% – в третью. Эта статистика имеет огромное значение, так как наличие ОД напрямую коррелирует с высоким риском не только недостаточности питания, но и бактериальной суперинфекции. Аналогичная оценка риска недостаточности питания среди пациентов с COVID-19 продемонстрировала очень высокие цифры: 86% – в первую волну, 73,5% – во вторую и 71% – в третью (NRS 2002).
В каждый из этапов исследования фиксировались и изменения массы тела у пациентов, которые составили в среднем 6,6 кг во время первой волны (наблюдательное исследование, нутритивная поддержка назначалась в 75% случаев), 3,3 кг во время второй волны (назначение нутритивной поддержки в 82,2% случаев), 4,6 кг (назначение в 93% случаев), что показывает безусловное преимущество применения лечебного питания.
Результаты 6-месячного наблюдения за пациентами, включенными в исследования первой волны, показали, что ОД во время госпитализации сопровождалась выраженным нарушением функциональности (по индексу Бартел), которая за время наблюдения так и не восстановилась. Недостаточность питания у той же группы больных, которая привела к резкому снижению веса во время госпитализации (до 10 кг), самостоятельно компенсировалась очень медленно, и через 6 месяцев наблюдения вес только начал приближаться к нормальному.
Влияние ОД на выживаемость оказалось весьма существенным: смертность пациентов с ОД оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов без ОД (28% против 7%), тогда как недостаточность питания не оказала значимого влияния на летальность, хотя и удлиняла период госпитализации.
Таким образом, результаты наблюдательного исследования продемонстрировали высокую распространенность ОД и недостаточности питания у госпитализированных пациентов с COVID-19 во время всех трех волн пандемии. ОД является независимым фактором риска для недостаточности питания во время госпитализации (OR 3,96), и наличие недостаточности питания в два раза удлиняло период госпитализации (22 дня против 11 у пациентов без оной). Дефицит питания разрешался у большинства пациентов в течение 6-месячного периода наблюдения, в то время как ОД сохранялся у 23% больных, и 6-месячная выживаемость в группе ОД была существенно ниже.
Исследование испанских ученых показывает, что оптимизация менеджмента недостаточности питания может значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить потерю веса. Оптимизация менеджмента ОД может повлиять на нутриционный статус пациентов с COVID-19, улучшить их клинические исходы и выживаемость после выписки. Профессор Pere Clavé обратил внимание коллег на необходимость как можно более раннего и проактивного введения нутритивной поддержки и менеджмента ОД.
В заключение председатели сессии подчеркнули, что пандемия СOVID-19 стала моделью и дополнительным поводом переосмыслить важность питания в терапии пациентов. Даже при условии самой грамотной медикаментозной терапии в рамках интенсивной терапии и хороших показателей при выписке, отсутствие поддержки специалистов, направляющих, корректирующих и дополняющих пищевое поведение пациентов на всем протяжении болезни и за пределами стационара, битва за здоровье может быть проиграна на индивидуальном уровне.
Источник: https://www.danonenutriciacampus.org/events