Тревожные проявления в общесоматической практике: не ошибиться в диагнозе, не ошибиться в терапии. Видео и обзор лекции

Соколова Любовь Петровна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории

Смотреть всё

Тревога – нормальная реакция организма на реальную угрозу, т.е. угрозу жизни, здоровью, свободе, благополучию, или социально-значимую ситуацию (например, принятие важного решения, недостаток времени, недостаток или избыток информации). Отличительная особенность тревоги заключается в том, что она направлена в будущее и содержит в себе мобилизующий компонент. Часто тревога переживается как ощущение смутной опасности или катастрофы и сопровождается комбинацией различных эмоций – страха, печали, стыда, чувства вины и т.п. Тревожность как диффузное и неприятное ощущение опасения нередко сопровождается одним или несколькими соматическими симптомами. Если ощущение страха и отрицательных эмоций, направленных в будущее, возникает без реальной угрозы, т.е. обусловлено внутренними причинами (даже если вызвано внешними обстоятельствами), тревога считается патологической. В обзоре лекции Любови Петровны Соколовой, д.м.н., профессора кафедры неврология ФДПО РНИМУ им. Пирогова, врача-невролога высшей категории, обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики тревожных расстройств, а также проблемы их коморбидности и соматизации.

«Диагностические маски» тревожных расстройств

За маской тревоги могут срываться различные психические синдромы, включая эмоциональные расстройства (неврастения, тревожно-фобические нарушения, депрессивные расстройства, в т.ч. ангедония, тревожно-депрессивные расстройства, в т.ч. посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения адаптации и др.), нарушения сна, астенический синдром и функциональное когнитивное снижение, а также соматические синдромы – психосоматические или болевые. Психосоматические и болевые синдромы, функциональные расстройства, депрессия, тревога и нарушения сна часто протекают коморбидно и затрагивают не только эмоциональную сферу, но и физическое самочувствие человека. В силу того, что соматоформные невротические (психосоматические) синдромы имеют многочисленные «диагностические маски», пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами, как правило, сначала обращаются к специалисту соматического профиля. Со стороны нервной системы больной может предъявлять жалобы на головокружение, парестезии и судороги, со стороны сердечно-сосудистой системы – на тахикардию и кардиалгии, со стороны дыхательной системы – на одышку и чувство нехватки воздуха, со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – на тошноту, боли в животе и рвоту и т.п. (Рис. 1). Такие пациенты часто попадают в группу «трудных», поскольку проходят многочисленные обследования различных органов и систем, но зачастую не находят причину соматических нарушений и получают лишь синдромологический диагноз. Психический же компонент нередко игнорируется пациентами или умалчивается, поэтому со стороны врача требуются дополнительные прицельные усилия для выявления наличия и степени важности/актуальности психического компонента в структуре состояния больного.

Рисунок 1. Полисистемность соматических проявлений тревоги.

Этиология тревожных расстройств

Риск развития тревожных расстройств определяется широким спектром немодифицируемых и модифицируемых факторов. К первым относят генетическую предрасположенность, последствия травм, инфекций ЦНС и др. Среди модифицируемых факторов риска выделяют «внешние» факторы, такие как экология окружающего пространства (загрязнение воздуха, «световая загрязненность», электромагнитные излучения, радиация и т.д.), и внутренние, например, психологические травмы, чрезмерно напряженную работу, физиологические лишения (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т.п.), ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные и дисметаболические расстройства, онкопатологию, травмы ЦНС, гипоксические состояния, несбалансированное питание, дефицитарные состояния и т.п. Тревога может также развиваться как ответ на болезнь в результате взаимодействия психогенной и соматической составляющих реакции на стресс. Так, человек, оказываясь в ситуации особой, «необычной» обстановки, начинает испытывать опасения социальных последствий болезни и ощущать невозможность совладать с проявлениями заболевания. Со стороны соматических факторов это состояние может усугубляться субъективно трудно переносимыми проявлениями болезни или структурными изменениями в органах и тканях (Рис. 2).

Рисунок 2. Тревога как реакция на болезнь.

Последствия экстремальных событий могут носить социальный, философский и медицинский характер. С медицинской точки зрения, вынужденное нахождение в опасной ситуации и острый стресс, вызванный жизнеугрожающими событиями, могут приводить к расстройству адаптации. Из-за невозможности изменить негативную ситуацию человек ощущает бессилие и угрозу. Такая реакция часто наблюдается у жертв войны, заложников террористов, у людей, потерявших близких или пострадавших от автокатастроф, землетрясений и других катаклизмов. Иногда «спусковым крючком» оказывается болевой шок, перенесенная операция или тяжелая болезнь. Острый стресс, не угрожающий жизни, может быть связан с обилием информации, недостатком времени и чрезмерной мотивацией, вызывающими информационный невроз, а также нерациональным режимом труда и отдыха.

Патофизиология тревожных расстройств: роль миндалины

Расположенный в глубине височной доли мозга подкорковый обонятельный центр, миндалевидное тело, регулирует условно-рефлекторное поведение и определяет его мотивацию, контролирует вегетативные, двигательные и эмоциональные реакции и эмоциональную память. Миндалина также отвечает за инстинкт самосохранения и оборонительное поведение, в т.ч. за запуск рефлекторного ответа на опасность по типу «бей или беги», обостряет чувства, приводит к повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления, замедлению дыхания, участвует в функционировании памяти и принятии решений. В мозге млекопитающих миндалина играет важную роль в формировании эмоций. Эта небольшая парная структура заставляет нас испытывать страх и тревогу, концентрировать внимание на самых значимых стимулах окружающей среды, запоминать насыщенные эмоциями моменты.

Миндалевидное тело получает информацию от всех органов чувств благодаря связям с «входными воротами» в мозг — таламусом, который выполняет роль реле, направляющего информацию от сенсорных органов (кроме обонятельной информации, которая поступает в миндалину другими путями) к целевым участкам мозга. Анатомическая и функциональная связь различных корковых и подкорковых структур с миндалиной, включая базальные ганглии и прилежащее ядро, нужна для быстрой реакции на внешние раздражители. С другой стороны, связь с ассоциативными зонами — участками коры, осуществляющими сборку поступающей информации в цельные образы, — а также с гиппокампом критически важны для формирования эмоциональных реакций, которые мы можем проявлять в отсутствие провоцирующих факторов (т.е. просто думая или воображая). С подавляющим большинством областей мозга, прежде всего с префронтальной корой, миндалевидное тело связано двусторонними связями. При этом правое и левое миндалевидные тела отличаются по функциям. Например, стимуляция правой миндалины вызывает негативные эмоции, преимущественно страх и грусть. Стимуляция левой миндалины, напротив, вызывает в основном положительные эмоции (счастье) и лишь изредка отрицательные.

Участие тревоги в формировании и усугублении соматической патологии

При наличии соматической патологии тревога ухудшает прогноз и течение основного заболевания. Так, проспективные исследования последних 30 лет показывают, что тревога предсказывает начало и повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1], включая ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную дисфункцию [2] и гипертоническую болезнь [3]. У пациентов среднего возраста тревога и тревожные расстройства также могут быть связаны с проатерогенными состояниями, т.е. состояниями, которые способствуют развитию атеросклероза, ССЗ [4] и артериальной гипертензии [5]. В отношении гендерных особенностей было показано, что социальная фобия в большей степени ассоциирована с артериальной гипертензией у мужчин, чем у лиц женского пола [8].

Одним из наиболее распространенных пограничных психических состояний является генерализованной тревожное расстройство (ГТР). Уже имеются данные, свидетельствующие о взаимосвязи ГТР с первичной артериальной гипертензией [6]. Согласно результатам клинических исследований, риск развития артериальной гипертензии у лиц молодого возраста (до 40 лет) повышают тревожные расстройства с ранним дебютом (например, агорафобия и паническое расстройство) [7,8]. Например, при изучении суточного профиля артериального давления у нормотензивных пациентов было выявлено недостаточное снижение ночного артериального давления (систолического, диастолического и среднего) у лиц с паническим расстройством в сравнении с группой контроля [9]. Паттерн недостаточного снижения ночного давления («non-dipper») у пациентов с паническим и депрессивными расстройствами может быть маркером снижения эластичных свойств артериальных сосудов, т.е. эндотелиальной дисфункции.

Тревога может влиять на течение соматической патологии через воздействие не только на вегетативные центры и автономную нервную систему, но и непосредственно на высшие психические функции. Гипотеза когнитивного долга предполагает, что повторяющееся негативное мышление – модифицируемый процесс, общий для многих психологических факторов развития болезни Альцгеймера – может сам по себе увеличивать риск развития заболевания. Эмпирически доказать взаимосвязь между повторяющимся негативным мышлением, тревогой, депрессией и маркерами болезни Альцгеймера решила мультидисциплинарная команда ученых [10]. В исследование были включены 292 пожилых человека, в том числе 113 с амилоидно‐позитронно‐эмиссионной томографией (ПЭТ) и тау‐ПЭТ‐сканированием (когорта PREVENT‐AD) и 68 взрослых с амилоидно-ПЭТ-сканированием (когорта IMAP+). Было выявлено, что повторяющееся негативное мышление было связано со статистически значимым снижением глобального познания и краткосрочной и долговременной памяти, а также с глобальным отложением амилоида и отложением тау-белка в энторинальной коре. Таким образом, повторяющееся негативное мышление было ассоциировано со снижением активности «когнитивных областей мозга», затронутых в начале болезни Альцгеймера, а также с нейровизуализационными биомаркерами болезни Альцгеймера.

Клинический спектр тревожных расстройств

Тревожные расстройства включают широкий спектр психический нарушений, ассоциированных с повышенной тревожностью и избегающим поведением при сохранении адекватной критической оценки своего состояния. Агорафобия определяется как боязнь пространства. Она связана с высоким уровнем избегания, ситуационной тревоги и тревоги ожидания. Ситуационная тревога проявляется страхом нахождения в небезопасных с точки зрения пациента ситуациях: в общественном транспорте (например, метро, самолеты, автобусы и др.), открытых пространствах (например, торговые комплексы, супермаркеты, площади, парковки, театры и др.), очередях и толпе, т.е. там, где он не сможет получить необходимую помощь в случае возникновения панического приступа. Другие испытывают подобный панический страх, наоборот, при нахождении в замкнутом пространстве (клаустрофобия). Тревогу или фобическое избегание в данном случае нельзя лучше объяснить наличием других психических расстройств. Основной угрозой агорафобии является формирование «избегающего поведения», когда пациент старается избежать ситуаций, которые ему представляются небезопасными, а попадание в них сопровождается неприятными переживаниями или обращением за помощью к партнеру.

Распространенность ГТР в общей популяции варьирует от 3% до 20%. Основным критерием клинической диагностики ГТР является выраженная, устойчивая (не менее 6 месяцев) тревога, не связанная с какими-либо конкретными обстоятельствами (свободно плавающая или

• опасения, беспокойство, волнение, тревожные ожидания (неспособность сдерживать опасения и беспокойство, утомляемость);
• раздражительность;
• когнитивные затруднения при сосредоточении и переключении;
• моторное напряжение (суетливость, головные боли, тремор, неспособность расслабиться);
• нарушения цикла «сон-бодрствование»;
• вегетативное возбуждение (тахикардия, потливость, сухость, затруднения дыхания, тошнота, ознобы и др.).

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) встречается у 1.9–3.4% жителей планеты. ОКР характеризуется наличием обсессий или компульсий. Обсессии – это повторяющиеся навязчивые стереотипные мысли, образы, представления, идеи или влечения, имеющие огорчительный и тягостный характер. Под компульсиями понимают повторяющиеся стереотипные действия (ритуалы), совершаемые с целью якобы «обезопасить» себя (ритуальное поведение). Наряду с почти постоянным присутствием тревожности, у пациента сохраняется критичность мышления: в ряде случаев он осознает свое поведение как бессмысленное или неэффективное.

При социальной фобии наблюдается выраженная тревога ожидания, ситуационная тревога и поведение избегания при сохранной критичности мышления. Имеющиеся симптомы значительно влияют на жизнь и деятельность больного. У пациентов с социальной фобией присутствует отчетливый и постоянный страх перед ситуациями, связанными с межличностным взаимодействием или публичным выполнением каких-либо действий, в которых он сталкивается с незнакомыми людьми или может подвергнуться насмешкам (тревога ожидания). При попадании в устрашающую социальную обстановку у него почти всегда возникает тревога, которая может принимать форму ситуационной или условно ситуационной панической атаки (ситуационная тревога). Ситуации общения или публичного выступления, вызывающие страх, или попытки пересилить интенсивную тревогу или дискомфорт формируют избегающее поведение. При этом пациент осознает чрезмерность и неадекватность страха (критичность).

Распространенность специфической фобии составляет 4–8.8%. Для специфической фобии также характерна ситуационная тревога и тревога ожидания, связанные с ожиданием попасть в специфические ситуации (например, близость особых животных, высота, гром, темнота, полет, закрытое пространство, мочеиспускание и дефекация в общественных туалетах, инъекции, прием пищи в заведениях общепита, вид крови др.). Избегание фобических ситуаций и попытки их преодоления сопровождаются выраженным дискомфортом или тревогой. Пациент осознает чрезмерность и неадекватность страха, и имеющиеся симптомы значительно влияют на его жизнь и социальную активность.

Коррекция тревожных расстройств

Если пациент с тревожным расстройством попадает к врачу первичного звена, специалист может самостоятельно назначить противотревожную терапию, однако важно корректно указать и обосновать диагноз. При тревожно-депрессивных расстройствах диагноз можно сформулировать следующим образом:

• I67.8 ЦВБ: Хроническая ишемия головного мозга 2 ст., субкомпенсация. Тревожно-депрессивный синдром.
• Т90.0 Последствия ЧМТ. Посттравматическая энцефалопатия 1. Посттравматическое стрессовое расстройство.
• U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточненное». Астено-депрессивный синдром
• G90.9 Расстройство вегетативной нервной системы. Недиффиренцированное соматоформное расстройство.

Терапия тревожных расстройств основана на комплексном подходе, учитывающем особенности клинической картины и индивидуальную историю пациента и сочетающем фармакотерапию и немедикаментозное лечение. Медикаментозная терапия тревожных расстройств включает широкий спектр препаратов с различными мишенями действия: растительные средства, анксиолитики, малые нейролептики (нормотимики), антидепрессанты, гипнотики (снотворные) и средства антиастенической и нейрометаболической терапии. Препаратами первой линии терапии являются анксиолитики. Для снижения риска развития побочных эффектов и гибкого контроля симптомов тревоги среди противотревожных препаратов предпочтение следует отдавать атипичным анксиолитикам, таким как тофизопам (Грандаксин). У тофизопама и классических 1,4-бензодиазепинов имеется общая химическая основа, однако от классических бензодиазепинов тофизопам отличает особое расположение атомов азота в бензодиазепиновом кольце молекулы (Рис. 3).

Рисунок 3. Химическая структура молекулы классического бензодиазепина и тофизопама (Грандаксин).

Грандаксин действует на ω-2 рецепторы, что обеспечивает анксиолитическое и вегетокорригирующее действие, и не вызывает побочных эффектов классических бензодиазепинов, которые дополнительно действуют на ω-1 рецепторы, проявляя седативный, антиконвульсивный и миорелаксационный эффекты, а также вызывая привыкание и зависимость [11–13]. В отличие от классических бензодиазепинов, Грандаксин обладает умеренной стимулирующей активностью и не оказывает негативное влияние на когнитивные функции, не проявляет седативное, снотворное и миорелаксационное действие, не вызывает замедление психомоторных р��акций, а также развитие физической или психической зависимости.

В отечественном исследовании 2021 г. было показано, что применение Грандаксина у пациентов с постковидным синдромом приводило к снижению соматовегетативных последствий в более чем в 2 раза (Рис. 4) [14].

Рисунок 4. Динамика соматических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин: Соматовегетативное симптомы.

Спустя 2 недели лечения у больных отмечалось снижение выраженности соматических мышечных нарушений (болевой синдром, мышечно-тонические нарушения, фибромиалгические проявления, мышечные подергивания) на 30%. Спустя 6 недель выраженность мышечных симптомов уменьшилась в 2.5 раза. Аналогично, спустя 2 недели выраженность сенсорных нарушений уменьшалась на 17%, а спустя 6 недель – более чем в 2 раза. К шестой недели терапии также двукратно снижалась частота сердечно-сосудистых расстройств в рамках соматоформной вегетативной дисфункции (чувство пульсации сосудов, лабильность артериального давления, ощущение перебоев работы сердца, тахикардия; p<0.001; Рис. 5) [14].

Рисунок 5. Динамика соматических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин: Соматические мышечные нарушения, сенсорные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства.

Со стороны ЖКТ и урогенитальной системы, спустя 2 недели терапии Грандаксином выраженность желудочно-кишечных расстройств и урогенитальной симптоматики уменьшалась на 12% и 33%, соответственно. Спустя 6 недель лечения выраженность показателей снижалась почти в 2 раза. Наконец, к концу курса терапии препаратом (к концу шестой недели терапии) у пациентов отмечалось максимальное снижение выраженности вегетативных расстройств и выраженности субъективных дыхательных симптомов – более чем в 2 раза (Рис. 6).

Рисунок 6. Динамика соматических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин: Желудочно-кишечные расстройства, урогенитальные симптомы, вегетативные расстройства и дыхательные нарушения.

Наконец, применение Грандаксина у пациентов с постковидным синдромом и нарушениями психоэмоционального фона приводило к снижению тревоги и инсомнии более чем 3 раза и когнитивных нарушений – на 78% (Рис. 7).

Рисунок 7. Динамика соматических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин: Тревожные симптомы, инсомния, когнитивные и поведенческие нарушения.

Отличительной особенностью Грандаксина является быстрое действие: эффект препарата развивается уже с первой таблетки и проявляется в снижении тревоги на 28% уже через 60 минут после приема [15]. Общая суточная доза препарата составляет 1-2 таблетки (50–300 мг) от 1 до 3 раз в день. При нерегулярном применении допускается прием 1-2 таблеток. Постепенное повышение дозы обычно не требуется, и лечение можно начинать сразу с необходимой дозы, поскольку препарат хорошо переносится и во время его приема обычно не наблюдается уменьшение активности и психического бодрствования.

Немедикаментозная (нелекарственная) терапия тревожных расстройств остается важнейшим компонентом лечения. На исходном этапе терапии критически важно сформировать правильный настрой пациента и проинформировать его о важности приверженности лечению и изменения образа жизни. В частности, пациенту можно дать следующие рекомендации:

Список литературы

1. Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;56(1):38–46.
2. Burrage E, Marshall KL, Santanam N, Chantler PD. Cerebrovascular dysfunction with stress and depression. Brain Circ. 2018;4(2):43–53.
3. Lim LF, Solmi M, Cortese S. Association between anxiety and hypertension in adults: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2021;131:96–119.
4. Papakostas, G. I., Öngür, D., Iosifescu, D. V., Mischoulon, D., & Fava, M. (2004). Cholesterol in mood and anxiety disorders: Review of the literature and new hypotheses. European Neuropsychopharmacology. 2004;14(2):135–142.
5. Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Fam Med. 1997;6(1):43–9.
6. Seifaei A, Askarinejad A, Bazrafshan Drissi H, Keshtvarz Hesam Abadi A, Sasannia S, Moghadami M, Izadpanah P, Bazrafshan H. General Anxiety Disorder and Primary Hypertension: Is There a Link? J Nerv Ment Dis. 2023;211(7):525–529.
7. Player MS, Peterson LE. Anxiety disorders, hypertension, and cardiovascular risk: a review. Int J Psychiatry Med. 2011;41(4):365–77.
8. Stein DJ, Craske MA, Friedman MJ, Phillips KA. Anxiety disorders, obsessive-compulsive and related disorders, trauma- and stressor-related disorders, and dissociative disorders in DSM-5. Am J Psychiatry. 2014;171(6):611–3.
9. Alici H, Ercan S, Bulbul F, Alici D, Alpak G, Davutoglu V. Circadian blood pressure variation in normotensive patients with panic disorder. Angiology. 2014;65(8):747-9.
10. Marchant NL, Lovland LR, Jones R, Pichet Binette A, Gonneaud J, Arenaza-Urquijo EM, Chételat G, Villeneuve S; PREVENT-AD Research Group. Repetitive negative thinking is associated with amyloid, tau, and cognitive decline. Alzheimers Dement. 2020;16(7):1054–1064.
11. Поплавская О.В., Цыбуля Ю.В. Современные подходы к применению Грандаксина (Тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник. 2017;1(65):32–37.
12. Pellow S, File SE. Is tofisopam an atypical anxiolytic? Neurosci Biobehav Rev. 1986;10(2):221–7.
13. The Alliance for Benzodiazepine Best Practices. Specific Benzodiazepine Receptors. Доступ по ссылке: https://benzoreform.org/specific-benzodiazepine-receptors
14. Александрова Е.А., Паршина Е.В., Бородачева И.В., Суслов А.Г., Беляков К.М., Юлин В.С., Фомин С.В. Возможности дневных анксиолитиков в коррекции остаточных неврологических проявлений COVID-19. Медицинский совет. 2021;(12):50–60.
15. Арушанян Э.Б. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36–39.