Новые возможности профилактического и терапевтического применения заменителей грудного молока у детей с острыми кишечными инфекциями

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем педиатрии во всем мире. Актуальность профилактики и рациональной диетотерапии ОКИ обусловлена: ростом числа детей, находящихся на искусственном вскармливании; постоянным увеличением числа пациентов, страдающих атопией (особенно аллергией на белок коровьего молока); обновлением рынка профилактических и лечебных заменителей женского молока; осложненным течением ОКИ, значительной частотой нозокомиального инфицирования, особенно вирусными агентами.

Естественно, золотым стандартом для ребенка с ОКИ является грудное молоко (ГМ), так как питательные вещества в грудном молоке находятся в легкоусвояемой форме и эффективно используются незрелым детским организмом. В грудном молоке содержится ряд гормонов и факторов роста и дифференцировки, поддерживающих размножение клеток слизистой оболочки кишечника (эпидермальный фактор роста, бомбезин, грейлины, лептины и т. д.) и вещества с антимикробным действием: лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферрин, макрофаги, иммуноглобулины различных классов, лактопероксидаза, нуклеотид гидролизирующий, κ-казеин и α-лактоальбумин, гаптокоррин (нaptocorrin), муцины, лактадхерин (lactadherin), жирные кислоты, лейкоциты и цитокины sCD14, β-дефензин-1, toll-подобные рецепторы, интерлейкин (ИЛ) 10 и трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), антиидиотипические антитела. Кроме этого, в грудном молоке имеются противовоспалительные соединения: ИЛ-10 и ТФР-β, антагонист рецептора ИЛ-1, ФНО-α (фактор некроза опухоли α) и рецептор ИЛ-6, sCD14, молекулы адгезии, полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью, гормоны и факторы роста, остеопротегерин.

Немаловажным протективным фактором, предотвращающим развитие ОКИ, являются и олигосахариды грудного молока. Доказано, что олигосахариды грудного молока имеют структурное сходство с рецепторами клеток слизистой оболочки ЖКТ, что позволяет им связывать патогены и их токсины. Еще несколько десятилетий назад доказана способность олигосахаридов грудного молока ингибировать адгезию энтеропатогенных

E. coli, Campylobacter jejuni, ротавируса [1] к клеткам слизистой тонкой кишки, возможность инактивировать токсины энтеротоксигенных E. coli, V. cholerae [2].

На сегодняшний день доказано, что грудное вскармливание не только защищает ребенка от инфекций непосредственно в период грудного вскармливания, но и активно модулирует иммунный ответ в дальнейшем. Иммуномодулирующий эффект грудного вскармливания заключается в активации Th1-типа иммунного ответа (клеточно-опосредованного) и ослаблении Th2-типа иммунного ответа (гуморального). В результате у детей, получавших с рождения грудное молоко, ниже уровень инфекционной и аллергической заболеваемости. В первую очередь это осуществляется путем иммунологического и метаболического программирования (антитела, пребиотический компонент, иммунокомпетентные клетки, микробиота). Олигосахариды — основной пребиотический компонент грудного молока.

Олигосахариды грудного молока являются важным фактором, стимулирующим рост кишечной микрофлоры, преимущественно бифидо- и лактобактерий. Теория об основополагающей роли кишечной микрофлоры в развитии и активации иммунной системы появилась еще много десятилетий назад в результате опытов с животными, выращенными в стерильных условиях, которые показали, что при отсутствии нормальной микрофлоры кишечника у животных снижается число пейеровых бляшек, резко уменьшается число IgA-продуцирующих В-клеток, снижается выработка специфических антител [3; 4].

После изучения различных типов олигосахаридов было установлено, что получить эффекты, сходные с воздействием грудного молока, можно только при использовании смеси галактоолигосахаридов (получаемых из лактозы) и фрукто­олигосахаридов (получаемых из натурального растительного сырья). Смеси «Нутрилон PronutriPlus» компании «Danone Baby Nutrition» содержат уникальное сочетание пребиотиков — 90% короткоцепочечных галакто­олигосахаридов (кцГОС) и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов (дцФОС).

Пребиотическое действие проявляется в динамике роста уровня бифидобактерий в кишечнике при использовании пребиотиков в питании. Уровень бифидобактерий, характерный для грудного вскармливания, достигается при дозировке кцГОС/дцФОС 0,8 г/100 мл смеси на 28-й день употребления данной смеси [6].

Установлено, что пребиотики галакто-/фруктоолигосахариды оказывают селективное воздействие на микрофлору — способствуют росту бифидобактерий в кишечнике и имеют профилактическое влияние в отношении развития аллергических реакций, так как смесь с кцГОС/дцФОС не приводит к росту B. adolescentis, активный рост которых считается маркером предрасположенности к формированию высокой аллергической настроенности [7]. Этими же исследователями выявлено, что достаточный рост Lactobacillus, сопоставимый с уровнем у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит только при использовании в качестве пребиотиков кцГОС/дцФОС [8].

Непрямое (через нормализацию микробиоты) влияние пребиотиков на формирование иммунных функций изучено давно: доказано повышение устойчивости к инфекциям, снижение проницаемости кишечного барьера, активация регенерации кишечного эпителия. На фоне применения пребиотиков также увеличивается выработка муцина, улучшаются его защитные свойства (увеличивается концентрация sIgA).

Кроме этого, в последние годы получены лабораторные подтверждения прямого воздействия олигосахаридов на иммунные функции, в частности, через дендритные клетки [9].

Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали, что эффекты пребиотиков являются видоспецифичными и дозозависимыми: доказанное влияние на иммунитет имеют только пребиотики, состоящие из смеси кцГОС и дцФОС в соотношении 9:1, выраженность влияния зависит от концентрации пребиотиков в смеси [5].

Доказано, что длительность эффекта пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов превышает период их приема, что подтверждает их программирующий эффект. Так, смесь с пребиотиками использовали для вскармливания детей до 6-месячного возраста, далее дети получали обычные смеси. При этом иммуномодулирующий эффект пребиотиков сохранялся в течение 24 месяцев, что проявилось в достоверной разнице в развитии инфекционных и аллергических заболеваний [10].

Вскармливание детей смесью, обогащенной кцГОС/дцФОС, оказывало влияние на формирование типа иммунного ответа. Так, на фоне применения смеси с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами отмечено достоверное снижение содержания в плазме крови неспецифического IgE, а также специфических иммуноглобулинов [11, 12], следовательно, иммунный ответ формировался по Th1-типу, предупреждая формирование атопии.

Наиболее значимым подтверждением иммуномодулирующего эффекта пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов явилось двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором принимало участие более 300 детей, получавших смесь в течение 6 месяцев, а 134 ребенка наблюдались в течение двух лет. В этом исследовании доказано, что применение смеси «Нутрилон PronutriPlus» с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами снижает заболеваемость инфекционными болезнями, включая ОКИ, ОРВИ, отиты, в 2 раза [13].

Нашими исследованиями доказано, что использование смеси «Nutrilon Комфорт» в период ранней реконвалесценции инфекционных диарей (в течение 1 месяца после выписки из стационара) приводит к более быстрому купированию метеоризма и колик, прекращению срыгиваний, нормализации характера стула, стабильным прибавкам массы тела по сравнению с детьми, находившимися на вскармливании стандартными смесями [14].

Наши данные сопоставимы с результатами исследования Т. И. Легоньковой [15]. В данном исследовании выявлено, что в 83,3% случаев на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» моторика кишечника улучшилась, частота стула нормализовалась до 1–2 раз в день, что свидетельствует о нормализации моторики толстого кишечника у детей первого полугодия жизни. У 76,9% детей на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» отмечалось изменение консистенции стула от твердого до мягкого, кашицеобразного, что свидетельствует о нормализации пищеварения. На фоне приема «Nutrilon Комфорт» запоры и метеоризм у детей старше 4 месяцев не отмечались. Колики в 5–6-месячном возрасте достоверно реже отмечались у детей на естественном вскармливании и получавших «Nutrilon Комфорт» у 1,4 и 1,9% детей соответственно по сравнению с 4,9% детей, вскармливаемых стандартной молочной смесью. Срыгивания к 5–6 месяцам отмечались только у одного ребенка (2%), получавшего «Nutrilon Комфорт», в анамнезе которого отмечается перинатальное поражение ЦНС.

Нами показано, что направленная диетическая коррекция оказывает положительный эффект на микробный пейзаж толстой кишки. В острую фазу болезни 48% детей имели высев различных условно-патогенных микроорганизмов из фекалий, а через 1 месяц только у 14% детей, получавших «Nutrilon Комфорт», сохранялись условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae [14].

Положительная динамика микрофлоры на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» продемонстрирована и в других исследованиях [15, 16]. Установлено, что в группе детей, получавших смесь «Nutrilon Комфорт», также как у детей, вскармливаемых ГМ, отмечалась положительная динамика в составе кишечной микрофлоры в виде уменьшения частоты выявления бактерий рода Staphylococcus аureus, Klebsiella pneumoniae. Высокое качество белкового компонента ГМ и смеси «Nutrilon Комфорт» обусловливает лучшее его усвоение в тонком кишечнике, благодаря чему бактерии-протеолитики нижних отделов толстого кишечника не получают достаточного количества питательных веществ для своего развития.

В исследовании Л. Н. Мазанковой (2010) изучались особенности видового состава бифидобактерий у детей раннего возраста (n = 32) c вирусной диареей и эффективность пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов (смесь «Nutrilon Комфорт») в устранении дисбиотических нарушений [16]. В ходе исследования копрофильтрата в остром периоде вирусной диареи установлено снижение концентрации бифидобактерий с изменением видового состава микрофлоры кишечника. На фоне диетотерапии, включавшей пребиотический продукт, отмечено восстановление возрастных параметров видового состава бифидобактерий (

B. bifidum, B. longum) и повышение концентрации секреторного IgA в копрофильтрате, что свидетельствует об иммунобиологическом эффекте смеси «Nutrilon Комфорт» с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами при острых диареях.

Таким образом, введение пребиотиков галакто-/фрукто­олигосахаридов в заменители грудного молока является путем формирования адекватного иммунного ответа ребенка, обеспечения профилактики инфекционных и аллергических заболеваний. Рациональная диетотерапия кишечных инфекций: способствует сокращению сроков заболевания; предотвращает затяжное течение инфекции; препятствует длительному выделению возбудителя; приводит к нормализации микробного пейзажа толстой кишки; является основой профилактики рецидивов заболевания; устраняет симптомы функциональных расстройств ЖКТ.

Литература

1. Shaw R., Woodman K., Crane J. et al. Risk factors for asthma symptoms in Kawerau children // N Z Med J. 1994; 107: 387–391.
2. Otnaess A. B. K., Laegreid A. et al. Inhibition of enterotox in from Escherichia coli and Vibrio Cholerae by gangliosides from human milk // Infect. Immun. 1983; 40: 563–569.
3. Carter P. B. et al. New strain of Yersinia enterocolitica pathogenic to rodents // Applied microbiology. 1973; 26: 1016–1018.
4. Berg R. D., Savage D. C. // Infect. Immun. 1975. V. 11. P. 320.
5. Vos A. P., Boehm G. et al. A specific prebiotic oligosaccharide mixture stimulates delayed-type hypersensitivity in a murine influenza vaccination model // Int Immunopharmacol. 2006; 6: 1277–1286.
6. Moro G., Minoli I., Mosca M., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula-fed term infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 291–295.
7. Knol J., Haarman M., Kafka C., Wells J. Quantitative real time PCR of bifidobacterial species of infants receiving a prebiotic infant formula // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004, 39: S67–68.
8. Haarman M., Bakker-Zierikzee A., Alles M., Bindels J., Knol J. (PN1–22)The effects of infant formulas containing prebiotics or probiotics on the faecal lactobacillus population // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 694.
9. Watzl B., Girrbach S., Roller M. Inulin, oligofructose and immunomodulation // Br. J. Nutr. 2005. Vol. 41. P. 66–71.
10. Arslanoglu S., Moro G., Schmitt J., Tandoi L., Rizzardi S., Boehm G. Early dietary Intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life // J Nutr. 2008, 138: 1091–1095.
11. Garssen J. et al. A mixture of short chain galacto-oligosaccharides and long chain fructooligosaccharides induces an anti-allergic immunoglobulin profile in infants at risk // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 44: e129.
12. Van Hoffen E., Boehm G. et al. // J Allergy. 2009.
13. Bruzzese E., Volpicelli M., Squeglia V. et al. A formula containing galacto- and fructo-oligosaccharides prevents intestinal and extra-intestinal infections // Clin Nutr. 2009; Apr; 28 (2): 156–161. Epub 2009 Feb 23.
14. Тихомирова О. В., Бехтерева М. К. Диетическая коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста после перенесенных острых кишечных инфекций // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С. 65–69.
15. Легонькова Т. И., Матвеева Е. В. Функциональные расстройства пищеварения и состояния микрофлоры у детей первого года жизни при различных видах вскармливания // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 78–84.
16. Мазанкова Л. Н., Кафарская Л. И., Яковлева Г. Ю., Ефимов Б. А. Современные тенденции к совершенствованию диетотерапии у детей с вирусными диареями // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 3. С. 50–55.

---

М. К. Бехтерева, кандидат медицинских наук
А. М. Лукьянова
О. И. Ныркова, кандидат медицинских наук

ФГУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: mkbechtereva@mail.ru