Болезнь Альцгеймера (БА) – дегенеративное заболевание головного мозга, сопровождающееся образованием в мозге амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубочков и клинически проявляющееся прогрессирующей деменцией. Деменция – клинический синдром, характеризующийся множественным расстройством когнитивных функций.
Автор видеолекции – Дудченко Надежда Георгиевна, врач-невролог, к.м.н., научный сотрудник лаборатории нейрохирургии РГНКЦ.
В настоящее время в мире насчитывается более 55 миллионов пациентов, страдающих деменцией, и наиболее частая причина – болезнь Альцгеймера (50-75%). С каждым годом показатель заболеваемости во всём мире стремительно увеличивается.
Патогенез заболевания связывают с преобразованием белка – предшественником амилоида (Amyloidogenic Pathway Protein – APP) в нерастворимые мономеры β-амилоида под действием аномального фермента β-секретазы. В свою очередь мономеры преобразуются в нерастворимые токсические олигомеры, которые формируют конгломераты, именуемые как амилоидные бляшки (один из основных маркёров БА). Амилоидные бляшки накапливаются вне нейрона, тем самым запуская каскад процессов в самих нейронах, что приводит к образованию в цитоплазме нейрофибриллярных клубочков. Нейрофибриллярные клубочки оказывают цитотоксическое действие на нейрон и, как следствие, вызывают его гибель.
Выделяют следующие стадии болезни Альцгеймера:
- Доклиническая
- Умеренного когнитивного расстройства
- Легкая деменция
- Умеренная деменция
- Тяжёлая деменция
На доклинической стадии нейродегенеративные изменения мозга при БА возникают намного раньше (10-15 лет), чем отмечаются первые клинические проявления заболевания. Стадия умеренного когнитивного расстройства характеризуется преимущественно амнестическим дефектом, т.е. дефектом запоминания и консолидации памятных следов. В среднем продолжительность стадии составляет 3-4 года. Стадии лёгкой, умеренной и тяжелой деменции занимают 6-10 лет, при хорошем уходе за пациентом – до 15 лет.
Помимо когнитивных нарушений, диагностически значимыми являются нейропсихиатрические симптомы:
- депрессия
- тревога
- апатия
- агрессия
- психомоторное возбуждение
- галлюцинации
- бред
- дезингибирование
- нарушение сна.
Данные симптомы могут проявляться независимо от стадии заболевания.
К наиболее распространённым нейропсихиатрическим симптомам относятся депрессия, апатия и тревога. В рамках вебинара были подробно рассмотрены именно эти симптомы.
Распространённость депресии в гериартрической популяции (люди старше 60-65 лет) – 12%, в учреждениях длительного ухода выше – до 35%. Депрессия в пожилом возрасте характеризуется более выраженными соматическими симптомами и когнитивными нарушениями. В мировой литературе отмечается, что депрессия в пожилом возрасте хуже поддаётся лечению (до 50% резистентных форм).
К механизмам развития депрессии у пожилых людей относят:
- уменьшение экспрессии белков, входящих в состав N-метил-d-аспартат (NMDA) рецепторов при старении;
- нарушение в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при стрессе;
- снижение экспрессии ростовых факторов;
- увеличение выработки провоспалительных цитокинов – ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17;
- дегенерация серотонинэргических, норадрэнэргических нейронов.
Депрессия при болезни Альцгеймера:
- увеличивает риск развития деменции в 2 раза;
- может являться одним из додементных проявления БА;
- отмечается у 30-40% пациентов с БА;
- ухудшает качество жизни и затрудняет уход.
Основные критерии диагностики депрессии – снижение настроения, повышенная утомляемость и снижение круга интересов или удовольствия от деятельности, которая прежде доставляла удовольствие. Выявить эти изменения позволяет активная беседа с пациентом, сбор анамнеза и нейропсихологическое тестирование с использованием специализированных шкал и опросников (гериартрическая шкала депрессии, корнеальская шкала депрессии, опросник NPI-12).
Терапия при нейропсихиатрических нарушениях начинается с немедикаментозных методов лечения и только впоследствии может дополняться фармакотерапией. К наиболее результативным методам немедикаментозной терапии относят: коррекцию сенсорных дефицитов, когнитивно-поведенческую психотерапию, когнитивный тренинг, регулярную физическую активность, трудотерапию, терапию воспоминаниями, пет-терапию и массаж.
Фармакотерапия на начальных стадиях коррекции нейропсихиатрических нарушений ключает инициацию базисной антидементной терапии с использованием ингибиторов холинеэстеразы. В мировой литературе встречаются исследования, где к базисной терапии добавляли препарат мемантин – согласно полученным данным, отмечалось уменьшение проявлений нейропсихиатрических нарушений. К препаратам базисной антидементной терапии относят ривастигмин, донепезил и галантамин.
Среди препаратов первой линии терапии выделяют препарат Алзепил (донепезил). К главным преимуществам препарата относят удобный однократный приём, хорошую переносимость и высокую удовлетворённость лечением по мнению лиц, ухаживающих за дементными пациентами. Применение антидепрессантов при БА имеет неоднозначный характер, так как депрессия требует дифференциальной диагностики с апатией, и при ее отсутствии можно столкнуться с неэффективностью антидепрессантов.
В свою очередь апатия
В диагностике апатии ключевыми симптомами являются:
- ограничение целенаправленного поведения (инициативности);
- снижение познавательной активности (интереса);
- снижение эмоциональной реакции.
*наличие двух и более пунктовсвидетельствует о предположительном наличии апатии у пациента
На основании проводимых исследований, препаратом выбора для лечения апатии является метилфенидат. В РФ данный препарат не зарегистрирован. Ввиду этого, для лечения апатии так же будут инициироваться ингибиторы холинеэстеразы, т.е. препараты базисной антидементной терапии.
Таким образом, дифференцируя депрессию и апатию, можно заключить, что депрессия — это снижение способности получать удовольствие, в то время как апатия – снижение мотивации получать удовольствие с сохранением эмоциональных реакций.
Немаловажным и достаточно распространённым нейропсихиатрическим симптомом является тревога. Тревога может быть одним из додементных проявлений БА и встречается у 40-60% пациентов с данным заболеванием. В отличие от вышеперечисленных нейропсихиатрических симптомов, тревога сопровождается целым комплексом вегетативных соматических проявлений:
- сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, загрудинный дискомфорт, приливы жара и холода, колебания АД);
- дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха);
- расстройство ЖКТ (диспепсический расстройства);
- мочеполовые расстройства (учащённое мочеиспускание);
- неврологические расстройства (парестезии, тремор, головная боль);
- нарушение сна.
Также как и при диагностике депрессии, для выявления симптомов тревоги необходимо активно беседовать с пациентом и родственниками, собрать анамнез и провести нейропсихологическое тестирование с использованием специализированных шкал и опросников (нейропсихиатрический опросник, госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник тревоги в гериатрии, шкала Гамильтона и подшкала тревоги Бека). Лечение тревоги так же включает проведение немедикаментозной терапии и фармакотерапии, по аналогии с вышеописанным лечением депрессии, с обязательным применением базисной антидементной терапии с добавлением антидепрессантов. При наличии ажитации возможно добавлять малые дозы атипичных нейролептиков – например, кветиапин 12.5 мг в сутки (с возможным повышением до 25-200 мг в сутки), респеридон 0.5-1 мг в сутки (при необходимости возможно повышение до 1.5-2 мг в сутки в 2 приёма). Нейролептики стоит использовать с высокой осторожностью, т.к. они увеличивают риск летальности у пациентов с БА.