Постинсультное когнитивное расстройство: современный взгляд на проблему

Согласно информационному бюллетеню ВОЗ от сентября 2017 г., более 47 млн людей страдают деменцией, а число новых случаев составляет почти 10 млн в год. Термин «деменция» используют для обозначения синдрома, при котором происходит деградация когнитивных функций, сопровождающаяся нарушением эмоций, поведения и мотивации пациентов. Деменция наиболее распространена среди пожилых людей, но ее нельзя считать проявлением физиологического старения. Прогнозируют, что деменция будет приобретать все большее социально-экономическое и медицинское значение, особенно в стареющих популяциях, поскольку, являясь одной из основных причин инвалидности пожилых людей, она приводит к снижению качества жизни не только самих пациентов, но и их окружения, в особенности лиц, обеспечивающих уход [1]. Применяемые в настоящее время лекарственные препараты недостаточно эффективны в отношении тяжелых полифункциональных когнитивных расстройств (КР). По этой причине особую актуальность приобретает разработка алгоритмов диагностики и лечения КР на начальных стадиях заболевания, когда когнитивное снижение еще не достигло степени деменции.

В норме когнитивные функции (КФ) обеспечивают процесс рационального познания и целенаправленного взаимодействия с окружающим миром [2]. Основными считают память (запоминание и хранение информации), гнозис (восприятие информации), экспрессивные (речь и праксис) и исполнительные (обработка и анализ информации) функции. О нарушении КФ принято говорить в случае ухудшения познавательных способностей по сравнению с индивидуальной нормой или исходным уровнем.

По степени тяжести КР различают деменцию (F00-F03) и «mild cognitive impairment (MCI)» — «умеренное когнитивное расстройство (УКР)» (F06.7). Критерии диагностики УКР включают: 1) жалобы на когнитивное снижение со стороны самого пациента и (или) его окружения; 2) снижение КФ в течение 1 года; 3) отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность; 4) умеренный когнитивный дефицит по данным нейропсихологического тестирования; 5) сохранный общий уровень интеллекта и отсутствие клинических признаков деменции. Согласно данным разных авторов, частота УКР среди лиц старше 65 лет достигает 11–20% [3–5].

В практике врачей различных специальностей нередко встречаются пациенты, у которых КР обнаруживают после перенесенного инсульта. Однако такая коморбидность не обязательно должна быть причинной или осложненной, нередко она может оказаться случайной или неуточненной. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией (АГ) и перенесшего инсульт, КР могут быть обусловлены, как минимум, пятью причинами: 1) перенесенным инсультом, возникшим вследствие АГ (осложненная коморбидность); 2) перенесенным инсультом, не связанным с АГ (неуточненная коморбидность); 3) хроническим цереброваскулярным заболеванием (ЦВЗ), ассоциированным с АГ (причинная коморбидность); 4) хроническим ЦВЗ, не связанным с АГ (неуточненная коморбидность); 5) дегенеративным заболеванием нервной системы, таким как болезнь Альцгеймера (БА) (случайная коморбидность).

Улучшение исходов инсультов остается актуальной задачей здравоохранения. Современные достижения медицины позволили добиться снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) во многих регионах, однако в целом эта проблема еще далека от решения. В России ежегодно продолжают регистрировать более 400 тысяч инсультов (заболеваемость — 2,5–3 случая на 1000 населения в год). Уровень смертности от ОНМК в РФ по-прежнему превышает показатели стран Западной Европы, а уровень инвалидности среди лиц, перенесших инсульт, достигает 85%. Несмотря на определенные успехи в лечении инсульта, связанные с развитием тромболитической терапии, ангиохирургических методов и комплексной реабилитации, результаты восстановления нарушенных функций, в том числе когнитивных, у значительного числа больных, перенесших ОНМК, нельзя признать удовлетворительными.

В современной медицинской литературе широко употребляют термины «постинсультная деменция» и «сосудис��ая деменция (СД)», «постинсультное когнитивное расстройство (ПИКР)» и «сосудистое когнитивное расстройство (СКР)», однако консенсус в отношении их трактовки в настоящее время отсутствует.

По мнению одних авторов, ПИКР — особая группа КР, к которой следует относить такие клинические случаи, когда нарушения КФ хронологически связаны с клинически явным эпизодом ОНМК. Среди них — КР, произошедшие вследствие: 1) единственного инсульта, случившегося в «стратегически» значимой зоне; 2) мультиинфарктного поражения головного мозга; 3) геморрагического инсульта; 4) нейродегенеративного заболевания, дебютировавшего после перенесенного инсульта [6, 7].

В МКБ-10 термины СКР и ПИКР не используют, а «сосудистую деменцию» (F03) описывают как «результат инфаркта головного мозга вследствие …ЦВЗ» и относят к ней СД с острым началом, мультиинфарктную, подкорковую, а также смешанную, другую и неуточненную СД.

Очевидно, что для определения точного диагноза и назначения адекватного лечения не столь важно установить хронологическую связь между КР и инсультом, гораздо важнее понять, как они связаны патогенетически. В действительности далеко не в каждом случае причиной КР, дебютировавшего после ОНМК, является именно инсульт. С другой стороны, не каждый инсульт, который явился причиной КР, можно своевременно диагностировать клинически. Таким образом, в процессе диагностики причин КР, обнаруженного после перенесенного инсульта, существует высокий риск допустить известную логистическую ошибку — «post hoc, ergo propter hoc», что может привести к серьезным последствиям.

Другие авторы рассматривают ПИКР в рамках СКР, подчеркивая, что последние представляют собой гетерогенную группу нейрокогнитивных нарушений, отличительной особенностью которых является патогенетическая связь между снижением познавательных способностей и ЦВЗ. Под патогенетической связью подразу­мевают то, что ЦВЗ непосредственно вызывают или способствуют нарушению КФ. Ряд авторов определяют СКР как клинико-радиологически-патологический синдром, обращая внимание на то, что СКР является не нозологической формой, а собирательным термином, служащим для обозначения любого нарушения КФ, которое возникает в результате ЦВЗ [8].

Большинство авторов относят к СКР не только СД (например, постинсультную и мультиинфарктную деменцию), но и УКР сосудистого происхождения. Другие специалисты в области когнитивных нарушений трактуют термин СКР еще более широко и включают в эту группу не только сосудистую деменцию и сосудистые УКР, но и БА с «сосудистым компонентом» (смешанную деменцию).

Такая терминологическая путаница не позволяет сравнить клинические особенности и эпидемиологию СКР в разных регионах. Тем не менее, СД, по общему мнению, считают второй по распространенности формой деменции после БА [9]. Статистические сведения о СКР варьируют не только в зависимости от применяемых диагностических критериев, но и от особенностей изучаемых популяций. В результате исследований, проведенных в Европе в 1990-х годах, оказалась, что распространенность СКР достигла 1,6% (при БА — 4,4%). Доля СД среди всех форм деменции составила 15,8%. Среди лиц в возрастной группе старше 90 лет СД выявлялась значительно чаще, нежели у лиц более молодого возраста (65–69 лет), — 5,2 и 0,3% соответственно [10].

По оценкам K. Rockwood и соавт., СКР наблюдается примерно у 5% людей старше 65 лет, в том числе: у 2,4% обследованных — СКР без развития деменции, у 0,9% — смешанная (сосудистая и нейродегенеративная) деменция, у 1,5% — СД [11].

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что распространенность деменции значительно (в 3,5–5,6 раза) выше среди больных, перенесших инсульт, нежели в популяции в среднем. По данным разных авторов, через 3 месяца после инсульта она развивается у 6–32% пациентов [11–17]. По данным M. Barbay и соавт., СКР развивается более чем у половины больных, перенесших инсульт, причем в двух третях случаев — это УКР, в одной трети случаев — деменция [18].

Постинсультная деменция является актуальной проблемой здравоохранения прежде всего потому, что когнитивное снижение вследствие перенесенного инсульта ассоциировано с зависимостью от посторонней помощи, институционализацией и высокой смертностью [19]. Тем не менее, многие аспекты постинсультной деменции еще не изучены, в частности — дискутируется вопрос в отношении взаимосвязи постинсультных и существовавших до развития инсульта КР [13]. Пациенты, перенесшие ОНМК, всегда коморбидны. При тщательном обследовании у большинства из них еще задолго до развития инсульта возможно диагностировать хронические ЦВЗ, обусловленные патологией брахиоцефальных артерий и (или) мелких церебральных артерий (МЦА); а у пациентов более старшего возраста возможно выявить признаки БА [20]. Разными авторами установлено, что примерно у 10% пациентов, перенесших инсульт, деменция развивалась задолго до развития инсульта [12, 13, 16], что могло быть связано с перенесенными ранее асимптомными инфарктами головного мозга, поражением МЦА, развитием БА или их комбинацией [21].

В некоторых случаях причинно-следственная связь между инсультом и деменцией представляется очевидной: 1) у молодых пациентов, поскольку развитие у них БА менее вероятно; 2) когда достоверно известно, что КФ были сохранны до развития инсульта, а КР развилось сразу после ОНМК и не прогрессирует с течением времени; 3) когда очаг поражения расположен в «стратегически» важной зоне головного мозга; 4) когда подтвержден диагноз васкулопатии, которая может быть непосредственной причиной деменции [22].

По мнению S. E. Vermeer и соавт., наличие КР, сочетающегося с поведенческими нарушениями, у больных ЦВЗ не позволяет исключить СКР даже при отсутствии клинически явных симптомов инсульта. В то же время авторы указывают, что даже при тщательном изучении анамнеза только в 1 из 7 случаев инфаркт головного мозга, случайно обнаруженный при магнитно-резонансной томографии (МРТ), можно ретроспективно связать с клиническим эпизодом, похожим на инсульт [23]. Вместе с тем так называемые «тихие» («немые») инфаркты представляются основным фактором риска развития СКР. Установлено, например, что таламические «немые» инфаркты преимущественно ассоциированы с нарушением памяти [24].

По мнению многих авторов, проведенные эпидемиологические исследования, возможно, недооценивают вклад ЦВЗ в развитие деменции из-за неоднозначности дефиниции сосудистой и смешанной деменции при наличии БА. В случаях, когда не проводится детальный неврологический осмотр и нейровизуализация, высока вероятность «пропустить» СКР, которое развилось вследствие ЦВЗ, но не обусловлено клинически явным инсультом. Сравнение клинических данных и результатов исследований по данным аутопсии, которые считают золотым стандартом для установления патоморфологических признаков деменции, показывает, что небольшие клинически нераспознанные церебральные инфаркты широко распространены и имеют тесную связь с деменцией [25–28]. Та или иная степень поражения церебральных сосудов, преимущественно мелких, наблюдается в 80% случаев деменции [29]. Микроинфакты, которые представляют собой субмиллиметровые дефекты, видимые при световой микроскопии, в основном не обнаруживают при рутинной МРТ [30, 31]. Использование сверхвысокого магнитного поля (7,0 T) позволяет визуализировать микроинфакты, но лишь незначительное количество (около четверти) из них можно увидеть при МРТ с магнитным полем 3,0 Т, и не исключено, что ни один из них не будет виден при МРТ с магнитным полем 1,5 Т [32].

В отношении пациентов с УКР установлено, что у 16% из них церебральные инфаркты были единственной патологией, в то время как у 17% ОНМК сочетались с БА. При этом инфаркты явились единственной причиной 13% амнестических УКР и 19% неамнестических УКР [33]. Исследование H. Feldman и соавт. показало, что у 18% пациентов с УКР когнитивное снижение вызвано сосудистой причиной [34]. В исследовании J. E. Graham и соавт. 15% больных с УКР были классифицированы как больные с ЦВЗ [35]. В исследовании O. L. Lopez и соавт. обнаружена ассоциация УКР с «тихими» церебральными инфарктами [36], а исследование J. A. Schneider и соавт. на основе данных аутопсии показало, что церебральные инфаркты выявляют у 35% больных с УКР [33]. В целом частота ЦВЗ, как причина УКР, аналогична таковой при деменции — является второй по распространенности причиной развития УКР, но часто сочетается с БА.

С точки зрения E. Smith, существуют две основные клинические формы СКР: 1) СКР, вызванные клинически проявившимся (симптомным) инсультом; 2) СКР, вызванные скрытым (асимптомным) сосудистым повреждением головного мозга, которое можно обнаружить только при нейровизуализации или при аутопсии [37]. Поскольку СКР часто сочетается с другой патологией головного мозга (чаще всего — с БА), фактически наиболее распространенной среди лиц пожилого возраста является смешанная деменция, вызванная сочетанными причинами — сосудистыми заболеваниями и БА [38]. Нередко ключевую роль в диагностике СКР играет нейровизуализация, подтверждая клинический диагноз инсульта или выявляя скрытые формы повреждения головного мозга (такие как «тихий» («немой») церебральный инфаркт, микрокровоизлияния или лейкоареоз), каждая из которых может служить причиной когнитивных нарушений [39].

Клинические (неврологические) и нейропсихологические проявления СКР отличаются от КР, вызванных иными причинами [40]. Однако, в связи со значительным разнообразием проявлений ЦВЗ, клинически отличить деменцию, связанную с ЦВЗ и с другой патологией головного мозга, не всегда представляется возможным. В большинстве случаев окончательно подтвердить клинические признаки сосудистого поражения головного мозга удается именно при помощи нейровизуализации.

Длительное время специалисты применяли критерии диагностики СКР, разработанные и опубликованные в 1993 г. группой ученых Национального института по изучению неврологических расстройств и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) при поддержке Международной ассоциации исследований и образования в области нейробиологии (Association Internationale pour la Recherche et 1’Enseignement en Neurosciences, AIREN).

Современные критерии классификации СКР были предложены Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, AHA) в 2011 г. [41], Международным обществом по изучению сосудистых поведенческих и когнитивных расстройств (International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders, Vas-Cog) в 2014 г. [40], а также в рамках пятого пересмотра Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) 2013 г. [42].

Общим для этих классификаций является то, что диагностика СКР базируется на сведениях о наличии ЦВЗ и их патогенетической связи с развитием когнитивных нарушений по данным анамнеза, врачебного осмотра, оценки КФ и диагностических тестов, включая нейровизуализацию (табл. 1) [40–42]. СКР классифицируют как «вероятное» или «возможное», в зависимости от полноты диагностических сведений и наличия/отсутствия доказательств иных (не связанных с ЦВЗ) причин деменции, таких как БА. На практике «чистые» СКР могут быть диагностированы только в незначительном числе случаев, поскольку при детальном обследовании обычно обнаруживается сопутствующая патология, такая как БА, или, по крайней мере, она не может быть исключена с уверенностью.

В отличие от предыдущих, современное определение СД не требует доказательств нарушения памяти или наличия расстройств более чем в одной когнитивной сфере [40–42]. Это позволяет диагностировать СД в ситуации, когда у пациента с СКР имеются серьезные нарушения исполнительных функций, но сохранена память и другие КФ.

Особенностью, которую необходимо учитывать при диагностике УКР и деменции у больных, перенесших инсульт, является то, что у этих пациентов наблюдается очаговая неврологическая симптоматика — нередко нарушены моторные, сенсорные, речевые и другие функции, независимо от степени КР.

Большинство исследователей по-прежнему предлагают различать СКР, возникшие при отсутствии указания на перенесенный инсульт, и постинсультные СКР [40–42]. Однако, по мнению многих авторов, в настоящее время становится очевидным, что эти различия носят условный характер. Современные методы нейровизуализации позволяют обнаружить у больных СКР морфологические изменения, характерные для ЦВЗ, в отсутствие клинических признаков инсульта и иных клинических проявлений какой-либо патологии за исключением когнитивного дефицита [43, 44].

Vas-Cog учитывают критерии диагностики СКР в зависимости от причин ЦВЗ [40], что важно для разработки адекватного плана лечения для предотвращения более тяжелых повреждений головного мозга.

Факторы риска развития сосудистой деменции включают возраст, АГ, сахарный диабет и курение [45]. Очевидно, что любые факторы риска развития ОНМК можно считать факторами риска развития СД, поскольку инсульт нередко является основным (но не единственным) патогенетическим звеном, связывающим сердечно-сосудистую патологию и СКР.

Ключевыми предикторами более тяжелых КР, развивающихся вскоре после случившего инсульта, считают пожилой возраст и низкий уровень образования [16, 46], в отношении статистической значимости других факторов риска (сахарный диабет, фибрилляция предсердий, предшествующая патология, особенности инсульта и характеристики инфаркта) единого мнения нет [16, 17, 47].

Причины СКР могут быть классифицированы в соответствии с основными фоновыми заболеваниями: кардиологическими, связанными с поражением крупных церебральных сосудов или заболеванием мелких церебральных сосудов (табл. 2) [40]. По мнению S. Makin и соавт., заболевания МЦА, о которых свидетельствуют такие проявления сосудистого повреждения головного мозга, как небольшие инфаркты, микрокровоизлияния и лейкоареоз, по-видимому, являются наиболее распространенной причиной СКР, во всяком случае в соответствии с результатами аутопсий [14]. Заболевания МЦА можно подразделить на два основных класса: 1) артериосклероз вследствие АГ, старения и других факторов риска повреждения сосудов; 2) церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА), вызванная накоплением амилоида в небольших артериях мягкой оболочки и коры полушарий головного мозга [47].

Клиническая картина синдрома СКР по определению должна включать когнитивные нарушения, выраженные в той или иной степени. Нейропсихологический профиль СКР зависит от локализации и тяжести поражения сосудов, что имеет индивидуальные особенности и зависит от типа ЦВЗ. Поскольку ЦВЗ часто затрагивают лобные доли, белое вещество, подкорковые структуры, у пациентов с СКР, как правило, выявляют заметные нарушения исполнительных функций [48]. Однако ЦВЗ могут повлиять на любую КФ и иногда имитировать когнитивные профили нейродегенеративных заболеваний, таких как БА.

Симптомы КР, которые описывают пациенты и члены их семей, могут включать в себя забывчивость, замешательство и нарушение способности выполнять мыслительные операции, включая финансовые подсчеты и профессиональные навыки. Когнитивные трудности во многих областях люди описывают как «забывчивость», даже если они не связаны с нарушением памяти. Пациенты с явными признаками исполнительной дисфункции могут жаловаться на «забывчивость» при выполнении инструкций, несмотря на сохранную память по результатам тестирования. Характерны изменения настроения и поведения. Возможны депрессия [49], апатия [50] и психотические нарушения [51].

Клиническое обследование пациента с подозрением на СКР должно быть направлено на выявление неврологической дисфункции, обусловленной поражением сосудистого бассейна, в котором произошел инсульт. Важно выявить незначительные признаки моторной и сенсорной дисфункции, связанной с болезнью МЦА. Признаки, описанные у пациентов с подкорковым ишемическим повреждением головного мозга, включают повышенный тонус, гиперрефлексию, симптом Бабинского и признаки поражения лобной доли. Синдром Паркинсона может проявляться повышенным тонусом мышц ног, укорочением длины шага и замедлением темпа ходьбы, в то же время руки могут оставаться интактными [52].

Для объективной регистрации КР могут быть использованы различные инструменты когнитивного скрининга, наиболее часто — MMSE [53] и MoCA [54]. Считается, что MoCA более чувствительна, чем MMSE, для выявления СКР, но имеет более низкую специфичность [55].

Если после скрининга остаются сомнения в наличии КР или не представляется возможным определить степень и характер КР, необходимо провести более глубокое нейропсихологическое тестирование [56].

Хотя исполнительную дисфункцию считают характерной чертой СКР, она не строго обязательна в каждом случае СКР. С другой стороны, исполнительная дисфункция вовсе не является специфической для СКР и встречается при многих нейродегенеративных заболеваниях. Исследования de J. C. Groot и соавт. показывают, что поражение МЦА приводит к ухудшению результатов тестов, связанных с запоминанием списка слов, а также к ухудшению скорости обработки информации [57]. Может оказаться полезной оценка степени исполнительной дисфункции и того, является ли она соразмерной степени ухудшения в других когнитивных сферах, таких как память [48]. Выраженная исполнительная дисфункция и замедление скорости обработки информации, пропорциональные выраженности других КР, повышают вероятность СКР. Однако необходимо получить дополнительную информацию (по данным анамнеза, объективного обследования, оценки неврологического статуса и нейровизуализации), чтобы подтвердить наличие ЦВЗ [58].

Коморбидная БА изменяет когнитивный профиль СКР. По данным B. S. Ye и соавт., при обследовании пациентов с подкорковым СКР у тех (31%), у кого при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) был обнаружен β-амилоид, наблюдалось более грубое снижение памяти, нежели у пациентов с отрицательными результатами ПЭТ-сканирования в отношении β-амилоида [59, 60].

В ряде случаев при постинсультных СКР существует четкая и временная, и патогенетическая взаимосвязь между развитием инсульта и когнитивных нарушений. Но не все КР, обнаруженные после недавно перенесенного инсульта, обязательно связаны с ОНМК. Крайне важно получить информацию о том, наблюдался ли прогрессирующий когнитивный спад еще до инсульта, чтобы исключить сопутствующие СКР вследствие заболевания МЦА или сопутствующее нейродегенеративное заболевание, такое как БА [41]. Существенную помощь в таких ситуациях могут оказать результаты тестирования с использованием «Informant questionnaire on cognitive decline in the eldery (IQCODE)» — информационного вопросника «Когнитивное снижение у пожилых» [61].

Известно, что снижению распространенности ОНМК служит его первичная профилактика, основанная на устранении факторов риска, таких как АГ, стеноз каротидных артерий, фибрилляция предсердий, сахарный диабет и других. В случае развития инсульта его исход в значительной мере зависит от своевременности и адекватности лечения. Наилучшие результаты достигаются при госпитализации больного в ближайшие 3 часа от момента развития заболевания и проведении реабилитационных мероприятий уже в остром периоде инсульта. Ранняя профилактика повторного ОНМК и его адекватное лечение могут предотвратить развитие сосудистой деменции, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Осложнения, ухудшающие исход инсульта, могут наблюдаться как в остром, так и в восстановительном периодах и могут быть связаны не только с несвоевременностью и неадекватностью лечебных и реабилитационных мероприятий, но и с особенностями нейропластичности — функциональная реорганизация может способствовать не только восстановлению нарушенных функций, но и развитию патологических состояний. Основными последствиями инсульта, требующими реабилитационных мероприятий, являются дефекты (парезы, афазия, атаксия и др.); нарушения способностей (ходьбы, коммуникации, самообслуживания и др.) и нарушения социального функционирования (трудоспособности, бытовых навыков, социальной активности и др.). Основными задачами реабилитации являются: восстановление нарушенных функций; социальная и психологическая реадаптация; профилактика осложнений постинсультного периода и профилактика повторных инсультов. Важно отметить, что сохранность КФ может иметь ключевое значение для успешной реабилитации. Развитие ПИКР существенно снижает уровень мотивации и приверженности больных, перенесших инсульт, к реабилитационным мероприятиям.

Клиническое течение СКР, включая ПИКР, может быть перемежающимся, и вполне вероятно, что прогрессирование КР может быть остановлено при помощи средств, направленных на вторичную профилактику ОНМК. Однако результаты проведенных исследований противоречивы. Фактические данные позволяют предположить, что контроль и коррекция факторов риска развития ОНМК могут предотвратить прогрессирование сосудистых УКР до степени деменции. Но многие пациенты все же испытывают дальнейшее снижение познавательных способностей. Большинство авторов полагают, что сосудистые УКР не являются доброкачественными, а скорость прогрессирования от УКР до деменции при ЦВЗ сходна с таковой при БА. Когнитивный дефицит при СКР, как правило, заметно нарастает после инсульта [62], а у пациентов с рецидивирующими инсультами риск развития деменции особенно высок [63]. Так, C. S. Ivan и соавт. сообщали о том, что риск развития деменции среди больных, перенесших инсульт, увеличивается в 2 раза, но уменьшается со временем и менее значим для лиц старше 85 лет [64]. Примерно у 10% пациентов деменция развивается вскоре после единственного инсульта, а более чем у трети — после повторных ОНМК [16]. Усугубление СКР может быть вызвано прогрессированием хронического ЦВЗ или сопутствующей патологией (например, БА).

С учетом того, что ЦВЗ у лиц пожилого возраста часто сочетаются с другими (нейродегенеративными) заболеваниями, а критерии диагностики разных форм деменции определены недостаточно четко, для планирования объема медицинской помощи, определения направлений профилактики, диагностики и лечения СКР в тех или иных популяциях требуется оценочный подход с использованием статистического моделирования и оценки рисков развития ЦВЗ и СКР среди больших групп населения. Если учесть, что, в соответствии с данными аутопсий, ЦВЗ выявляют у 33% больных деменцией [28, 65], то среди 47 млн случаев деменции во всем мире СД может составлять до 15 млн случаев, что делает СКР важнейшей проблемой общественного здравоохранения [66].

Поскольку СКР — это синдром, а не нозологическая форма, для определения плана лечения необходимо не просто констатировать наличие СКР, но и идентифицировать одно или несколько ЦВЗ, которые «ответственны» за развитие нарушения КФ у конкретного человека. Сложность диагностики СКР еще больше усугубляется тем, что патогенез СКР и соответствующие ему морфологические изменения могут различаться даже при одном и том же ЦВЗ. С другой стороны, сходные морфологические изменения, характерные для сосудистого повреждения головного мозга (например, лейкоареоз), могут быть вызваны несколькими различными ЦВЗ [67]. В конечном итоге, расставив акценты и проанализировав патогенез развития ЦВЗ, характер морфологических изменений (по данным нейровизуализации) и клинических проявлений, можно добиться успехов в профилактике, своевременной диагностике и лечении СКР [67]. Например, добившись нормализации артериального давления, что является основной стратегией снижения риска ЦВЗ при артериальной гипертензии, одновременно можно обеспечить профилактику СКР [41].

Можно выделить семь основных направлений лечения ПИКР: 1) первичная профилактика ОНМК и ПИКР путем устранения факторов риска; 2) профилактика повторных ОНМК и прогрессирования сосудистых УКР до степени деменции путем устранения факторов риска; 3) своевременное назначение «противодементной» терапии — препаратов, предназначенных для лечения деменции (ингибиторы холинэстеразы и Акатинола Мемантин), особенно при обнаружении признаков БА; 4) нейропротективная терапия (цитиколин и некоторые другие препараты) с обязательным учетом противопоказаний и полипрагмазии; 5) медикаментозная и немедикаментозная реабилитация, направленная на восстановление функций, не связанных с познавательной деятельностью (двигательной, сенсорной, речевой и других), нарушенных вследствие развития инсульта или по иным причинам; 6) симптоматическая терапия, направленная на устранение отдельных проблем, коморбидных перенесенному инсульту (болевого синдрома, депрессии и других); 7) лечение сопутствующей патологии.

Поскольку инсульт рассматривают как мощный, но потенциально модифицируемый фактор риска развития сосудистой деменции, воздействие на известные факторы риска развития инсульта (АГ, фибрилляция предсердий и другие) можно считать основным и наиболее эффективным способом профилактики не только в отношении ОНМК, но и в отношении СКР [68].

Литература

1. Всемирная Организация Здравоохранения. Деменция [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/ru/ — Заглавие с экрана. (Дата обращения: 25.09.2017.)
2. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М.: 2005. 71.
3. Forlenza O., Diniz B., Stella F. et al. Mild cognitive impairment (part 1): clinical characteristics and predictors of dementia // Rev Bras Psiquiatr. 2013; 35 (2): 178–185.
4. Ravaglia G., Forti P., Montesi F. et al. Mild cognitive impairment: epidemiology and dementia risk in an elderly Italian population // J Am Geriatr Soc. 2008; 56: 51–58.
5. Luck T., Riedel-Heller S. G., Kaduszkiewicz H. et al. Mild cognitive impairment in general practice: agespecific prevalence and correlate results from the German study on ageing, cognition and dementia in primary care patients (AgeCoDe) // Dement Geriatr Cogn Dis-ord. 2007; 24: 307–316.
6. Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М., 2010. С. 66–97.
7. Прокопенко С. В., Можейко Е. Ю., Корягина Т. Д. и др. Мультидисциплинарный подход в лечении постинсультных когнитивных нарушений // Consilium Medicum. 2016; 13: 39–44.
8. Moorhouse P., Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments // Lancet Neurol. 2008; 7, 246–255.
9. Roman G. C. Managing Vascular Dementia. London: Science Press, 2003.
10. Lobo A., Launer L. J., Fratiglioni L. et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group // Neurology. 2000; 54: 4–9.
11. Rockwood K., Wentzel C., Hachinski V. et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology. 2000; 54: 447–451.
12. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Ylikoski R. et al. Clinical determinants of poststroke dementia // Stroke. 1998; 29: 75–81.
13. Sachdev P. S., Brodaty H., Valenzuela M. J. et al. Clinical determinants of dementia and mild cognitive impairment following ischaemic stroke: the Sydney Stroke Study // Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 21: 275–283.
14. Makin S., Turpin S., Dennis M., Wardlaw J. Cognitive impairment after lacunar stroke: systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and comparison with other stroke sub-types // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 893–900.
15. Desmond D. W., Moroney J. T., Paik M. C. et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke // Neurology. 2000; 54: 1124–1131.
16. Pendlebury S. T., Rothwell P. M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. 2009; 8: 1006–1018.
17. Savva G. M., Stephan B. C. The Alzheimer’s Society Vascular Dementia Systematic Review Group. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: A systematic review // Stroke. 2010; 41: 41–46.
18. Barbay M., Diouf M., Roussel M. et al. Prevalence of poststroke cognitive disorders in hospital-based studies: a systematic review with a metaanalysis. 2017.
19. Pendlebury S. T. Stroke-related dementia: rates, risk factors and implications for future research // Maturitas. 2009; 64: 165–171.
20. Allan L., Rowan E. N., Firbank M. J. et al. Long term incidence of dementia, predictors of mortality and pathological diagnosis in older stroke survivors // Brain. 2011; 134: 3713–3724.
21. Sachdev P. S., Lo J. W., Crawford J. D. et al. STROKOG (stroke and cognition consortium): An international consortium to examine the epidemiology, diagnosis, and treatment of neurocognitive disorders in relation to cerebrovascular disease // Alzheimers Dement. 2017; 7: 11–23.
22. Leys D., Erkinjuntti T., Desmond D. W. et al. Vascular dementia: the role of cerebral infarcts // Alzheimer Dis Assoc Disord. 1999; 13: 38–48.
23. Vermeer S. E., Prins N. D., den Heijer T. et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline // N Engl J Med. 2003; 348: 1215–1222.
24. Barbay M., Taillia H., Nedelec-Ciceri C. et al. Vascular cognitive impairment: Advances and trends // Rev Neurol. 2017; 173 (7–8): 473–480.
25. Schneider J. A., Bennett D. A. Where vascular meets neurodegenerative disease // Stroke. 2010; 41: 144–146.
26. White L., Petrovitch H. Hardman J. et al. Cerebrovascular pathology and dementia in autopsied Honolulu-Asia Aging Study participants // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002; 977: 9–23.
27. Neuropathology Group of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales // Lancet. 2001; 357: 169–175.
28. Sonnen J. A., Larson E. B., Crane P. K. et al. Pathological correlates of dementia in a longitudinal, population-based sample of aging // Ann. Neurol. 2007; 62: 406–413.
29. Toledo J. B., Arnold S. E., Raible K. et al. Contribution of cerebrovascular disease in autopsy confirmed neurodegenerative disease cases in the National Alzheimer’s Coordinating Centre // Brain. 2013; 136: 2697–2706.
30. Smith E. E., Schneider J. A., Wardlaw J. M., Greenberg S. M. Cerebral microinfarcts: the invisible lesions // Lancet Neurol. 2012; 11: 272–282.
31. Raman M. R., Preboske G. M., Przybelski S. A. et al. Antemortem MRI findings associated with microinfarcts at autopsy // Neurology. 2014; 82: 1951–1958.
32. Van Veluw S. J., Zwanenburg J. J., Engelen-Lee J. et al. In vivo detection of cerebral cortical microinfarcts with high-resolution 7 T MRI. J. Cereb // Blood Flow Metab. 2013; 33: 322–329.
33. Schneider J. A., Arvanitakis Z., Leurgans S. E., Bennett D. A. The neuropathology of probable Alzheimer disease and mild cognitive impairment // Ann. Neurol. 2009; 66: 200–208.
34. Feldman H., Levy A. R., Hsiung G. Y. et al. A Canadian cohort study of cognitive impairment and related dementias (ACCORD): study methods and baseline results // Neuroepidemiology. 2003; 22: 265–274.
35. Graham J. E., Rockwood K., Beattie B. L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. 1997; 349: 1793–1796.
36. Lopez O. L., Jagust W. J., Dulberg C. et al. Risk factors for mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study: part 2. Arch // Neurol. 2003; 60: 1394–1399.
37. Smith E. Vascular cognitive impairment // Continuum. 2016; 22: 490–509.
38. Schneider J. A., Arvanitakis Z., Bang W., Bennett D. A. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons // Neurology. 2007; 69: 2197–2204.
39. Wardlaw J. M., Smith E. E., Biessel G. J. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration // Lancet Neurol. 2013; 12: 822–838.
40. Sachdev P., Kalaria R., O’Brien J. et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG Statement // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2014; 28: 206–218.
41. Gorelick P. B., Scuteri A., Black S. E. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011; 42: 2672–2713.
42. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 th edn, American Psychiatric Publishing, Arlington, VA. 2013.
43. Peters N., Herzog J., Opherk C., Dichgans M. A two-year clinical follow-up study in 80 CADASIL subjects: progression patterns and implications for clinical trials // Stroke. 2004; 35: 1603–1608.
44. Prins N. D., van Dijk E. J., den Heijer T. et al. Cerebral small-vessel disease and decline in information processing speed, executive function and memory // Brain. 2005; 128: 2034–2041.
45. Hebert R., Lindsay J., Verreault R. et al. Vascular dementia: incidence and risk factors in the Canadian study of health and aging // Stroke. 2000; 31: 1487–1493.
46. Gottesman R. F., Hills A. E. Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke // Lancet Neurol. 2010; 9: 895–905.
47. Charidimou A., Pantoni L., Love S. The concept of sporadic cerebral small vessel disease: a road map on key definitions and current concepts // Int. J. Stroke. 2016; 11: 6–18.
48. Sachdev P. S., Brodaty H., Valenzuela M. J. et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients // Neurology. 2004; 62: 912–919.
49. De Groot J. C., de Leeuw F. E., Oudkerk M. et al. Cerebral white matter lesions and depressive symptoms in elderly adults // Arch. Gen. Psychiatry. 2000; 57: 1071–1076.
50. Fuh J. L., Wang S. J., Cummings J. L. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer’s disease and vascular dementia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76: 1337–1341.
51. Fischer C. E., Qian W., Schweizer T. A. et al. Lewy bodies, vascular risk factors, and subcortical arteriosclerotic leukoencephalopathy, but not Alzheimer pathology, are associated with development of psychosis in Alzheimer’s disease // J. Alzheimer Dis. 2015; 50: 283–295.
52. Van der Holst H. M., van Uden I. W., Tuladhar A. M. et al. Cerebral small vessel disease and incident parkinsonism: The RUN DMC study // Neurology. 2015; 85; 1569–1577.
53. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189–198.
54. Nasreddine Z. S., Phillips N. A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment // J. Am. Geriatri. Soc. 2005; 53: 695–699.
55. Stolwyk R. J., O’Neill M. H., McKay A. J., Wong, D. K. Are cognitive screening tools sensitive and specific enough for use after stroke? A systematic literature review // Stroke. 2014; 45: 3129–3134.
56. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R. C. et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. 2006; 37: 2220–2241.
57. De Groot J. C., de Leeuw F. E., Oudkerk M. et al. Cerebral white matter lesions and cognitive function: the Rotterdam Scan Study // Ann. Neurol. 2000; 47: 145–151.
58. Smith E. E. Clinical presentations and epidemiology of vascular dementia // Clin Sci. 2017; 131 (11): 1059–1068.
59. Lee J. H., Kim S. H., Kim G. H. et al. Identification of pure subcortical vascular dementia using 11 C-Pittsburgh compound B // Neurology. 2011; 77, 18–25.
60. Ye B. S., Seo S. W., Kim J. H. et al. Effects of amyloid and vascular markers on cognitive decline in subcortical vascular dementia // Neurology. 2015; 85: 1687–1693.
61. Jorm A. F., Jacomb P. A. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): socio-demographic correlates, reliability, validity and some norms // Psychol. Med. 1989; 19; 1015–1022.
62. Levine D. A., Galecki A. T., Langa K. M. et al. Trajectory of cognitive decline after incident stroke // J. Am. Med. Assoc. 2015; 314: 41–51.
63. Sachdev P. S., Lipnicki D. M., Crawford J. D. Progression of cognitive impairment in stroke/TIA patients over 3 years // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2014; 85: 1324–1330.
64. Ivan C. S., Seshadri S., Beiser A. et al. Dementia after stroke: the Framingham Study // Stroke. 2004; 35: 1264–1268.
65. Matthews F. E., Brayne C., Lowe J. et al. Epidemiological pathology of dementia: attributable-risks at death in the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study // PLoS Med. 2009; 6: 1000180.
66. Global Burden of Disease Study Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013/\Lancet. 2015; 386: 743–800.
67. Iadecola C. The pathobiology of vascular dementia // Neuron 2013; 80: 844–866.
68. Sposato L. A., Kapral M. K., Fang J. et al. Declining incidence of stroke and dementia: coincidence or prevention opportunity? // JAMA Neurol. 2015; 72: 1529–1531.

О. В. Колоколов¹, доктор медицинских наук
Е. В. Лукина, кандидат медицинских наук
О. А. Чернышева

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация: kolokolov@inbox.ru