Междисциплинарные проблемы в гериатрии: сторона «некогнитивных симптомов» деменции

Обзор доклада Э.А. Мхитарян о некогнитивных симптомах деменции, представленного на V Всероссийском Конгрессе по геронтологии и гериатрии

Деменция – крайне распространенное заболевание и проблема общественного здравоохранения. Деменция является тяжелым социально-экономическим бременем не только для пациента и его семьи, но и для общества в целом. Во всем мире количество людей, страдающих деменцией, достигает практически 50 миллионов – и это далеко не окончательное значение, которое только продолжает расти. По прогнозам специалистов, к 2030 количество людей, страдающих деменцией, удвоится, а к 2050 году – утроится. Это огромная медико-социальная проблема, требующая внимания всех звеньев здравоохранения.

В Москве 20-21 мая 2021 года прошел V Всероссийский Конгресс по геронтологии и гериатрии с международным участием. В программе мероприятия были представлены наиболее современные достижения в области геронтологии и гериатрии. Одним из основных направлений конгресса стала проблема деменции. В рамках круглого стола с ведущими экспертами обсуждались перспективы для России в вопросах деменции и общественной заботы: тенденции распространения и социальные последствия, пределы государственной социальной системы и антидементный план, а также создание национального регистра больных с когнитивными нарушениями.

Однако за обсуждением глобальных вопросов и тактики ведения пациентов с деменцией часто из внимания упускается тот факт, что данная когорта пациентов страдает не только от собственно когнитивных симптомов заболевания, но и имеет ряд других проблем, которые можно условно объединить в категорию «некогнитивных симптомов». Эта тема была подробно раскрыта в докладе Э.А. Мхитарян, к.м.н., заведующей лабораторией нейрогериатрии и когнитивных нарушений РНИМУ имени Пирогова.

Некогнитивные симптомы деменции развиваются в рамках поведенческих и психических расстройств и могут проявляться агрессией, возбуждением, нарушением общепринятых норм поведения, тревогой, депрессией, галлюцинациями, бредом и другими симптомами.

Базисная терапия, представленная ингибиторами ацетилхолинэстеразы и антагонистами глутаматных NMDA-рецепторов, является первой ступенью в терапии болезни Альцгеймера. Эти препараты нацелены на поддержание когнитивного и повседневного функционирования, профилактику прогрессирования и стабилизацию состояния когнитивных функций, однако они не так эффективны для купирования вышеупомянутых некогнитивных симптомов деменции.

С целью коррекции поведенческих нарушений целесообразно использование атипичных нейролептиков. В отличие от базисной терапии, назначаемой пожизненно, нейролептики обычно назначаются на 1 месяц и после исчезновения психоза постепенно отменяются на протяжении 1 недели. Лечение данной группой препарата следует начинать с низких стартовых доз, постепенно их повышая. В докладе Элен Араиковны прозвучали и другие правила назначения нейролептиков: в случае отсутствия изменений со стороны пациента в течение 5-7 дней, выбранный препарат следует заменить, а в случае рецидива или ухудшения симптоматики на фоне отмены препарата, необходимо вернуться к прежней эффективной терапевтической дозе.

Пациенты с болезнью Альцгеймера часто подвержены депрессивным расстройствам, особенно на начальных этапах заболевания. По некоторым данным, депрессия может встречаться более чем у половины таких пациентов. Наблюдается и обратная ситуация: по данным крупного мета-анализа [1], депрессия увеличивает риск развития деменции практически в 2 раза. Это создает порочный круг, в котором когнитивные и депрессивные расстройства ухудшают течение или даже вызывают сопутствующее заболевание.

Результаты систематического обзора и мета-анализа (V. Orgeta et al. Antidepressants in Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 2017) демонстрируют высокую эффективность антидепрессантов в лечении депрессивных расстройств. Антидепрессанты представлены широкой группой различных классов препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, норадренергические специфические серотонинэргические антидепрессанты и антидепрессанты мультимодального действия.

Среди наиболее эффективных антидепрессантов, которые использовались для терапии депрессии у пожилых пациентов, по данным Ciprani et al. [3], выделяются амитриптилин, миртазапин, дулоксетин и венлафаксин. Следует помнить, что из-за наличия серьезных антихолинэргических эффектов трициклических антидепрессантов, данную группу препаратов не рекомендуется назначать у пациентов с деменцией. Ввиду этого особое внимание в докладе Мхитарян Э.А. было уделено венлафаксину. Данный препарат обладает тройным дозозависимым действием основные типы нейромедиаторов – серотонин, норадреналин и дофамин. Упоминалась инновационная форма выпуска препарата – Велаксин в капсулах. Благодаря наличию пеллет различного диаметра, активное вещество высвобождается в определенное время и это позволяет использовать Велаксин в капсулах всего 1 раз в сутки. Кроме того, в начале терапии Велаксин оказывает противотревожный эффект. При необходимости усиления этого эффекта при выраженной тревоге, которая нередко может быть вызвана в том числе наличием других хронических соматических заболеваний, возможно целевое использование препаратов из группы анксиолитиков. Классическим примером противотревожных средств являются бензодиазепины, которые, однако, не рекомендуется назначать у пожилых пациентов из-за увеличения риска падений и переломов. Из «дневных» анксиолитиков, не обладающих снотворным действием, выделяется Грандаксин. Этот препарат не вызывает привыкания и, в отличие от бензодиазепинов, обладает анксиоселективным эффектом, а потому возможно его длительное использование.

Таким образом, когнитивные расстройства могут сопровождаться целым рядом сопутствующих нарушений, которые в ряде случаев требуют медикаментозной коррекции. Фармакотерапия позволяет не только стабилизировать динамику основного заболевания, но и повышает качество жизни у пациентов с деменцией.

Ссылки на первоисточники:

1. Chan J. Y. C. et al. Cognitive training interventions and depression in mild cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials //Age and ageing. – 2020. – Т. 49. – №. 5. – С. 738-747.
2. Orgeta V. et al. Efficacy of antidepressants for depression in Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis //Journal of Alzheimer's Disease. – 2017. – Т. 58. – №. 3. – С. 725-733.
3. Cipriani A. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis //Focus. – 2018. – Т. 16. – №. 4. – С. 420-429.