Биологическая ценность железа определяется многогранностью его функций и незаменимостью другими металлами в сложных биохимических процессах, таких как дыхание, кроветворение, иммунобиологические и окислительно-восстановительные реакции. Суточная потребность ребенка в железе в зависимости от возраста составляет 4–18 мг. Основными источниками железа служат: крупа, печень, мясо. У детей до одного года усваивается до 70% железа пищи, у детей до 10 лет — 10%, у взрослых — 3%.
В организме железо содержится в нескольких формах [6]. Основной фонд железа приходится на эритроциты периферической крови и эритроидные клетки костного мозга. Это железо, входящее в состав гема. Кроме того, различают транспортные формы железа, запасное и клеточное (или тканевое) железо.
Транспортное железо — это железо плазмы, связанное с белками. Его количество определяется интенсивностью распада эритроцитов, уровнем запасного железа, а также эффективностью его всасывания в желудочно-кишечном тракте. Механизмы регуляции всасывания железа окончательно не выяснены, но установлено, что всасывание ускоряется при его дефиците и замедляется при увеличении его запасов в организме. Основным железосвязывающим белком является трансферрин, который переносит железо в костный мозг, в места клеточных запасов железа (паренхиматозные органы, мышцы) и во все клетки организма для синтеза ферментов. В норме он связан с железом на 1/3, а 2/3 молекул трансферрина остаются свободными. В клетке железо освобождается от трансферрина, поступает в митохондрии и используется в синтезе гема, цитохромов и других железосодержащих соединений. Хранение и запас железа после вхождения его в клетку регулируют железорегуляторные белки. Нормальное содержание железа сыворотки крови — 12,5–30,4 мкмоль/л.
Запасные формы железа существуют в виде ферритина и гемосидерина, содержатся в печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы. Ферритин — растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. Ферритин является основным белком человека, депонирующим железо. Хотя в крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в плазме отражает запасы железа в организме. Гемосидерин, производное ферритина, не растворяется в воде; железо из него освобождается труднее, чем из ферритина. Клеточное или тканевое железо — это железо миоглобина и железосодержащих ферментов: цитохромов, сукцинатдегидрогеназы и др. Кроме того, имеются данные, что железо является кофактором ферментативных процессов, связанных с биосинтезом коллагена. В клетках-предшественницах эритропоэза эритропоэтин повышает способность регуляторных белков связываться с трансферриновыми рецепторами, благодаря чему повышается захват железа клетками. При железодефицитной анемии (ЖДА) этот процесс активируется в связи с уменьшением запасов железа в депо, гипоксией и повышенным синтезом эритропоэтина [6].
Организм регулирует запасы железа в зависимости от его потребностей путем увеличения его усвоения при прежнем количестве. Кальций, витамины С, В12, кислота желудочного сока, пепсин, медь способствуют усвоению железа, особенно если они поступают из животных источников. Фосфаты, входящие в состав яиц, сыра и молока, оксалаты, фитаты и т��нины, содержащиеся в черном чае, отрубях, кофе, препятствуют усвоению железа. Снижение кислотности желудочного сока в результате продолжительного приема антацидов или препаратов для уменьшения кислотности также сопровождается уменьшением усвоения железа [2].
Несмотря на относительную легкость диагностики и лечения дефицит железа остается основной проблемой здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, дефицит железа встречается почти у 30% населения планеты, а в некоторых группах риска, в частности у детей 5–14 лет, его частота достигает тревожной отметки 82% [3].
В связи с участием железа в построении некоторых структур головного мозга, недостаток его во внутриутробном периоде и у детей первых двух лет жизни может приводить к нарушениям обучаемости и поведения. Дефицит железа у плода, а в дальнейшем у детей раннего возраста может привести к нарушению умственного развития, гипервозбудимости в сочетании с синдромом невнимательности, плохой познавательной функцией и задержке психомоторного развития, вследствие функциональной недостаточности миоцитов и замедления миелинизации нервных волокон [5].
Известно, что кроветворение недоношенных новорожденных с 2,5–3-месячного возраста вступает в железодефицитную фазу с развитием у большинства из них, без дополнительного введения железа, поздней анемии недоношенных, характеризующейся всеми признаками дефицита этого микроэлемента. Развитие анемии в этой возрастной группе объясняется первоначально небольшим депо железа (в результате недостаточных фетальных запасов железа к моменту рождения), большей потребностью в железе в процессе роста и недостаточным его поступлением с пищей.
Частота возникновения поздней анемии недоношенных составляет 50–100% и зависит от степени недоношенности, вредных факторов перинатального периода (гестоз, ЖДА беременных II–III степени, хронические болезни матери, инфекции, перинатальные кровопотери), характера выхаживания и вскармливания, патологии постнатального периода (дисбактериоз, гипотрофия, рахит), а также от своевременности и качества профилактики анемии препаратами железа [4, 5].
У новорожденных и детей грудного возраста значительную долю среди всех видов анемий занимает ЖДА. Известно, что единственным источником железа для плода является кровь матери. Поэтому решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты, при нарушении которых уменьшается поступление железа в организм плода. Непосредственной причиной развития ЖДА у ребенка является дефицит железа в организме, который зависит от обеспеченности плода железом внутриутробно и новорожденного железом после рождения (экзогенное поступление железа в составе грудного молока или смесей и утилизация железа из эндогенных запасов) [1, 3].
Так как дети первых месяцев жизни быстро растут, у них очень быстро истощаются запасы железа, полученные во внутриутробном периоде. У доношенных детей это происходит к 4–5 месяцу жизни, а у недоношенных детей уже к 3-му месяцу жизни. К дефициту железа предрасположены дети, находящиеся на раннем смешанном или искусственном вскармливании, дети с синдромом мальабсорбции, часто болеющие, проживающие в экологически неблагополучных районах, из семей с низким социально-экономическим уровнем [5].
У детей и подростков с дефицитом железа развивается эпителиопатия с нарушением кишечного всасывания и недостаточностью дериватов кожи (плохой рост волос и ногтей). У подростков дефицит железа приводит к нарушениям памяти и социального поведения, снижению интеллектуальных возможностей. Дефицит железа способен вызвать и другие расстройства в состоянии здоровья детей в связи с избирательными эффектами металлоферментов, содержащих железо, а их известно более 40.
Исходя из описанного выше, можно выделить основные причины дефицита железа у детей [1]:
- недостаточное поступление (неадекватное питание, вегетарианская диета, недоедание);
- снижение всасывания железа в кишечнике;
- нарушение регуляции обмена витамина С;
- избыточное поступление в организм фосфатов, оксалатов, кальция, цинка, витамина Е;
- поступление в организм железосвязывающих веществ (комплексонов);
- отравление свинцом, антацидами;
- усиленное расходование железа (в периоды интенсивного роста и беременности);
- потери железа, связанные с травмами, кровопотерями при операциях, обильными менструациями, язвенными болезнями, донорством, занятиями спортом;
- гормональные нарушения (дисфункция щитовидной железы);
- гастриты с пониженной кислотообразующей функцией, дисбактериоз;
- различные системные и опухолевые заболевания;
- глистная инвазия.
Проявления дефицита железа различны: развитие ЖДА, головные боли и головокружения, слабость, утомляемость, непереносимость холода, снижение памяти и концентрации внимания, замедление умственного и физического развития у детей, неадекватное поведение; учащенное сердцебиение при незначительной физической нагрузке, растрескивание слизистых оболочек в углах рта, покраснение и сглаженность поверхности языка, атрофия вкусовых сосочков; ломкость, утончение, деформация ногтей; извращение вкуса (тяга к поеданию непищевых веществ), особенно у детей младшего возраста, затрудненное глотание, запоры; угнетение клеточного и гуморального иммунитета; повышение общей заболеваемости (простудные и инфекционные болезни у детей, гнойничковые поражения кожи, энтеропатии); увеличение риска развития опухолевых заболеваний.
ЖДА — гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие снижения количества железа в организме, является наиболее частой формой анемии в педиатрической практике (80%). Значимость проблемы железодефицитной анемии у детей обусловлена ее большой распространенностью в популяции и частым развитием при различных заболеваниях, что требует постоянной настороженности врачей любых специальностей. Тем не менее, на современном этапе в арсенале врача имеется достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего выявления и своевременной коррекции анемии у детей.
ЖДА, в отличие от большинства других анемий, чаще не сопровождаются снижением количества эритроцитов. При ЖДА в анализах периферической крови еще до снижения показателей гемоглобина и числа эритроцитов появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDW (red cell distribution width) — показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV (mean cell volume) — среднего объема эритроцитов менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя MCH (mean cell hemoglobin) — среднего содержания гемоглобина — менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя [4].
Биохимическим критерием ЖДА является снижение уровня сывороточного ферритина до уровня менее 30 нг/мл (норма 58–150 мкг/л). Определение ферритина в сыворотке используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий. Другие показатели, такие как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, лабильны и поэтому недостаточно информативны [1].
Клинически ЖДА проявляется общими симптомами. Один из главных и видимых признаков — бледность кожных покровов, слизистых оболочек, конъюнктив глаз. При легко или умеренно выраженном дефиците гемоглобина (60–100 г/л) анемия проявляется весьма скудной симптоматикой. При достижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л становятся выраженными раздражительность и анорексия. Появляется слабость, плаксивость, возбудимость детей, снижение общего тонуса организма, потливость, снижение аппетита; снижается острота зрения, нарастает утомляемость. Может наблюдаться регресс моторных навыков.
У детей старше года наблюдаются признаки поражения эпителиальной ткани — шершавость, сухость кожи, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости, ломкость и тусклость волос, их выпадение, матовость и ломкость ногтей, разрушение зубов (кариес). Также отмечается отставание в физическом и психомоторном развитии.
В зависимости от степени тяжести заболевания выявляются симптомы поражения органов и систем. Возникает тахикардия, увеличиваются размеры сердца, выслушиваются систолические шумы. Может увеличиваться селезенка. Нередко отмечается вздутие кишечника, диарея, запоры, извращение вкуса.
Дифференциальную диагностику ЖДА проводят с талассемией, отравлением свинцом, анемией при хронических заболеваниях, врожденными нарушениями обмена железа (дефицит трансферрина, нарушение утилизации железа, нарушение реутилизации железа), гемосидерозом, в том числе синдромом Гудпасчера, дефицитом меди.
Лечение анемии у детей должно быть комплексным и базироваться на нормализации режима и питания ребенка, возможной коррекции причины железодефицита, назначении препаратов железа, сопутствующей терапии.
Важнейшим фактором профилактики железодефицита является сбалансированное питание, и в первую очередь грудное вскармливание [4]. Хотя содержание железа в грудном молоке невелико (1,5 мг/л), биодоступность его составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено, — в виде железосодержащего белка лактоферрина. К 5–6 месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются и железа, поступающего из молока, становится недостаточно, что требует своевременного введения блюд прикорма, таких как овощное пюре, гречневая или овсяная каши, яичный желток. По мере расширения рациона ребенка следует учитывать, что наибольшее количество железа содержится в говядине, яичном желтке, бобах, кунжуте, морской капусте, пшеничных отрубях, гречке, фисташках, персиках, овсяных хлопьях, шпинате, лесных орехах и др. Легче абсорбируется железо в составе гема (мясные продукты) — 9–22%. Данный факт объясняется тем, что процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. Коэффициент абсорбции железа из фруктов — не более 2–3%. Продукты из мяса, рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Всасывание негемового железа определяется диетой (снижают усвоение негемового железа соевый протеин, полифенолы, входящие в состав чая, кофе и бобовых), особенностями желудочно-кишечной секреции, приемом некоторых лекарств.
При ЖДА препараты железа назначают обычно внутрь, и лишь при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания или выраженными побочными явлениями, показаны внутримышечные или внутривенные инъекции лекарств. Длительность курса лечения составляет от 4 до 7 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии. Такое длительное лечение необходимо, потому что восстановление запасов железа происходит медленно, уже после нормализации уровня гемоглобина. Суточная доза препаратов железа подбирается в соответствии с весом и возрастом ребенка, степенью тяжести дефицита железа [1].
Оценка эффективности проводимой терапии возможна к 10-му дню от начала лечения. Прирост показателя гемоглобина — не менее 1–5 г/л в сутки, а также выраженное повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии терапевтического эффекта. Учитывая длительность лечения, важно, чтобы препараты железа имели хорошую переносимость, достаточную степень усвоения, эффективность.
Из ферропрепаратов вызывает интерес комплексное соединение гидроксида трехвалентного железа (Fe (III)) с полимальтозой (Мальтофер). Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Комплекс имеет большой молекулярный вес, что затрудняет его диффузию через мембрану слизистой кишечника. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Абсорбция железа обеспечивается поступлением Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. Жидкая консистенция препарата обеспечивает максимальный контакт с абсорбирующей поверхностью кишечных ворсинок. Из препарата железо переносится через щеточную каемку мембраны на белке-переносчике и высвобождается для связывания с трансферрином и ферритином, в блоке с которыми депонируется и используется организмом по мере необходимости. Физиологические процессы саморегуляции полностью исключают возможность передозировки и отравления. Существуют данные, свидетельствующие о том, что при насыщении организма железом его резорбция прекращается по принципу обратной связи. Основываясь на физико-химических особенностях комплекса, в частности, на том, что активный транспорт железа осуществляется по принципу конкурентного обмена лигандами (их уровень определяет скорость абсорбции железа), доказано отсутствие его токсичности. Неионная структура комплекса обеспечивает его стабильность и перенос железа с помощью транспортного белка, что предотвращает в организме свободную диффузию ионов железа, т. е. прооксидантные реакции [6].
Взаимодействия гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) с компонентами пищи и лекарственными препаратами не происходит, что позволяет использовать неионные соединения железа, не нарушая режим питания и терапии сопутствующей патологии. Эффективность и безопасность препарата Мальтофер продемонстрирована в более чем 60 рандомизированных исследованиях [6, 7].
Препарат выпускается в виде различных детских форм (жевательные таблетки, сироп, капли), что делает его удобным в применении в любом возрасте, в том числе и у новорожденных.
Препарат Мальтофер показан с младенческого возраста для коррекции железодефицитного состояния (прелатентного и латентного) и лечения ЖДА, обусловленной кровопотерями, алиментарного происхождения, при повышенных потребностях организма в железе в период интенсивного роста. Железодефицитные состояния характеризуются изолированной сидеропенией без снижения уровня гемоглобина и являются функциональными расстройствами, предшествующими развитию ЖДА. Препарат назначается в детском возрасте внутрь, во время или сразу после еды, капли допустимо смешивать с фруктовыми и овощными соками или с искусственными питательными смесями, не опасаясь снижения активности препарата. Дозировка и сроки лечения зависят от степени недостатка железа. Суточная доза может быть разделена на несколько приемов или принята однократно.
Восстановление уровня гемоглобина при легкой и среднетяжелой анемии достигается уже к третьей неделе терапии. Однако критерием излечения ЖДА является не столько повышение уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в организме, ликвидация сидеропении. Поэтому критерием излечения является восстановление нормального уровня ферритина сыворотки. По данным исследователей, при использовании Мальтофера сывороточный ферритин восстанавливается до нормальных значений к 6–8 неделе терапии. Мальтофер хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных реакций. Возможны небольшая диспепсия и изменение окраски кала (обусловлена выведением невсосавшегося железа и не имеет клинического значения) [5].
Таким образом, современная антианемическая терапия обеспечивает физиологические потребности организма в железе, а также максимальный терапевтический эффект и высокую безопасность при лечении ЖДА у взрослых и детей.
Литература
- Анемии у детей: диагностика и лечение: практическое пособие для врачей / Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М.: МАКС Пресс, 2004, 216 с.
- Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001.
- Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Калашникова Г. В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2000, т. 9, № 2, с. 88–91.
- Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
- Соболева М. К. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста и кормящих матерей и ее лечение и профилактика Мальтофером и Мальтофером-Фол // Педиатрия. 2001, № 6, 27–32.
- Block J., Halliday J. et al. Iron Metabolism in Health and Disease. W. B. Saunders company, 1994.
- Maltofer, Product Monograph, 1996. Vifor (International) Inc. 75 pp.
Н. Г. Колосова, кандидат медицинских наук, доцент
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: kolosovan@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf