В настоящее время для объяснения механизмов развития хронического кашля предложена концепция гиперчувствительного кашлевого синдрома (ГЧКС), а хронический кашель у больных БА, ГЭРБ, риносинуситами рекомендуют рассматривать как клинические фенотипы ГЧКС. Указывают, что ГЧКС нередко стартует после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. В 2014 году опубликован отчет экспертов (44 эксперта из 14 стран) Европейского респираторного общества, в котором ГЧКС предлагается называть
Рис. 1. Возможные причины и патофизиологические механизмы ГЧКС.
Подтверждением повышенной сенсорной чувствительности рецепторного аппарата дыхательных путей является изменение порога кашлевого рефлекса, повышенной кашлевой реакцией в ответ на ингаляции капсаицина, лимонной кислоты или другими ирритантами. При повышенной чувствительности сенсорных рецепторов даже минимальная стимуляция вызывает кашель.
Рис. 2. Сравнение кашлевого ответа на различный уровень стимула в норме и при ГЧКС.
Установлены следующие клинические характеристики гиперчувствительного кашлевого синдрома:
- Раздражение в горле или верхней части груди: парастезия гортани/глотки.
- Кашель, вызаваемый некашлевыми стимулами, например речью, смехом: аллотуссия (allotussia).
- Повышенная кашлевая чувствительность к ингаляционным стимулами и увеличение числа триггеров: гипертуссия (hypertussia).
- Пароксизмальный, трудно контролируемый кашель.
- Триггеры:
- механическая активация: пение, речь, смех, глубокие вдохи;
- температурные стимулы: изменения температуры воздуха и холодный воздух;
- химические стимулы: аэрозоли, ароматы, запахи;
- положение на спине;
- прием пищи;
- физические нагрузки.
Кашлевой гиперчувствительный синдром
.jpg){kind=link}
Рис. 3. Схема развития ГЧКС. Предлагаемый эффект повреждения блуждающего нерва возникает из-за воспаления, вызванного воздействием на дыхательные пути инфекционных, физических, химических и аллергических раздражителей. Голубой овал указывает на патологию (невропатию) синдрома гиперчувствительного кашля.
Chung KF, McGarvey L, Mazzone S: Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med 1:414–422.
С целью оптимизации диагностики ГЧКС в Англии был разработан специализированный вопросник (Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire), который включает 14 пунктов с характерными вопросами, которые оцениваются по 5-ти балльной шкале. В норме сумма баллов составляет от 4–х до 13-ти. При более высоких значениях существует большая вероятность ГЧКС. К сожалению, данный вопросник в России не валидизирован.
Укажите, как в течение последнего месяца повлияли на Вас следующие проблемы, где 0 — не влияли 5 — тяжело влияли
| Охриплость голоса | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Необходимость откашляться, чтобы «очистить» горло | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ощущение затекания по задней стенке глотки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Срыгивание или рвота при кашле | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Возникновение кашля при наклоне вперед | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Чувство заложенности в груди и ощущение хрипов при кашле | 0 | 1 | 2 | 3 | 3 | 5 |
| Изжога, диспепсия (если вы принимаете лекарства от этого, поставьте оценку 5) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Щекотание и ощущение кома в горле | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Кашель во время еды (в течение или сразу после еды) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Кашель при употреблении некоторых продуктов | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Кашель, когда вы встаете с постели по утрам | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Кашель, вызванный пением или разговором (например, по телефону) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Кашель больше во время бодрствования, а не сна | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Странный привкус во рту | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Общий балл_____________ /70
Табл. 1. Опросник Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire для оценки тяжести ГЧКС.
Бронхиальная астма.
Бронхиальная астма (БА), включая «классический» вариант с хрипами и одышкой, либо кашлевой вариант бронхиальной астмы, где кашель является единственным или преобладающим симптомом, являются второй наиболее распространенной причиной хронического кашля после описанного ранее кашлевого синдрома верхних дыхательных путей.
Кашель как симптом считается одним из диагностических критериев БА. Однако клиническая важность правильной интерпретации кашлевого синдрома у больных БА недооценена. Считается, что распространенность продолжительного, утреннего и продуктивного кашля увеличивается у лиц с низким уровнем контроля БА. Было высказано предложение, что частота кашля может использоваться в качестве суррогатного маркера контроля астмы и что «неконтролируемые» пациенты с астмой имеют значительно более высокие показатели кашля, чем «частично контролируемые» или «контролируемые». Кашель при контролируемом течении БА существенно не беспокоит больного.
| 1. | Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки |
| 2. | Отсутствие в анамнезе симптомов бронхиальной астмы, таких как хрипы или одышка |
| 3. | Отсутствие в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей в течение предыдущих 8 недель |
| 4. | Гиперреактивность дыхательных путей † |
| 5. | Эффективный ответ на бронходилатационную терапию ‡ |
| 6. | Отсутствие увеличения кашлевой чувствительности § |
| 7. | Отсутствие изменений на рентгенограмме |
† Контрольные значения для определения гиперреактивности дыхательных путей: Dmin <12,5 единиц, PC20-FEV1 <10 мг/дл с метахолином.
‡ Оценить реакцию на бронходилационную терапию с использованием пероральных или ингаляционных β2-агонистов. Использование объективного параметра (например, VAS, шкалы оценки симптомов) является предпочтительным.
§ Кашлевая чувствительность не увеличивается по некоторым сообщениям и уменьшается после лечения по другим сообщениям, но при чисто кашлевом варианте бронхиальной астмы не увеличивается. Вопрос о кашлевой чувствительности в настоящее время рассматривается.
| 1. | Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки |
| 2. | Эффективный ответ на бронходилатационную терапию |
Табл. 3. Упрощенные диагностические критерии для кашлевого варианта бронхиальной астмы. Требуется соответствие всем критериям.
Вспомогательными данными при диагностике кашлевого вариант бронхиальной астмы могут служить эозинофилия в мокроте и периферической крови и повышение реактивности дыхательных путей.
В настоящее время наряду с кашлевым вариантом бронхиальной астмы, к актуальным причинам хронического кашля относят неастматический эозинофильный бронхит, выделяется и атопический кашель. Сравнение симптоматики, характерной для этих заболеваний, приведено в табл. 4.
| Астма | Кашлевой вариант астмы | Атопический кашель | Эозинофильный бронхит | |
|---|---|---|---|---|
| Симптомы | Кашель, одышка, хрипы | Только кашель | Только кашель | Кашель и мокрота |
| Атопия | Часто | Часто | Часто | Как в популяции |
| Вариабельная бронхиальная обструкция | + | ± | - | - |
| Бронизхиальная гиперреактивность | + | + | - | - |
| Гиперреактивность на капсаицинн | ± | ± | - | + |
| Эффективность бронходилятаторов | + | + | - | - |
| Эффективность ГКС | + | + | + | + |
| Ответ на H1-антагонисты | ± | ± | - | - |
| Прогрессирование с развитием астмы | неприменимо | 30% | редко | 10% |
| Эозинофилия мокроты (>3%) | Часто | Часто | Часто | Всегда |
| Субмукозная эозинофилия | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| Эозинофилия бронхоальвеолярного лаважа | ↑ | ↑ | ↓ | ↑ |
| Инфильтрация ГМК тучными клетками | ↑ | ↓ | неизвестно | ↓ |
| Утолщение базальной мембраны | ↑ | ↑ | неизвестно | ↑ |
ГМК – гладкомышечные клетки дыхательных путей.
+ = часто
± = периодически
— = отсутствует
На атопическую предрасположенность могут указывать следующие факторы:
- текущие или перенесенные в прошлом аллергические реакции, кроме бронхиальной астмы;
- эозинофилия в периферической крови;
- увеличение общего IgE в сыворотке крови;
- положительный результат специфического IgE;
- положительный результат внутрикожного теста с аллергенами.
Вспомогательные данные:
- наличие эозинофилов в образцах трахеобронхиальной биопсии;
- отсутствие эозинофилов в жидкости БАЛ;
- облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов.
| 1. | Сухой кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания или одышки |
| 2. | Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте |
| 3. | Необратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1 менее, чем на 10% при адекватной дозе бронходилататора) |
| 4. | Нормальная реактивность дыхательных путей |
| 5. | Повышенная кашлевая чувствительность |
| 6. | Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию |
| 7. | Отсутствие изменений на рентгенограмме |
| 8. | Нормальная легочная функция |
Табл. 5. Диагностические критерии атопического кашля. Требуется соответствие всем критериям.
| 1. | Сухой кашель в течение минимум 3 недель без свистящего дыхания или одышки |
| 2. | Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию |
| 3. | Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте |
| 4. | Облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов |
Кашель у больных с «классической» БА контролируется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, использованием ИГКС или комбинированными препаратами. При эозинофильном бронхите рекомендуют применение ИГКС в течение 2-4 недель, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
| 1. | Хронический кашель у пациентов без симптомов или объективных признаков вариабельности обструкции |
| 2. | Нормальная гиперчувствительность дыхательных путей (провокационный тест с метахолином приводит к уменьшению объема форсированного выдоха (ОФВ1) на 20% за 1 минуту, PC 20 более 16 мг/мл). |
| 3. | Эозинофилия мокроты (приемлемый верхний уровень отсечки более 3% неплоскоклеточных эозинофилов мокроты). † |
† Находится за пределами 90-го процентиля для обычных пациентов (1,1%).
Табл. 7. Диагностические критерии неастматического эозинофильного бронхита. Требуется соответствие всем критериям.