Алгоритмы диагностики и лечения хронического кашля. Глава 5

Хронический кашель

По определению Европейского Легочного Фонда, хроническим называется кашель, который длится более восьми недель и протекает при отсутствии следующих симптомов: кровохарканье, хрипы, с которыми не удается справиться, сильная одышка, потеря веса, сонливость и боль. Для него существует множество легочных и внелегочных причин. Кроме заболеваний верхних (риносинуситы, дисфункция вокальных хорд) и нижних (БА, эозинофильный бронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, ИЛФ) дыхательных путей, его могут провоцировать такие соматические патологии, как ГЭРБ, сердечно-сосудистые и метаболические расстройства. Помимо этого, хронический кашель может носить психогенный характер или быть побочным эффектом лекарственных средств.

Тремя самыми важными факторами риска хронического кашля считают бронхоэктазы, бронхиальную астму и профессиональные вредности (например, пыль или пары). Риск также повышается при наличии обструктивных нарушений дыхания, ГЭРБ, при курении, недостаточном употреблении овощей, абдоминальном ожирении, у женщин.

Практическому врачу важно понимать, что в зависимости от ситуации хронический кашель может требовать как активной антитуссивной терапии, так и протуссивного лечения, включающего немедикаментозные и медикаментозные методы повышения эффективности легочного клиренса. У многих больных с персистирующим кашлем с незначительным выделением мокроты, существенно не влияющим на качество жизни, активного вмешательства не требуется. В этих случаях необходимо устранение факторов риска (курение, профессиональные вредности, бытовые причины, сопутствующие заболевания).

Табл.1. Частые причины хронического кашля

Итак, если пациент не курит, у него нет изменений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, то хронический кашель чаще всего является следствием следующих хронических заболеваний: кашлевой синдром верхних дыхательных путей («синдром постназального затека»), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма. Это так называемая диагностическая «триада кашля» или три «Р» — реактивные дыхательные пути (астма и эозинофильный бронхит), риносинусит, рефлюксная болезнь. В тех случаях, когда диагностическое обследование не позволяет установить причину кашля, используют термин «необъяснимый», рефрактерный или идиопатический кашель.

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей. Кашлевой синдром верхних дыхательных путей является одной из наиболее распространенных причин (20–40%) хронического кашля. Раньше для описания этого явления использовался термин «синдром постназального затека». Изменение терминологии связано с тем, что кашель у таких пациентов связан не только с затеканием слизи по задней стенке глотки, но и с раздражением или воспалением различных структур верхних дыхательных путей. Это непосредственно стимулирует кашлевые рецепторы и дополняет постназальный затек. Недавняя теория сенсорной гиперчувствительности позволяет отнести кашлевой синдром верхних дыхательных путей к одному из клинических фенотипов гиперчувствительного кашлевого синдрома.

Риниты аллегрической и инфекционной этиологии, а также хронический синусит формируют клиническую картину заболевания: кашель, который сочетается с насморком, заложенностью носа, чиханием. При тщательном расспросе больные упоминают ощущение стекания секрета по задней стенке глотки, особенно утром. Впрочем. известно, что у некоторых пациентов с сухим или продуктивным кашлем клинические признаки синусита могут отсутствовать («немой» синусит).

Диагностика базируется на соответствующих симптомах, данных физикальных, инструментальных и радиологических исследований. Больным с кашлевым синдромом верхних дыхательных путей необходима консультация отоларинголога.

Успешное лечение кашля у больных с кашлевым синдромом верхних дыхательных путей определяется правильной диагностикой этиологического фактора: аллергический, инфекционный, вазомоторный, медикаментозный ринит, хронический синусит. Окончательная терапия зависит от установленного диагноза. Рассматривается применение первого поколения антигистаминных препаратов, противоотечных средств, назальной формы ипратропия бромида. При аллергическом рините используют назальные кортикостероиды в течение 1-3 месяцев. При гнойном ринусинусите рекомендуется применение антибактериальных препаратов, а выявление назальных полипов обосновывает короткий курс таблетированных глюкокортикоидов.