Роль бета-адреноблокаторов в ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с современными клиническим рекомендациями

Зубарева Наталья Александровна – главный внештатный клинический фармаколог министерства здравоохранения Краснодарского края, врач-фарамаколог ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар

Бабич Анна Эдуардовна – врач-кардиолог ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар

Е-mail: anna-babich1@yandex.ru

Резюме

Роль антагонистов b-адренорецепторов в терапии сердечно-сосудистых заболеваний неоднократно подвергалась пересмотру. С появлением широкого спектра высокоэффективных лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии b-адреноблокаторы были отстранены с первой линии лечения эссенциальной гипертонии. Однако они остаются препаратами первого выбора в клинических рекомендациях в отношении ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, и фибрилляции предсердий, а также при артериальной гипертонии, осложненной сердечной недостаточностью, стенокардией или предшествующим инфарктом миокарда. При соответствующих показаниях, кардиоселективные b-блокаторы допускаются к назначению пациентам с сахарным диабетом или хронической обструктивной болезнью легких. Мы рассматриваем современную доказательную базу использования b-блокаторов с фокусом на метопролола тартрат (Эгилок) в клинических ситуациях повседневной практики врача-интерниста.

Препараты, блокирующие адренергические b-рецепторы, десятилетиями использовались для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие стратегий первичной профилактики и ранней диагностики, а также появление новых и эффективных терапевтических средств привело к значительному увеличению показателей выживаемости и продолжительности жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с последующим увеличением распространенности этих состояний [1]. Пациенты, у которых развивается сердечно-сосудистая патология, обычно нуждаются в пожизненной терапии, и для каждого больного важно найти оптимальное индивидуальное лечение. Согласно новым клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020 г.), b-блокаторы в качестве антигипертензивного средства включаются только на 3-м шаге в комбинации с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатором ангиотензиновых рецепторов (БРА), блокатором кальциевых каналов (БКК), диуретиком [2]. Схема пошаговой антигипертензивной терапии, рекомендованная Европейским обществом кардиологов представлена в таб. №1 [3]. Данные рекомендации были основаны на метаанализах, демонстрирующих, что b-блокаторы могут уступать другим классам лекарственных средств по показателям общей смертности, сердечно-сосудистым событиям и исходам инсульта при неосложненной артериальной гипертензии (АГ). В тоже время большинство проанализированных данных получены из исследований с использованием атенолола и пропранолола, как известно, наименее селективных представителей группы, следовательно, наиболее опасных в отношении развития побочных эффектов [3]. В реальной клинической практике обширное количество исключений из правила не стартовать с бета-адреноблокатора при АГ, так как эта группа препаратов должна сопровождать антигипертензивную терапию на любом этапе для больных, у которых есть распространенная коморбидность, а именно, стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тахиформы нарушения ритма. Предпочтительными ситуациями для назначения b-блокатора являются симптомная стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность.

Таблица 1

Выбор лечения для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должен основываться на наличии и величине всех факторов риска и сопутствующих состояний, а также на индивидуальных характеристиках рассматриваемых препаратов. Основные характеристики наиболее часто используемых в практике врача интерниста b-блокаторов представлены в таблице 2.

Таблица 2

*- выкопировка производилась из Государственного реестра лекарственных средств 14.06.2020 года [4].

В таблице 2 обращает внимание широта показаний для использования метопролола тартрата (Эгилок):

• артериальная гипертензия (в монотерапии или (при необходимости) в сочетании с другими гипотензивными препаратами);
• ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда (вторичная профилактика — комплексная терапия), профилактика приступов стенокардии;
• нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия);
• функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией.

Кроме того, в отличие от большинства других бета-блокаторов, Эгилок имеет дополнительные специфические показания для эффективного использования в профилактике приступов мигрени, гипертиреоза (комплексная терапия).

Следует отметить удобство приема Эгилока для пациента – таблетки можно принимать с пищей или вне зависимости от приема пищи, при необходимости таблетку можно разломить пополам, что способствует тщательному титрованию доз при подборе терапии и повышению комплаенса к лечению.

При мягкой или умеренной степени артериальной гипертензии начальная доза Эгилока — 25–50 мг два раза в день (утром и вечером). При необходимости суточную дозу можно постепенно повысить до 100–200 мг/сут или добавить антигипертензивный препарат из другой клинико-фармакологической группы.

Далее рассмотрим роль b-блокаторов при ишемической болезни сердца. Львиная доля летальных исходом, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированы с ишемической болезнью сердца (ИБС). В последние несколько десятилетий наблюдалось снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии и параллельное увеличение показателей распространенности, в основном, вследствие повышения выживаемости и продолжительности жизни этих пациентов. Антиангинальное действие b-блокаторов основано главным образом на их отрицательных инотропных и хронотропных свойствах. Снижение сердечного ритма уменьшает потребность кислорода в миокарде. Увеличивая время диастолического наполнения и сосудистое сопротивление, b-блокаторы увеличивают коронарную перфузию зон ишемии и улучшают сократительную способность жизнеспособных, «гибернирующих» областей миокарда [5-7]. b-блокаторы являются стандартом лечения пациентов со стенокардией с целью купирования симптомов и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Американская ассоциация сердца (AHA) и Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендуют использование b-блокаторов в качестве первой линии при стабильной ИБС для контроля сердечного ритма и симптомов (уровень доказательности IA) и у пациентов с артериальной гипертензией с хронической стабильной стенокардией и предшествующим инфарктом миокарда в анамнезе (уровень доказательности IA). Терапия b-блокаторами также должна рассматриваться у бессимптомных пациентов с большими областями ишемии (уровень доказательств IIa C) и при микрососудистой стенокардии для облегчения симптомов стенокардии напряжения (уровень I B доказательств) [7,8]. Согласно руководству ESC по заболеваниям периферических артерий, b-блокаторы не противопоказаны пациентам с LEAD (болезнь артерий нижних конечностей) и должны рассматриваться у пациентов с ИБС (уровень доказательности IIa B) [9].

Наиболее часто используемыми агентами для лечения ИБС являются кардиоселективные b1-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности [8]. Показано, что применение b-блокаторов у пациентов с ИБС позволяет значительно улучшить параметры физической нагрузки, такие как время начала депрессии сегмента ST при стенокардии, общее время физической нагрузки. В тоже время уменьшаются симптоматические и бессимптомные ишемические эпизоды во время повседневной деятельности [10-12].

У пациентов со стабильной стенокардией без предшествующего инфаркта миокарда b-адреноблокаторы в основном используются для облегчения симптомов стенокардии и уменьшения ишемической нагрузки. На сегодняшний день одним из хорошо изученных и имеющих доказательную базу из группы бета-блокаторов, применяющихся при ИБС, является метопролол. В клиническом исследовании Кулешовой Н.Л. и соавторов [13] у больных стенокардией напряжения II–III ФК при приеме метопролола (Эгилока) достоверно увеличивался объем выполненной нагрузки и время до появления депрессии сегмента ST, тем самым демонстрируя выраженную антиишемическую активность метопролола (Эгилока). Лечащий врач должен точно следовать инструкции к препарату при его назначении пациенту. При стенокардии начальная доза Эгилока— 25–50 мг от двух до трех раз в сутки. В зависимости от эффекта, эту дозу можно постепенно повысить до 200 мг в сутки или добавить другой антиангинальный препарат. С целью поддерживающей терапии после перенесенного инфаркта миокарда суточная доза — 100–200 мг/сут, разделенная на два приема (утром и вечером).

В рандомизированном двойном слепом исследовании SMT (Stockholm Metoprolol Trial) метопролола в сравнении с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, были включены 301 пациент в возрасте до 70 лет (группа метопролола в дозе 150 мг в сутки n= 154, группа плацебо n=147). Внезапная смерть была значительно ниже у пациентов, получающих бета-блокатором по сравнению с плацебо (21 смертельный исход против 9, р <0,05). Частота реинфаркта без летального исхода также ниже у пациентов на метопрололе (11,7% против 21,1%, р <0,05). Таким образом, среди пациентов после ИМ лечение метопрололом связано со значительным снижением внезапной сердечной смерти и нефатального повторного инфаркта через три года по сравнению с плацебо [14].

Влияние метопролола на смертность и заболеваемость через 15 дней сравнивали с эффектом плацебо в двойном слепом рандомизированном международном исследовании (исследование MIAMI) у пациентов с определенным или подозреваемым острым инфарктом миокарда (ОИМ). Лечение метопрололом (15 мг) или плацебо внутривенно начинали вскоре после прибытия пациента в больницу в течение 24 часов после появления симптомов, а затем продолжали пероральное лечение (200 мг в день) в течение периода исследования (15 дней). Из 5778-ми включенных пациентов 2901 получали плацебо и 2877 метопролол. Определенный ОИМ был подтвержден у 4127-ми пациентов. Зарегестрировано 142 летальных исхода в группе плацебо (4,9%) и 123 в группе метопролола (4,3%) [15]. В пятилетнем исследовании Метопролола тартрата MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) показано преимущество метопролола по сравнению с диуретиками в отношении внезапной сердечной смерти, предупреждения инфаркта миокарда у пациентов с АГ. В группе пациентов, получающих метопролол (n=1609) общая смертность была ниже на 48 %, чем, группе, принимающей диуретик (гидрохлортиазид) (n=1625) [16]. В исследовании GMT (Goteborg Metoprolol Trial) 1395 пациентов с ОИМ при поступлении были случайным образом распределены на 2 группы — 697 на плацебо и 698 на метопролол (15 мг в / в с увеличением дозы до 200 мг / день) в течение 90 дней. В течение этого периода зафиксировано 62 летальных исхода в группе плацебо (8,9%) и 40 в группе метопролола (5,7%), снижение смертности на 36% (р<0,03). Этот эффект сохранялся независимо от возраста и наличия в анамнезе инфаркте. Через 3 месяца всем пациентам было рекомендовано лечение метопрололом, а разница в смертности между двумя группами сохранялась и через год. Раннее введение метопролола (в течение 12-ти часов) влияло на развитие инфаркта в течение первых 3-х дней. Метопролол также снижал частоту случаев смертельного и нефатального инфаркта в течение следующих 4-90 дней на 35%. Кроме того, при приеме метопролола было зарегистрировано меньше эпизодов фибрилляции желудочков, чем в группе плацебо (шесть против 17 пациентов) [17].

Заключение.

Таким образом, Эгилок обладает уверенной доказательной базой и является обосновано востребованным в практической медицине лекарственным средством в связи с рядом преимуществ в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов:

1. Имеет широкий спектр «кардиальных» показаний: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (вторичная профилактика — комплексная терапия), профилактика приступов стенокардии; нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия), функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией;
2. Наличие уникальных показаний – профилактика приступов мигрени, редких показаний — комплексное лечение гипертиреоза;
3. Удобство приема для пациента – таблетки допустимо принимать с пищей или вне зависимости от приема пищи, при необходимости таблетку можно разломить пополам, что облегчает титрование в период подбора дозы.
4. Одобрения как отечественными разрешительными организациями, так и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), что резюмирует данные о высоком профиле эффективности и безопасности лекарственного средства.

Список литературы

1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2010 update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e1–170.
2. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 (https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf)
3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
4. Государственный реестр лекарственных средств — https://grls.rosminzdrav.ru.
5. Gheorghiade M, Colucci WS, Swedberg K. b-Blockers in chronic heart failure. Circulation. 2003;107:1570–5.
6. Held PH, Yusuf S. Effects of beta-blockers and calcium channel blockers in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1993;14 Suppl F:18–25.
7. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease. A scientic statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Hypertension. 2015;65:1372–407.
8. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
9. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. European Heart Journal, Volume 39, Issue 9, 01 March 2018, Pages 763–816, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.
10. De Vries RJ, van den Heuvel AF, Lok DJ, et al. Nifedipine gastrointestinal therapeutic system versus atenolol in stable angina pectoris. The NetherlandsWorking Group on Cardiovascular Research (WCN). Int J Cardiol. 1996;57:143–50.
11. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J. 1996;17:96–103.
12. Van de Ven LL, Vermeulen A, Tans JG, et al. Which drug to choose for stable angina pectoris: a comparative study between bisoprolol and nitrates. Int J Cardiol. 1995;47:217–23.
13. Кулешова Э.В., Лоховинина Н.Л., Цай н.В. Антиангинальная и антиишемическая активность Эгилока у больных стенокардией напряжения. Клин Фармакол тер 2001;1:85–87.
14. Olsson G, Rehnqvist N, Sjogren A, Erhardy L, Lundman T, Long-term treatment with metoprolol after myocardial infarction: effect on 3 year mortality and morbidity. J Am Coll Cardiol 1985 Jun;5(6):1428-37.
15. MIAMI Metoprolol In Acute Myocardial Infarction //Eur. Heart. J. 1985;6:199.
16. Olsson G, Tuomilehto J, Berglund G, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in hypertensive patients. Mortality results from the MAPHY study// Am J Hypertens 1991; 4: 151F8.
17. Hjalmarson et al. Goteborg Metoprolol Trial// Am. J. Cardiol 1997;13:40JF44J.