Психическое здоровье в меняющемся мире. Обзор симпозиума.

Специалисты сходятся во мнении, что депрессия, деменция и стресс-ассоциированные расстройства являются критически важными факторами социального благополучия общества и требуют особого внимания со стороны системы здравоохранения, поскольку их распространенность во всем мире стремительно растет. Эти заболевания стали центральной темой сателлитного симпозиума «Современные технологии лечения психических расстройств. От стресса до деменции», который прошел 23 мая в Санкт-Петербурге в рамках Всероссийского Конгресса с международным участием «Психическое здоровье в меняющемся мире».

Симпозиум открыл Николай Григорьевич Незнанов, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, Президент Российского общества психиатров, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, Президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии (World Association for Dynamic Psychiatry), заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. В своем докладе «Эволюция личности и семейных отношений на фоне деменции» эксперт остановился на вопросах ранней диагностики и выбора оптимального алгоритма лечения когнитивных нарушений при деменции.

Актуальность проблемы деменции у пожилых пациентов эксперт проиллюстрировал на примере фильма по пьесе Флориана Зеллера «Отец» (The Father, 2020 г.). Главный герой фильма имел выраженные характерные клинические проявления деменции – изменения и регресс личности, конфабуляции (ложные воспоминания), экмнезию (перенесение в памяти событий прошлой жизни в настоящее время, например, неузнавание себя в зеркале), слуховые галлюцинации (в частности, характерные для деменции с тельцами Леви), а также поведенческие нарушения, в т.ч. конфликтность, которые вызывали напряженность и проблемы в его взаимоотношениях с членами семьи. Данный комплекс симптомов может трактоваться как шизофрения (F20), депрессивный эпизод (F32) или другие тревожные расстройства (F41), однако наиболее вероятным диагнозом будет деменция неуточненная (F03) или деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1).

Как не упустить деменцию?

Основу диагностики нейродегенеративных заболеваний составляют клинические, лабораторные и инструментальные исследования. В рамках клинического исследования проводится сбор и анализ данных анамнеза, неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование. Именно на этом этапе врач может заподозрить наличие у пациента когнитивных нарушений, связанных с деменцией. В частности, нейропсихологическое тестирование является ключевым шагом к постановке диагноза, поскольку позволяет выявить даже небольшие отклонения в когнитивной и аффективной сферах. Ускорить получение результатов нейропсихологического тестирования, в том числе посредством использования большего количества тестов за один прием, помогают современные технологии. Например, мобильное приложение Невросканнер не только позволяет провести комплексную дифференциальную диагностику, т.е. выявить наличие когнитивных нарушений и определить степень выраженности деменции, но также предлагает варианты интерпретации результатов. Приложение включает набор шкал для количественной оценки вегетативных (Шкала Вейна), когнитивных (Опросник для скрининга деменции, AD8); Аризонский опросник для родственников; Краткая шкала оценки психического статуса, MMSE) и тревожно-депрессивных (Шкала Спилбергера-Ханина, STAI); Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); Шкала Монтгомери-Асберг, MADRS) расстройств, а также батарею тестов для оценки лобной дисфункции (FAB). Опросник для скрининга деменции AD8 включает восемь вопросов и заполняется лицами, близкими к испытуемому. Аризонский опросник также предназначен для родственников больного и включает 21 вопрос. Шкала MMSE применяется для оценки наличия, определения типа, характера и тяжести когнитивных нарушений. Медицинское наполнение приложения подготовлено ведущими специалистами в области неврологии и психиатрии – сотрудниками ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Если по итогам нейропсихологического тестирования выявляется клинически значимое, соответствующее синдрому деменции снижение когнитивных функций (по сравнению с исходным уровнем), рекомендуется направление пациента к профильному специалисту – неврологу или психиатру – для дальнейшей оценки состояния больного. Клинически значимым симптоматика считается в том случае, если проявления деменции наблюдаются на протяжении 6 и более месяцев. В течение этого периода у пациента должны отсутствовать помрачения сознания и эпизоды делирия, однако может наблюдаться снижение эмоционального контроля или мотивации и изменение социального поведения, проявляющееся эмоциональной лабильностью, раздражительностью, апатией или «огрублением» социального поведения. Если период с начала манифестации когнитивных нарушений короче, то диагноз может быть лишь предположительным.

При обнаружении «подозрительных» симптомов следующим этапом должно стать более глубокое, комплексное обследование пациента, которое включает лабораторные исследования, которые позволяют оценить широкий спектр физиологических показателей (общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, анализ системы гемостаза и липидного спектра, оценка уровней гормонов щитовидной железы, витамина В12 и фолиевой кислоты). С помощью инструментальных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), можно выявить структурные, т.е. органические изменения в головном мозге, которые, однако, обнаруживаются не всегда (особенно трудно поставить диагноз по данным МРТ при смешанных формах деменции).

На начальных этапах деменции поводом для обращения к врачу часто являются изменения личности – подозрительность, патологические идеи малого масштаба (например, идеи воровства), ограничение кругозора и интересов, утрата прежних связей с окружающим миром и аффективная отзывчивость, шаблонность взглядов и высказываний, нарастание эгоцентричности, скупость и черствость, подозрительность и придирчивость, а также злобность и бестактность. Далее в результате снижения критики подозрительность и упрямство все более сочетаются с легковерностью и внушаемость, больные легко поддаются чужому влияют, нередко во вред своим интересам. К психопатоподобным изменения присоединяются признаки регресса личности, исчезают стыдливость и более тонкие нравственные установки. Помимо этого, у больного наблюдаются лакунарные нарушения памяти – он хорошо помнит события из прошлого, при этом присутствует выраженная забывчивость. Другими словами, текущие события не остаются в памяти, а сохраняются лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни. Пациент с ранней формой деменции проявляет нарушения ориентировки: он дезориентирован во времени и не полностью ориентирован на месте. Нарушения мышления проявляются трудностями при решении задач, в том числе анализе сходств и различий, что оказывает негативное влияние на повседневную активность. У больного часто утрачивается самостоятельность вне дома (он может вступать в общение только под контролем других лиц) и снижается инструментальная (возможность пользоваться бытовыми приборами) и базисная (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение) повседневная деятельность, появляются трудности в самостоятельном проживании. И хотя пациента можно оставить на какое-то время одного, большую часть времени он нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах и естественных отправлениях, поскольку способен к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Если выполняются общие критерии деменции, и при этом отсутствуют данные физического или специального обследования или данные из анамнеза о другой возможной причине деменции, системном заболевании или о злоупотреблении психоактивными веществами, то выставляется диагноз Деменция при болезни Альцгеймера (F00). В зависимости от возраста начала манифестации симптомов, степени прогредиентности, типа клинической симптоматики, а также относительной выраженности симптомов поражения височной, теменной или лобной долей, характера нейропатологических или нейрохимических аномалий устанавливается подтип деменции при болезни Альцгеймера: Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0), Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1) или Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (F00.2).

Если наблюдается неравномерность поражения высших корковых функций и имеется минимум один из признаков очагового поражения мозга, но при этом выполняются общие критерии деменции, либо при наличии данных анамнеза, обследования и тестирования о ранее выявленном цереброваскулярном заболевании, которое обоснованно могло бы засчитаться этиологически связанным с деменцией, то рассматривается возможность установления диагноза Сосудистой деменции (F01): Сосудистая деменция с острым началом (F01.0), Мульти-инфарктная деменция (F01.1), Подкорковая сосудистая деменция (F01.2) или Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3).

По мере прогрессирования заболевания на фоне снижения интеллекта пациенту также требуется модификация окружающей среды, в которой он живет: может возникнуть необходимость в переоснащении квартиры, например, улучшении освещения, использовании табличек на дверях туалета и ванной, установке камер наблюдения, кранов с термостатом, датчиков контроля уровня воды в раковинах и ванной, отказ от газовой плиты при ее наличии или ее замена на более безопасную модель. Из-за сложностей в уходе за пациентом следует рассмотреть возможность найма сиделки или размещение в специализированном заведении, таком как дом престарелых или интернат, где пациенту могут обеспечить полноценный уход.

По мере прогрессирования когнитивной дисфункции развивается слабоумие. У пациента утрачивается наиболее поздно приобретенный и менее закрепленный материал, однако дольше и лучше сохраняется ранее приобретенный опыт. Распад психики распространяется от более сложного и дифференцированного к более простому и автоматизированному. На прогрессирующих стадиях деменции манифестируют фиксационная амнезия и амнестическая дезориентировка: пациент утрачивает способность ориентироваться в окружающей обстановке, времени, последовательности событий и собственной личности. Постепенно разрушаются и опустошаются материалы памяти и запас ранее приобретенных знаний. Это происходит «слой за слоем» – в последовательности, противоположной очередности приобретения знаний и опыта. В конечном итоге у больных полностью пропадает запас школьных, профессиональных и других приобретенных знаний. Одновременно с этим нарастают и расстройства чувственного познания окружающего мира: все виды восприятия становятся нечеткими и дефектными, утрачивается способность к их интеграции. Параллельно адекватное узнавание окружающей обстановки и лиц сменяется на ложное узнавание, отражающее жизнь больных в отдаленном прошлом. Постепенно сдвиг окружающей обстановки в прошлое распространяется и на самосознание: больные считают себя детьми или молодыми людьми, окруженными давно умершими родственниками. Вместе с этим у пациента наблюдаются конфабуляции неэкмнестического характера. В процессе распада психической деятельности возникает так называемый старческий делирий или псевдоделирий, который не сопровождается галлюцинаторными нарушениями. В таком случае больные с полной амнестической дезориентировкой со сдвигом ситуации в прошлое и ложными узнаваниями развивают мнимую деятельность, отражающую их ложные представления об окружающей обстановке и собственной личности.

Эмоциональные и ранние поведенческие проявления деменции часто не удается выявить в рамках единичного амбулаторного приема, а сами пациенты нередко обращаются к профильному специалисту уже на этапе прогрессирующих нарушений, когда снижение когнитивных функций становится заметным, развивается агнозия, апраксия и т.п., которые мешают нормальному ежедневному функционированию. На этих этапах фармакотерапия оказывается малоэффективной и направлена больше на снижение скорости прогрессирования симптомов, нежели на их полное купирование.

Алгоритм терапии деменции: чего стоит и не стоит ожидать

После постановки диагноза необходимо разработать план лечения, который, помимо непосредственно фармакотерапии, будет включать обязательное использование психообразовательных методов для информирования родственников больного о характере заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения. И самому пациенту, и родственникам необходимо разъяснить необходимость и режим приема базисных средств для терапии деменции, а также рассказать об ожидаемом терапевтическом эффекте и о том, чего не следует ожидать от терапии (например, полного регресса симптомов). Прием лекарственных средств должен осуществляться под контролем ухаживающего лица, поскольку сам больной может быть недостаточно критичен, чтобы самостоятельно выполнять рекомендации. Важно помнить, что лекарственная терапия – это только одна из ступеней на пути стабилизации социальных и психологических функций пациента, поскольку важным фактором прогрессирования симптомов будут являться стереотипы поведения, которые сформировались в течение жизни.

Фармакотерапия умеренно тяжелой деменции при болезни Альцгеймера (5-14 баллов по шкале MMSE), как правило, включает комбинацию антихолинэстеразных средств, например, донепезила, и блокаторов глутаматных NMDA-рецепторов.

Среди блокаторов глутаматных NMDA-рецепторов при умеренной и тяжелой деменции, а также на стадии легкой деменции в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы назначается мемантин. Для стартовой терапии препарат принимается один раз в сутки по 5 мг утром в одно и то же время, независимо от времени приема пищи. Через 1 неделю доза препарата увеличивается до 10 мг, в течение третьей недели – до 15 мг, на четвертой неделе – до 20 мг (максимальная суточная и разовая доза). Поддерживающую терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект, который необходимо регулярно оценивать. Для улучшения комплаенса следует делать акцент на том, что базисная терапия требует постоянного приема, поскольку эффект от терапии не мгновенный и может быть малозаметен.

Ключевым фактором эффективности терапии является приверженность пациента. Для улучшения комплаенса следует сделать акцент на том, что базисная терапия требует постоянный прием, а эффект от приема не мгновенный и может быть малозаметен. Родственникам и пациенту следует объяснить, что лекарственная терапия полностью не излечит и не восстановит утраченные функции, а направлена на замедление прогрессирования заболевания. На этом этапе для защиты больного и его семьи может потребоваться официальное оформление его недееспособности и опекунства над ним.

Тревожно-депрессивные расстройства

Помимо непосредственно биологических (например, возраст) и генетических факторов риска, клинически значимым предиктором повышения риска развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте является депрессия. Как и деменция, тревожно-депрессивные расстройства рассматриваются как одна из важных проблем здравоохранения. Так, только в Европе в 2010 г. было потрачено 74.4 миллиардов евро на лечение тревожных расстройств и 113.4 – на лечение расстройств настроения. При этом большой процент случаев остается недиагностированным и выявляется спустя годы после начала заболевания. Вопросам диагностики и лечения депрессивных расстройств был посвящен доклад Анны Владимировны Васильевой, д.м.н., руководителя международного отдела, главного научного сотрудника отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Проблемы диагностики депрессивных расстройств

Одна из основных трудностей в своевременной диагностике депрессивных расстройств заключается в сложности отличить психопатологию от нормальных, ситуативно обусловленных колебаний настроения, таких как грусть, траур, печаль или разочарование. Некоторые считают, что депрессия не является заболеванием и может быть скорректирована исключительно модификацией образа жизни. Вместе с этим стремительно увеличивается разнообразие методов для диагностики тревожно-депрессивных расстройств, включая технологии искусственного интеллекта. Например, кроме предсказательных моделей машинного обучения для выявления психических нарушений были разработаны модели глубокого обучения, которые превосходят по эффективности традиционные модели. Однако для того, чтобы модели машинного обучения обучались и работали, необходимо задать четкие критерии для диагностики заболевания и квантифицировать неопределенность предсказания. Таким образом, необходима адекватная сортировка данных, где машинные модели могу оценивать простые случаи с низкой неопределенностью при мониторировании специалиста. Однако в реальной клинической практике четверть случаев составляют так называемые «серые случаи», где мнение экспертов значительно расходится. По этой причине сложные случае должен оценивать специалист, при этом должно быть исключено искажающее влияние машинных алгоритмов.

Вопрос о характере, предрасполагающем к тоске и унынию, всегда волновал психиатров и стал фундаментальной проблемой психиатрии и психоанализа. Согласно эволюционной модели депрессии Т.А. Бэка (благодаря которому когнитивно-поведенческая терапия депрессии обрела доказательную базу), депрессивное состояние – это эволюционная приспособительная реакция, посредством которой в условиях недостатка питания организм переходил в «спящий» или более заторможенный режим функционирования, что позволяло ему переживать неблагоприятные времена года. Другими словами, в ситуациях реального или воображаемого, что может быть связано с влиянием когнитивных искажений, имеющихся у лиц, склонных к депрессии, исключения из референтной группы или потери социального статуса или источника витальной подпитки у индивида включается своеобразный режим сохранения энергии в виде замедления основных жизненных процессов, что клинически проявляется в симптомах классической депрессивной триады, и может позволить организму дожить до более благоприятных времен.

Как утверждал Курт Шнайдер, существует депрессивный тип психопатии, при котором индивид обладает негативным когнитивным стилем и рассматривает «страдание как знак качества и устанавливает аристократию дискомфорта», «оплакивает прошлое и боится будущего». В последствии было выделено несколько специфических характеристик этого типа – дихотомия мышления, гипогедония (неспособность получать удовольствие от жизни), скептицизм, ощущение перегруженности обязанностями, неспособность радоваться достигнутому успеху, несмотря на стремление много работать. В целом для пациентов с депрессией характерно искаженное когнитивное восприятие себя и окружающего мира.

На сегодняшний день не существует единой модели патогенеза депрессии. Поскольку депрессия изучается в рамках различных областей наук – нейробиологии, психиатрии, психологии и т.д., разные группы специалистов сильно отличаются по выделению значимости биологических или психосоциальных факторов развития депрессивных расстройств. С другой стороны, благодаря возможностям современных методов исследования появилась возможность междисциплинарного диалога между разными специалистами на новом уровне.

Коморбидность психической и соматической патологии

Сегодня в центре внимания специалистов находится концепция мультиморбидности как интегративный метод изучения механизмов формирования психических и соматических заболеваний. Наиболее важными направлениями для будущих исследований в рамках этой концепции являются изучение их общих генетических и молекулярных механизмов развития, клинические и фундаментальные проспективные исследования манифеста, сопутствующего течения и исходов мультиморбидных заболеваний, а также изучение эффективности и переносимости психофармакотерапии у мультиморбидных пациентов с различными соматическими диагнозами с учетом комплексного взаимодействия используемых препаратов.

Помимо патогенетических факторов развития тревожно-депрессивных и стресс-ассоциированных расстройств необходимо учитывать и их поведенческие эффекты – курение и употребление алкоголя, гиподинамию, нездоровое питание, зависимости и социальную изоляцию. Эти факторы одновременно являются и факторами риска формирования как самих аффективных расстройств, так и коморбидных заболеваний. С одной стороны, при соматической патологии повышается вероятность развития депрессивных расстройств, с другой – депрессия может усугублять симптомы соматического заболевания. Помимо этого, депрессия снижает приверженность лечению и повышает смертность, а сама коморбидность ухудшает социальное функционирование пациента. В этой связи возникают споры о том, кто должен лечить депрессию – психиатр или врач общесоматического профиля. В целом, в 76% случаев терапию психиатрических нарушений может осуществлять интернист при консультативной помощи психиатра или даже без нее. В 19% случаев лечение должен проводить психиатр-консультант, а около 5% пациентам с депрессией и коморбидной соматической патологией требуется перевод в соматопсихиатрическое отделение.

Депрессия или плохое настроение?

При диагностике депрессии важно дифференцировать истинно депрессивное расстройство от эпизода плохого или депрессивного настроения в ответ на восприятие факторов психосоциальной среды – плохих новостей, неожиданных событий и т.п. С другой стороны, факторы, которые вызывают временное снижение настроения, при хроническом воздействии могут повышать риск развития истинных депрессивных расстройств. Одним из таких факторов является неопределенность. Известно, что неопределенность, особенно экономическая, связана со стрессовыми расстройствами и суицидами и является большим стрессом, чем конкретное негативное событие. Примером может быть исследование в Великобритании по сравнению показателей суицидов и ежедневного индекса неопределенности экономической политики 2001 – 2015 гг. Пики экономической неопределенности совпадали с повышением уровня суицидов. Исторически периоды экономических кризисов сопровождались психическими нарушениями и суицидами. Исследование показывает, что повышение уровня безработицы также сопровождается ростом депрессивных нарушений, алкоголизма и завершенных суицидов. При этом значение имеют как безработица, так и опасения потерять работу.

Негативное воздействие неопределенности на психическое состояние показано на животной модели непредсказуемого хронического умеренного стресса. Исследование показало, что регулярное воздействие несильного, но постоянного стресса формирует у животных экспериментальную депрессию. Экстраполируя модель на человека, ученые пришли к выводу, что одним из последствий такого пролонгированного стресса является истощение физических и когнитивных ресурсов, нарушение копинг-стратегий и выученная беспомощность («Депрессия – не признак слабости, это – признак того, что вы пытались быть сильным слишком долго»). Это особенно актуально в контексте депрессии у мужчин, поскольку в социуме часто считается, что депрессия у мужчины недопустима. По этой причине особенно важно проводить психообразование пациентов.

Депрессия может проявляться различными симптомами, и сниженное настроение, т.е. гипотимия, является не единственным доминирующим проявлением депрессии. Так, помимо эмоциональных, депрессия может проявляться когнитивными, физическими и мотивационными симптомами (Рис. 1).

Рисунок 1.

Основные симптомы и проявления депрессии.

Физические симптомы депрессии часто становятся причиной некорректной диагностики и неверной трактовки причинно-следственных связей между настроением и самочувствием пациента. В частности, фиксация на соматовегетативных проявлениях психических нарушений в целом и депрессии в частности формирует замкнутый круг соматоформного расстройства. Другими словами, из всего многообразия имеющихся фактов, за счет селективного восприятия люди отбирают только те, которые согласуются с их глубинными убеждениями (А. Эллис). По этой причине низкая осведомленность о депрессивных нарушениях или представление о них как о личных слабостях приводят к искаженной трактовке симптомов и некорректной диагностике, а далее и лечению. В этом случае на помощь врачу приходят стандартизированные шкалы, которые, помимо объективной оценки симптомов, позволяют убедить пациента в наличии аффективного расстройства. Приложение Невросканнер предлагает наиболее удобный формат тестирования, который будет понятен и интересен и самому пациенту. Результат, полученный в приложении, может помочь дифференцировать вегетативные, когнитивные, неврологические и психиатрические расстройства, а также послужить основанием для направления пациента к профильному специалисту. Помимо предварительного заключения приложение предлагает варианты терапии, помогает обосновать назначенное лечение и предоставляет подробную информацию по результату тестирования.

Психотерапия и фармакотерапия – две стороны одной медали

Широкий спектр поведенческих нарушений, сопровождающих депрессию, обуславливает необходимость комбинации психо- и фармакотерапии. Одна из стратегий работы с когнитивными искажениями, возникающими на фоне депрессии, является диспозиционный оптимизм – когнитивная установка, включающая генерализованные ожидания относительно будущего или тенденцию индивида верить в то, что в будущем его ждет больше хороших событий, чем плохих. Согласно результатам исследований, показатели диспозиционного оптимизма связаны с меньшей депрессией, лучшим физическим здоровьем, психологическим благополучием и лучшими межличностными отношениями. Основным постулируемым механизмом этих связей является влияние оптимизма на мотивацию, что проявляется в готовности оптимистов прилагать усилия, направленные на решение жизненных задач.

Психотерапия и фармакотерапия являются двумя дополняющими друг друга звеньями лечения депрессии. Однако выбор антидепрессанта для лечения депрессии может быть осложнен многообразием ее проявлений и особенностями патогенеза.

Говоря о биологических механизмах депрессии, многочисленные клинические наблюдения и эксперименты свидетельствуют о ключевой роли моноаминов в развитие депрессивных расстройств. В частности, различают следующие гипотезы о механизме депрессии:

• Дофаминовая
• Норадреналиновая
• Серотониновая
• Кинурениновая
• Цитониновая гипотеза
• Метаболическая гипотеза
• Нейротрофическая (Ronald Duman. 1998).

Наиболее признанной на сегодняшний день является моноаминовая гипотеза, связывающая развитие депрессии с нарушением обмена моноаминов – серотонина, дофамина и норадреналина. Эта гипотеза является исторически первой теорией, описывающей возможный патогенез депрессивных расстройств. Согласно этой концепции, депрессивные расстройства обусловлены дефицитом моноаминов в центральной нервной системе. Все группы антидепрессантов (классические и современные), применяемые для медикаментозной терапии депрессивных расстройств, разработаны именно в соответствии с моноаминовой теорией депрессии. В этой связи для лечения депрессии любой степени тяжести подходят препараты, действующие на несколько нейромедиаторных систем. Например, препарат с тройным дозозависимым действием Велаксин в дозировке 75-125 мг действует на обратный захват серотонина, что позволяет корректировать легкие депрессивные расстройства, сопровождающиеся гипотимией, тревогой, обсессиями и компульсиями, т.е. подходит для лечения легкой и умеренной депрессии; в дозировке 125-225 мг препарат начинает дополнительно влиять на обратный захват норадреналина, что обуславливает его способность купировать депрессивные состояния с психомоторной заторможенностью и рассеянностью, которые наблюдаются при меланхолической депрессии; при повышении дозировки от 225 до 375 мг происходит блокировка обратного захвата дофамина что позволяет устранять психотические проявления депрессии, такие как дезорганизация, дезориентация, бред и т.п. (Рис. 2).

Рисунок 2. Тройное дозозависимое действие Велаксина для лечения легкой и умеренной, меланхолической и психотической депрессии.

Отличительной особенностью велаксина является раннее начало антидепрессивного эффекта (с первой недели), хорошая переносимость и максимальный процент благоприятной ремиссии у больных с депрессией любой степени тяжести, особенно в сочетании с тревогой.

Для корректно выбора терапии критически важно правильно определить тяжесть депрессии. Если пациенту с легкой депрессией может быть достаточно когнитивно-поведенческой терапии, при тяжелых формах фармакотерапия становится обязательным компонентом.

• При депрессивном эпизоде легкой степени (F32.0 по МКБ-10) у больного присутствуют два-три основных симптома, наличие дополнительных симптомов не обязательно. Пациент испытывает субъективный дискомфорт, однако функционирование (работа, домашние обязанности) существенно не нарушено.
• При депрессивном эпизоде средней степени (F32.1 по МКБ-10) присутствуют по меньшей мере два основных и два дополнительных симптома, повседневное функционирование существенно затруднено.
• При депрессивном эпизоде тяжелой степени имеются все основные симптомы депрессии и не менее пяти дополнительных, типичны отчетливые идеи самоуничижения или виновности, заторможенность вплоть до ступора, суицидальные мысли. Дополнительно могут быть бред или галлюцинации; присутствует выраженное нарушение повседневного функционирования или оно полностью невозможно (F32.2 по МКБ-10).

Независимо от типа фармакотерапии важно помнить, что для предотвращения рецидива депрессии необходимо продолжать прием антидепрессанта от 5 до 6 месяцев после наступления улучшения (рекомендации ВОЗ), а согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, может быть показан пожизненный прием препарата.

Если депрессия сочетается с тревогой, следует рассмотреть добавление к антидепрессивной терапии анксиолитического препарата. Например, показано, что добавление буспирона (Спитомин) к СИОЗС в дозе 20-40 мг/сут в течение 4 недель в 2 раза уменьшало симптомы депрессии и помогало достичь полной или частичной ремиссии более чем у половины пациентов, принимавших ранее СИОЗС (пароксетин 20-30 мг/сут или циталопрам 20-40 мг/сут, или флуоксетин 20-40 мг/сут, или кломипрамин 125-175 мг/сут) без эффекта, т.е. с частичной ремиссией. В других исследованиях было продемонстрировано, что буспирон также улучшал сексуальные функции у 58% пациентов обоих полов с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС. Помимо анксиолитического буспирон оказывает мягкое антидепрессивное действие, модулируя работу серотонинергической и дофаминергической систем. Буспирон (Спитомин) входит в клинические рекомендации по лечению генерализованного тревожного расстройства и показан к применению для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, и в качестве дополнения к терапии депрессивных расстройства (препарат не назначается для монотерапии депрессии). Препарат титруется постепенно от 15 мг на начальном этапе лечения до 20-30 мг. Максимальная суточная доза буспирона составляет 60 мг. Терапевтический эффект препарата развивается постепенно и отмечается через 7-14 дней от начала лечения.

Новые технологии в терапии депрессии

Дополнительные возможности терапии представляют технологии искусственного интеллекта, которые помогают улучш��ть психообразование, формирование копинг стратегий и жизнестойкости, развивать симптомоцентрированные интервенции, проводить постоянный мониторинг настроения и улучшать навыки эмоциональной регуляции, а также позволяют пациентам советы и поддержку вне сессий и в кризисных ситуациях. 85% пользователей отмечали улучшение уже после первого обращения с чат-ботом, а каждый пятый сообщал, что никогда не рассказал бы об этом другому человеку. Несомненным преимуществом чат-ботов является доступность 24/7. Для общения с чат-ботом нет необходимости ждать записи, а ответ можно получить даже в выходные и ночью (34% сессий проходит после полуночи). Пример такого чат-бота – Deprexis. Целью Deprexis является предоставление терапевтических методов и упражнений, основанных на научно-обоснованных психологических и психотерапевтических методах лечения для пациентов с униполярной депрессией или депрессивными расстройствами, чтобы помочь им справиться с депрессией. Deprexis предназначен для самостоятельного применения для лиц в возрасте 18 лет и старше. Еще одно приложение – Youper. Чат-бот основан на принципах когнитивно-поведенческой терапии и дополнительно имеет возможности позитивной психологии для улучшения психического здоровья. Он включает модуль общения, модуль своевременных интервенций для эмоциональной регуляции и модуль рекомендаций на основе определенных индивидуальных потребностей. Чат-бот помогает справиться с симптомами тревоги и депрессии на основе доказательных исследований. Другой чат-бот,

WYSA, предлагает инструменты самопомощи, которые помогают по-другому осмыслить переживания и беспокойство. Формат предполагает создание безопасного принимающего пространства для обсуждения беспокоящих мыслей. Дополнительно для пользователей имеется библиотека для психообразования и гарантируется 100% анонимность.

Чат-боты на основе искусственного интеллекта открывают возможность в значительной степени улучшить доступ к эффективным и доступным средствам психиатрической помощи, дополняя работу специалистов. Такой формат коммуникации позволяет обеспечить психотерапевтической помощью пациентов, живущих в сельской местности и труднодоступных регионах, а их доступность 24/7 на смартфонах дает возможность обращения тогда, когда это необходимо и где это нужно пациентам, таким образом позволяя преодолеть финансовые и логистические препятствия. Однако несмотря на то, что искусственный интеллект может значительно улучшить качество оказываемой помощи, его использование поднимает ряд этических и технических дискуссионных вопросов. Пользователям не всегда очевидны те ограничения и специфика отношений в общении с чат-ботами. Кроме того, нельзя исключить негативные последствия использования искусственного интеллекта у уязвимых групп пациентов за счет алгоритмических искажений.

Стресс-ассоциированные расстройства: ПТСР и не только

Симпозиум завершил

Евгений Сергеевич Курасов, д.м.н., профессор кафедры психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург. В докладе «Стресс-ассоциированные расстройства: ПТСР и не только» эксперт рассказал о современных представлениях об особенностях формирования стресс-ассоциированных психических расстройств, основных формах стресс-ассоциированных психических расстройств у комбатантов, современных диагностических критериях и возможностях терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а также возможностях экспресс-диагностики стресс-ассоциированной патологии.

Под боевой психической патологией понимаются психические расстройства (в том числе обусловленные стрессом), которые развиваются в условиях воздействия специфических факторов боевой обстановки. Распространенность боевой психической патологии зависит от страны, исторического времени, характера боевых действий, в которые были вовлечены люди и т.п. В основе данной патологии лежит стресс – совокупность стереотипных запрограммированных реакций, подготавливающих организм к физической активности (сопротивлению, борьбе и т.д.). Согласно Г. Селье, выделяют три стадии стресса. На первой стадии стресс сопровождается реакцией тревоги, необходимой для мобилизации адаптационных возможностей индивида. Вторая стадия стресса – стадия сопротивляемости, и третья стадия – стадия истощения. Именно на третьей стадии происходит патологизация реакции и формирование психических нарушений.

Краеугольным камнем понимания стресс-ассоциированных расстройств является понятие устойчивости к стрессу. Наряду с генетическими и эпигенетическими факторами ключевую роль в развитии психопатологии играют психологические факторы риска или устойчивости, влияющие на переживание события, его восприятие и последующую обработку, т.е. кодирование и перенос опыта в устойчивые ментальные схемы, его удержание и воспроизведение (Рис. 3).

Рисунок 3. Факторы риска травмирующего стресса и устойчивости к стрессу.

Вместе эти факторы в сочетании с особенностями личности, степенью подготовки, условиями окружающей среды, в частности, боевой обстановки, наличием физической травмы, контузии и/или черепно-мозговой травмы приводят к формированию нейрофизиологических отклонений и развитию стрессовых расстройств.

Физиологическую основу реакции на стресс составляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. Однако гормональная активация не является финальной точкой в развитии расстройства. Финальным звеном в формировании стресс-ассоциированной психопатологии играют эмоциогенные зоны – структуры лимбической системы (гиппокамп, миндалина) и кора головного мозга (префронтальная кора), в частности, нарушение процессов нейропластичности и формирования нейронных связей в этих зонах, функционирования нейросетей и их гипер- или гипоактивация. Другое возможное звено в развитии стресс-ассоциированных расстройств – цитокины, а именно фактор некроза опухоли альфа и интерлейкины 1 и 6. В норме они модулируют активность, дифференцировку и выживание нейрональных клеток на ранних стадиях развития мозга, взаимодействуют с нейроэндокринной системой, регулируют активность синаптических белков. Однако при поражении нейроглии, которая занимает до 40% объема центральной нервной системы, в том числе на фоне стресса, они выделяются в ткань мозга и участвуют в запуске патологических биохимических каскадов, выполняя роль провоспалительных маркеров. Воздействие стресса влияет и на механизмы нейротрансмиссии: уменьшение количества глиальных клеток на фоне стресса приводит к снижению захвата и повышению содержания глутамата в синаптической щели, способствуя индукции апоптоза, накоплению внутриклеточного кальция и нейродегенерации.

Согласно клинико-патологической модели именно дисбаланс нейротрансмиттерных систем определяет характер, тяжесть течения и клинические проявления аффективных расстройств (Рис. 4).

Рисунок 4. Клинико-патологическая модель депрессии. Нарушение серотонинергической нейротрансмиссии ассоциирован с легким уровнем депрессивных нарушений; при вовлечении норадреналина развиваются умеренные формы депрессии; при дефиците серотонина, норадреналина и дофамина развивается тяжелая депрессия.

Не только ПТСР

Главным триггером развития стресс-ассоциированных психических расстройств является переживание травматической ситуации – экстремальные, критические события, угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладению с последствиями такого воздействия. Выделяют две основные группы стресс-ассоциированной патологии – острые и отставленные. Острые формы стресс-ассоциированных расстройств развиваются в течение первых трех дней после перенесенной травматической ситуации. Отставленные формы манифестируют в течение 4-30 суток (Рис. 5).

Рисунок 5. Клинико-динамические соотношения стресс-ассоциированных расстройств.

Вопреки всеобщему мнению, в большинстве случаев стресс-ассоциированные нарушения представлены депрессивными расстройствами, а не ПТСР. Выделяют следующие группы острых стресс-ассоциированных расстройств:

• Острая реакция на стресс (F43.00-F43.02). Определяется выраженными аффективными нарушениями в виде страха, ужаса, растерянности и нарушения когнитивной деятельности, вплоть до бессвязности мышления (продолжительностью 1-3 суток).
• Паническое расстройство (F41.0). Характеризуется наличием повторяющихся беспричинных панических приступов (атак) с обильными соматовегетативными симптомами (тахикардия, потливость, тремор, сухость во рту, инспираторная одышка и т.д.).
• Диссоциативные и конверсионные расстройства (F44). Нарушения интеграции функций сознания, памяти, восприятия, а также неврологические и соматические симптомы. Достигают 40% в структуре стресс- ассоциированной патологии.
• Депрессивный эпизод (F32). Длительный (не менее двух недель) период стойко сниженного настроения, идеаторной и моторной заторможенности.
• Острое полиморфное психотическое расстройство (F23.x1). Характеризуется острым возникновением психотических симптомов (бред, галлюцинации, тревога и т.д.) с резким изменением обычного поведения.

Отставленные формы стресс-ассоциированных расстройств включают:

• Специфические фобии (F40.2). Выраженный страх специфических предметов или ситуаций, их избегание, а также сопровождающее их значительное эмоциональное беспокойство
• Генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Выраженная напряженность, беспокойство и чувство «предстоящих неприятностей» в повседневных событиях и проблемах (фактически тревожное состояние, занимающее большую часть времени, сопровождающееся полиморфной вегетативной симптоматикой).
• Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Основными клиническими проявлениями являются выраженная тревога в сочетании со сниженным настроением. При этом значительное преобладание одного из компонентов выделить не удается. Со временем расстройство теряет связь с первичным стрессовым фактором, что делает обоснованным его выделение в группу аффективных расстройств.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

Таким образом, стресс-ассоциированные расстройства представляют собой широкую, гетерогенную группу болезненных состояний, возникающих под воздействием сильных психотравмирующих факторов – выраженной угрозы, эмоциональных переживаний и т.д. ПТСР занимает особое место в классификации стресс-ассоциированной патологии, поскольку существуют значимые противоречия в эпидемиологии боевых ПТСР: по разным данным его распространенность варьирует от 3 до 60%.

Место ПТСР в континууме стресс-ассоциированных расстройств

Боевые ПТСР представляют собой затянувшиеся или отсроченные проявления стресс-ассоциированных расстройств, включая как условно адаптивные психические изменения (состояния), так и собственно психические нарушения, возникающие вследствие воздействия патогенных факторов боевой обстановки. При этом на войне они могут носить приспособительный характер, тогда как в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации. В изучении ПТСР выделают два периода – до 1980 и после 1980 г. До 1980 г. симптоматика ПТСР обозначалась как «железнодорожный синдром спинного мозга», «травматический невроз», «солдатское сердце», «операционная» или «боевая усталость», «сердечно-сосудистый невроз», «невроз боя», «синдром напряжения», «военный невроз», «травматические неврозы войны», «невроз испуга», «психогенные реакции военного времени», «неврастенический психоз», «реактивный психоз», «посттравматическое реактивное состояние», «развитие личности», «нажитая психопатия», «постреактивное развитие личности», «невротическое развитие личности». После 1980 г. важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-психологических аспектов реагирования на катастрофы, стало выделение в третьей ревизии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам США (DSM-III) особой диагностической единицы – «посттравматического стрессового расстройства», которое объединило предложенные ранее понятия.

Первое упоминание ПТСР в DSM-III было достаточно лаконичным. Первая диагностическая категория включала этиологический фактор, вторая – симптомы репереживания, третья – «эмоциональную отстраненность», четвертая – появление ранее не наблюдавшихся симптомов. По этим критериям диагностика ПТСР считалась правомерной при наличии этиологического фактора и, как минимум, одного симптома из второй и третьей групп и двух – из четвертой группы. Такая трактовка отличалась, наряду с краткостью, клинической конкретностью и определенной психопатологической направленностью. Впоследствии впервые изложенные в классификации в DSM-III определения неоднократно подвергались уточнению и дифференциации.

В DSM-V определения усложнились. Главным условием включения в этот раздел стало воздействие травматического или стрессового события в качестве основного диагностического критерия. Необходимыми критериями для включения стали также:

• выражение беспокойства и/или страха;
• ангедония (отсутствие чувства удовольствия от происходящего);
• дисфория, гнев или другие проявления агрессии;
• диссоциативные симптомы.

Выделили и новые подтипы ПТСР: «предшкольный подтип» у детей 6 лет и моложе и «диссоциативный подтип» (деперсонализация «состояния вне тела», дереализация и т.д.).

Наконец, в МКБ-10 (ВОЗ, 1994) в основу выделения ПТСР легли четыре критерия:

1. Подверженность воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера.
2. Стойкие воспоминания в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии напоминающих обстоятельств.
3. Фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
4. Любое из двух:
   • психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
   • стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Появлению симптомов расстройства обязательно предшествует латентный период после психотравмы, который длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В основу определения ПТСР легли «флешбеки», которые в этой ревизии DSM отождествляются с плохими сновидениями, однако это не совсем корректно: флешбеки сопровождаются феноменом репереживания и избегания травмирующей ситуации и информации о ней, в то время как сновидения этого не подразумевают. Для корректной постановки диагноза необходимо учитывать все критерии.

В МКБ-11 (ориентировочно – 2025 г.) симптомы ПТСР более четко отражают специфику расстройства:

• повторное переживание психотравмирующей ситуации («флешбеки» и т.п.);
• избегание мыслей и воспоминаний о событии или событиях; постоянное чувство текущей повышенной угрозы (сверхнастороженность).

Дополнительно выделяется новый диагноз — «комплексное ПТСР» (КПТСР), для которого характерны:

• трудности в регуляции эмоций;
• ощущение себя как униженного и ничего не стоящего человека;
• трудности в поддержании взаимоотношений.

Добавление КПТСР в МКБ-11 обусловлено тем, что пациенты с этим расстройством имеют более худший прогноз и эффект от различных методов лечения.

ПТСР отличается динамичностью и связано с другими психическими расстройствами. При отсутствии лечения могут формироваться стойкие изменения личности, которые по МКБ-11 будут рассматриваться как КПТСР, а также сопровождаться развитием коморбидных зависимостей (Рис. 6).

Рисунок 6. Взаимосвязь ПТСР с другими психическими расстройствами.

Существуют и противоречия в диагностике ПТСР. ПТСР в современных форматах МКБ и DSM противоречит основному подходу, который является ведущим в этих классификациях, т.к. его этиология определена и даже вынесена в качестве основного критерия. Например, в ряде зарубежных исследований появились указания на случаи ПТСР, связанные с посещением зубного врача (post-traumatic dental care anxiety), с медикаментозным прерыванием беременности (post-traumatic abortion syndrome), с реакцией обиды (post-traumatic embitterment disorder), что на статус отдельной нозологической единицы ПТСР, очевидно, претендует с большой натяжкой. ПТСР также легко гипердиагностируется в тех случаях, когда в анамнезе пациента есть хоть какие- то указания на перенесенный массивный дистресс. Активное использование данной номинации патологизирует нормальные переживания ситуации потери, а каждый (недостаточно определенный) конструкт обрастает авторскими вариациями и типами течения. ПТСР в данном случае есть ни что иное, как удобная амальгама психических расстройств, так или иначе спровоцированных чрезмерной психологической травмой.

Российская классификация стресс-ассоциированных расстройств более детальна и подразумевает широкий спектр коморбидных психопатологий с учетом латентного периода развития. В этой связи понимание стресс-ассоциированной патологии должно быть более дифференцированным с выделением большего количества нозологических форм (Рис. 7).

Рисунок 7. Стресс-ассоциированные психические расстройства (МО РФ).

Психофармакотерапия стресс-ассоциированных расстройств

Для лечения стресс-ассоциированной патологии в настоящее время используются биологическая терапия, психотерапия и реабилитация. Биологическая терапия включает:

• Психофармакотерапию
• Методы шоковой терапии
• Методы экстракорпоральной эфферентной терапии
• Оксигенобаротерапию
• Нейрохиругическую коррекцию

Психотерапия подразделяется на:

• Индивидуальную психотерапию
• Групповую психотерапию

Реабилитация основана на использовании:

• Противорецидивной терапии
• Поддерживающей терапии
• Социально-психологической реабилитация.

Основным подходом остается психофармакотерапия. Учитывая, что ведущим стресс-ассоциированным расстройством остаются расстройства депрессивного спектра, в зависимости от уровня выраженности симптомов могут применяться различные комбинации психо- и фармакокоррекции (Рис. 8).

Рисунок 8. Выбор подходов к лечению расстройств депрессивного спектра.

Важное место в фармакотерапии стресс-ассоциированных депрессивных расстройств занимают антидепрессанты. Наиболее оптимальное сочетание эффективности и переносимости характерно для СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран). Ингибиторы моноаминоксидазы практически не используются в настоящее время. Трициклические антидепрессанты применяются, но реже, с учетом высокого риска побочных действий (Рис. 9).

Рисунок 9. Основные группы и механизмы действия антидепрессантов. Э – эффективность, ПД – побочные действия.

Раннее начало действия характерно для венлафаксина. Препарат хорошо изучен и имеет прочную доказательную базу. Например, показано, что назначение венлафаксина в капсулах с дозе 75-150 мг/день приводило к достижению ремиссии у 17% пациентов уже с 4-й недели, а на 24-й неделе ремиссии достигали 62% больных. Кроме того, венлафаксин демонстрирует высокую активность в купировании тревожной симптоматики. Назначение венлафаксина в капсулах в дозе 75-150 мг/день приводило к достижению ремиссии тревоги у 22% пациентов уже с 4-й недели, а к 24-й неделе ремиссии достигали 67% пациентов.

При наличии тревожных расстройств рекомендуется назначение анксиолитиков. Исторически выделяют три поколения анксиолитических средств. Анксиолитики первого поколения включают мепробамат, гидроксизин, бенактизин и др. Н1-гистаминоблокатор гидроксизин был синтезирован и начал применяться в качестве противотревожного средства в 1955 г. В 1962 г. наряду с анксиолитиками второго поколения (препараты бензодиазепинового ряда) начали использовать бензодиазепины (диазепам). В 1986 г. широкое применение нашли анксиолитики третьего поколения – азапироны (буспирона). У каждого поколения анксиолитиков есть свои преимущества и недостатки (Рис. 10).

Рисунок 10. Основные группы и механизмы действия анксиолитиков. Э – эффективность, ПД – побочные действия.

Принципиальным фармакологическим отличием группы азапиронов (небензодиазепиновая химическая структура) является присутствие «мягкого» антидепрессивного эффекта, который сочетается с противотревожным действием. Нейромодулирующий анксиолитик третьего поколения буспирон (Спитомин) обладает благоприятным сочетанием эффективности и безопасности при минимуме побочных эффектов. Эффективность буспирона доказана в том числе у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (по сравнению с гидроксизином буспирон в два раза реже вызывал сонливость при сравнительно высоком противотревожном эффекте). «Классические» же бензодиазепины проявляют поведенческую токсичность и могут вызывать привыкание.

Если буспирон назначается после терапии бензодиазепинами, необходима постепенная отмена последних.

Большой интерес среди препаратов анксиолитического ряда заслуживает дневной анксиолитик тофизопам, который действует на один подтип рецепторов ГАМК-БЗД комплекса, что обуславливает отсутствие снотворного и миорелаксационного и наличие вегетокорригирующего эффектов. Для купирования острого стресса тофизопам (Грандаксин) может применяться однократно. Препарат может также использоваться в долгосрочной терапии, поскольку не вызывает привыкания. В целом, избыточная седация и привыкание – свойства анксиолитиков первого и второго поколений, ограничивающие их применение (Рис. 11).

Рисунок 11. Показания к применению тофизопама (Грандаксин), буспирона (Спитомин) и венлафаксина (Велаксин) в лечении стресс-ассоциированных расстройств.

Психотерапия также является неотъемлемой частью лечения стресс-ассоциированных расстройств, хотя не все пациенты после пережитой острой травмы имеют ресурсы и готовы для поведенческих интервенций. Поэтому проведение психотерапии требует сопоставить ее мишени с «ресурсами» пациента – особенностями его психического состояния и личности, которые могут быть изменены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В целом ведение пациентов со стресс-ассоциированными расстройствами требует междисциплинарного подхода и совместных усилий врачей всех специальностей.