Острая инсомния в центре внимания: обзор лекции. Вейновские чтения 2025.

10-12 февраля 2025 г. в Москве прошел XXI Междисциплинарный конгресс с международным участием «Вейновские чтения». Это масштабное мероприятие, которое традиционно посещают около 5 тыс медицинских специалистов, было посвящено наиболее актуальным вопросам неврологии и стало площадкой для повышения уровня профессионализма врачей, обсуждений последних исследований, активного междисциплинарного диалога, а также для демонстрации новейших достижений медицины. Одной из наиболее важных тем, которые затрагивались на тематических тренингах, симпозиумах, дискуссиях и клинических разборах, стали нарушения сна, сопряженные с ними коморбидные риски и оптимальные пути решения данной проблемы.

Бузунов Роман Вячеславович, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины и терапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УПД РФ, заведующий Центром медицины сна Клиники реабилитации в Хамовниках Заслуженный врач РФ, в своей лекции «Острая инсомния в центре внимания» подробно остановился на опасности, которую представляет недооценка острых нарушений сна у пациентов на фоне стресса.

Острая инсомния, также известная как стрессовая или адаптационная, представляет собой кратковременное нарушение сна, характеризующееся повторяющимися нарушениями инициации, продолжительности, непрерывности или качества сна, которые возникают несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна [1]. С клинической точки зрения, о наличии у пациента острой инсомнии свидетельствует невозможность заснуть в течение 30 и более минут и/или ночные пробуждения суммарной продолжительностью 30 и более минут в течение ночи, и/или ранние утренние пробуждения. При этом, данные проблемы возникают систематически, не менее 3 дней в неделю, но общая продолжительность нарушений сна не превышает 3 месяцев [1].

Острая инсомния на практике диагностируется редко [2], однако, известно, что примерно каждый третий взрослый человек сталкивается с этим расстройством по крайней мере раз в год [3], что не удивительно, учитывая обилие в современном мире поводов для стресса и информационных перегрузок. Именно стресс является основной причиной острой бессонницы, что было подтверждено многочисленными масштабными исследованиями. В частности, опрос 5256 человек с нарушениями сна по крайней мере легкой степени тяжести, показал, что 88% участников связывают свои проблемы со сном со стрессом или тревогой [4]. Интересно, что среди причин стресса в современном мире уверенно лидируют экономические трудности. Данная причина встречается в 2 раза чаще, чем беспокойство из-за личных отношений, или в 3 раза чаще, чем тревога из-за детей. Важно отметить, что острая инсомния не только снижает качество жизни, но и самым негативным образом отражается на общем состоянии здоровья. Нарушения сна приводят к снижению работоспособности, повышенной утомляемости, ухудшению когнитивных функций и повышенному риску развития психических и соматических расстройств [1, 4].

Доктор Бузунов подчеркнул, что лечение острой бессонницы более чем целесообразно, поскольку не только уменьшает собственно ее тяжесть и/или психологический стресс, ее сопровождающий, но и уменьшает риск прогрессирования острого состояния в хроническое [3, 5]. При персистировании инсомнии у пациента как правило развиваются условные отрицательные рефлексы, как например, боязнь не заснуть. На практике, нередки случаи, когда человеку достаточно испытать трудности при засыпании несколько раз, чтобы сформировалась негативная ассоциация «постель = бессонница». У такого пациента со временем также появляются негативные мысли о том, что состояние будет только усугубляться, и дезадаптивное поведение, включающее более длительное пребывание в постели и, следовательно, более длительный период бессонницы. Кроме того, больные инсомнией, в надежде поправить ситуацию и выгадать больше времени для сна, нередко накладывают на себя самоограничения, например, в физических нагрузках, работе, выходе из дома, что лишь закрепляет негативный паттерн, и со временем превращает острую инсомнию в хроническую, которая обладает своими клиническими и патогенетическими особенностями, вне зависимости от причины, ее вызвавшей [1]. Хронизация острой инсомнии происходит примерно в каждом четвертом случае [3], а лечение ее весьма длительно, поэтому для клинических специалистов чрезвычайно важно своевременное выявление острой инсомнии и ее безотлагательная терапия.

Тактика лечения острой бессонницы включает [6]:

• Устранение стрессогенного фактора
• Нормализацию образа жизни и гигиены сна
• Краткосрочную когнитивно-поведенческую терапию (1 сеанс)
• Краткосрочное назначение гипнотиков (курсами от нескольких дней до 4 недель или периодически по потребности 2-3 раза в неделю).
• Курсовое назначение препаратов растительного происхождения, микроэлементов и витаминов.

Когнитивно-поведенческие методы и нормализация гигиены сна, как правило, позволяют добиться хороших результатов при острой инсомнии. Назначение таких методов, однако, требует приверженности пациента достаточно жестким рекомендациям и «включенности» специалиста, готовности задавать правильные вопросы и контролировать образ жизни больного. К основным рекомендациям при инсомнии, по мнению спикера, относятся:

• Соблюдение режима сна-бодрствования
• Ограничение времени пребывания в постели
• Информационный «детокс»
• Релаксационные техники
• Регулярная аэробная физическая нагрузка (которая в рамках метаанализа, объединившего более 1 тыс исследований, показала большую эффективность, чем фармако- и психотерапия при стрессе, инсомнии, тревоге и депрессии)
• Исключение из диеты кофеина в любом виде
• Исключение курения и алкоголя
• Создание условий для комфортного сна в спальне.

Исследование эффективности однократного сеанса когнитивно-поведенческой терапии при острой инсомнии [7] показало, что сессия (60-70 мин) с подробным разъяснением всех принципов и выдачей брошюры по самостоятельному применению, приводит к ремиссии острой бессонницы у 60% больных (по сравнению с 15% в контрольной группе).

Ассортимент препаратов, применяющихся при лечении бессонницы в наши дни, включает бензодиазепины, z-гипнотики, антигистаминные препараты, антидепрессанты, мелатонин [6]. Тем не менее, согласно Клиническим рекомендациям по фармакологическому лечению бессонницы у взрослых Американской Академии Сна [8], сила рекомендаций по всем фармакологическим препаратам – слабая, а согласно Европейским гайдлайнам по диагностике и лечению инсомнии, большинство данных препаратов даже не рекомендуется [9]. Спикер подчеркнул, что проблема заключается не в отсутствии эффективности гипнотических средств, а в том, что руководства опираются на крупные исследования со сложными протоколами, в то время как такие препараты как доксиламин, тразодон или мелатонин были зарегистрированы, когда таких исследований еще не делали. После появления на рынке дженериков крупные и сложные исследования делать уже, к сожалению, финансово не выгодно. Такая ситуация приводит к выраженному диссонансу между реальной клинической практикой и официальными клиническими рекомендациями, когда лечение в подавляющем большинстве случаев проводится препаратами «со слабой доказательной базой», но с огромным клиническим опытом применения.

Для иллюстрации данной проблемы доктор Бузунов привел данные оксфордского исследования 2022 г [10], фиксирующего существующую традицию назначения антагониста H1-рецепторов доксиламина для улучшения сна, но констатирующего недостаточное количество контролируемых исследований данного препарата, в связи с чем ему была присвоена низкая степень доказательности и эффективности. Однако, такая степень доказательности присуща почти всем гипнотическим препаратам. Более того, сравнительное исследование Донормила® (первый зарегистрированный в России доксиламин), золпидема и плацебо [11] показало, что эффективность Донормила® не уступает эффективности z-гипнотика при том, что препарат, в отличие от бензодиазепинов, сохраняет физиологическую структуру сна [12] и не вызывает синдрома отмены [13]. К дополнительным немаловажным свойствам Донормила® относится уменьшение частоты ночных кошмаров и тревожных сновидений, что помогает снизить вклад стресса в патологический замкнутый круг инсомния-стресс [14-16].

Возможности применения препарата Донормил® расширяются его благоприятным профилем безопасности. 86% пациентов на терапии Донормилом® отмечали хорошую и очень хорошую переносимость [17]. Препарат может применяться на протяжении всего срока беременности и, с осторожностью, при обструктивном апноэ сна [12, 18, 19]. Спикер отметил, что в клинической практике, к сожалению, специалисты редко исключают апноэ сна перед назначением гипнотических препаратов, в то время как бензодиазепиновые транквилизаторы и z-гипнотики при данной патологии могут увеличивать смертность у пациентов старших возрастных групп и поэтому противопоказаны [20, 21].

С учетом того, что Донормил® улучшает сон, не нарушая его физиологическую структуру [12], не вызывает существенного последействия, синдрома отмены и лекарственной зависимости, не влияет на когнитивные функции, кратковременную память и не снижает скорость реакции [13,17,22], препарат можно рассматривать в качестве первой линии терапии острой бессонницы. Для первичного звена здравоохранения немаловажно также, что Донормил® не подлежит предметно-количественному учету и прост в назначении (рецептурный бланк 107-1/у).

Доктор Бузунов с сожалением констатировал, что сегодня существует тенденция к неконтролируемому приему снотворных средств, несмотря на рекомендации к их назначению короткими курсами. Нередко на клиническом приеме приходится сталкиваться с пациентами, месяцами или годами принимающими тот или иной гипнотический препарат. Если пациент долго принимал бензодиазепин или z-гипнотик, особенно в дозе, в десятки раз превышающей рекомендуемую, ему потребуется пройти длительный и непростой процесс отмены препарата, вызывающего физическую зависимость. Если пациент применял препарат, формирующий при неоправданно длительном применении только психологическую зависимость (например, доксиламин), справиться с такой ситуацией значительно легче.

В заключении, спикер снова подчеркнул, что острую инсомнию можно и нужно лечить на амбулаторном этапе с целью предупреждения хронизации и негативного влияния на коморбидные состояния [23]. Хроническая инсомния требует гораздо более трудоемкой и длительной терапии, включающей воздействие на сформировавшиеся патологические рефлексы, негативное мышление, дезадаптивное и ограничительное поведение.

Лечение острой инсомнии должно включать модификацию образа жизни, когнитивно-поведенческую и медикаментозную терапию. При ведении пациента с бессонницей не следует упускать момент контроля ее эффективности. После назначения терапии стоит назначить повторный прием через месяц, что, в случае назначения препаратов, вызывающих зависимость, позволит также избежать случаев слишком длительного их употребления и эскалации дозы. Если в течение месяца вылечить острую бессонницу не удалось, то необходимо углубленное обследование на предмет уточнения причины этого состояния. За инсомнией может стоять огромное множество соматических, неврологических, психических патологий, включающих гипертиреоз, дефицит железа, апноэ сна и др., и лечить в таких случаях, следует не симптом, а его причину.

Литература:

1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
2. © Ipsos Healthcare, MEDI-Q: «Doctors` Opinion Study», Q1-2024
3. Ellis, J. G., Perlis, M. L., Neale, L. F., Espie, C. A., & Bastien, C. H. (2012). The natural history of insomnia: Focus on prevalence and incidence of acute insomnia. Journal of Psychiatric Research, 46(10), 1278–1285.
4. Исследовательская сетевая платформа https://www.patientslikeme.com/, 2013
5. Matteson-Rusby SE at al Why treat insomnia? Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12(1):PCC.08r00743.
6. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß HG, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu OC, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. doi: 10.1111/jsr.12594. Epub 2017 Sep 5. PMID: 28875581.
7. Ellis JG, Cushing T, Germain A. Treating acute insomnia: a randomized controlled trial of a «single-shot» of cognitive behavioral therapy for insomnia. SLEEP.-2015;38(6):971–978
8. Sateia MJ, Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-349.
9. Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023 Dec;32(6):e14035
10. Crescenzo F.D. et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis //The Lancet.-2022.-Vol. 400.- P. 170-184
11. К.Н.Стрыгин. // Роль центральных блокаторов гистаминовых рецепторов в лечении инсомнии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2018. — №4. — 73-82.
12. Общая характеристика лекарственного препарата для медицинского применения Донормил ®. РУ: ЛП-№(001263)-(РГ-RU)
13. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии //Лечение нервных болезней. – 2005. – Том 6. — №2(16). – С.18-21
14. Адаменко Р.Я. Лечение инсомнии у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Журнал практического врача, 2001, 5: 45-51.
15. Смулевич А.Б., Павлова Л.К., Железнова М.В. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №23. – С.1714–1719
16. Смирнов А.А., Густов А.В., Желтова О.Ю. Эффективность применения донормила в лечении инсомний у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2006. – №3. – С.56–57
17. Schadeck S.B., Chelly M. Comparative efficacy of doxylamine and zolpidem for the treatment of common insomnia. Sep Hop Paris. 1996;72(13–14):428–439.
18. Левин Я.И. // Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии. Регулярные выпуски «РМЖ». – 2006. — №9. — 704.
19. Шавловская О.А. Применение препарата Донормил (доксиламин) в клинической практике //РМЖ. – 2011. – Т. 19. – №. 30. – С. 1877-1883.
20. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение //Эйдос Медиа, 2002
21. Fancourt G., Castleden M. The use of benzodiazepines with particular reference to the elderly //British Journal of Hospital Medicine. – 1986. – Т. 35. – №. 5. – С. 321-326
22. Hausser-Hauw C, Fleury B, Scheck F, Pello JY, Lebeau B. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine in healthy volunteers. Sep Hop Paris. 1995;71:(23-24):742-750.
23. Полуэктов М.Г., Акарачкова Е.С., Довгань Е.В., Котова О.В., Демидова Т.Ю., Клименко А.А., Кокорин В.А., Остроумова О.Д., Остроумова Т.М. Ведение пациентов с инсомнией при полиморбидной патологии: консенсус экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(5 вып. 2):1–9. https://doi.org/10.17116/jnevro20231230521