Диагностика и лечение кашля. Китайское национальное руководство (Продолжение)

Читать 1ую часть

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

При определении этиологии хронического кашля выделяют следующие ключевые принципы: (1) Исчерпывающий сбор анамнеза, включающего данные по заболеваниям ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта. (2) Выбор исследований, которые клинически сопоставимы с данными анамнеза и результатами обследования, начав с простых вариантов. (3) Приоритизация исследований: сначала проверяются наиболее частые диагнозы, затем — менее распространенные. (4) Разумно начинать лечение параллельно с диагностическими процедурами. Если медицинских ресурсов для обследования недостаточно или нет в наличии, эмпирическое лечение может быть назначено на основании имеющихся клинических признаков и предполагаемом диагнозе. Дополнительное обследование проводится в случае неэффективности эмпирического лечения. Помимо этого необходимо рассмотреть сопутствующие причины возникновения кашля, если применяемая терапия дает лишь частичное смягчение симптома.

Схема установления этиологии хронического кашля приведена в Приложении 4, в нее входят следующие этапы. (1) Сбор анамнеза и медицинский осмотр. Сбор анамнеза и медицинское обследование позволяют сузить диапазон дифференциальных диагнозов и иногда выявляют соответствующие этиологические факторы, такие как курение, воздействие определенных раздражителей или прием ИАПФ. Хронический кашель, обусловленный профессиональной деятельностью, учитывается при наличии в анамнезе случаев характерного воздействия на рабочем месте. (2) Рентгенография органов грудной клетки. Мы рекомендуем использовать рентгенографию в качестве основного метода обследования больных с хроническим кашлем. При обнаружении существенных патологических изменений на рентгенограмме допускается проведение дальнейших обследований. При иных обстоятельствах, если в анамнезе имеются случаи курения, воздействия определенных раздражителей или приема ИАПФ, пациенту рекомендуется избегать таких факторов (отказ от курения, уход от среды воздействия или отмена препаратов) и пройти наблюдение у врача на протяжении 4-х недель. Если кашель сохраняется спустя 4 недели, или вышеуказанные этиологические факторы оказались непригодными, переходят к следующему этапу диагностических обследований. (3) Исследование функции легких. Исследование функции легких начинают с проведения спирометрии, включающей бронходилатационные пробы, чтобы оценить степень обратимости обструкции дыхательных путей при наличии явных признаков ХОБЛ (ОФВ1 <70% от нормальной прогнозируемой величины), и БПТ для выявления ГРДП, если ОФВ

₁ ≥70% от нормальной прогнозируемой величины. Суточное измерение вариабельности пиковой скорости выхода помогает при диагностике астмы. Больным с нормальными показателями функции легких и отрицательным ответом на БПТ рекомендуется пройти исследование индуцированной мокроты для диагностики ЭБ. (4) Если в анамнезе имеются случаи постназального синдрома или частого покашливания, то лечение СВВДП/СПНЗ проводят с использованием комбинации антигистаминных средств первого поколения и антиконгестантов. Для лечения аллергического ринита назначают кортикостероиды для местного применения. При отсутствии каких-либо улучшений спустя 1-2 недели после начала лечения необходимо рассмотреть необходимость проведения КТ-сканирования околоносовых пазух или назоларингоскопии. (5) Если результаты вышеуказанных обследований находятся в пределах нормы, а у пациентов наблюдаются симптомы кислотного рефлюкса, то рекомендуется проведение 24-часового мониторинга pH в пищеводе. Если такое обследование недоступно, то пациентам с высоким клиническим подозрением показано эмпирическое лечение. (6) Для больных с подозрением на аллергический кашель проводят инъекционные кожные пробы, измерение содержания IgE в сыворотке крови и оценку чувствительности кашлевых рецепторов. (7) Если поставленный диагноз по-прежнему вызывает сомнения, несмотря на проведение вышеуказанных обследований, или кашель с трудом поддается эмпирическому лечению, проводят КТ-сканирование с высоким разрешением, волоконно-оптическую бронхоскопию или исследования сердечной функции, чтобы исключить редкие внутри- и внелегочные патологии, например, бронхоэктаз, интерстициальные заболевания легких, туберкулез бронхов, бронхогенные новообразования, присутствие инородных тел в бронхах и дисфункция левого желудочка. (8) Этиология считается верно установленной только в случаях, когда кашель стихает на фоне специфического лечения. У некоторых пациентов состояние может характеризоваться несколькими этиологическими факторами. Если в ответ на лечение кашель смягчается лишь частично, то необходимо рассмотреть другие возможные причины его возникновения.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ И ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

При слабом кашле назначение противокашлевых препаратов неуместно, поскольку их действие направлено на временное облегчение симптомов, в то время как кашель может быть вызван множеством причин, устранение которых и является основной целью лечения. Тем не менее, противокашлевые средства показаны при сильном кашле (сильный сухой кашель или кашель, приводящий к прерыванию сна или отдыха). У больных с продуктивным кашлем хорошие результаты достигаются при лечении с использованием отхаркивающих средств.

Противокашлевые средства

По фармакологическому действию противокашлевые препараты подразделяются на две группы: центрального и периферического действия.

Противокашлевые препараты центрального действия

Данные лекарственные препараты подавляют кашлевой рефлекс, угнетая соответствующие участки продолговатого мозга. В зависимости от наркогенного потенциала и обезболивающих свойств противокашлевые средства центрального действия в свою очередь делятся на наркотические и ненаркотические. Первая группа включает в себя наркотические алкалоиды опиума и их производные, которые обладают сильным противокашлевым эффектом, однако они могут применяться лишь короткими курсами, чтобы минимизировать риск привыкания, а также для лечения кашля, резистентного к другим препаратам. Вторая группа в основном состоит из синтетических противокашлевых средств, таких как пентоксиверин и декстрометорфан, имеющих широкое применение в медицинской практике. Исход лечения определяют на основании балльной оценки кашля и визуальной аналоговой шкалы (Приложение 5).

(1) Наркотические противокашлевые препараты центрального действия. (а) Кодеин — сильное противокашлевое средство с быстрым действием, обусловленным угнетением соответствующих участков мозгового ствола. Также обладает обезболивающими и седативными свойствами. Кодеин используют для облегчения сильного сухого кашля, в том числе сопровождающегося болью в груди, независимо от основной причины возникновения. Пути введения: внутрь или подкожно. Дозировка: По 15-30 мг по указанию врача, общая суточная доза = 30-90 мг. (б) Фолкодин — противокашлевое средство, схожее по механизму действия с кодеином, но обладающее меньшим наркогенным потенциалом. Дозировка: Внутрь по 5-10 мг по указанию врача.

(2) Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия. (а) Декстрометорфан — на сегодняшний день наиболее широко используемое в клинической практике противокашлевое средство, схожее по механизму действия с кодеином, но не оказывающее анальгезирующего или седативного влияния. Декстрометорфан в терапевтической дозе не оказывает угнетающего действия на дыхательный центр и не вызывает привыкания. Многие из противокашлевых препаратов, отпускаемых без рецепта, содержат декстрометорфан. Дозировка: Внутрь по 15–30 мг на прием, 3–4 раза в сутки. (б) Пентоксиверин — средство, которое уже длительное время коммерчески доступно на рынке Китая. Его противокашлевое действие в 3 раза слабее, чем у кодеина. Пентоксиверин обладает как противосудорожными, так и спазмолитическими свойствами, однако его следует применять с осторожностью у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как глаукома и дисфункция желодочков. Дозировка: Внутрь по 25 мг на прием, 3 раза в сутки. (c) Декстрорфан (DX) — метаболит декстрометорфана, обладает лучшей переносимостью и является перспективным средством для лечения кашля в качестве альтернативы декстрометорфану.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: В РФ с 2012 года прекращен оборот безрецептурных кодеинсодержащих препаратов. Необходимо отметить, что наиболее востребованным показанием для назначения кодеинсодержащих препаратов является тяжелый непродуктивный кашель у больных с онкологическими процессами (рак легкого, мезотелиома плевры и пр.) [2-3]. Декстрометорфан – синтетическое противокашлевое средство, по химической структуре близкое к опиатам. Механизм противокашлевого действия опосредуется за счет подавления активности кашлевого центра и блокады NMDA–рецепторов в ЦНС. В отличие от кодеина декстрометорфан не оказывает обезболивающего или успокаивающего эффекта, при его применении, как правило, не наблюдается выраженного угнетения дыхательного центра, сухости во рту, подавления функции реснитчатого эпителия бронхов. Однако в России данное средство также относится к рецептурным препаратом и не получило широкого распространения в клинической практике.
В России зарегистрирован препарат Ренгалин, содержащий релиз-активные антитела к гистамину, морфину и брадикинину. В исследованиях продемонстрировал хорошую эффективность, сравнимую с действием кодеинсодержащих препаратов. В тоже время, оказывая регулирующее действие на кашель, препарат не приводит у ухудшению мукоцилиарного клиренса, что позволяет его использовать более широко у больных с острым кашлем. Также препарат доступен в форме таблеток для рассасывания, что в свою очередь, тоже приводит к противокашлевому эффекту.

Противокашлевые препараты периферического действия

Данная группа препаратов включает в себя местные анестетики и мукопротективные препараты, механизм действия которых в некоторой степени заключается в блокировке периферических звеньев кашлевого рефлекса (кашлевые рецепторы, афферентные и эфферентные нервы). (1) Наркодин. Алкалоид опиума, обладающий кодеиноподобными свойствами, но не вызывающий привыкания, не угнетает дыхательный центр. Показан при кашле различной этиологии. Дозировка: Внутрь по 15–30 мг на прием, 3–4 раза в сутки. (2) Бенпроперин. Действие данного ненаркотического средства в 2-4 раза сильнее, чем у кодеина. Угнетает афферентные пути импульсов от периферических рецепторов, а также дыхательный центр в мозговом стволе. Дозировка: Внутрь по 20–40 мг на прием, 3 раза в сутки. (3) Могвистеин. Сильнодействующее ненаркотическое противокашлевое средство. Дозировка: Внутрь по 100 мг 3 раза в сутки. (4) Бензонатате. Производное тетракаина, обладающее сильным местным анестезирующим действием; угнетает афферентную часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса. Дозировка: Внутрь по 50–100 мг 3 раза в сутки.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающие препараты способствуют прохождению и выведению мокроты из дыхательных путей посредством стимуляции кашлевого рефлекса. Механизмы действия отхаркивающих средств включают: удаление мокроты из дыхательных путей, разжижение вязкого секрета и усиление мукоцилиарного клиренса. Существует огромное количество отхаркивающих препаратов, однако большинство, если не все из них, все еще требуют обоснованных доказательств своей эффективности при лечении кашля. Ниже приведены наиболее часто используемые отхаркивающие средства.

Гвайфенезин

Гвайфенезин, единственный отхаркивающий препарат, одобренный Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки желудка, что в свою очередь увеличивает объем мокроты и снижает ее вязкость. Помимо этого он также обладает слабой бронхолитической активностью, способствующей удалению секрета из дыхательных путей. Гвайфенезин часто назначают в сочетании с антигистаминными, противокашлевыми средствами и антиконгестантами.

Амброксол и бромгексин

Амброксол — метаболит бромгексина. Оба являются муколитиками, действие которых заключается в разрушении кислых мукополисахаридов мокроты, что снижает вязкость муцин-содержащего секрета в дыхательных путях. Кроме этого они также способствуют усилению активности мерцательного эпителия и увеличивают концентрацию антибиотиков в дыхательных путях. Дозировка: амброксол — по 30 мг на прием, 3 раза в сутки; бромгексин — по 8–16 мг на прием, 3 раза в сутки.

Миртол

Эфирное масло, растительного происхождения, получаемое из листьев растений семейства миртовых (Myrtaceae), усиливает ресничную активность в придаточных пазухах носа и бронхах, в связи с чем применяется для лечения синусита и бронхоэктаза. Дозировка: По 0,3–0,6 г на прием, 3 раза в сутки.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:

среди всех мукоактивных препаратов, только для 7% гипертонического раствора есть доказательства эффективности в части улучшения качества жизни [16], большинство известных синтетических мукоактивных препаратов при лечении бронхоэктазов не изучались.

N-ацетилцистеин

Снижает вязкость мокроты за счет разрушения межцепьевых дисульфидных связей мукогликопротеинов. Дозировка: По 200 мг на прием, 2 или 3 раза в сутки.

Карбоцистеин

Снижает вязкость мокроты за счет разрушения дисульфидных связей в муцине. Дозировка: По 0,5 г 3 раза в сутки. Эрдостеин, являющийся пролекарством карбоцистеина, содержит в структуре две блокированные сульфгидрильные группы, которые высвобождаются вследствие пресистемного метаболизма, и в дальнейшем образует три активных муколитических метаболита. Дозировка: Внутрь по 300 мг на прием, два раза в сутки.

Другие лекарственные препараты

Гипертонический раствор и маннитол увеличивают гидратацию эпителиальной выстилки дыхательных путей, которая участвует в мукоцилиарном клиренсе, и таким образом облегчают удаление секрета из дыхательных путей. У некоторых больных их сочетанное применение с бронхолитиками усиливает очищение дыхательных путей при кашле.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: По действию на бронхиальный секрет принято выделять две группы препаратов – средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов и преимущественно нормализующие образование бронхиального секрета (табл. 4).

Таблица 4. Муколитики и мукорегуляторы [2-3]

Примечание: ¹ – гвайфенезин обладает свойствами муколитика и мукокинетика; ²- карбоцистеин обладает свойствами мукорегулятора и муколитика.

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи), что роднит его с муколитиками. Собственно мукорегуляторное действие заключается в уменьшении в слизистой бронхов при патологии избыточного количества бокаловидных клеток и снижении количества вырабатываемого ими секрета.
Эрдостеин – новый муколитический препарат, является производным гомоцистеина, обладает муколитическими и антиоксидантными свойствами. Ряд исследований, проведенных в последние годы показал, что длительная терапия эрдостеином в дозе 600 мг в сутки у пациентов с ХОБЛ приводит к улучшению качества жизни и уменьшению числа обострении? заболевания [

17-18].

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

Процесс установления этиологии заболевания представляет основу диагностики и лечения хронического кашля, позволяет избежать произвольного выбора терапии и имеет весомое значение для достижения эффективности лечения. Однако такой подход требует использования определенных технических средств и методов, которые иногда могут быть недоступны в общественных и сельских больницах, либо такие ресурсы являются слишком дорогостоящими для малообеспеченных лиц. В данной ситуации хорошей альтернативой может стать эмпирический подход.

Эмпирическое лечение хронического кашля является предварительным в связи с неясностью его происхождения и основывается на данных анамнеза и предполагаемой этиологии, впоследствии оно подтверждает либо исключает тот или иной диагноз в зависимости от реакции пациента на проводимое лечение. Выбор эмпирического лечения хронического кашля основывается на следующих принципах: (1) Лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение основных причин хронического кашля (КФБА, СВВДП/СПНЗ, ЭБ и ГЭРБ), как показано в исследованиях, проведенных в Китае и за рубежом. (2) Возможные причины возникновения хронического кашля могут быть установлены на основании данных анамнеза и результатов обследования.⁹ Как правило, при КФБА лечение назначается, если больной в основном жалуется на раздражающий кашель в ночное время, так же и при ГЭРБ — если кашель сопряжен с сильным кислотным рефлюксом, отрыжкой и изжогой. При постинфекционном кашле терапия проводится, если кашель не прекращается после устранения вирусной инфекции. Лечение СВВДП/СПНЗ проводится, если у больного наблюдается ринорея, заложенность носа, зуд в носу, частое покашливание и постназальное затекание. (3) В качестве эмпирического лечения мы рекомендуем использовать бюджетные комплексные лекарственные средства широкого спектра, такие как раствор декстрометорфана-хлорфенирамина-псевдоэфедрина и метоксифенамин, с доказанной эффективностью против СВВДП/СПНЗ, аллергического и постинфекционного кашля.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: В РФ данные средства отпускаются только по рецепту, а комбинированные симптоматические средства, как правило, содержат парацетамол, фенилэфрин, в ряде форм хлорфенирамин [19]. На наш взгляд для купирования постинфекционного кашля целесообразно использовать ренгалин, бутамират в комбинации с ингаляционным применением ипратропия бромида.

При подозрении на КФБА или ЭБ назначают пероральные формы кортикостероидов в течение 3-5 дней, а затем после облегчения симптомов переходят на ингаляционные кортикостероиды в монотерапии или в сочетании с β2-адреномиметиками. (4)

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: В случае подозрения на КВБА или ЭБ препаратами выбора являются иГКС или иГКС/ДДБА.

При продуктивном кашле с гнойной мокротой или выделениями из носа показано применение антибиотиков. Однако следует избегать их использования в эмпирическом лечении, поскольку в большинстве случаев хронический кашель не является следствием инфекционного поражения. (5)

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Хронический бронхит является клиническим диагнозом и установление данного процесса не требует каких-либо методов обследования. В случае обострения ХБ/ХОБЛ антибиотики показаны при наличии всех критериев обострения – усиление одышки, усиление объема отделяемой мокроты и наличие гнойной мокроты. А также в случае наличия двух критериев обострения, если одним из них является отделение гнойной мокроты [

13].

В большинстве случаев длительность эмпирического лечения составляет 1–2 недели при СВВДП/СПНЗ, КФБА и ЭБ, и минимум 2–4 недели — при ГЭРБ. Лечение кортикостероидами для приема внутрь обычно длится не более 1 недели. Если эмпирическое лечение оказывается эффективным, больной проходит терапию по стандартному протоколу, нацеленную на устранение возможного заболевания. (6) Больных, для которых эмпирическое лечение не принесло результатов, следует направлять в медицинские центры, располагающие достаточными медицинскими ресурсами, в целях проведения тщательного обследования и выявления основного заболевания. Таким пациентам необходимо уделить особое внимание во избежание постановки ложных диагнозов (ранняя стадия рака легких, туберкулез или иные легочные заболевания).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: Для успешного лечения пациентов с кашлем необходимо несколько условий. Врач, наблюдающий больного с жалобами на кашель, должен своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватное с учетом клинической ситуации лечение. При выборе препарата необходимо руководствоваться правилами рациональной фармакотерапии, т.е. использовать лекарственные средства по показаниям, с прогнозируемым высоким клиническим эффектом и с учетом безопасности для пациента [

2-3].

Члены комиссии по разработке методических рекомендаций:

Чэнь Миньху (Терапевтическое отделение Первой клинической больницы при Университете Сунь Ятсена), Чэнь Пин (Отделение респираторных заболеваний Общего госпиталя Шэньянского военного округа), Чжун Наньшань, Чэнь Жунчан, Лай Кефан (Государственная ключевая лаборатория болезней органов дыхания (Медицинский колледж Гуанчжоу и Институт болезней органов дыхания Гуанчжоу), Линь Цзянтао (Отделение респираторных заболеваний Больницы китайско-японской дружбы), Цю Чжунминь (Отделение респираторных заболеваний больницы Тунцзи при Университете Тунцзи), Шэнь Хуахао (Отделение респираторных заболеваний Второй клинической больницы при медицинском факультете Чжэцзянского университета), Ван Чанчжэн (Отделение респираторных заболеваний больницы Синцяо при Третьем военно-медицинском университете), Ван Цюпин (Отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи Общего госпиталя Нанкинского военного округа), Сюй Вэньбин (Отделение респираторных заболеваний больницы Пекинского объединенного медицинского колледжа), Инь Кайшэн (Отделение респираторных заболеваний Народной больницы провинции Цзянсу), Чжан Ло (Отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи Пекинской клиники Тунжэнь при Столичном медицинском университете), Чжоу Синь (Отделение респираторных заболеваний Первой народной больницы при Шанхайском университете Цзяо Тун).

Благодарность: Мы выражаем свою благодарность проф. Цзэн Гуанцяо (Институт болезней органов дыхания Гуанчжоу и Государственная ключевая лаборатория болезней органов дыхания, Гуанчжоу, Китай), д-ру Кристоферу К. Хуэй (Отделение болезней дыхательных путей, Национальный институт болезней сердца и легких при Имперском колледже, Великобритания), д-ру Чжан Цинлин (Институт болезней органов дыхания Гуанчжоу и Государственная ключевая лаборатория болезней органов дыхания, Гуанчжоу, Китай), д-ру Кай К. Ли (Отделение, Королевский колледж Лондона, Великобритания) и д-ру Чжоу Чжаовэй (Медицинский факультет Университета Саутгемптона, Многопрофильная больница Саутгемптона, Великобритания) за помощь в переводе данных методических рекомендаций на английский язык.

Приложение I: Получение индукционной мокроты путем ингаляции гипертонического солевого раствора

В ходе данной процедуры для индукции мокроты применяют гипертонический раствор в виде ингаляции ультразвуковым небулайзером. Затем проводят анализ отобранных проб индукционной мокроты, чтобы определить тяжесть и тип воспаления дыхательных путей у пациентов с кашлем. Используют градиент гипертонического раствора.

Необходимые растворы: 3%, 4% и 5% гипертонический раствор, 0,1% дитиотреитол (ДТТ) и набор для окрашивания гематоксилином-эозином.

Используемое оборудование: ультразвуковой небулайзер, электронные весы, водяная баня, осциллятор и микроскоп.

Порядок проведения: (1) За 10 минут до начала получения мокроты больным проводят ингаляцию сальбутамола (400мкг) с помощью дозирующего ингалятора. (2) Перед небулизацией пациентам рекомендуется прополоскать рот дистиллированной водой и высморкаться. (3) Начинают 15-минутную ингаляцию 3% гипертонического раствора небулайзером, затем просят пациента хорошо откашлять мокроту в стерильную посуду. (4) Если на 3-м шаге было получено недостаточное количество мокроты, то концентрацию гипертонического раствора увеличивают до 4% и проводят повторную ингаляцию в течение 7 минут. (5) Если на 4-м шаге было получено недостаточное количество мокроты, то концентрацию гипертонического раствора увеличивают до 5% и проводят последний сеанс ингаляции длительностью 7 минут. (6) Выполняют обработку образца индуцированной мокроты: Образец мокроты взвешивают на электронных весах, затем ее разбавляют раствором ДТТ 0,1% в объемном соотношении до 1:4 и перемешивают. Полученную смесь инкубируют на водяной бане при температуре 37ºC в течение 10 минут, центрифугируют для определения суммарного количества клеток, после чего берут мазок клеточной массы на лейкоцитарную формулу после окрашивания гематоксилином-эозином.

Примечание: (1) При наличии тяжелой астмы пациенты не допускаются к ингаляциям гипертонического солевого раствора для получения мокроты. У больных, чей объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет менее 70% от прогнозируемой нормальной величины, для индукции применяют изотонический раствор или вызывают спонтанный кашель. (2) Перед проведением ингаляционной процедуры необходимо убедиться, что на месте доступны спасательные приспособления и препараты. Во время процедуры должен проводиться тщательный осмотр пациента, а также при необходимости осуществляют контроль функции легких.

Приложение II: Суточная (24-часовая) pH-метрия пищевода в амбулаторных условиях

Используемое оборудование: Портативный pH-метрический зонд для суточной pH-метрии пищевода.

Порядок проведения: (1) Перед использованием устройство контроля pH калибуют путем погружения электродов в стандартные растворы pH 7,00 и pH 1,00 в целях обеспечения точности и стабильности показаний прибора. (2) Для введения зонда используют ту ноздрю, через которую пациенту легче дышать. Проводят местную анестезию 2% раствором лидокаина, после чего, используя рН-градиент, зонд располагают таким образом, чтобы дистальный и проксимальный электроды лежали соответственно на 5 см и 20 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

Продолжительность мониторинга: 18 часов или более.

При анализе результатов мониторинга pH используют обобщенный показатель DeMeester, который рассчитывается на основании показателей по шести параметрам, измеряемым на протяжении 24 часов, а именно: общее число рефлюксов с pH <4; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин; длительность наиболее продолжительного рефлюкса (в минутах); процент времени, в течение которого рН <4; процент времени, в течение которого рН <4 при вертикальном положении тела пациента, и процент времени, в течение которого рН <4 при горизонтальном положении тела пациента. Параллельно с этим вычисляют вероятность симптоматической связи (SAP) рефлюкса и кашля.

Примечание: (1) За 4 часа до исследования пациентам следует воздержаться от приема пищи. (2) Нельзя употреблять кислую пищу в последний прием перед исследованием. (3) Отменить прием антацидных препаратов за 7 дней и H2-блокаторов за 3 дня до исследования. (4) Необходимо дать инструкции по заполнению дневника, в котором больной должен точно отмечать все временные события в соответствии с показаниями рН-метра. (5) Во время рН-метрии больному рекомендуется вести прежний образ жизни и продолжать обычный режим приема пищи, но с исключением кислых, острых и раздражающих слизистую желудка продуктов и напитков.

Приложение III: Провокационный кашлевый тест

При данной процедуре у пациента провоцируют кашель путем ингаляции определенной дозы аэрозольного агента — капсаицина. Кашлевой порог, выражающий чувствительность кашлевых рецепторов, рассчитывают по минимальной дозе капсаицина, способной вызвать хотя бы 5 кашлевых толчков (КТ5) у субъекта.

Необходимый раствор: Капсаицин разводят в растворе Твин 80 и 100% этаноле, после чего вносят в 8 мл раствора натрия хлорида для получения исходного раствора с концентрацией 0,01 моль/л. Перед использованием с помощью физиологического раствора выполняют серийные разведения исходного раствора для получения новых концентраций (1,95; 3,9; 7,8; 15,6; 31,2; 62,5; 125; 250; 500 и 1000 мкмоль/л).

Используемое оборудование: Дозирующий ингалятор, автоматически активизируемый на вдохе, с расходом воздуха 0,11 л/сек, общий выход аэрозоля составляет приблизительно 160 мг/мин (при использовании физиологического раствора в качестве стандарта), длительность одного распыления — 0,5 сек.

Порядок проведения: (1) Попросить больного сделать спокойный выдох, а затем медленный и глубокий вдох до полного заполнения воздухом легких. Отмеренная доза подается в начале вдоха. (2) В начале ингаляции в качестве контроля используют физиологический раствор. (3) Затем распыляют раствор капсаицина и подсчитывают количество кашлевых толчков (КТ) за 30 секунд, начиная с минимальной дозы (1,95 мкмоль/л). Если возникло менее 5 КТ, дозу капсаицина кратно увеличивают до тех пор, пока не будет получено 5 КТ. (4) Завершить тестирование и зафиксировать дозу капсаицина, определяющую кашлевый порог (КТ5). Если КТ5 не удалось получить даже при дозе 1000 мкмоль/л, завершить тест и записать пороговую дозу как >1000 мкмоль/л. Важно: необходимо немедленно прекратить тест, если пациент испытывает значительный дискомфорт (например, сильная изжога, удушье, затруднение дыхания).

Примечание: (1) Приготовление разбавленных растворов капсаицина должно осуществляться непосредственно перед проведением теста. Следующие условия являются противопоказаниями к провокационному кашлевому тесту: беременность, острый приступ астмы, пневмоторакс, недавний гемоптизис и тяжелые болезни сердца. (3) На протяжении всей процедуры пациенты должны находиться в состоянии покоя. После ингаляции раздражающих агентов необходимо избегать разговоров и другой активности, которая может спровоцировать или повлиять на кашель.

Приложение IV: Диагностический алгоритм для определения этиологии хронического кашля

Примечание: (1) Ингибиторы АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; СВВДП — синдром воспаления верхних дыхательных путей; СПНЗ — синдром постназального затекания; КФБА — кашлевая форма бронхиальной астмы; ЭБ — эозинофильный бронхит; ИКП — инъекционная кожная проба; IgE — иммуноглобулин E; кашель на фоне ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; АК — аллергический кашель. (2) Эмпирический подход к лечению может применяться в общественных или сельских больницах, а также для людей с низким заработком. Во избежание приостановки лечения пациентов, для которых эмпирический подход оказался неэффективным, следует направлять в медицинские центры, располагающие достаточными ресурсами, с целью тщательного обследования и определения этиологии заболевания.

Приложение V: Оценка выраженности кашля

Для определения интенсивности кашля и исхода лечения может использоваться балльная шкала оценки кашля и визуальная аналоговая шкала (ВАШ), являющиеся практичными инструментами для проведения количественной оценки.

Таблица. Балльная оценка выраженности кашля

Оценка тяжести кашля: Выделяют балльную оценку дневного и ночного кашля, каждая включает четыре возможных варианта (0-3 балла), в зависимости от тяжести симптома (Таблица). Данная шкала оценки отражает частоту и выраженность кашля, а также его влияние на качество жизни пациента.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): ВАШ обычно представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см (иногда отмечают как 100 мм), по которой определяют степень тяжести кашля. Левая граница линии соответствует определению «кашля нет» (0 см), правая — «худший кашель, какой можно представить» (10 см). Следовательно, чем выше оценка по ВАШ, тем интенсивнее кашель. ВАШ может использоваться для сравнения степени выраженности кашля до и после лечения.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Li BK, Lai KF. The epidemiology of chronic cough. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2010; 33: 62-66.
2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114 (2 Suppl Managing): 133S-181S.
3. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492.
4. Ma HM, Zhu LX, Lai KF, Zhu T, Sun BQ, Ouyang M, et al. Etiological diagnosis of chronic cough with unknown causes. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2003; 26: 675-678.
5. Zhu LX, Ma HM, Lai KF, Li Y, Zhong SQ, Wu H, et al. Clinical analysis of gastroesophageal reflux induced cough. Chin J Intern Med (Chin) 2003; 42: 461-465.
6. Bertolaccini L, Alemanno L, Rocco G, Cassardo C. Air pollution, weather variations and primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis 2010; 2: 9-15.
7. Liao GY, Chen RC, He JX. Prophylactic use of noninvasive positive pressure ventilation in post-thoracic surgery patients: a prospective randomized control study. J Thorac Dis 2010; 2: 205-209.
8. Ellis PE, Vandermeer R. Delays in the diagnosis of lung cancer. J Thorac Dis 2011; 3: 183-188.
9. Lai KF, Chen RC, Lin L, Shen L, Zheng YB, Wang FX, et al. Diagnostic values of the clinical characteristics of chronic cough. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2009; 32: 418-421.
10. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: 997-1003.
11. Luo W, Lai KF, Chen QL, Liu CL, Zhong NS. Diagnostic significance of differential cell count in induced sputum to chronic cough. Chin J Lab Med (Chin) 2007; 30: 280-283.
12. Chen RC, Liu CL, Luo W, Yao WM, Zhong SQ, Lai KF, et al. The cough reflex sensitivity and airway neurogenic inflammation in patients with cough post infectious. Chin J Pract Intern Med (Chin) 2007; 27: 674-679.
13. Kwon NH, Oh MJ, Min TH, Lee BJ, Choi DC. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129: 1142-1147.
14. Fujimura M, Kamio Y, Hashimoto T, Matsuda T. Airway cough sensitivity to inhaled capsaicin and bronchial responsiveness to methacholine in asthmatic and bronchitic subjects. Respirology 1998; 3: 267-272.
15. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1999; 48: 1-28.
16. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413-417.
17. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-647.
18. Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406-410.
19. Lai KF, Chen RC, Liu CL, Luo W, Zhong SQ, He MZ, et al. Etiology and a diagnostic protocol for patients with chronic cough. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2006; 29: 96-99.
20. Huang H, Yao J, Lan X. Analysis of 177 cases of patients with endobronchial tuberculosis. Chin J Misdiagn (Chin) 2007; 7: 5844-5845.
21. Zeng YX, Xie ZH, Wu JM, Lai KF, Zhong NS. One case of cervical spondylosis with chronic cough as the main manifestation. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2009; 32: 471-472.
22. Tan YX, Lin L, Lai KF, Huang ZM, Zeng YX, Mo MC, et al. Delayed diagnosis in one case of chronic cough caused by ectopic salivary gland on tongue. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2009; 32: 473-474.
23. Stec S, Dabrowska M, Zaborska B, Bielicki P, Maskey-Warzechowska M, Tarnowski W, et al. Premature ventricular complex-induced chronic cough and cough syncope. Eur Respir J 2007; 30: 391-394.
24. Birring SS, Passant C, Patel RB, Prudon B, Murty GE, Pavord ID. Chronic tonsillar enlargement and cough: preliminary evidence of a novel and treatable cause of chronic cough. Eur Respir J 2004; 23: 199-201.
25. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300: 633-637.
26. Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, Curley FJ. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med 1997; 157: 1981-1987.
27. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma 2002; 39: 291-297.
28. Ma HM, Zhu LX, Lai KF, Zhu T, Sun BQ, Zhong NS. Clinical feature and airway inflammation in eosinophilic bronchitis. Chin J Tuberc Respir Dis (Chin) 2003; 26: 362-365.
29. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1: 1346-1348.
30. Gao P, Xu GM, Zhou DW. 24-hour esophageal pH monitoring in 50 Chinese healthy volunteer. Chin J Digest (Chin) 1996; 16: 32-34.
31. Kohno S, Ishida T, Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, Shioya T, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology 2006; 11 Suppl 4: S135-S186.
32. Anbar RD, Hall HR. Childhood habit cough treated with self-hypnosis. J Pediatr 2004; 144: 213-217.

(Получено 29 июня 2011 г.)

Под редакцией Ванг Моу-юэ и Лю Хуаня

Список литературы, используемый в комментариях

1. Chen M, Chen P, Zhong N, et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Medical Journal 2011; 124 (20): 3207-3219.
2. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическо�� пособие для врачей Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко. Москва, 2015.
3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; Т. 86, № 12: 85-91.
4. Finley C., et al. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Can Fam Physician. 2018 Nov; 64(11): 832-840.
5. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum. 2008; Т. 10. № 10: 80-86.
6. Зайцев А.А., Щёголев А.В. Диагностика и лечение тяжелых поражений легких при гриппе А(H1N1/09): практические рекомендации. Военно-медицинский журнал. 2016; Т. 337; № 3: 39-46.
7. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. Русский медицинский журнал. 2009; Т. 17. № 23: 1525-1529.
8. Зайцев А.А. Острый бронхит: диагностика и лечение. Терапия 2017; № 1: 31-35.
9. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium Medicum. 2014; Т. 16, № 11: 36-41.
10. Зайцев А.А., Горелов А.В., Клочков О.И. Острые респираторные вирусные инфекции: перспективы противовирусной терапии. Вестник семейной медицины. 2009; № 5: 18.
11. Irwin R., et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-647.
12. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/
13. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2009. № 10. С. 45-49.
14. Koo H-K, et al. Int J COPD 2018; 13: 1793-801
15. Зайцев А.А., Моисеев С.В. Бронхоэктазы, не обусловленные муковисцидозом: эпидемиология, диагностика и лечение. Клиническая фармакология и терапия. 2017; Т. 26. № 5: 19-24.
16. Синопальников А.И., Зайцев А.А Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. РМЖ. 2009; Т. 17. № 5: 361-367.
17. Dal Negro R, Wedzicha J, Iversen M, et al. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J. 2017;12; 50 (4).
18. Зайцев А.А. Мукоактивная терапия кашля: что за горизонтом? Лечащий врач. 2018; № 10: 22.
19. Зайцев А.А. Острые респираторные вирусные инфекции: преимущества комбинированных препаратов. Лечащий врач. 2008; № 2: 78-79.