Посттравматическое стрессовое расстройство в центре международных исследований: обзор статьи

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) находится в фокусе внимания врачей и ученых уже более века. В обзоре статьи Анны Владимировны Васильевой, д.м.н., главного научного сотрудника отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководителя международного отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, в контексте истории изучения ПТСР представлены демографические, патофизиологические и нейрофизиологические особенности данного нарушения.

Первое описание симптомов ПТСР можно найти в исследованиях американских солдат в период Гражданской войны в США. Считалось, что наблюдаемые соматовегетативные нарушения (в т.ч. нарушения сердечной деятельности) носят функциональных характер и являются следствием реакции новобранцев на стресс. Впоследствии схожие кардиоваскулярные симптомы («раздраженное сердце», «синдром Да Косты», «солдатское сердце», «сердце старого сержанта», «кардиоваскулярный невроз», «боевая усталость», «боевое истощение») были неоднократно описаны у участников боевых действий. В отечественной науке предположение о психогенной природе сердечной патологии (кардиалгий и сердцебиений) у участников боевых действий было выдвинуто психиатром А. И. Озерецковским. Позднее, в период войны во Вьетнаме, подобные соматические симптомы были определены как соматовегетативные проявления психического расстройства, так называемый «вьетнамский» или «поствьетнамский» синдром. В 1970-е годы в DSM-III в категории тревожных расстройств был впервые представлен термин ПТСР, который определялся как экзогенное психическое расстройство, возникающее после воздействия мощного стрессового фактора, в большинстве случаев несущего угрозу жизни или благополучию человека.

Под психотравмирующим событием понимают смерть, серьезное повреждение или угрозу смерти, а также спектр переживаний индивида в ответ на событие выраженного негативного аффекта. Степень травматичности стрессового события определяется его внезапностью, угрозой для идентичности и глобальным характером воздействия, а закономерности развития и проявления ПТСР не зависят от того, какие конкретно события послужили причиной психических и соматовегетативных нарушений. Латентный период манифестации ПТСР может занимать до 6 месяцев с момента воздействия стрессора.

Демография и физиология ПТСР

В зависимости от индивидуальной уязвимости и характера стрессорного воздействия, у 13-50% людей реакция на травматическое воздействие манифестирует в форме ПТСР. Широкая вариабельность показателей заболеваемости во многом определяется социальным контекстом: в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР составляет 0.5% среди мужчин и 1.2% среди женщин. В детской популяции, наоборот, к манифестации ПТСР более склонны мальчики.

Поведенческие проявления ПТСР демонстрируют выраженные гендерные различия. Так, для мужчин характерны экстрапунитивные (в т.ч. с проявлением агрессии) реакции, раздражительность и дисфория, в то время как для женщин – интрапунитивные реакции. Последние, в случае хронизации, часто прогрессируют в форме коморбидных депрессивных и других психических расстройств (фатализм, пессимизм, гипервигилитет).

Более широкую распространенность ПТСР среди женщин можно объяснить, в частности, характерологическими особенностями личности, такими как эмоциональная неустойчивость или повышенная тревожность, причем в клинической практике критически важно правильно оценить, являются ли личностные изменения следствием переживания тяжелой психической травмы или они предшествовали развитию расстройства. В некоторых случаях диагноз может осознанно или неосознанно использоваться пациентом как фактор определения собственной идентичности. Связанная с травматизацией агрессия может стать основой гипервигилитета или быть частью защитной реакции.

Коморбидность ПТСР

Длительное течение ПТСР часто сопровождается развитием или прогрессированием коморбидных психических расстройств (тревожно-депрессивных нарушений, суицидального поведения, аддикций, расстройств пищевого поведения, психозов и нарушений эмоциональной регуляции) и соматовегетативных нарушений (хроническая боль, сердечно-сосудистая патология и др.). Часто следствием недостаточной осведомленности о заболевании становится самомедикация, нередко перерастающая в злоупотребление ПАВ или прием лекарственных препаратов не по назначению.

Большая часть отечественных исследований посвящена изучению ПТСР у онкологических пациентов. Так, в мета-анализе 2015 года было показано, что через 1-6 месяцев после выписки из отделения интенсивной терапии четверть пациентов сообщили о симптомах ПТСР. Для данной категории пациентов был введен отдельный термин – «флешфорвард», обозначающий спонтанное реалистичное представление будущих негативных событий (напр., собственной смерти или похорон). Аналогично, ПТСР было выявлено в качестве одного из наиболее часто встречавшихся расстройств у пациентов, перенесших тяжелый острый (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS) и COVID-19, а также у каждого пятого больного, выжившего после госпитализации в отделение интенсивной терапии в жизнеугрожающем состоянии. Среди последних манифестация ПТСР варьировала 5.8 до 31%. Примечательно, что в отличие от более свойственной пациентам с ПТСР фиксации на вегетативных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию, были сосредоточены на функционировании дыхательной системы со страхом умереть от нехватки воздуха. Интенсивность симптоматики у пациентов данной группы коррелировала с тяжестью COVID-19, а основными факторами риска были молодой возраст, женский пол, пребывание в отделении интенсивной терапии, наличие хронических соматических заболеваний и метаболического синдрома.

Психофизиология ПТСР

С точки зрения конструктивизма, информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление в соответствии с убеждениями и моделью мира индивидуума. Согласно нейрофизиологической модели ускоренной переработки информации Франсин Шапиро, причина формирования ПТСР заключается в недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. Воздействуя на работу системы обработки информации, эмоциональная травма сохраняется в форме, обусловленной травматическим переживанием, способствуя формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома.

В процессе когнитивной обработки травматического опыта у травматические переживания могут чередоваться чередуются с периодами избегания. Вероятность последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств повышается на фоне прогрессирования нарушений эмоциональной регуляции (напр., эмоциональное онемение) как формы психологической защиты – любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта. Помимо этого, у пациентов могут развиваться антиципационная ангедония, деперсонализация или дереализация, чрезмерное физиологическое возбуждение, реакции вздрагивания и трудности сосредоточения. Воздействие психотравмирующего фактора может приводить к нарушению когнитивной обработки: у индивида нарушается способность к критическому мышлению, планированию и контролю негативного эффекта.

Классификация и диагностические критерии ПТСР

В МКБ-10 ПТСР входит в рубрику F43.1 в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40—F48) и «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая может вызвать дистресс почти у каждого человека».

С практической точки зрения симптоматические критерии ПТСР традиционно разделяют на три основные категории:

• Интрузии – повторяющееся переживание травмирующего события в форме иллюзий, галлюцинаций, флешбэков или ночных кошмаров, развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям в ответ обстоятельства, символизирующие травматические события или имеющие с ними сходство и вызывающее сильный психологический дистресс.
• Флешбэки – переживание чувств, эмоций, ощущений ситуации из прошлого; в психиатрии – диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. Вариантом симптома могут быть вторгающиеся пугающие представления, мысленные образы ожидаемого будущего события. В ситуациях, непосредственно схожих или ассоциативно напоминающих травматическую могут прогрессировать соматовегетативные проявления эмоционального дискомфорта.
• Повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие травматические переживания.

Согласно МКБ-11, для постановки диагноза ПТСР требуется наличие специфических, ассоциированных с травмой симптомов, в т.ч. повторное переживание травматического опыта в настоящем в виде интрузий, сопровождающихся интенсивными эмоциональными переживаниями (паника, страх, гнев) и соматовегетативными проявлениями аффекта с вовлечением различных сенсорных модальностей, персистирующих в течение нескольких недель и снижающих качество жизни пациента. Помимо этого, возможно наличие различных проявлений реакций избегания возможной актуализации травматических переживаний, вызывающих дополнительную тревогу, гипервигилитет, повышенную бдительность, сверхнастороженность и гиперакузию.

Несмотря на наличие общих с пограничным расстройством личности симптомов, в частности, проблем с аффективной регуляцией, в дифференциальной диагностике критически важно различать эти два состояния. Так, для пациентов с пограничным расстройством личности характерны нестабильное, размытое чувство собственной идентичности, изменчивый паттерн межличностных отношений, а также навязчивое самоповреждающее и суицидальное поведение. Лица с комплексным ПТСР, в свою очередь, отличаются негативным, но стабильным самоотношением, за которым следуют нарушения аффективной регуляции и собственно симптомы ПТСР, с последовательным стремлением избегать или разрывать связи и низким уровнем импульсивности.

ПТСР и комплексное ПТСР

Комплексное ПТСР приходит на смену предложенному в 1992 г. диагнозу «хроническое изменение личности вследствие переживания катастрофы», который раньше находился в разделе, где кодировались приобретенные личностные изменения вследствие психического или соматического заболевания или длительных травмирующих жизненных обстоятельств без учета обстоятельств домашнего насилия и сексуальных действий в отношении детей.

Результаты исследований убедительно демонстрируют существенные различия между комплексным ПТСР и ПТСР – как по качественному набору симптомов, так и по характеристикам травматизированных пациентов. Комплексное ПТСР возникает после длительного пребывания в тяжелой травматической ситуации, освободиться от последствий которой крайне трудно или невозможно, таких как плен, рабство, длительное пребывание на территории военных действий, домашнее физическое или сексуальное насилие. Кроме того, терапия ПТСР не всегда подходит для пациентов с комплексным ПТСР. В частности, экспозиция как основная техника, направленная на повышение переносимости неприятных, связанных с травмой образов, должна с осторожностью применяться при комплексном ПТСР в связи с выраженным дефицитом навыков саморегуляции.

Для постановки диагноза необходимо наличие основных симптомов ПТСР (продолжающееся чувство угрозы, повторное переживание травматического события в настоящем, избегание), а также нарушения в трех основных личностных доменах (аффекте, идентичности и системе отношений):

• персистирующие проблемы аффективной регуляции;
• негативное самоотношение;
• трудности установления межличностных отношений и переживания чувства эмоциональной близости в отношении других людей.

Терапия ПТСР

Фармакотерапия

Результаты крупных обзоров демонстрируют низкий эффект не только психотерапии, но и фармакотерапии в лечении психических расстройств, что указывает на необходимость лучшего понимания их патофизиологии и разработки новых подходов к классификации и диагностике. В отношении ПТСР, однако, был показан средний размер эффекта для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и фармакотерапии с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), причем первая оказывала более длительный и стойкий эффект.

В 2022 г. была опубликована третья версия клинических рекомендаций рабочей группы Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по фармакологическому лечению тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и ПТСР. На основе данных рандомизированных клинических исследований эксперты в качестве препаратов первой линии для фармакотерапии ПТСР рекомендуют антидепрессанты группы СИОЗС пароксетин, сертралин и флуоксетин, а также антидепрессант двойного действия группы СИОЗСН венлафаксин. Трициклические антидепрессанты амитриптилин и имипрамин были определены как препараты второй линии с учетом бóльшей распространенности их побочных эффектов, риска передозировки и более низкого комплаенса. Антипсихотики рисперидон и кветиапин предлагаются в качестве препаратов третьей линии из-за высокого риска нежелательных реакций даже при низких дозировках.

Используемый для снятия абстинентного синдрома при употреблении опиатов α2-норадренергический агонист клонидин также эффективен в отношении лечения ряда симптомов ПТСР, что подтверждает гипотезу об их развитии в результате снижения уровня эндогенных опиатов, участвующих в работе стресс-лимитирующей системы организма. Для лечения ночных кошмаров рекомендуется назначение α1-адреноблокатора празозина.

При хроническом течении патологии в качестве препаратов первой линии пациентам назначают антидепрессанты группы СИОЗС флуоксетин и сертралин или препарат группы СИОЗСН венлафаксин в стандартных терапевтических дозах с длительностью курса не менее года для предупреждения рецидивов.

По данным клинических и эпидемиологических исследований и мета-анализов, одним из наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов для лечения расстройств тревожно-депрессивного спектра, как в амбулаторной практике, так и в стационаре, является антидепрессант из группы СИОЗСН венлафаксин.

Венлафаксин относится к третьему поколению тимоаналептиков с двойным механизмом действия. Действуя на три основные нейромедиаторные системы, отвечающие за аффективную регуляцию, препарат оказывает противотревожное и антидепрессивное действие: при назначении в дозе 150 мг/сут. преобладает серотонинергический, а при увеличении дозы до 150-300 мг/сут. – норадренергический и дофаминергический эффекты, что является дополнительным преимуществом при развитии коморбидных депрессивных нарушений.

Обладая выраженным и сбалансированным анксиолитическим действием, венлафаксин способствует купированию соматовегетативных проявлений тревоги, сверхнастороженности и анксиозных переживаний. Тимолептический и стимулирующий эффекты снижают выраженность симптомов, связанных с реакциями избегания, депрессивным аффектом, антиципационной ангедонией и фатализмом. Высокая селективность действия обеспечивает хорошую переносимость препарата.

Для лечения ПТСР, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и течения патологии, венлафаксин назначают в дозе 75–225 мг/сут. Для избежания синдрома отмены, уменьшение дозы рекомендуется производить постепенно. С целью повышения приверженности и переносимости терапии у коморбидных пациентов требуются контроль показателей сопутствующей патологии и коррекция режима дозировки и графика приема препарата (назначение пролонгированных капсулированных форм 75 мг и 150 мг 1 раз/сут.).

Возможности вторичной профилактики ПТСР у лиц как с симптомами психологического дистресса, так и без них после переживания серьезного травматического события, на сегодняшний день, к сожалению, ограничены.

Когнитивно-поведенческая терапия

Из немедикаментозных подходов авторы рекомендаций предлагают использовать КПТ. В частности, одним из наиболее популярных методов КПТ является экспозиционная терапия виртуальной реальностью (

В основе метода лежит обучение пациента работе с внутренним напряжением с помощью релаксации или когнитивного реструктурирования в условиях имитации реальной среды с использованием компьютерной графики. «Реконструкция» пугающего объекта или ситуации, т.е. использование аверсивных стимулов, способствует десенсибилизации и изменению отношения к ситуации.

Помимо сфокусированной на травме КПТ (ТФ-КПТ) все большую популярность набирает метод десенсибилизации с помощью движений глаз (ДПДГ; eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). Данный подход заключается в «конфронтации» с травматическим опытом на фоне направленной билатеральной стимуляции (ритмичные движения глаз) с одновременным образным представлением травматического события.

Метод ДПДГ, хоть и является перспективным, на сегодняшний день имеет ограниченную доказательную базу. Предполагается, что движения глаз или другие альтернативные раздражители активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие, вероятно, посредством разрушения стереотипной реакции, отвлечения внимания, гипноза, изменения синаптических потенциалов, реакции релаксации, а также активации обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку.

Описанные жалобы сформировались в течение 2 мес. вертолетной аварии во время экспедиции. Гражданский муж пациентки получил серьезную травму и на момент обращения находился на реабилитации; на момент обращения пациентка проживала одна.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена, хронические заболевания отрицает, не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Психический статус. Сознание ясное, правильно ориентирована в месте, времени, собственной личности. Бреда и галлюцинаций не выявлено, отмечались интрузии по типу флешбэков, в которых воспроизводилось повторное переживание вертолетной аварии. Испытывала выраженную тревогу, страх утратить контроль над своим психическим состоянием. Настроение снижено, с преобладанием ангедонии, эмоциональной отстраненности, без выраженного суточного колебания аффекта. Внимание рассеянное, трудности сосредоточения и запоминания, обусловленные тревожным состоянием. Сон с нарушенным засыпанием, поверхностный, тревожный, без чувства отдыха утром. Аппетит незначительно снижен, вкус пищи притуплен. Опасные и суицидные тенденции отрицает.

Диагноз: «Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1; Умеренный депрессивный эпизод F32.1».

Лечение

Венлафаксин 150 мг 1 раз/сут. (капсулированная форма), тофизопам 100 мг в течение 4 нед., сфокусированная на травме КПТ, направленная на психообразование, обучение навыкам эмоциональной регуляции, проработку травматических воспоминаний, поиск новых ориентиров.

Через 2 нед. пациентка отмечала улучшение самочувствия, снижение тревоги и вегетативных нарушений, нормализацию сна. Несмотря на сохранение тревожной готовности и усиление симптоматики в триггерных ситуациях, больной удавалось сохранять чувство эмоционального онемения и отстраненности. Побочные реакции на лечение отсутствовали.

Через месяц пациентка чувствовала себя «почти нормально»; отмечала эпизоды сниженного настроения, по-прежнему испытывала дискомфорт при виде летающих вертолетов. Возобновила общение с друзьями, стало легче концентрироваться, восстановилась работоспособность.

Рекомендовано продолжить прием венлафаксина.

Список литературы

Васильева А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство в центре международных исследований: от «солдатского сердца» к МКБ-11. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(10):72?81. DOI: 10.17116/jnevro202212210172