Диагностика и ведение пациентов с деменцией: Обзор

Деменция – одна из самых распространенных проблем общественного здравоохранения¹. Сегодня в мире около 47 миллионов человек страдают деменцией, и по прогнозам к 2050 году это число увеличится до 131 миллиона. Болезнь Альцгеймера является шестой ведущей причиной смерти и пятой – среди людей старше 65 лет².

В своем обзоре «Диагностика и ведение пациентов с деменцией» Зои Арванитакис (Zoe Arvanitakis), Радж К. Шах (Raj C. Shah) и Дэвид А. Беннетт (David A. Bennett) обобщили наиболее актуальные данные, касающиеся диагностики и лечения этого заболевания.

Источник данных

Авторы выполнили масштабный поиск в базе PubMed по словам «деменция и диагностика/ведение» в поле заголовка. Анализу подвергались только материалы, опубликованные с ноября 2013 по июнь 2019 года. Из 200 найденных статей были исключены неоригинальные работы, исследования, чья тема не соответствовала задачам авторов, а также те, в которых популяция включала менее 100 человек. Основой этого обзора стали 27 оригинальных научных статей, включая 22 обсервационных исследования и 5 рандомизированных клинических испытаний.

Определение и характеристика

Деменция определяется как хроническая приобретенная утрата двух или более когнитивных способностей в результате заболевания или травмы головного мозга. Это определение использовалось в клинической практике на протяжении десятилетий, но недавнее изменение в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (пятое издание) гласит, что деменция может проявляться нарушением и только в одной области. То есть, например, тяжелая афазия при отсутствии других симптомов может быть классифицирована как деменция^3,4.

Деменция – это клинический синдром с широким спектром проявлений: когнитивных, психологических, поведенческих, соматических. Характерные сочетания симптомов и характеристик развития заболевания помогают определить причину деменции и, соответственно, выбрать направление лечения.

Наиболее распространенной формой деменции является «смешанная». Сочетание цереброваскулярных заболеваний с нейродегенеративными процессами встречается у 46% лиц с диагностированной болезнью Альцгеймера⁵. Поскольку смешанная деменция так часто встречается, для выбора терапевтической тактики необходимо каждый раз внимательно оценивать состояния, которые могли способствовать развитию заболевания. Цереброваскулярные нарушения нередко сопровождают болезнь Альцгеймера, и их наличие не исключает вероятность ее развития. Примерно у 5% пациентов деменция имеет только цереброваскулярную природу.

После болезни Альцгеймера наиболее распространенными нейродегенеративными деменциями являются деменция с тельцами Леви (17%), характеризующаяся расстройством поведения во сне с быстрым движением глаз, ранними зрительно-пространственными нарушениями и паркинсонизмом⁶, а также лобно-височная деменция (<5%), которой свойственен поведенческий вариант (чаще всего расторможенность) или, реже, языковые нарушения (например, семантическая деменция, при которой значение речи пациента неясно)⁷.

Диагностика и клиническая оценка

Для диагностики деменции требуется сбор анамнеза, а также когнитивное и неврологическое обследование. Анамнез остается наиболее важным диагностическим инструментом и важно получить его не только от пациента, но и от близкого члена семьи или друга. В то время как некоторые пациенты сообщают о забывчивости, другие не могут вспомнить подробности своей истории болезни или страдают анозогнозией. Лицо, сопровождающее пациента на прием к врачу, может дать более подробные сведения о когнитивных нарушениях.

Анамнез должен дать представление о природе, масштабе и курсе когнитивных изменений. «Природа» характеризует особенности когнитивных нарушений. Происходит ли утрата эпизодической памяти (например, что пациент делал в тот день, вчера и на прошлой неделе) или языковых способностей? «Масштаб» помогает определить, влияют ли когнитивные проблемы на повседневное функцион��рование (например, теряется ли пациент во время вождения, забывает ли принимать лекарства). «Курс когнитивных изменений» относится к модифицированию симптомов со временем, включая скорость их появления и характер развития. Имеет ли курс постепенное начало и медленное прогрессирование (как при нейродегенерации) или быстрое начало и ступенчатое прогрессирование (как при цереброваскулярных заболеваниях)?

При сборе анамнеза следует акцентировать внимание на медицинских состояниях, которые могут повлиять на когнитивные функции, включая факторы риска сосудистых заболеваний (гипертония и диабет), перенесенные или текущие нарушения ЦНС (инсульт, травмы головы, болезнь Паркинсона), применение лекарств, ухудшающих когнитивные способности (снотворных, анксиолитиков, анальгетиков, холинолитиков и т.д)^8,9. Семейный анамнез может выявить деменцию с ранним началом (до 65 лет) у родственников первой степени родства, что будет свидетельствовать об одной из редких наследственных генетических форм деменции.

Когнитивное обследование позволяет определить наличие, серьезность и характер когнитивных нарушений. Одним из часто используемых инструментов скрининга является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA). Для проведения теста MoCA требуется около 10 минут, и он полезен для раннего выявления когнитивных нарушений, в том числе легких когнитивных расстройств (ЛКР)¹⁰. Краткая шкала оценки психического статуса была разработана более 4 десятилетий назад. Она менее чувствительна к ЛКР и к оценке поврежденных функций¹¹.

Неврологическое обследование объективно подтверждает нейрокогнитивные проблемы: афазию, апраксию, агнозию и др. Расторможенное поведение с гипероральностью или гиперсексуальностью, выявленное во время обследования, может свидетельствовать о лобно-височной деменции, а очаговые неврологические признаки или паркинсонизм – о деменции с тельцами Леви.

Физикальное обследование предпринимается, в частности, для выявления системного сосудистого заболевания и системных признаков, свидетельствующих о более редких причинах деменции (например, кольца Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона).

Кроме того, обследование включает анализы крови (в том числе, определение уровня B12 и тиреотропина) и магнитно-резонансную или компьютерную томографию для выявления атрофии коры и гиппокампа (при болезни Альцгеймера) или иной патологии, включая потенциально излечимые причины деменции (опухоли; гидроцефалии и пр).

В некоторых случаях может потребоваться дополнительная оценка:

• Подробное нейропсихологическое тестирование для оценки широкого диапазона когнитивных способностей с повышенным уровнем сложности¹².
• Функциональная нейровизуализация¹³, такая как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показывает специфические изменения при болезни Альгеймера¹⁴. ПЭТ с использованием фтордезоксиглюкозы, поможет дифференцировать лобно-височную деменцию от болезни Альцгеймера. Амилоидный ПЭТ также может использоваться у пациентов с когнитивными нарушениями для выявления их причины¹⁵.
• Исследование спинномозговой жидкости может быть рассмотрено для получения доказательств болезни Альцгеймера (низкий уровень амилоида и высокий уровень тау-белка) и других заболеваний (повышенный уровень протеина 14-3-3 при болезни Крейтцфельда-Якоба, положительный посев при инфекции, олигоклональные полосы при демиелинизации и т.д)^16,17.
• Генетическое тестирование может быть целесообразным для молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
• Дополнительное неврологическое и физикальное обследование при соматической патологии также может быть полезно для оценки обратимых причин когнитивных нарушений (депрессия, дисфункция щитовидной железы и т.д).

Ведение пациентов с деменцией

Задача лечения пациентов с деменцией состоит в уменьшении их страданий, вызванных когнитивными и другими сопутствующими симптомами (нарушениями настроения и поведения), и одновременном замедлении темпа снижения когнитивных функций. В достижении этой цели работают как фармакологические, так и нефармакологические методы.

Нефармакологические методы

Информация, полученная главным образом из обсервационных исследований и нескольких рандомизированных клинических испытаний, предполагает потенциальные преимущества некоторых нефармакологических подходов при деменции. Хотя данные, демонстрирующие их пользу, ограничены, нефармакологические подходы отличаются безопасностью и экономичностью и потому рекомендуются.

Когнитивные тренировки, чтение и игра (например, в шахматы, сложные карточные игры), могут помочь поддерживать когнитивные способности, как показывают рандомизированные испытания^18,19. Избыточная сложность задания, однако, может стать причиной разочарования и стресса.

Музыка или арт-терапия могут помочь сохранить когнитивные функции или улучшить качество жизни²⁰. Поскольку старые детские воспоминания сохраняются дольше всего, терапия воспоминаниями — психотерапия на основе личной истории и ранних событий, также может улучшить психологическое самочувствие²¹.

Физические упражнения, как аэробные (например, ходьба, плавание), так и анаэробные улучшают здоровье сердечно-сосудистой системы, но их влияние на когнитивные функции в рандомизированных исследованиях разнится от положительного до нейтрального^22,23.

Результаты еще одного клинического исследования показали, что комплексная программа по обучению сну уменьшала количество ночных пробуждений, общее время ночного бодрствования и выраженность депрессивных симптомов

²⁴.

Кроме того, пациентам с деменцией рекомендуется социальная активность, включая участие в праздниках, группах поддержки и взаимодействие с домашними животными. Им полезна средиземноморская диета, содержащая орехи, ягоды, зелень и рыбу^25,26. Рандомизированное клиническое исследование показало, что сочетание диеты, упражнений, когнитивных тренировок и мониторинга сосудистого риска улучшало когнитивные функции у людей с риском их снижения²⁷.

Фармакологическое лечение

На данный момент Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США одобрены 5 препаратов для лечения деменции при болезни Альцгеймера, 4 из которых в настоящее время доступны по рецепту: донепезил, ривастигмин, галантамин и мемантин.

Первыми одобренными препаратами для лечения болезни Альцгеймера были ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Метаанализ 10 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал, что 6-месячное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы связано со значительным замедлением снижения когнитивных функций²⁸. Согласно показателям, препараты позволяют избежать потери когнитивных функций, которая произошла бы за 6 месяцев без терапии. Наблюдалось и умеренное улучшение повседневного функционирования²⁹.

Мониторинг на фоне терапии требует периодической переоценки когнитивных функций, нейропсихиатрических и поведенческих симптомов и пересмотра дозы

^30,31. Тесты не всегда наглядно показывают эффективность терапии, и врачи должны полагаться на отчеты лиц, осуществляющих уход за пациентами. Признаками хорошего ответа на терапию будут свидетельства некоторого улучшения повседневной деятельности.

Мемантин можно назначать пациентам с деменцией средней и тяжелой степени, в качестве лекарственного средства первой линии у больных с впервые диагностированной умеренной деменцией или при непереносимости ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Для других видов деменции, например, болезни с тельцами Леви или лобно-височной деменции, специфических методов лечения не зарегистрировано. Ривастигмин также одобрен для лечения деменции при болезни Паркинсона.

Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США пока не одобрено ни одного препарата для лечения легких когнитивных расстройств³², и исследования ингибиторов ацетилхолинэстеразы для таких больных значимого эффекта не показали³³. В настоящее время проходят испытания более 100 средств для лечения деменции и улучшения когнитивных функций, включая потенциальные болезнь-модифицирующие препараты^34,35.

Медикаментозное лечение должно быть направлено на устранение и сосудистых причин когнитивных нарушений и деменции. Недавнее клиническое исследование профилактики деменции показало, что интенсивное снижение артериального давления у людей с гипертонией не снижает риск деменции, но уменьшает комбинированный показатель частоты ЛКР и вероятной деменции при ретроспективном анализе

³⁶.

Деменция часто сопровождается психоневрологическими и поведенческими проблемами. На первое место выходят апатия (83%) и депрессия (63%)³⁷. Утвержденных методов лечения этих некогнитивных проявлений при деменции не существует, однако при депрессии можно назначать антидепрессанты, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в низких дозах. Особой проблемой представляется управление возбуждением и агрессией, так как обычных антипсихотических средств, таких как галоперидол³⁸ следует избегать, как и «атипичных» антипсихотиков нового поколения (рисперидон и кветиапина фумарат), учитывая их высокие сосудистые риски у пожилых пациентов³⁹. Нейролептики следует использовать только под тщательным медицинским наблюдением и только в течение ограниченного времени, когда все нефармакологические подходы не дали результата или поведение пациента представляет собой существенную угрозу для него самого или окружающих.

Выводы

Болезнь Альцгеймера в настоящее время поражает 5,8 миллионов человек в Соединенных Штатах. Деменция обычно связана с более чем одной невропатологией: так, наряду с болезнью Альцгеймера нередко диагностируются цереброваскулярные дисфункции.

Причины деменции можно диагностировать на основании истории болезни, когнитивного и физикального обследования, лабораторных исследований и визуализации головного мозга. Для лечения пациентам могут быть полезны нефармакологические подходы, включая познавательные занятия, физические упражнения и социализацию. Фармакологические подходы могут обеспечить умеренное облегчение симптомов. При болезни Альцгеймера рекомендуются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, донепезил для лечения деменции от легкой до тяжелой степени), и мемантин (моно или комбинированная терапия при деменции от умеренной до тяжелой). Эффективность доступных методов лечения все еще остается ограниченной.

---

1. Alzheimer’s Disease International (БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРАI). World Alzheimer Report 2015: the Global Impact of Dementia: An Analysis of Prevalence, Incidence, Cost and Trends. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРАI website. https://www.alz.co. uk/research/WorldAlzheimerReport2015.pdf. Published 2015. Accessed March 20, 2018.
2. . GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053): 1459-1544. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1
3. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging–Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3): 263-269. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
5. Schneider JA, Arvanitakis Z, Leurgans SE, Bennett DA. The neuropathology of probable Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Ann Neurol. 2009;66(2):200-208. doi:10.1002/ ana.21706
6. Schneider JA, Arvanitakis Z, Yu L, Boyle PA, Leurgans SE, Bennett DA. Cognitive impairment, decline and fluctuations in older communitydwelling subjects with Lewy bodies. Brain. 2012;135 (pt 10):3005-3014. doi:10.1093/brain/aws234
7. Bang J, Spina S, Miller BL. Frontotemporal dementia. Lancet. 2015;386(10004):1672-1682. doi:10.1016/S0140-6736(15)00461-4
8. Van Dyk K, Towns S, Tatarina O, et al. Assessing fluctuating cognition in dementia diagnosis: interrater reliability of the clinician assessment of fluctuation. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2016;31(2):137-143. doi:10.1177/1533317515603359
9. Pfistermeister B, Tümena T, Gaßmann KG, Maas R, Fromm MF. Anticholinergic burden and cognitive function in a large German cohort of hospitalized geriatric patients. PLoS One. 2017;12 (2):e0171353. doi:10.1371/journal.pone.0171353
10. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-699. doi:10.1111/j.1532- 5415.2005.53221.x
11. Cornelis E, Gorus E, Beyer I, Bautmans I, De Vriendt P. Early diagnosis of mild cognitive impairment and mild dementia through basic and instrumental activities of daily living: development of a new evaluation tool. PLoS Med. 2017;14(3): e1002250. doi:10.1371/journal.pmed.1002250
12. Rajan KB, Wilson RS, Weuve J, Barnes LL, Evans DA. Cognitive impairment 18 years before clinical diagnosis of Alzheimer disease dementia. Neurology. 2015;85(10):898-904. doi:10.1212/WNL. 0000000000001774
13. Nicastro N, Garibotto V, Allali G, Assal F, Burkhard PR. Added value of combined semi-quantitative and visual [123I]FP-CIT SPECT analyses for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Clin Nucl Med. 2017;42(2):e96-e102. doi:10. 1097/RLU.0000000000001477
14. Martínez G, Vernooij RW, Fuentes Padilla P, Zamora J, Flicker L, Bonfill Cosp X. 18F PET with flutemetamol for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD012884.
15. Ben Bouallègue F, Mariano-Goulart D, Payoux P; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI). Comparison of CSF markers and semi-quantitative amyloid PET in Alzheimer’s disease diagnosis and in cognitive impairment prognosis using the ADNI-2 database. Alzheimers Res Ther. 2017;9(1):32. doi:10.1186/s13195-017- 0260-z
16. Kaerst L, Kuhlmann A, Wedekind D, Stoeck K, Lange P, Zerr I. Using cerebrospinal fluid marker profiles in clinical diagnosis of dementia with Lewy bodies, Parkinson’s disease, and Alzheimer’s disease.J Alzheimers Dis. 2014;38(1):63-73. doi:10. 3233/JAD-130995
17. Krudop WA, Dols A, Kerssens CJ, et al. Impact of imaging and cerebrospinal fluid biomarkers on behavioral variant frontotemporal dementia diagnosis within a late-onset frontal lobe syndrome cohort. Dement Geriatr Cogn Disord. 2016;41(1-2): 16-26. doi:10.1159/000441023
18. Cheng ST, Chow PK, Song YQ, et al. Mental and physical activities delay cognitive decline in older persons with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2014;22(1):63-74. doi:10.1016/j.jagp.2013.01.060
19. . Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M, et al; ACTIVE Study Group. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA. 2006;296(23):2805-2814. doi:10.1001/jama.296.23.2805
20. Sánchez A, Maseda A, Marante-Moar MP, de Labra C, Lorenzo-López L, Millán-Calenti JC. Comparing the effects of multisensory stimulation and individualized music sessions on elderly people with severe dementia: a randomized controlled trial.J Alzheimers Dis. 2016;52(1):303-315. doi:10. 3233/JAD-151150
21. Wang JJ. Group reminiscence therapy for cognitive and affective function of demented elderly in Taiwan. Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22 (12):1235-1240. doi:10.1002/gps.1821
22. Hoffmann K, Sobol NA, Frederiksen KS, et al. Moderate-to-high intensity physical exercise in patients with Alzheimer’s disease: a randomized controlled trial.J Alzheimers Dis. 2016;50(2):443- 453. doi:10.3233/JAD-150817
23. . Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, et al; DAPA Trial Investigators. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ. 2018;361:k1675. doi:10.1136/ bmj.k1675
24. McCurry SM, Gibbons LE, Logsdon RG, Vitiello MV, Teri L. Nighttime insomnia treatment and education for Alzheimer’s disease: a randomized, controlled trial.J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):793- 802. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53252.x
25. Martínez-Lapiscina EH, Clavero P, Toledo E, et al. Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomised trial.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84(12):1318-1325. doi: 10.1136/jnnp-2012-304792
26. Han JW, Lee H, Hong JW, et al. Multimodal cognitive enhancement therapy for patients with mild cognitive impairment and mild dementia: a multi-center, randomized, controlled, double-blind, crossover trial.J Alzheimers Dis. 2017; 55(2):787-796. doi:10.3233/JAD-160619
27. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-2263. doi:10. 1016/S0140-6736(15)60461-5
28. . Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.
29. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cognitive impairment in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014; 160(11):791-797. doi:10.7326/M14-0496
30. Lin JS, O’Connor E, Rossom RC, Perdue LA, Eckstrom E. Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force [published correction appears in Ann Intern Med 2014;160(1):72]. Ann Intern Med. 2013;159(9):601- 612
31. Epperly T, Dunay MA, Boice JL. Alzheimer disease: pharmacologic and nonpharmacologic therapies for cognitive and functional symptoms. Am Fam Physician. 2017;95(12):771-778
32. Langa KM, Levine DA. The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review.JAMA. 2014;312(23):2551-2561. doi:10.1001/jama.2014.13806
33. Doody RS, Ferris SH, Salloway S, et al. Donepezil treatment of patients with MCI: a 48-week randomized, placebo-controlled trial. Neurology. 2009;72(18):1555-1561. doi:10.1212/01. wnl.0000344650.95823.03
34. Sadhu A, Upadhyay P, Agrawal A, et al. Management of cognitive determinants in senile dementia of Alzheimer’s type: therapeutic potential of a novel polyherbal drug product. Clin Drug Investig. 2014;34(12):857-869. doi:10.1007/ s40261-014-0235-9
35. Cummings J, Lee G, Mortsdorf T, Ritter A, Zhong K. Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2017. Alzheimers Dement (N Y). 2017;3(3): 367-384.
36. Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, et al; SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial.JAMA. 2019;321(6):553- 561. doi:10.1001/jama.2018.21442
37. Vik-Mo AO, Giil LM, Ballard C, Aarsland D. Course of neuropsychiatric symptoms in dementia: 5-year longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(10):1361-1369. doi:10.1002/gps.4933
38. Yohanna D, Cifu AS. Antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. JAMA. 2017;318(11):1057-1058. doi:10.1001/jama. 2017.11112
39. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2227-2246. doi:10.1111/jgs. 13702