Общие представления о панкреатитах у детей

Поиск классификации хронического панкреатита, полностью удовлетворяющей клинические потребности гастроэнтерологов, является одной их важнейших проблем современной гастроэнтерологии. В последние годы стало очевидным, что клинические классификации не могут основываться только на типе и степени патологических изменений. Они должны учитывать этиологию, особенности клинического течения заболевания (наличие боли, осложнений) и результаты функциональных, диагностических и визуализирующих тестов.

Во взрослой практике среди предложенных в последнее время классификаций известна этиологическая классификация TIGAR-O [1]. Однако она базируется лишь на основных факторах риска развития хронического панкреатита, практически не учитывая особенности его клинического течения. В 2007 г. A. Schneider с соавт. [2] предложили классификацию M-ANNHEIM, но, к сожалению, по мнению большинства экспертов, она слишком детальная и поэтому неудобная в клинической практике.

Вопросы классификации панкреатитов у детей являются предметом постоянных серьезных дискуссий на протяжении последних десятилетий, что объясняется отчасти недостаточно эффективными методами исследования данного органа у детей, особенно применяющимися в повседневной практике.

В частности, Б. Я. Резник и Н. И. Коваль (1973) за основу взяли анатомо-физиологические признаки [3]. Ж. П. Гудзенко (1978) выделяла острый и хронический панкреатит [4]. В последующие годы этот принцип деления панкреатитов по клиническому течению на острые и хронические так и остался. Кроме того, А. В. Мазурин (1984) отмечал, что целесообразно выделять функциональные нарушения поджелудочной железы (ПЖ), довольно часто регистрируемые у детей [5].

Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) — системное заболевание, характеризующееся острым воспалением ПЖ. Острый панкреатит у детей встречается относительно редко. По данным литературы частота острого панкреатита в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 5–10%. Возможно развитие ОП у детей-токсикоманов, при отравлениях, септических состояниях. Чаще всего острый панкреатит встречается у детей от 11 до 15 лет, но может наблюдаться и у детей раннего возраста и даже у грудных детей [6].

В широко используемой до недавнего времени классификации панкреатитов, предложенной Ж. П. Гудзенко в 1978 г. [4] на 25-м Всесоюзном съезде хирургов (табл. 1), подлежит обсуждению оценка степени тяжести ОП, в частности, «легкая форма острого панкреатита» и «рецидивирующее течение острого панкреатита». Данные формулировки не соответствуют современным представлениям о клинико-морфологических особенностях изменений в ПЖ. «Рецидивирующее течение острого панкреатита», видимо, необходимо рассматривать как обострение хронического панкреатита, а легкое течение ОП в практике не встречается. Вызывает вопрос о необходимости выделения «посиндромной характеристики». Модификация данной классификации была принята в 2013 г. на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ.

Диагностические критерии острого панкреатита

В клинической картине в зависимости от тяжести состояния отмечаются болевой синдром различной интенсивности — от умеренных болей в животе до резких, схваткообразных, заставляющих принимать больных вынужденное положение с длительностью от нескольких минут до нескольких суток и локализующихся в эпигастрии, околопупочной области, иногда в левом подреберье. Нередко могут быть опоясывающие боли в животе с иррадиацией в спину, лопатку.

У большинства детей отмечается диспепсический синдром в виде рвоты различной продолжительности, не приносящей облегчения, тошноты. В тяжелых случаях выражена интоксикация, вплоть до сопорозного состояния.

Отмечается воспалительная реакция в виде повышения температуры, лейкоцитоза, изменения белковых фракций. Критерием нарушения проницаемости клеточных мембран и их деструкции служит синдром уклонения ферментов, проявляющийся повышением уровня амилазы крови и диастазы мочи. При ультразвуковом исслед��вании отмечается снижение эхоплотности ПЖ, ее увеличение; при деструктивных процессах — очаги деструкции. При тяжелых формах в процесс могут вовлекаться другие органы по типу реактивных изменений.

Хронический панкреатит

Существует несколько определений хронического панкреатита (ХП). Во-первых, ХП — хроническое воспаление ПЖ, сопровождающееся выраженными морфологическими и функциональными нарушениями этого органа, характеризуется периодически наступающими обострениями с ремиссиями различной длительности) [5].

Хронический панкреатит — поли­этио­логическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузно-дегенеративными, деструктивными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной функции ПЖ [7].

В 2002 г. данное определение было дополнено и подразумевает «воспалительный процесс в поджелудочной железе с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности с последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функций» [8].

Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся прогрессирующими структурными изменениями ПЖ с развитием ее экзо- и эндокринной недостаточности [9].

Хронический панкреатит — воспали­тельно-дегенеративное заболевание ПЖ, длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью [10].

Морфологические изменения ткани ПЖ носят стойкий характер, сохраняются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов и приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются отек, воспаление и очаговые некрозы ПЖ, нарушающие отток панкреатического сока, способствующие внутрипротоковой гипертонии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов, интралобулярным и перилобулярным фиброзом органа. В начальной стадии патологический процесс может носить ограниченный характер и локализоваться в каком-либо одном отделе ПЖ, по мере развития заболевания диффузно поражается вся железа [11].

Патогенетические факторы возникновения острого и хронического панкреатита у детей едины и обусловлены местными адаптационными способностями железы и организма в целом, а именно балансом регуляторных механизмов (интестинальных гормонов, кининов и их ингибиторов, антипротеазной активностью крови, про- и противовоспалительными интерлейкинами). Ключевой момент в патогенезе панкреатита играет ишемия железы [12].

Как было показано Г. В. Римарчук (1985), у детей существуют определенные особенности формирования панкреатической недостаточности: в первую очередь, страдает ацинарная ткань и изменяется белковый (ферментный) состав панкреатического сока, а затем в процесс вовлекаются протоковый эпителий с уменьшением бикарбонатной щелочности и объема выделяемого сока [13].

В 1978 г. Ж. П. Гудзенко [4] предложила классификацию хронического панкреатита у детей. Она построена по традиционному принципу классификации хронических заболеваний и основывается на форме поражения, фазе заболевания, тяжести состояния и основных осложнениях (табл. 2).

В данной классификации не учитываются этиологические и патогенетические факторы, особенности панкреатической секреции или характер функциональных нарушений ПЖ, характер морфологических изменений в органе.

Классификация хронического панкреатита, которая предложена Г. В. Римарчук в 1998 г., предусматривает выделение этиологии панкреатита, течения заболевания с оценкой функционального состояния ПЖ. Благодаря современным диагностическим возможностям, в представленной классификации внесены морфологические варианты поражения ПЖ (табл. 3).

В отличие от взрослых, у детей первичный хронический панкреатит встречается значительно реже, но именно эта форма протекает наиболее тяжело и имеет выраженную клиническую симптоматику.

Г. В. Римарчук и Л. А. Щеплягина в 2002 г. [8] отмечали, что у детей хронический панкреатит чаще вторичен и развивается на фоне заболеваний органов пищеварения, прежде всего, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желчевыводящих путей.

Если во взрослой практике ХП имеет алкогольный генез (в 70–80%) или следствие желчнокаменной болезни (в 20–30%), то причины ХП у детей достаточно разнообразны.

Алиментарный фактор у детей, как правило, не играет такой значительной роли, как у взрослых, тем не менее его следует иметь в виду при анализе причин развития панкреатита. Чаще ХП является исходом ОП, развивается после острых инфекционных болезней (эпидемического паротита, других острых вирусных инфекций) и, особенно, травм живота. Редко причинами его могут быть муковисцидоз, гиперлипидемии, дефицит a1-антитрипсина, желчнокаменная болезнь, аномалии сфинктера Одди и устья протока ПЖ, нарушение взаиморасположения общего желчного и панкреатического протоков. К числу факторов риска хронического панкреатита у детей относят лекарственные (тетрациклинами, стероидными гормонами и др.) поражения ПЖ, глистную инвазию.

Клинические проявления панкреатитов

Многообразие клинических проявлений панкреатитов у детей, нередко стертая клиническая картина затрудняют диагностику. Важное значение, помимо анализа жалоб, имеет тщательное физикальное обследование. Болевой синдром проявляется резко возникающими болями в верхней половине живота, чаще слева выше пупка или без четкой локализации, нередко опоясывающего характера; пальпация живота затруднена, болезненна, отмечается активное напряжение мышц верхней половины живота; при поражении головки ПЖ болезненность в правом подреберье в зоне Шоффара, а также на границе верхней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги (точка Дежардена); при поражении хвостовой части — в левом подреберье на границе верхней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо–Робсона); в отдельных случаях и по мере стихания остроты процесса возможна пальпация ПЖ в виде валика соответственно ее проекции на переднюю брюшную стенку.

При пальпации живота можно выявить многочисленные панкреатические симптоы, позволяющие заподозрить поражение ПЖ. Наиболее значимыми из них являются следующие:

• симптом Керте — локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку;
• симптом Кача — резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка;
• симптом Менделя — болезненность в верхнем квадранте живота, выявляемая при перкуссии кончиками пальцев (признак раздражения брюшины);
• симптом Куллена — желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка;
• симптом Хальстеда — цианоз отдельных участков передней брюшной стенки живота;
• симптом Грюнвальда — экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.
• симптом Мейо–Робсона — болезненность (и припухлость) при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;
• симптом Воскресенского — болезненность, выявляемая при нанесении ударов на уровне XII грудного и II поясничного позвонков (область прилегания ПЖ к позвоночному столбу);
• симптом Бергмана–Калька — гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла;
• френикус-симптом положительный слева;
• симптом Грота — сглаженность округлости живота в верхнем левом квадранте за счет атрофии подкожно-жировой клетчатки.

Диагностические критерии

В качестве диагностических критериев ХП целесообразно использовать критерии, предложенные Е. А. Корниенко и соавт., 2006 [14]. О них будет сказано в разделе, посвященном ХП.

В оценке состояния ПЖ важное значение имеет определение ферментного спектра в крови и моче. В норме панкреатические ферменты, наряду с поступлением их в ДПК, в небольшом количестве инкретируются в кровь и выводятся с мочой. Превышение концентрации ферментов в крови и моче признается одним из важных симптомов панкреатита.

Обычно однократное определение активности ферментов не всегда характеризует остроту процесса, так как в период обострения активность ферментов может быть нормальной или повыситься в 1,5–2 раза. Частота обнаружения ферментемии зависит от периода заболевания, а поскольку не все больные поступают сразу в стационар на фоне выраженного обострения, то повышение активности ферментов обнаруживается не у всех. Нормальные показатели активности ферментов в крови и моче не исключают наличие ХП. Поэтому ценным является «провокационный» тест, при котором исследуют уровень сывороточных ферментов в базальных условиях и после стимуляции панкреатической секреции. Гиперферментемия («феномен уклонения» ферментов) после введения раздражителей свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинарной ткани или препятствии оттока панкреатического сока [6, 8]. Тест на уклонение ферментов не рекомендуется проводить при исходной высокой ферментемии, чтобы не спровоцировать ухудшение состояния больного.

Наибольшее значение имеют следующие феномены:

• при остром панкреатите повышение уровня амилазы в крови и моче в 5–10 раз, причем особенно это касается изоферментов амилазы в крови;
• определение в крови изоферментов амилазы;
• уровни амилазы и липазы в крови при обострении хронического панкреатита могут быть нормальными или кратковременно повышенными в 1–2 раза от нескольких часов до нескольких дней;
• «гиперамилаземия» после провокации прозерином, панкреозимином, глюкозой свидетельствует о нарушении оттока или о воспалении ПЖ;
• повышение эластазы-1 в плазме крови, ее повышение отражают тяжесть воспаления при панкреатите;
• повышение уровня трипсина в сыворотке крови, снижение его ингибитора и уменьшение отношения ингибитор трипсина/трипсин свидетельствуют об обострении панкреатита или о высоком риске обострения ХП, находящегося в клинической ремиссии;
• при прогрессивном течении хронического панкреатита снижается уровень иммунореактивного трипсина, а соотношение трипсин/инсулин указывает на фазу болезни.

В то же время гиперферментемия может наблюдаться и при ряде состояний, напрямую не связанных с болезнями ПЖ (табл. 4).

Диагностике ХП в стадии ремиссии, в сомнительных случаях, а также для верификации хронического латентного панкреатита, о котором речь пойдет ниже, может оказаться полезным постпрандиальный УЗИ-тест. Суть его заключается в изменении размеров и акустической плотности ПЖ после пищевой нагрузки, содержащей 20 г жира (100 г 20% сметаны или 20 г сливочного масла или 2 желтка, которые являются естественными стимуляторами панкреатической секреции). УЗИ проводят натощак и повторяют через 1,5–2 часа после пищевой нагрузки с измерением размеров головки, тела и хвоста железы, оценкой характера изменений паренхимы и вирсунгова протока после стимуляции.

Увеличение размеров железы на 15–40% по сравнению с исследованием натощак позволяет констатировать адекватную сосудистую реакцию (нормальную «рабочую» гиперемию) на нагрузку. Отсутствие увеличения и особенно уменьшение размеров после нагрузки свидетельствует о хроническом панкреатите. Сомнительная реакция (постпрандиальное увеличение на 5–10%) типична для детей с реактивными изменениями железы. Необходимо отметить, что при обострении (отеке, остром воспалении, рвоте) и выраженном болевом синдроме, постпрандиального увеличения не происходит. Данный метод информативен только в период стихания обострения и ремиссии. Изучение этих показателей в динамике позволит оценить эффективность терапии [12, 15].

В представленной выше классификации особое внимание привлекает понятие хронического латентного панкреатита, т. е. хронического панкреатита, при котором не было зафиксировано обострений, однако есть ультрасонографические признаки заболевания. Определение четких диагностических критериев данной формы имеет ключевое значение, т. к., с одной стороны, позволяет выявить хронический панкреатит при отсутствии очевидных симптомов, а с другой стороны, оценить реальную эпидемиологию заболевания. Ведь именно за счет «хронического панкреатита», диагностированного исключительно по результатам проведенного ультразвукового исследования, значительно возрастает частота панкреатита среди детского населения в эпидемиологических сводках. Это обстоятельство послужило поводом и для полного отрицания некоторыми специалистами понятия «латентный панкреатит». Тем не менее, современные методы обследования позволяют говорить о его реальности. Хронический латентный панкреатит обладает морфологическими чертами, характерными для хронического панкреатита, но разрушение ткани ПЖ происходит постепенно и не приводит к клинически явным обострениям.

Для рецидивирующего течения хронического панкреатита характерно чередование обострений и периодов ремиссии.

Для латентного течения характерно отсутствие документированных обострений, но выявляются иные признаки хронического панкреатита (изменения при проведении визуализирующих методов исследования, экзокринная панкреатическая недостаточность).

Таким образом, становится понятным, что для классификации поражений ПЖ у детей (острого, хронического панкреатита, функциональных нарушений ПЖ) необходим учет этиологического фактора с указанием клинических критериев (период заболевания, течение и тяжесть заболевания), наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с теми патологическими (морфологическими и функциональными) изменениями, выявляемыми визуализирующими методами или с помощью функциональных панкреатических тестов. Эндоскопические методы широкого распространения в диагностике панкреатитов у детей не нашли. Тем не менее, с их помощью можно обнаружить отек и увеличение размеров Фатерова сосочка, «сухую» ДПК, перипапиллярные эрозии афтозного типа или симптом «манной крупы» как признак лимфостаза. Расширяющиеся возможности визуализации (УЗИ, постпрандиальное УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) позволяют выявлять изменения в ПЖ на ранних стадиях, оценивать динамику патологического процесса в течение заболевания.

Литература

1. Etemad B., Whitcomb D. Chronic pancreatitis: diagnosis, clas sification and new genetic developments // Gastroenterology. 2001; 3: 682–707.
2. Schneider A., Lohr J., Singer M. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the dis ease // J Gastroenterol. 2007; 42: 101–119.
3. Резник Б. Я., Коваль Н. И. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей В кн.: Хирургия поджелудочной железы у детей. Под ред. Г. А. Баирова. Л.: Медицина, 1978. 616 с.
4. Гудзенко Ж. П. Панкреатит у детей. М.: Медицина. 1980. 240 с.
5. Болезни органов пищеварения у детей: Руководство для врачей / Под ред. А. В. Мазурина. М.: Медицина, 1984. 655 с.
6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). М., 2004. 80 с.
7. Римарчук Г. В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей // Российский педиатрический журнал. 1998. № 1. С. 43–49.
8. Римарчук Г. В., Щеплягина Л. А. Заболевания поджелудочной железы. Детская гастроэнтерология (избранные главы) // Под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук. М., 2002, 390–423.
9. Корниенко Е. А., Ягупова А. А. Клинические особенности хронического панкреатита у детей // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18, № 19. С. 179–181.
10. Римарчук Г. В. Современная диагностика и терапия хронического панкреатита у детей // Гастроnewsлайн. 2008; 2: 34–42.
11. Белоусов Ю. В. Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит или панкреатопатия? // Здоров, я України. 2004. № 96.
12. Полякова С. И. Ранние проявления хронического панкреатита у детей (клинико-лабораторная и эхографическая диагностика с учетом трофологического статуса): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 22 с.
13. Римарчук Г. В. Хронический панкреатит у детей. Дисс. … док. мед. наук. Н. Новгород, 1985.
14. Корниенко Е. А., Заичкина А. А., Фадина С. А. Трудности диагностики хронического панкреатита у детей // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 6. С. 483–487.
15. Рылова Н. В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей // Практическая медицина. 2010. 03, 10.
16. Богер М. М. Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск. 1982. 240 с.
17. Каменева О. П. Клиническая и функциональная оценка состояния поджелудочной железы у детей при заболеваниях пищеварительного тракта // Автореф: канд. дисс. М., 1986. 24 с.
18. Файзуллина Р. А. Состояние поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Автореф: канд. дисс. М., 1991. 22 с.
19. Гасилина Т. В., Бельмер С. В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность // Лечащий Врач. 2010. № 6. С. 6–10.
20. Полещук Л. А., Пыков М. И, Османов И. М. Редкие врожденные заболевания поджелудочной железы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012. № 3. С. 74–80.

Р. А. Файзуллина*, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Бельмер**^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: belmersv@mail.ru