Тревога в практике невролога

Что такое тревога?

По определению Georg Engel, тревога — биологическая реакция, которая определяет выживание организма в частности и вида в целом. Тревога (сигнал угрозы) — сигнал для реакции «нападение-бегство» (fight-flight), причем эти реакции могут включаться при реальной угрозе, потенциальной и воображаемой. Тревога – это реакция на опасность неизвестную, внутреннюю, смутную и противоречивую по своей природе, в отличие от страха, при котором опасность внешняя, определенная и известная. В норме тревожность — это настораживающий сигнал, предупреждающий о надвигающейся опасности и заставляющий человека принять меры, чтобы с ней справиться. Тревога является базовым состоянием и животных, и человека, необходимым для мобилизации в случае какой–либо угрозы. Для того, чтобы реализовать паттерн поведения адекватный угрозе, включаются разнообразные изменения в эмоционально-аффективной, мотивационной, вегетативной, мышечной и эндокринной системах.

В клинической практике врач обычно сталкивается с тем, что больной не осознает тревогу и не сообщает о своих эмоциях, а жалуется на соматические симптомы, возникновение которых обусловлено изменениями в вышеперечисленных системах. Так, возникающее и необходимое при мобилизации учащении частоты сердечных сокращений или сердечного выброса, ощущается больным как пугающее его сердцебиение или пульсации (ощущение ударов сердца во всех частях тела); гипервентиляция, необходимая для большей оксигенации крови в случае реализации поведенческой реакции на угрозу, вызывает у больного ощущение нехватки воздуха, предобморочного состояния и головокружения. Увеличение артериального давления, необходимое для большего притока крови к мышцам, воспринимается пациентом как гипертония, приводящая к инсульту и т.д. В этих случаях врач обычно реагирует на соматический симптом, и терапия строится в соответствии с характером симптома или представлениями врача о его органическом происхождении. Так, при тахикардии назначаются бета-адреноблокаторы, при головокружении – вестибулолитики, при артериальной гипертензии – гипотензивная терапия. В зависимости от сопутствующих симптомов и параклинических данных больным назначается неспецифическая сосудистая, метаболическая, антиоксидантная и прочая терапия, чаще действующая по механизмам плацебо-эффекта, особенно если она назначается парентерально. Естественно, что эта терапия не является адекватной реальным процессам, происходящим в организме, поэтому и не эффективна в долговременном аспекте, а длительное существование тревоги приводит к хронизации процесса и развитию вторичных расстройств (агорафобии, депрессии, ипохондрии и пр.).

Почему так важна диагностика тревожных расстройств?

Установлено, что распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в популяции. В частности, распространенность в течение года составляет — от 2.8 до 8.5% (Roy-Byrne PP et al, 2004;). В многочисленных исследованиях показано, что тревожные расстройства и их соматические или неврологические проявления значительно больше нарушают качество жизни, чем органические заболевания. Такие больные чаще обращаются к врачам, чаще требуют дорогостоящих обследований и, соответственно, материальные затраты на их обслуживание существенно больше, чем даже на таких тяжелых хронических больных, как больные с хронической почечной недостаточностью или бронхиальной астмой. В США примерно 42 биллиона долларов тратится ежегодно на больных с тревожными расстройствами. Несмотря на значительную инвалидизацию этой категории больных и возможность эффективного лечения, в общей медицинской практике только 15% — 36% получают правильный диагноз.

В общей медицине проблема приобретает особую значимость, поскольку тревожные расстройства часто сопровождают соматические заболевания, так называемые оверлап-синдромы (overlap-syndrom) (Aaron LA et al. 2001). В качестве примеров можно привести развитие гипервентиляционн��го синдрома у больных с бронхиальной астмой, панических атак с подъемами АД у больных с гипертонической болезнью, синдрома психогенного головокружения у больных, перенесших эпизод органического (периферического) головокружения, психогенные припадки у больных эпилепсией. Поскольку в этих случаях симптомы тревоги внешне похожи на симптомы органического заболевания, то обычно врачи ошибочно расценивают их как обострение органического заболевания и усиливают основную соматотропную терапию. Во всех этих случаях диагностика тревожных расстройств отставлена на несколько лет, а больные в это время не только страдают от «некупируемых» симптомов, но и, как правило, принимают бесполезные, а иногда и опасные для здоровья препараты, такие, как антиконвульсанты или кортикостероиды. Правильная диагностика тревожных расстройств, проявляющихся функциональными соматическими и неврологическими симптомами, позволит своевременно и правильно разработать стратегию ведения этих больных, т. е. реально и эффективно им помочь.

Как проявляется тревога?

Индивидуальные проявления тревоги чрезвычайно многообразны, но при этом, как правило, они проявляются психическими расстройствами, вегетативными симптомами и нарушениями базовых биологических мотиваций.

Симптомы нейро-психических нарушений при тревоге: беспокойство по мелочам, раздражительность и нетерпеливость, ощущение напряженности, скованность, неспособность расслабиться, ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, страхи, невозможность сконцентрироваться. Нередко больные жалуются на когнитивные расстройства — нарушение памяти, концентрации внимания, продуктивности в профессиональной деятельности.

Соматовегетативные симптомы, возникающие в разных системах организма при тревожных расстройствах представлены в таблице № 1.

Таблица № 1 Соматовегетативные симптомы тревожных расстройств

Клинические проявления вегетативно-соматических эквивалентов тревоги

в кардио-васкулярной системе — стеснение в грудной клетке, прекардиальная боль, пульсации, аритмии, сердцебиение подъемы АД

в респираторной системе — симптомы гипервентиляции — ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, дыхательные эквиваленты, произвольное участие в акте дыхания и т.д.

в гастро-интестинальной системе — диспептические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т. д.), абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры, поносы

в терморегуляционной и потоотделительной системах — неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диффузный или локальный гипергидроз

в системах сосудистой регуляции — дистальный акроцианоз и гипотермия, феномен Рейно, сосудистые цефалгии, волны жара и холода

в вестибулярной системе — несистемные головокружения, ощущения собственной неустойчивости и неустойчивости окружающего мира, чувство дурноты в голове, предобморочные состояния, нарушения зрения в виде нестабильности окружающего мира или нечеткости, расплывчатости изображения

в уро-генитальной системе – поллакиурия, цисталгии, зуд и боли в ано-генитальной зоне, диспареуния (болезненность при половых сношениях).

в мышечной системе — напряжение и боли в мышцах, скованность, позные изменения, фасцикуляции, миокимии, ознобы, спазмы, крампи, подергивания, тремор, вздрагивания. судороги, тризм

болевые синдромы (локальные и генерализованные) — боли в сердце, животе, спине, головные боли

Основным качеством вегетативных расстройств является их полисистемность, т. е участие многих вегетативных и висцеральных систем с преимущественными проявлениями в одной из них.

Мотивационные нарушения у больных с тревожными расстройствами проявляются разнообразными симптомами. В данном случае речь идет о базовых биологических мотивациях: сне, аппетите, сексе и потребности в деятельности, т.е. активности. Клинически это может проявляться следующими симптомами:

• Повышение или снижение аппетита, которые нередко сопровождаются существенным колебаниями массы тела. В первом случае это могут быть приступы компульсивной еды (особенно в вечернее и ночное время), а во втором - резкое снижение веса, которое может усугубиться канцерофобией.
• Нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного сна с частыми пробуждениями, устрашающими сновидениями, ранние пробуждения с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенностью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна.
• Нарушения в сфере интимных отношений: у мужчин это может проявляться нарушением эрекции, преждевременной эякуляцией и снижением либидо; у женщин – снижение частоты и степени оргазма, а также интереса к половой жизни.
• Астенический синдром – преобладание ощущения слабости и чувства усталости.

Какая бывает тревога?

В повседневной жизни мы регулярно сталкиваемся с теми или иными реальными или потенциальными ситуациями: угрозой заболевания, угрозой потери социального статуса, нежелательных перемен в жизни и т.д. Эти угрозы закономерно вызывают тревогу и соответствующие физиологические реакции. Мы называем это нормальной тревогой, которая, активизируя и мобилизуя человека, позволяет справиться с возникшими проблемами. Обычно человек, испытывающий такую тревогу, к врачу не обращается. Другое дело – тревога патологическая. Различия между тревогой нормальной и патологической представлены в таблице №2.

Таблица №2. Особенности проявлений нормальной и патологической тревоги

Исследования показывают, что в течение жизни тревожные расстройства испытывают около 30% населения. Чаще они возникают у женщин и особенно нарастают у них к возрасту 45 лет и старше, при том, что у мужчин в этом возрасте тенденция к снижению.

Как классифицируется тревога в современных диагностических руководствах?

Поскольку клинические проявления тревоги насыщены вегетативно-соматическими, а нередко и неврологическими симптомами, то естественно, что такие больные составляют значительную часть контингента врачей общей практики (терапевтов, неврологов эндокринологов и др.). В рамках этих специальностей существуют и своя терминология; Так, имея в виду по сути одни и те же состояния, говорят о «сердечно-сосудистом неврозе», «нейро-циркуляторной дистонии», «гипервентиляционном синдроме», «вегетативно-сосудистой дистонии» и т.д. Именно поэтому статистическая кодировка тревожных расстройств осуществляется по коду G-90.9: Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы или G-90.8: Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное, которые по

МКБ-10 находятся в рубрике «Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы».

Тревожные расстройства могут наблюдаться в рамках самых различных заболеваний, однако, как отдельная клиническая единица они классифицируются в МКБ-10 в классе F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в следующих рубриках:

• Тревожные расстройства

1. генерализованные
2. панические
3. смешанные тревожно-депрессивные

• Фобические расстройства

1. простые фобии
2. социофобии
3. агорафобии

• Обсессивно-компульсивные расстройства
• Реакции на стрессовый раздражитель (Расстройство адаптации)

1. простое реактивное тревожное расстройство
2. посттравматическое стрессорное расстройство

В другой рубрике этого класса заболеваний, обозначенной как «Соматоформные расстройства», были помещены соматические функциональные расстройства, однако в их происхождении не учитывалась тревога.

В последней версии Американского диагностического руководства по психическим заболеваниям (DSM-V 2013г.) были внесены существенные изменения в рубрику «Соматоформные расстройства», которая была переименована в рубрику «Расстройства соматических симптомов» («Somatic symptom disorder»). Основными новшествами были переименование класса заболеваний, которые ранее назывались ипохондрические расстройства» в класс «Illness anxiety disorder», т.е. «расстройства, связанные со страхом заболевания» и «Psychological factors affecting other medical conditions» — «психологические факторы, нарушающие другие соматические заболевания». Вероятно, вышеупомянутые оверлап-синдромы относятся именно к этой рубрике.

Очень важными являются комментарии для этого класса заболеваний, приведенные в DSM-5, которые «рекомендуют устанавливать диагноз при наличии стрессирующих соматических симптомов + неадакватных мыслей, чувств и поведения в ответ на этот симптом, скорее, чем органического объяснения соматических симптомов». С учетом того, что следующая 11-ая версия международной классификации болезней (Luciano M. 2015) строится на основании руководства DSM-5, можно полагать, что в ближайшем будущем диагностика тревожных расстройств в общей медицинской практике также будет строиться с учетом этих критериев.

В качестве примера можно привести больную 68 лет, которая проживала одна и находилась в конфликте с дочерью. В течение 20 лет больная страдала гипертонической болезнью, а в последний год у нее появились приступы аритмии, частота которых нарастала, и в последнее время состояние настолько ухудшилось, что практически каждый день ей приходилось вызывать «скорую помощь». Привычный образ жизни (поездки в магазины, контакты с семьей дочери), как правило, заканчивался вызовами «скорой помощи». При беседе с больной выяснилось, что когда-то ей сказал врач, что при аритмии кровь перестает поступать в организм, и она может умереть, поэтому появление приступа аритмии уже вызывало страх, который, в свою очередь, еще более усиливался, когда больная при измерении АД обнаруживала высокие цифры, не купируемые приемом привычных гипотензивных препаратов.

Страх усиливался до панического состояния, что требовало немедленной медицинской помощи, и больная каждый раз вызывала «скорую помощь». Все это существенно ограничило социальные контакты и самообслуживание пациентки. Таким образом, в этом примере обострение её соматических заболеваний – учащение приступов аритмии и не купируемая артериальная гипертензия были основными стрессирующими её симптомами. Это обострение развилось на фоне стрессовой ситуации (конфликт с дочерью) и было обусловлено неадекватными представлениями (аритмия – это непоступление крови в организм), страхом немедленной смерти, усиливавшимся «не купируемой» артериальной гипертензией и соответствующим поведением – частыми вызовами «скорой помощи» и ухудшением качества жизни. Разъяснение больной причин и механизмов её страдания, прием небольших доз транквилизатора и антидепрессанта в сочетании с антиаритмической терапией привели к нормализации состояния и значительному улучшению качества жизни.

С какой тревогой имеет дело врач -невролог?

В практике врача невролога могут наблюдаться различные виды тревожных расстройств, наиболее частые из них представлены ниже:

• Личностная тревога и тревожная чувствительность
• Актуальная тревога (Расстройства адаптации)
• Генерализованная тревога (Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
• Пароксизмальная тревога (Панические расстройства)
• Агорафобия

Рассмотрим каждую из этих клинических единиц.

Тревожная личность и тревожная сенситивность (чувствительность)

В соответствии с генетическими исследованиями тревожность, как черта характера, наследуется в 40%-75% случаев, при этом тревожные родители обычно и у детей развивают эти черты. Тревожность как черта личности является предрасполагающим фактором для формирования различных тревожных расстройств. В последнее время среди тревожных черт личности выделяют т.н. тревожную сенситивность или тревожную чувствительность, основным качеством которой является тревога, касающаяся ощущений, возникающих в организме, например, когда человек чувствует головную боль, нехватку воздуха, учащенное сердцебиение, тошноту. Он прислушивается к работе различных органов, и его тревога касается возможных серьезных заболеваний этих органов: удушья, инфаркта, инсульта, рака и т.д. Есть основания полагать, что именно этот вариант тревоги является ответственным за развитие таких функциональных расстройств, как головная боль напряжения, синдром раздраженного кишечника, гипервентиляционного синдрома, панических атак и пр.

Расстройства адаптации или актуальная тревога.

В эту категорию болезней включены тревожные расстройства, которые появились вскоре после стрессового события, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса. Страдание таких больных более выражено, чем можно было бы ожидать в результате стресса, а его симптомы существенно нарушают профессиональные, семейные и социальные функции, и, соответственно, качество жизни.

В МКБ-10 расстройства адаптации обозначены как «Расстройство приспособительных реакций» (F43.2), т.е. состояние, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию, и расположены в рубрике «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43). Предложены следующие диагностические критерии для «Расстройств адаптации»:

А. Реакция на явный психосоциальный стресс (или множественные стрессы), которая появляется в течение 3х месяцев после начала воздействия стресса(ов);

Б. На дезадаптивный характер реакции указывает один из следующих пунктов:

1. Симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс;
2. Нарушение в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими людьми;

В. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания;

Г. Реакция дезадаптации длится не более 6ти месяцев.

Подчеркивается, что «стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (эмиграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителя, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность и уязвимость играют важную роль, однако

для постановки диагноза не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора».

Эпидемиологические исследования показывают, что подобные больные редко госпитализируются в психиатрические учреждения, в тоже время эти расстройства часто встречаются в общей медицинской практике. Расстройства адаптации возникают как у подростков, так и у взрослых, причем последние значительно меньшее время проводят в стационаре и в последующем существенно реже повторно госпитализируются.

В клинической практике обычно встречаются расстройства адаптации с тревожным или депрессивным настроением или смешанным тревожно-депрессивным настроением. В таблице №3 представлены типичные стрессовые ситуации, потенциально угрожающие развитием расстройств адаптации.

Таблица №3. Стрессорные ситуации, патогенные для возникновения расстройств адаптации

В качестве примера можно привести расстройство адаптации, возникшее у активного оперирующего хирурга 48 лет, который с инфарктом миокарда был вовремя госпитализирован и успешно стентирован без каких-либо последствий. Однако после коронарографии, выявившей еще несколько стенозов коронарных артерий, пациенту сообщили что поскольку существует опасность повторной ишемии, то в течение года ему нельзя оперировать и не следует заниматься спортом. У больного вновь появились ноющие боли в сердце, нарушился сон, пропал аппетит, снизилось настроение, и появились мысли о возможной профессиональной непригодности и связанных с ней негативных последствиях для самого больного и его семьи. Как выяснилось при повторном обследовании, боли носили некоронарный характер. Его состояние было расценено как «Расстройство адаптации с тревожно-депрессивными реакциями». Разъяснение пациенту характера его псевдокардиальных болей и терапия психофармакологическими препаратами позволили купировать болевой синдром. Более 10 лет катамнеза показали, что пациент не испытывал болей в сердце, продолжал активно оперировать и заниматься спортом.

К факторам, предрасполагающим или предотвращающим развитие стрессовых дезадаптивных реакций, относят личностные характеристики человека, защитные механизмы и стратегии совладания со стрессом, а также наличие или отсутствие системы социальной поддержки. Были выделены личностные структуры, устойчивые к стрессу и стрессодоступные. Стрессоустойчивые – это личности с чувством собственной значимости, энергичной позицией в отношении окружающих, способные принимать на себя большие обязательства и уверенные в возможности контролировать события и влиять на них. Для стрессодоступных характерны нигилизм, чувство бессилия, непредприимчивость и социальная отчужденность. В отношении стрессоустойчивости значимыми являются личностные акцентуации. Так, люди, склонные к тревожности, беспокойству, депрессии, истерическим реакциям скорее декомпенсируются при высоком уровне стресса, чем люди с минимально выраженными акцентуациями личности.

Важную роль в стрессоустойчивости и стрессодоступности играет окружение человека или Система Социальной Поддержки. Ее определяют как «длительные межличностные связи с группой людей, которая может обеспечить в необходимые моменты эмоциональную поддержку, помощь, резервы, разделить оценки и мнения». Так, например, утрата родителя у человека одинокого и семейного имеет разные последствия. В первом случае вероятность развития дезадаптивных реакций намного выше, чем во втором.

Генерализованная тревога (Генерализованное Тревожное Расстройство — ГТР)

Согласно современным критериям 2013 года (DSM-V) ГТР — это

А. Чрезмерная тревога и беспокойство (напряженное ожидание), наблюдающиеся большую часть времени, на протяжении не менее 6ти месяцев и касающиеся различных событий, видов или сфер деятельности (семья, здоровье, финансы, работа, учеба, безопасность и пр.).

B. Тревога и беспокойство не поддаются контролю.

C. Тревога и беспокойство сопровождаются 3мя или более из следующих 6ти симптомов:

1. Неусидчивость, взвинченность, ощущение на грани срыва;
2. Быстронаступающее утомление;
3. Трудности концентрации внимания;
4. Возбудимость;
5. Мышечное напряжение;
6. Нарушения сна (трудности засыпания, поддержания сна, беспокойный сон, неудовлетворенность сном).

D. Чувство тревоги, беспокойства и соматические симптомы являются причиной значимого дистресса и нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

E. Нарушения не связаны с последствиями приема стимуляторов, наркотических веществ или лекарств, а также с другими соматическими, эндокринными (например, гипертиреоз) или психическими заболеваниями.

Список наблюдаемых ГТР симптомов значительно шире и включает:

• раздражительность;
• двигательное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
• вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.);
• когнитивные нарушения (внимание, память);
• избежание ситуаций, в которых может произойти негативное событие;
• заметное увеличение времени и подготовки перед событием, вызывающим тревогу;
• промедление, откладывание принятия решений в связи с тревогой;
• поиск разубеждений в связи с беспокойством.

Таким образом, все вышеуказанные проявления ГТР сводятся к избыточной активности в основных сферах психической жизни человека: эмоциональной (тревога, беспокойство, взвинченность, раздражительность), когнитивной (внимание, память), мотивационной (утомляемость, нарушения сна), вегетативной (потливость, тахикардия, одышка, эпигастральный дискомфорт, головокружение) и поведении (неусидчивость, суетливость, избегание определенных ситуаций и т.д.).

Распространенность ГТР в общей популяции в течение жизни сильно варьируется - от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% среди взрослого населения. ГТР намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин с соотношением примерно 2 к 1. Считается, что распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика и повышается после 40 лет. В возрасте после 65-ти лет распространенность ГТР не снижается, в отличие от других тревожных расстройств. Помимо возраста и женского пола к факторам риска относят также низкий уровень жизни и одиночество (Bandelow B.et al 2013).

Паническое расстройство и агорафобия

Паника, панические расстройства связаны с именем древнегреческого бога Пана. Согласно мифам, неожиданно появлявшись, Пан вызывал такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не отдавая себе отчета в том, что само бегство может грозить гибелью.

Ядром панических расстройств являются панические атаки (ПА). Критерии панической атаки: приступ, в котором интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4мя или более из 14ти нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10ти минут:

1. Пульсации, сильное сеpдцебиение, учащенный пульс;
2. Потливость;
3. Озноб, тремор;
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка;
5. Затpудненное дыхание, удушье;
6. Боль или дискомфоpт в левой половине гpудной клетки;
7. Тошнота или абдоминальный дискомфоpт;
8. Головокpужение, неустойчивость;
9. Слабость, дурнота, пpедобмоpочное состояние;
10. Ощущение онемения или покалывания (парестезии);
11. Волны жаpа и холода;
12. Ощущение деpеализации, депеpсонализации;
13. Стpах смеpти;
14. Стpах сойти с ума или совеpшить неконтpолиpуемый поступок.

Возникновение ПА

не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз). ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как «Простые или Социальные Фобии», «Обсессивно-фобические расстройства», «Посттравматические стрессовые расстройства».

В структуре ПА 2/3 симптомов занимают вегетативные расстройства, которые носят полисистемный характер (каждая система представлена одним или двумя пунктами). Таким образом, если больной называет требуемые в критериях четыре симптома, то фиксируются, как минимум, две вегетативно-соматические системы. Непременным условием диагностики приступа в качестве панической атаки является наличие эмоционального компонента. Таковой является паника, которая наиболее выражена в первых приступах, а затем может постепенно уменьшаться и исчезать по мере благополучного разрешения приступов. Паника первых приступов постепенно трансформируется в конкретные страхи инсульта, инфаркта, утраты сознания, падения и т.д. Помимо тревожно-фобических симптомов в ПА могут быть и другие эмоциональные феномены: депрессия, раздражение или агрессия, чувство стыда и вины и пр. Нередко больные субъективно не ощущают каких-либо эмоций в приступе, но отмечают, что в этот период «почему-то текут слезы», что также является показателем эмоционального напряжения. Больные, наблюдаемые в общей врачебной практике, нередко отмечают, что в приступе появляются боли «в сердце» или головные боли.

Единичные панические атаки наблюдаются у любого человека, не вызывая какой-либо дезадаптации в жизни. Таких людей называют «неклинические паникеры». Иная ситуация складывается в случае регулярного повторения ПА и развития дезадаптирующих симптомов помимо панических приступов. В этих случаях говорят о «Паническом расстройстве» (ПР). Для установления диагноза ПР необходимо:

• Повторное возникновение ПА и ожидание их;
• Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов;
• Изменение поведения в связи с приступами паники.

Повторение панических атак, как правило, приводит к развитию вторичных психо-вегетативных синдромов, которые проявляются постоянными или эпизодическими вегетативными нарушениями, например, чувством нехватки воздуха, учащенным сердцебиением, тошнотой, постоянным ощущением головокружения, неустойчивости и пр. Закономерно нарушаются и биологические мотивации: аппетит, сон, сексуальная сфера, и появляется постоянное чувство усталости и слабости.

У больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается т.н. агорафобический синдром. Дословный перевод слова «агорафобия» означает страх открытых пространств (agora — рыночная площадь), однако в случае панических больных, страх касается любой ситуации, потенциально «угрожаемой» для развития приступа. Такими ситуациями могут быть: пребывание в толпе, в магазине, в метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание одному дома и т. д. Агорафобия обуславливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и в конечном итоге, практически становятся полностью социально дезадаптированы, т.е. не могут существовать без присутствия кого-то из близких. Выделяют три степени выраженности ограничительного поведения:

• 1-ая степень — страх отдельных ситуаций, но при необходимости преодолеваемый;
• 2-я степень — избегание отдельных ситуаций: метро, пребывания одному дома, дальних поездок и пр.
• 3-я степень — полная невозможность передвигаться вне дома и оставаться одному дома.

Агорафобия и ограничительное поведение значительно ухудшают качество жизни больных: выполнение своих профессиональных обязанностей становится затруднительным, нарушаются социальные и семейные связи. Развивается т.н. социальная деморализация, которая приводит в конечном итоге к вторичной депрессии, проявляющейся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна и сексуальных функций.

Этапы развития вторичной депрессии

Паническая атака — Ожидание повторной панической атаки – Агорафобия (страх попасть в ситуацию беспомощности) – Ограничительное поведение – Социальная деморализация – Вторичная депрессия.

Страхи больных с ПА могут касаться определенных заболеваний, с которыми, по мнению больного, связаны тревожащие его симптомы: например, страх инфаркта, инсульта и т.д. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять свой пульс, проверять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Речь в таких случаях идет о развитии навязчивых страхов или ипохондрического синдрома.

Состояния, внешне похожие на панические атаки, могут встретиться в практике врача любой специальности, они обозначаются как «паникоподобные состояния». Их перечень при различных заболеваниях представлен в таблице № 4.

Таблица № 4 Паникоподобные состояния во врачебной практике

Стратегия и тактика ведения больных с тревожными расстройствами

Больным с соматическими симптомами тревоги в общей медицинской практике, как правило, ставят диагноз «Синдром вегетативной дистонии» (СВД). Ведение таких больных подразумевает несколько этапов. Прежде всего, врач должен убедиться сам и продемонстрировать больному, что его симптомы не связаны с каким-либо соматическим или неврологическим заболеванием. Для этого необходимо тщательное его обследование; иногда отрицательные результаты исследований сами по себе, без применения лекарств могут на некоторое время купировать симптомы тревоги.

Убедившись, что стрессирующие больного симптомы не связаны с органическим страданием, врач приступает к информационно-образовательному этапу. На этом этапе необходимо снабдить больного соответствующей литературой (листовки и брошюры), рекомендовать познакомиться с определенными сайтами. Так, некоммерческий сайт о функциональных неврологических симптомах для пациентов

www.neurosimptomy.moonfruit.com в доступной форме отвечает на тревожащие больного вопросы: Правильно ли поставлен диагноз? Как возникают подобные симптомы? Насколько они опасны? Какую роль играет «нервная почва»? Как можно избавиться от этого страдания? Из этого сайта пациент может понять, с чем связаны его головокружения или одышка, почему он так быстро устает, что такое его «вегетативные приступы» и т.д. Чрезвычайно важно объяснить больному, что данное расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы не приводит к катастрофическим последствиям, т.е. к инсультам и инфарктам и т.д. Разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией иногда бывает достаточно, чтобы больному стало лучше и, не потребовалась психофармакотерапия.

Основные задачи терапии тревожных расстройств:

• Купирование острой тревоги, в том числе и приступов ПА – транквилизаторы;
• Предотвращение повторного возникновения ПА - антидепрессанты;
• Редукция агорафобических расстройств и ограничительного поведения – антидепрессанты + психотерапия;
• Социальная реадаптация — психотерапия;
• Профилактика рецидивов ПР — поддерживающая терапия антидепрессантами;

С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия ( Freire R.C. et al. 2011)

Симптоматическая терапия

Купирование выраженной или острой тревоги как перманентной (при генерализованном тревожном расстройстве), так и пароксизмальной (при панических расстройствах). Эта задача осуществляется с помощью фармакотерапии.

В первом случае целесообразен прием транквилизаторов, либо антиконвульсантов, во втором – транквилизаторов. Антиконвульсанты (прегабалин) показаны при генерализованном тревожном расстройстве (Feltner et al.2008). Транквилизаторы и прегабалин осуществляют свое действие посредством гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая выполняет в организме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Установлено, что ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения.

Предпочтение в том и другом случае отдается т.н. атипичным бензодиазепинам: клоназепаму, лоразепаму и альпразоламу. Большинство исследователей рекомендует назначать бензодиазепиновые транквилизаторы короткими курсами (до 3х — 4х недель), чтобы минимизировать возможность формирования зависимости и толерантности — характерных негативных эффектов данной группы препаратов. Больной должен быть обязательно информирован, что назначение транквилизаторов — это временный этап и через 3-4 недели они будут постепенно отменены.

В большинстве случаев назначение в начале терапии транквилизаторов обусловлено тяжестью симптоматики. В данном случае речь идет не только о тяжести эмоциональных расстройств. Как правило, больной их не ощущает, а если ощущает, то объясняет опасениями за здоровье в силу «тяжелых» соматических нарушений: подъемов артериального давления, предобморочных состояний, головокружений и т.д. Назначение транквилизаторов в постоянном режиме в этих случаях, во первых, уменьшает тревожные опасения, во вторых, купирует вегетативные симптомы, кроме того, транквилизаторы обладают и дополнительными действиями, в частности, миорелаксирующим, антипароксизмальным, противосудорожным, снотворным и т.д. Необходимо отметить, что назначение транквилизатора стабилизирует состояние больного на период отсроченного действия антидепрессанта, а также нивелирует возможные нежелательные явления начального этапа терапии антидепрессантами и, наконец, повышает доверие к врачу и назначенной им терапии. Уже на первом приеме при назначении терапии необходимо обсудить существующее у пациентов предубеждение против приема транквилизаторов. Больной должен знать, что транквилизаторы действуют не только на эмоции, но и на вегетативные симптомы, транквилизаторы назначаются на короткий срок (не более 1 месяца), а потом постепенно снимаются, поэтому нет опасности привыкания к ним. Транквилизаторы могут быть растительные (валериана, пустырник, персен, пассит и новопассит) и производные различных химических групп: бензодиазепиновые и небензодиазепиновые (фенибут, атаракс, стрезам, буспирон). Как уже говорилось, эмоционально-аффективный компонент, а именно тревога и страх играют ключевую роль как в формировании, так и персистировании соматических симптомов тревоги. Именно поэтому применение транквилизаторов является целесообразным и обоснованным. Транквилизаторы обладают несомненными достоинствами в том плане, что они быстро оказывают свое противотревожное и вегетостабилизирующее действие и тем самым препятствуют фиксации и хронизации заболевания.

Применение транквилизаторов эффективно не только в ситуации исключительно тревожных расстройств, но и при сочетании её с текущими органическими заболеваниями (ОВЕРЛАП-синдромы).

Однако применение транквилизаторов из группы бензодиазепинов (седуксен, феназепам, клоназепам, альпразолам и др.) чревато развитием зависимости при дальнейшем приеме (в том числе и после выписки), развитием когнитивных нарушений (особенно в пожилом возрасте), а в случае быстрой отмены — обострением симптоматики.

В связи с вышеперечисленными обстоятельствами актуальным представляется поиск препарата, эффективно купирующего эмоциональные и соматические проявления тревоги, но при этом не обладающего недостатками, присущими типичным бензодиазепинам. Таким препаратом может служить оригинальный бензодиазепиновый транквилизатор Тофизопам (Грандаксин) (Артеменко А.Р.с соавт.2001).

Как и все транквилизаторы бензодиазепинового ряда он использует в качестве основного действующего вещества неспецифический тормозной медиатор – ГАМК, именно это обуславливает широкий спектр тормозящих влияний – как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на вегетативные функции организма (вегетостабилизирующий эффект). Не являясь типичным транквилизатором, тофизопам (Грандаксин) обладает следующими уникальными свойствами:

1. к нему не развивается физическая зависимость;
2. он не обладает седативными и миорелаксирующими эффектами;
3. не потенцирует действие алкоголя;
4. не ухудшает когнитивные функции (в частности, не нарушает внимания);
5. не обладает кардиотоксическим влиянием (напротив, показано благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде);
6. оказывает умеренное стимулирующее действие и поэтому относится к группе «дневных» транквилизаторов.

В 2007-2008 годах было проведено мультицентровое контролируемое исследование Грандаксина, задачей которого было определение эффективности лечения синдрома вегетативной дистонии (СВД) при добавлении транквилизатора Грандаксина в стандартную неспецифическую терапию (

Дюкова Г.М. с соавт. 2009). Всего было исследовано 220 пациентов с СВД. У 35% больных наряду с СВД были и другие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность, мигрень без ауры, цервикалгии и люмбалгии), и у 65% в клинической картине была диагностирована только СВД.

У 140 пациентов в течение 28 дней, наряду с обычной стандартной терапией (сосудистой и метаболической) применяли Грандаксин, а в контрольной группе 80 человек с такими же расстройствами применялась только стандартная (неспецифическая) терапия без применения Грандаксина.

Результаты исследования приведены ниже:

1. Лечение больных с психовегетативным синдромом неспецифической терапией с включением сосудистых, метаболических и ноотропных препаратов в течение 4х недель достоверно улучшает как показатели эмоционального статуса (тревога и депрессия), так и симптомы вегетативной дисфункции.
2. Добавление у больных с СВД к неспецифической терапии Грандаксина позволило достоверно быстрее и в значительно большей степени улучшить состояние больных, нормализовать психовегетативный дисбаланс и улучшить качество сна.
3. Добавление к терапии Грандаксина оказало положительное влияние не только на субъективные ощущения, но и на объективные показатели по данным Вегетативной анкеты.
4. Добавление Грандаксина в схему лечения оказало положительное влияние на качество сна, что позволяет рекомендовать его пациентам, страдающим СВД в сочетании с инсомническими нарушениями.

Патогенетическая терапия

Одновременно с назначением транквилизатора больному назначается терапия антидепрессантом. Очень важно объяснить больному для чего назначается антидепрессант, какова длительность его приема, отсроченность начала его действия и условия отмены. Наш опыт свидетельствует о том, что большинство пациентов с тревожными расстройствами на разных этапах болезни принимали тот или иной антидепрессант, однако, как правило, лечение было неадекватным. Ошибки применения антидепрессанта могли касаться его дозировки (например, ¼ таблетки амитриптилина на ночь) или длительности приема («два месяца», «пока не кончилась упаковка», «когда прекратились приступы» и т. д.), или «побочных явлений», которыми часто были либо симптомы, почерпнутые из сопроводительной инструкции, либо из Интернета. Иногда тревога по поводу приема «опасного» и «тяжелого» препарата вызывала обострение до существующей симптоматики и также приводила к его отмене.

Сегодня спектр антидепрессантов, эффективных в отношении тревожных расстройств, довольно широк и помимо классических трициклических антидепрессантов (Имипрамин, Амитриптилин, Кломипрамин) включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина (СИОЗСН). К первым относятся Флуоксетин (Прозак ), Флувоксамин (Авоксин), Сертралин (Золофт), Пароксетин (Паксил), Циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс), ко вторым — Дулоксетин (Симбалта), Венлафаксин (Велаксин), Милнаципран (Иксел).

Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антидепрессивную, противотревожную и, в частности, антипаническую эффективность антидепрессантов с преимущественным влиянием на серотонинэргические системы мозга. Преимущества антидепрессантов связаны с их широким спектром действия (эмоции, агрессия, хроническая боль, вегетативные симптомы, пищевое поведение, нарушения сна и т. д.), они не вызывают привыкания и зависимости, не влияют на когнитивные функции, обладают хорошей переносимостью, безопасны и поэтому могут применяться у пожилых и соматически отягощенных пациентов, совместимы с соматотропными препаратами. Современные антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН эффективны в малых дозах (обычно достаточно 1-1,5 таблеток). Положительного эффекта удается достичь, применяя небольшие суточные дозы препартов: 75 mg амитриптилина, 25-50 mg кломипрамина, 30-60 mg миансерина, 20 mg флуоксетина, циталопрама или пароксетина, 50mg сертралина. Кроме всего прочего удобный способ приема — один раз в день.

Трудности терапии антидепрессантами связаны с отсроченным эффектом действия и необходимостью длительной курсовой терапии.

Однако при использовании АД, особенно трициклических АД, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики — тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА. Побочные реакции на трициклические АД в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, задержкой мочи, повышением внутриглазного давления, нечеткостью зрения, прибавкой веса. Вышеописанные симптомы на первых этапах могут приводить к вынужденному отказу от лечения, тем более, что клинический антипанический эффект, как правило, отсрочен на 2-3 недели от начала терапии. Значительно меньше побочных реакций наблюдается при использовании препаратов группы СИОЗС. Их лучшая переносимость, возможность однократного суточного приема и безболезненность быстрой отмены при окончании лечения сделали эти препараты лидерами в лечении разных вариантов хронической тревоги.

Каждый препарат группы СИОЗС имеет свои особенности и недостатки. При выборе терапии врач их учитывает. Так, например, флуоксетин показан больным с избыточным весом, однако его активирующий эффект может нарушить сон, пароксетин может вызвать седацию и холинолитические эффекты. В этом отношении сертралин (Золофт) и эсциталопрам (Ципралекс) являются наиболее сбалансированными препаратами.

Длительность приема антидепрессантов, рекомендованная при хронических тревожных расстройствах, не менее полугода, а отмена терапии желательна на фоне продолжающейся психотерапии.

В последние годы на российском рынке появился препарат, который обладает свойствами как транквилизатора, так и антидепрессанта. Это препарат фармакологической фирмы ЭГИС Буспирон (Спитомин). Буспирон (спитомин) является небензодиазепиновым анксиолитиком и одновременно антидепрессантом, механизм действия которого осуществляется через воздействие на серотонинэргические и дофаминэргические рецепторы.

Противотревожное действие буспирона (спитомина) не связано с влиянием на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. Однако по анксиолитической активности буспирон сопоставим как с типичными (диазепам), так и с атипичными бензодиазепинами (лоразепам или алпразолам). В отличие от них он не вызывает лекарственной зависимости, когнитивных и психомоторных нарушений, выраженного седативного и миорелаксирующего эффектов.

Основными показаниями к применению зарегистрированного в РФ буспирона (Спитомина) являются генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство, синдром вегетативной дистонии, алкогольный абстинентный синдром (в качестве вспомогательной терапии), депрессивные расстройства (в качестве вспомогательной терапии, но не назначается для монотерапии депрессии). В рекомендациях по лечению генерализованного тревожного расстройства буспирон (спитомин) рассматривается как лекарство второго ряда.

При частичном эффекте для усиления его действия можно добавлять антидепрессант, седативное или снотворное средство (при инсомнии). Особенно часто буспирон используют в комбинации с препаратами из группы СИОЗС. Лечебный (анксиолитический) эффект развивается постепенно, проявляется через 7—14 дней и достигает максимума через 4 недели. К преимуществам препарата следует отнести безопасность, отсутствие зависимости и синдрома отмены, прибавки массы тела и нарушений сексуальной функции. Более того, буспирон (спитомин) способен уменьшать сексуальные расстройства, вызванные как генерализованной тревогой, так и серотонинергическими антидепрессантами.

Профилактическая терапия

Помимо фармакотерапии лечение больных с СВД включает применение психотерапии как когнитивно-поведенческой, так и психодинамической. Первая осуществляет коррекцию искажений или ошибок мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Вторая работает над бессознательными межличностными конфликтами, как в прошлом, так и в настоящем.

Таким образом, индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с такими распространенными и социально дезадаптирующими страданиями, как тревожные расстройства и их соматические проявления.

Библиография

1. Aaron LA, Buchwald D. A Review of the Evidence for Overlap among Unexplained Clinical Conditions. Ann Intern Med. 2001;134(9 Part 2):868-881.doi: 10.7326/0003-4819-134-9_Part_2-200105011-00011
2. Bandelow B., Boerner R.J., Kasper S. et al. The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder // Dtsch. Arztebl. Int. 2013. Vol. 110. № 17. P. 300–310.
3. DSM-5 Fifth Edition Of The Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders. 2013.http://dx.doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
4. Feltner et al. Long term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. International Clinical Phsychopharmacology. 2008, v 23 (1), 18- 28
5. Freire R.C., Hallak J.E., Crippa J.A., Nardi A.E. New treatment options for panic disorder: clinical trials from 2000 to 2010 // Expert Opin. Pharmacother. 2011. Vol. 12. № 9. P. 1419–1428.
6. Luciano M. The ICD-11 beta draft is available online //World Psychiatry. 2015. Vol. 14. № 3. P. 375–376.
7. Roy-Byrne PP, Wagner A. Primary care perspectives on generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65 (suppl 13): 20-26.
8. Артеменко А.Р., Окнин В.Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств // Лечение нервных болезней. 2001. Т. 2. № 1. С. 24–27.
9. Дюкова Г.М., Саксонова Е.В., Голубев В.Л. Грандаксин в неврологической практике (мультицентровое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 9. С. 44–48
10. Левин О.С. Применение буспирона в клинической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. Т. 115. № 4-1. С. 83–87.
11. Междунаpодная классификация болезней (10-й пеpесмотp). Классификация психических и поведенческих pасстpойств. (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ. Пеp. с англ. под pед. Hуллеpа Ю.Л., Циpкина С.Ю. Россия.. Санкт-Петеpбуpг.: АДИС; 1994.