Коморбидность и полиморбидность – вызов современной медицине. Парадигма «один пациент – одно заболевание» давно потеряла свою актуальность и больше не соответствует медицинским реалиям и потребностям. Пациенты с сочетанными заболеваниями, которых в клинической практике сегодня большинство, нуждаются в более широком подходе и индивидуализированных схемах лечения. Решение проблемы ведения таких пациентов является одной из основных задач, стоящих в настоящее время перед всемирным здравоохранением.
Одним из наиболее частых коморбидных сочетаний является комбинация артериальной гипертензии (АГ) и ожирения. В последние 30 лет отмечается рост частоты встречаемости как АГ, так и ожирения: практически каждая 3я женщина и каждый 4й мужчина в возрасте 25-64 лет имеет ИМТ более 30 кг/м2. Распространенность АГ и ожирения, особенно абдоминального, тесно связаны друг с другом, и с ростом массы тела линейно увеличивается распространенность АГ и средние значения систолического и диастолического АД.
АГ и ожирение – истинно коморбидные заболевания, в основе которых лежат общие патофизиологические механизмы. Гормонально-активная висцеральная жировая ткань запускает хронические воспалительные процессы и каскад метаболических нарушений, которые вовлекают, в том числе, и сосудистую стенку, повышают ее жесткость и обуславливают развитие гипертонии. Не удивительно, что у мужчин и женщин с ожирением риск развития ИБС, инсульта и госпитализации по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 1,6 раз выше.
Сегодня широко известно, что недостаточная компенсация АГ и высокие цифры САД ассоциированы с повышением риска смерти от инсульта и ИБС. Однако, несмотря на это, приверженность антигипертензивной терапии и достижение целевых показателей в наши дни оставляет желать лучшего. О методах решения данной проблемы у пациентов с ожирением на примере
Клинический случай №1
Пациент М., 63 года, пенсионер РЖД: рост 179 см, вес 101 кг, ИМТ 31,5 кг/м2, ОТ 103 см, телосложение гиперстеническое. При осмотре: Утолщение концевых отделов дистальных фаланг пальцев кисти, пастозность обеих голеней. АД на правом плече 155/90 мм рт.ст, на левом – 150/90 мм.рт.ст, ЧСС 62 уд./мин. ЧДД 17/мин, перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на верхушке 1 тон ослаблен, систолический шум, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над общей сонной артерией слева и справа; дыхание жесткое, выдох удлинен, единичные сухие хрипы.
Жалобы: «ноющая» боль в затылочной области и «звездное небо» в глазах, возникающие при повышении АД свыше 150/90 мм рт.ст, усталость в ногах, возникающая к вечеру в состоянии покоя и при нагрузке, сухой кашель по утрам с выделением небольшого количества вязкой мокроты серого цвета.
Анамнез: Около 10 лет страдает АГ с максимальным подъемом до 200/110 мм рт.ст. АГ была выявлена при плановых осмотрах, назначена терапия эналаприлом 5 мг/сут, принимал препарат эпизодически, «по необходимости». Год назад, в связи с учащением эпизодов повышения систолического АД до 200 мм рт.ст (пытался купировать самостоятельно – каптоприл 25 мг сублингвально 1-2 раза) обратился в поликлинику. Назначена терапия – периндоприл 10 мг, бисопролол 2,5 мг, амлодипин 10 мг, аторвастатин 10 мг. Принимал препараты нерегулярно, «забывал некоторые таблетки». Целевой уровень АД достигнут не был. Последний месяц состояние стало ухудшаться, участились эпизоды подъема АД до 200 мм рт. ст, купировал приемом каптоприла 25 мг. Последнюю неделю эпизоды стали ежедневными, в связи с чем обратился к врачу, переведен в кардиологическое отделение для дообследования и лечения.
Анамнез жизни: Курит 47 лет по полпачки в день (ИК=23,5), диагноз ХОБЛ не верифицирован, у пульмонолога не наблюдался.
Наследственный анамнез: СД2 у матери.
Клинико-лабораторные показатели
| Клинический анализ крови и мочи | Биохимический анализ крови | СКФ (CKD-EPI) | Микроскопическое исследование мокроты |
| Без патологии | — Общий белок 74 г/л — Мочевина 7,3 ммоль/л — Креатинин 115,2 мкмоль/л — Общий билирубин 9,3 мкмоль/л — Общий холестерин 6,94 ммоль/л (норма до 6,2) — ЛПНП 5,44 ммоль/л (норма до 3,35) — Глюкоза 6,7 ммоль/л (норма до 6,4) — Гликированный гемоглобин – 6,13% — Гликемический профиль:6,48 – 6,40 – 7,56 ммоль/л | 58 мл/мин/1,73 м2, соответствует ХБП С3а по KDIGO. | — Лейкоциты – умеренно — Альвеолярные макрофаги – значительно |
| ЭКГ | Суточное мониторирование ЭКГ и АД | Эхо-КГ | Дуплексное УЗ исследование общих сонных артерий |
| — Синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 100) — Признаки гипертрофии ЛЖ | — ЭКГ: ЧСС средняя 67/ мин (максимальная 92, минимальная 48); наджелудочковые экстрасистолы, в основном предсердные (1899 за сутки), 6 эпизодов предсердной аллоаритмии по типу бигемении и 67 – по типу тригемении. Максимальное удлинение PQ до 0,20 сек на фоне минимальной ЧСС. — АД: систоло-диастолическая АГ, повышена величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Повышено среднесуточное пульсовое давление. | — Индекс ММЛЖ – 259 г/1,79 м2 = 53,7 (признак ГЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, для мужчин более 50 г/м2.7) — аорта плотная, створки АК и МК плотные. — гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно МЖП. — Дилатация ЛП. — Увеличение ПП в длину. — Нарушение диастолической функции ЛЖ и ПЖ по 1 типу. — ФВ – 68% по Тейхольцу. | — Средний отдел: толщина справа 1,2 мм, слева – 1,3 мм. — Бифуркация: толщина справа 1,5 мм, слева 1,7 мм. — Справа в бифуркации – плоская бляшка толщиной 1,5-1,6 мм, протяженностью 16 мм, слева — плоская бляшка толщиной 1,6-1,7 мм, протяженностью 9 мм. |
| Рентгенография органов грудной клетки | Компьютерное исследование ФВД с бронхолитиками | УЗИ почек с УЗДГ сосудов |
| — Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений — Легочный рисунок деформирован — Корни не расширены, малоструктурные Признаки диффузного пневмосклероза | — ЖЕЛ, ОФВ1 и ИТ в норме — Признаки риска обструкции — Проба с сальбутамолом слабо положительная (320 мл, 8%) | — Эхо-признаки диффузных изменений паренхимы почек, — Киста правой почки (в средней трети, в паренхиме, 10 мм в диаметре)² |
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Неконтролируемая артериальная гипертензия. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени (ИМТ=31,5 кг/м2). ХБП С3а стадии. Риск 3 (высокий).
Целевое АД 130-139/ <80 мм рт.ст.
Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сонных артерий, створок аортального и митрального клапанов.
Осложнения: Гипертоническое сердце. Ангиопатия сетчатки. Нарушение ритма по типу частой наджелудочковой экстрасистолии.
Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит вне обострения. Диффузный пневмосклероз.
Лечение: Эгипрес 5+10 мг (амлодипин+рамиприл) 1 раз в сутки, утром
Бисопролол 5мг 1 раз в сутки, утром.
Розувастатин 10 мг, 1 раз в сутки, утром. (Целевой уровень ХС-ЛПНП – не более 1,8 ммоль/л)
Результат терапии (через 2 нед, после выписки из стационара):
- Отсутствуют жалобы на эпизоды головной боли, мушек перед глазами, на тяжесть в ногах в течение дня.
- Отсутствие выраженных колебаний уровня АД в течение суток.
- Уменьшение частоты эпизодов утреннего кашля, объема выделяемой мокроты до ее полного отсутствия (во время нахождения в стационаре больной не курил)
- Побочных эффектов от проводимой терапии не зафиксировано.
- Объективно: ЧСС 60/мин, АД на правом плече 135/75 мм.рт.ст, АД на левом плече 130/70 мм рт.ст., пастозности и периферических отеков нет.
- Лабораторно: Креатинин снизился до 110 мкмоль/л (СКФ=61 мл/мин/1,73 м2, соответствует ХБП С2 стадии по KNIGO), глюкоза капиллярной крови натощак – 5,6 ммоль/л (на фоне соблюдения диеты), ОХ 5,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,21 ммоль/л.
Согласно последним клиническим рекомендациям, оптимальным выбором стартовой терапии представляется назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для улучшения приверженности терапии. В случае рассматриваемого пациента и его негативного опыта приема четырех различных препаратов, вопрос приверженности стоит особенно остро. Фиксированная комбинация средств и необходимость принимать препарат всего один раз в день потенциально может снизить вероятность «забыть приять некоторые таблетки» у пациента М.
Комбинация, рекомендуемая ведущими медицинскими сообществами в качестве первой линии терапии АГ, включает блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор АПФ или сартаны) и антагонисты кальция или диуретики.
Рациональность комбинации рамиприла и амлодипина, выбранной для пациента М., обуславливается комплементарным и аддитивным эффектами данных препаратов, обеспечивающими высокую эффективность их сочетания. Рамиприл, как ингибитор АПФ, оказывает пассивный вазодилатирующий эффект, расширяет артерии, вены и сосуды органов, в то время как амлодипин, блокируя кальциевые каналы, активно расширяет артерии, артериолы и капилляры, что значительно повышает антигипертензивный потенциал входящих в данную комбинацию средств. К тому же оба препарата снижают периферическое сопротивление, постнагрузку на сердце, обладают антиангинальным и органопротективным эффектами.
Рамиприл активно изучался у пациентов высокого сердечно-сосудистого (СС) риска, к категории которых относится и пациент М. Рандомизированное исследование HOPE, которое длилось более 4,5 лет, показало, что у пациентов с высоким СС риском назначение рамиприла в дозе 10 мг/сут приводило к статистически значимому снижению риска развития различных СС событий (развития ХСН – на 23%, инсульта – на 32%, инфаркта – на 20%) и смерти от СС (на 26%) и любых причин (на 16%). В субанализе пациентов с почечной недостаточностью был отмечен нефропротективный эффект рамиприла. У пациентов с высоким риском СС-осложнений и клиренсом креатинина более 65 мл/мин прием рамиприла позволил снизить частоту композитного исхода (на 20%), инфарктов миокарда (на 17%) и инсультов (на 29%). У пациентов с клиренсом креатинина 65 мл/мин и менее, как у больного из рассматриваемого клинического случая, прием рамиприла позволил снизить также и частоту смертей от СС и любых причин.
Выбор терапии пациенту М. был также обоснован потенциалом воздействия рамиприла на гипертрофию левого желудочка. Исследования показали, что назначение данного препарата пациентам с гипертрофией левого желудочка в течение 6 мес сопровождалось достоверным снижением массы ЛЖ. Кроме того, рамиприл замедляет прогрессирование атеросклероза, что было подтверждено исследованием SECURE. За 4,5 года наблюдения у пациентов отмечалось статистически значимое уменьшение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий.
Примечательно, что на фоне приема комбинированного препарата пациент М. перестал отмечать пастозность конечностей и их «тяжесть», что можно отнести на счет эффекта комбинации рамиприла и амлодипина. Отеки нижних конечностей и среднее увеличение толщины лодыжек, по результатам исследования ATAR, в группе рамиприл/амлодипин были существенно меньше, чем в группе амлодипина.
Эффективность фиксированной комбинации рамиприл/амлодипин была доказана и у пациентов с АГ, нарушением толерантности к глюкозе и метаболическим синдромом, то есть именно при той коморбидной патологии, которая наблюдается у пациента М. Через 6 месяцев терапии в рамках проведенных исследований отмечалось статистически значимое снижение АД (59,7% участников достигла целевых уровней), ЧСС, а также положительное изменение целого ряда биохимических показателей липидного и углеводного обмена, а также показателей работы почек. Уровень глюкозы натощак снизился на 8,1%, уровень гликированного гемоглобина – на 2,9%, уровень мочевой кислоты – на 4,7%, а СКФ увеличилась на 1,7%.
Динамика через 4 недели:
- Объективно: Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС 62/мин, АД на правом плече 125/75 мм рт.ст., АД на левом плече 120/75 мм.рт.ст, пастозности и периферических отеков нет.
- Лабораторно: Креатинин 105 ммоль/л (СКФ=65 мл/мин/1,73м2, соответствует ХБП С2 стадии по KDIGO), глюкоза капиллярной крови натощак 5,7 ммоль/л, ОХ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 1,7 ммоль/л.
- Инструментально: ЭХОКГ — ИММЛЖ – 50 г/м2.7; СМАД – положительная динамика по сравнению с данными предыдущего СМАД, АГ не выявлено.
Таким образом, Эгипрес, который сочетает ингибитор АПФ и антагонист кальция, у коморбидного пациента с АГ и ожирением является наиболее рациональным выбором, благодаря своей способности воздействовать сразу на несколько важнейших звеньев патогенетической цепи, и доказанной высокой эффективности.
Второй клинический случай пациентки с АГ и ожирением представила для разбора Клепикова Мария Викторовна, к.м.н., кардиолог, диетолог, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени М.С. Вовси ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России.
Клинический случай №2
Пациентка С., 50 лет, работник метрополитена: рост 158 см, вес 75 кг, ИМТ – 30 кг/м2, ОТ – 100 см, телосложение гиперстеническое. При осмотре: пастозность обеих голеней. ЧСС 68/мин. АД на правом плече 160/90 мм рт.ст, на левом плече 155/90 мм рт.ст.
Жалобы: частые эпизоды повышения АД свыше 150/90 мм.рт.ст, сопровождающиеся болью в области висков давящего характера умеренной/высокой интенсивности; ощущение покраснения лица и пульсации в висках при выраженной психоэмоциональной нагрузке; постепенное снижение зрения в течение 2-3 месяцев.
Анамнез: В течение 3 лет страдает АГ с максимальным подъемом АД до 170/90 мм рт.ст., адаптирована к 110/70 мм рт.ст. Отмечает связь с эмоциональной нагрузкой и стрессом. Принимает периндоприл 5 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, аторвастатин 10 мг/сут, эпизодически – ацетилсалициловую кислоту 100 мг. Для купирования приступов повышенного АД использует каптоприл 25 мг или моксонидин 0,4 мг с кратковременным положительным эффектом. На фоне проводимого лечения отмечает лабильность уровня АД в течение дня. На СМАД 2х-летней давности имеет место систолическая АГ активного периода с высокой вариабельностью и нарушением суточного профиля АД. Имеются результаты УЗИ БЦА: гемодинамически незначимые стенозы обеих сонных артерий (40% слева и 30% справа).
Последний месяц состояние стало ухудшаться, участились эпизоды подъема АД до 170 мм рт.ст.
Наследственный анамнез: мать – СД2, отец – ИБС, инфаркт миокарда в возрасте 60 лет, сестра страдает АГ с 40 лет, которая развилась после осложненных родов.
Анамнез жизни: Очаговый поверхностный гастрит, недостаточность кардии (ЭГДС 2 года назад); узловой зоб, аутиреоз, медикаментозную терапию не получала; УЗИ почек 2 года назад – признаки диффузных изменений синусов и паренхимы почек.
Аллергологический анамнез: Торвакард – кожный зуд
Клинико-лабораторные показатели
| Клинический анализ крови и мочи | Биохимический анализ крови | СКФ (CKD-EPI) |
| Без патологии | — Общ белок 71,5 г/л — Мочевина 5,8 ммоль/л — Креатинин 90 мкмоль/л — Общ билирубин 13,2 мкмоль/л — Общ холестерин 6,56 ммоль/л (норма до 6,2) — ЛПНП 5,44 ммоль/л (норма до 3,35) — ТТГ 1,2 мЕД/л | 64 мл/мин/1,73м2 |
| ЭКГ | Суточное мониторирование ЭКГ и АД | Эхо-КГ | Дуплексное УЗ исследование общих сонных артерий |
| — Синусовый ритм, нарушений проводимости нет — ЭОС отклонена влево — Признаки гипертрофии ЛЖ | — Систоло-диастолическая АГ, — Повышена величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД. — Повышено среднесуточное пульсовое давление. | — Индекс ММЛЖ – 174 г/1,58 м2 = 48,3 г/м2.7) (признак ГЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, для женщин более 47 г/м2.7) — Склероз стенок аорты, створок АК и МК — Гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно МЖП. — Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. — ФВ – 63% по Тейхольцу. | — Средний отдел общих сонных артерий: толщина справа 1,2 мм, слева – 1,3 мм. — Бляшки: справа – в области устья ПкА по задней стенке плечеголовного ствола пристеночная гетерогенная АСБ 3,4 х 3,6 мм, стеноз просвета ПГС 23%; в области бифуркации ОСА полуциркулярная гетерогенная АСБ, пролонгирована в устье ВСА, стеноз просвета ОСА 8%, ВСА – 28%. Слева – в области устья ВСА гетерогенная полуциркулярная АСБ, стеноз просвета ВСА 43,5%. |
| УЗИ почек и надпочечников, допплерография артерий почек | УЗИ щитовидной железы | Консультация офтальмолога |
| — Эхографические признаки диффузных изменений паренхимы почек — Почечный артериальный кровоток в пределах возрастной нормы. | — Эхографические признаки узловых образований обеих долей (правая – узловое образование 3,2х4 мм, левая – 5,2х3 мм) на фоне диффузных изменений паренхимы щитовидной железы | — Ангиопатия сетчатки² |
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Неконтролируемая артериальная гипертензия. ГЛЖ. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени (ИМТ=30 кг/м2). Риск 3 (высокий).
Целевое АД 120-129/ 70-79 мм.рт.ст.
Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сонных артерий, створок аортального и митрального клапанов.
Осложнения: Гипертоническое сердце. Ангиопатия сетчатки.
Сопутствующие заболевания: Узловой зоб, аутиреоз
Лечение: Эгипрес 5+10 мг (амлодипин+рамиприл) 1 раз в сутки, утром
Розувастатин 10 мг, 1 раз в сутки, вечером. (Целевой уровень ХС-ЛПНП – не более 1,8 ммоль/л)
Результат терапии (через 2 нед):
- Отсутствуют жалобы на эпизоды головной боли.
- Отсутствие выраженных колебаний уровня АД в течение суток.
- Побочных эффектов от проводимой терапии не зафиксировано.
- Объективно: ЧСС 60/мин, АД на правом плече 120/75 мм.рт.ст, АД на левом плече 120/70 мм рт.ст., пастозности и периферических отеков нет.
- Лабораторно: Креатинин снизился до 87 мкмоль/л (СКФ=67 мл/мин/1,73 м2),ОХ – 5,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,21 ммоль/л.
При выборе терапии для данной пациентки также учитывались действующие рекомендации Минздрава 2020 года по ведению пациентов с АГ, согласно которым средством первой линии являются фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Мария Викторовна подчеркнула, что наиболее оправданная и удобная комбинация, которая показала высокую эффективность и хорошую комплаентность, это комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Таким образом, пациентке С. был назначен Эгипрес в дозировке 5 мг (амлодипина) + 10 мг (рамиприла).
Динамика через 4 недели:
- Объективно: Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС 62/мин, АД на правом плече 120/75 мм рт.ст., АД на левом плече 115/75 мм.рт.ст, пастозности и периферических отеков нет.
- Лабораторно: Креатинин 86 ммоль/л (СКФ=68 мл/мин/1,73м2), ОХ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 1,7 ммоль/л.
- Инструментально: СМАД – положительная динамика по сравнению с данными предыдущего СМАД, АГ не выявлено.
Хороший эффект терапии, достигнутый уже на 4й неделе, объясняется сочетанным воздействием амлодипина и рамиприла на различные звенья патогенетической цепи, а также аддитивным эффектом в отношении снижения нагрузки на сердце и органопротекции.
Пациентка С., так же как пациент М., относится к категории высокого СС риска с нарушенной функцией почек, поэтому при назначении терапии также принималась во внимание доказанная способность рамиприла снижать риск различных СС событий и смертности от любых причин у таких пациентов.
Обследование больной продемонстрировало наличие у нее признаков поражения органов-мишеней, потому кардиопротективный эффект рамиприла и его способность уменьшать массу ЛЖ (на 11 г/м2 в дозе 5 мг, согласно данным исследований), а также замедлять прогрессирование атеросклероза, также необходимо учитывать. Доказанная эффективность применения комбинации рамиприл/амлодипин у пациентов с АГ в сочетании с СД и метаболическим синдромом, позволила предположить, что назначение Эгипрес благотворно скажется на показателях липидного и углеводного обмена у пациентки с ожирением.
Данный клинический случай наглядно подтверждает, что назначение фиксированной комбинации рамиприл/амлодипин пациентам с АГ и ожирением не только стабилизирует цифры АД и позволяет достичь целевых показателей, но и защищает органы-мишени, замедляя развитие СС осложнений и снижая СС риски. Выбор фиксированной комбинации может мягко и безопасно помочь пациентам с коморбидными заболеваниями нормализовать показатели липидного и углеводного обмена и избежать прогрессирования кардиометаболической патологии.