Постулаты онконастороженности для амбулаторного терапевта: разбираем на примере рака легкого

Резюме
Введение. В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, отмечается стабильный рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, что объясняется несколькими причинами, включая старение населения, экологические, экономические и другие факторы. По данным интернет-платформы Global Cancer Observatory, именно рак легких является самым распространенным онкологическим заболеванием в мире, на его долю приходится более 12,4% от общего числа новых случаев злокачественных новообразований, и именно этот их вариант признается и главной причиной смерти от онкологических заболеваний (1,8 млн случаев, 18,7% от общего числа смертей от рака в 2022 г. во всем мире). Решение этой серьезной медико-социальной проблемы видится в повышении эффективности выявления ранних стадий онкозаболеваний на раннем этапе, в том числе на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Формирование и поддержание навыков онкологической настороженности у врачей практически всех специальностей способны обеспечить выявление и снижение частоты обнаружения продвинутых/поздних стадий опухолей, а значит, способствовать более раннему началу специализированного лечения. Выявление жалоб и симптоматики, характерных для онкологических заболеваний, с помощью алгоритмизированных подходов и методического обеспечения с последующей консультацией пациента специалистом или онкологом призвано улучшить результаты лечения.

Результаты. Статья предлагает правила онконастороженности для их безусловного применения на амбулаторном этапе терапевтами и врачами общей практики, приводя в качестве примера рак легких с рассмотрением набора специально разработанных печатных материалов, облегчающих выполнение принципов онкологической настороженности.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол.

РЛ лидирует по количеству смертей среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) у мужчин и женщин в России [1]. От РЛ ежегодно умирают больше пациентов, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки, вместе взятых. Пятилетняя выживаемость при данной нозологии составляет в среднем 12-15% [1, 2].

Мировая статистика столь же неутешительна: глобальная инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по раку, Global Cancer Observatory, признает, что самым распространенным онкологическим заболеванием в мире является именно рак легких, на долю которого приходится 12,4% от общего числа новых случаев рака (2,5 млн) [3]. На втором месте рак молочной железы (2,3 млн случаев, 11,6%), за которым следуют колоректальный рак (1,9 млн случаев, 9,6%), рак простаты (1,5 млн случаев, 7,3%) и рак желудка (970 000 случаев, 4,9%). Также РЛ лидирует и как главная причина смерти от онкологических заболеваний в 2022 г.: 1,8 млн случаев (18,7% от общего числа смертей от рака), за ним следуют колоректальный рак – 9,3%, рак печени – 7,8%, рак молочной железы – 6,9% и рак желудка – 6,8%. Эксперты ВОЗ связывают возвращение к РЛ лидерства по частоте среди всех онкологических заболеваний с неизменно высокими показателями употребления табака в Азии, однако и в нашей стране этот фактор риска весьма значим [3].

Первым моментом, необходимым для реализации правил онконастороженности, представляется оценка факторов риска возникновения ЗНО (табл.). Для РЛ это прежде всего курение, как активное, так и пассивное. К другим факторам риска относится облучение (проведенная ранее лучевая терапия по поводу других опухолей внутригрудной локализации, например, лимфомы), а также воздействие химических веществ (радона, асбеста, мышьяка). На развитие РЛ также влияет генетический факто�� (3 случая и более заболевания РЛ у ближайших родственников).

Учитывая эти факторы риска, можно сформулировать примерный портрет пациента с высоким риском развития РЛ:

• курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад;
• имеющие постоянный контакт с асбестом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием, мышьяком, никелем, тальком;
• работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли;
• живущие или работающие в условиях повышенной концентрации радона;
• семейный анамнез РЛ;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3-4 стадии.

Течение РЛ долго может оставаться бессимптомным, и заболевание часто становится случайной рентгенологической находкой. Тем не менее следует активно расспрашивать пациента о возможных жалобах – прежде всего на кашель. В этой связи представляем алгоритм действий терапевта поликлиники при кашле (рис. 1).

Другими симптомами могут быть одышка (ее выраженность зависит от размера периферической опухоли и степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи) и кровохарканье. Алгоритмы при этих симптомах представлены на рис. 2 и 3.

Больных могут беспокоить одышка (до 90%), боли в груди (боль может быть обусловлена прорастанием опухолью плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза легкого), а также немотивированная слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание на 10% массы тела за полгода.

При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный в 1924 г. американским рентгенологом Генри Кунрат Панкостом (H. Pancoast). Этот симптомокомплекс проявляется болью в участке плечевого сустава с атрофией мышц предплечья и триадой глазных симптомов – птоз (провисание верхнего века), миоз (уменьшение диаметра зрачка) и энофтальм (западение глазного яблока внутрь орбиты). Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в плевру, деструкцию I и II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков.

При прорастании опухоли и массивном поражении лимфатических узлов средостения может наблюдаться синдром сдавления верхней полой вены (цианоз, отек лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище).

Для ранней диагностики любой формы ЗНО, в том числе и РЛ, рекомендуется обязательное проведения скрининга. Целью скрининга является снижение смертности с помощью раннего выявления и лечения людей, у которых еще нет симптомов рака. Скрининг рака должен быть массовым, недорогим, с высокой специфичностью, чувствительностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью.

Согласно Приказу Минздрава России № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» для диагностики РЛ используется обзорная рентгенография органов грудной клетки у всех пациентов старше 18 лет 1 раз в 2 года [4].

В последние годы в Москве запущен пилотный проект «Низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки – скрининг рака легкого» (НДКТ) [5]. Достоверные результаты показали, что данный метод диагностики у лиц из групп риска позволяет уменьшить частоту диагностических ошибок и снизить смертность от РЛ на 20% по сравнению с рентгенографией (рис. 4, 5).

Группы риска, которым показан скрининг на РЛ НДКТ:

• возраст – 55-80 лет;
• отсутствие симптомов РЛ;
• отсутствие в анамнезе метастатического поражения легких при других онкологических заболеваниях;
• пациенты, у которых индекс курильщика составляет больше 30 пачка/лет;
• бросившие курить менее 15 лет назад;
• пациенты, которым не проводили компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК) за последний год.

Сравнительная характеристика визуализации РЛ с помощью рентгенографии и КТ представлена на рис. 5.

Своевременное осуществление скрининговых программ, применение современных высокоинформативных методов обследования, выделение групп риска для проведения углубленной диспансеризации, просветительская работа терапевта или врача общей практики на амбулаторном приеме являются эффективными методами улучшения ранней диагностики и прогноза пациентов с раком легкого [6-10].

С целью раннего выявления ЗНО, в том числе и РЛ, нами были созданы материалы для ежедневного использования на амбулаторном приеме, которые позволят своевременно решать задачи онконастороженности.

1. Cлайдер: «Онкология и соматика»

Слайдер представляет собой иллюстрированный альбом, основной целью которого является формирование у врачей онконастороженности и системного взгляда на развитие и прогрессирование онкологического заболевания посредством наглядного представления морфологических звеньев патологического процесса при ЗНО.

По данным аутопсии патологоанатомического отделения нашей больницы, у 421 умершего от ЗНО соматическая патология выявлена в 90% случаев. Во всех этих случаях пациенты при жизни многократно наблюдались врачами поликлиник, однако должной онконастороженности проявлено не было. Примером пропущенного РЛ могут служить следующие наблюдения (рис. 6).

2. Анкета по онконастороженности

Следующим элементом диагностики ЗНО является анкета, содержащая перечень обязательных вопросов при любом обращении за медицинской помощью (рис. 7).

Если пациент отметил хотя бы один положительный ответ, необходимо начать исключение онкологической патологии по методологии, представленной на приведенном далее плакате (рис. 8).

3. Плакат: выявление рака легких

4. Cокращенные клинические рекомендации

Одним из существенных факторов, как в образовании врачей, так и в единообразии взглядов на ту или иную патологию, служат клинические рекомендации (КР). Вместе с тем их объем лимитирует использование клинических рекомендаций «здесь и сейчас», то есть на амбулаторном приеме. В этой связи предложен адаптированный и сокращенный вариант принятых КР по РЛ, изложенный всего на 2 страницах (рис. 9).

5. Формула «Пока рак не свистнет»

Следующее важное методическое пособие содержит правила скрининга населения, специфичные симптомы и методы дальнейшей инструментальной диагностики. Также в формуле выделены нормальные референсные значения онкомаркеров, специфичных для той или иной локализации ЗНО (рис. 10).

Указанный в формуле онкомаркер СYFRA 21-1 – растворимые фрагменты цитокератина 19 – используют в целях диагностики и мониторинга терапии некоторых видов эпителиальных опухолей. Обнаружение в сыворотке крови CYFRA 21-1 наиболее характерно для пациентов с немелкоклеточным РЛ. Наибольшей чувствительностью исследование CYFRA 21-1 обладает в отношении плоскоклеточного РЛ.

В завершение представляем еще два пособия для амбулаторного терапевта «Постулаты онконастороженности» и «Онкологический кабинет в поликлинике».

6. Постулаты онконастороженности

Это уникальный авторский материал, представляющий собой пошаговый план от осмотра пациента и опроса, которые позволяют заподозрить ЗНО, к правилам методологии амбулаторного приема с прицелом на онконастороженность. Постулаты содержат принципы диагностики, постановки и формулировки диагноза, правила стадирования процесса и маршрутизации к профильному специалисту (рис. 11).

Рис. 11. Постулаты онконастороженности [предоставлено авторами] / Postulates of oncological alertness [provided by the authors]

7. Онкологический кабинет в поликлинике

Наконец, и сам кабинет терапевта должен выполнять ряд важных и ценных функций. Стены кабинета должны нести информативную и образовательную составляющую для врача, являясь помощниками, в том числе и в вопросах онконастороженности: на столе под рукой могут быть алгоритмы диагностики и лечения, на полках – дополнительная литература, в компьютере – образовательные материалы и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представленные в статье материалы помогут амбулаторным врачам соблюдать правила онконастороженности и обеспечивать раннее выявление онкологических заболеваний, в том числе РЛ. Наш опыт внедрения лишь отдельных компонентов программы в ЛПУ Тюмени (2017-2018 гг.) увеличил выявляемость онкологических заболеваний до 60,4% в 2018 г. против 56,3% в 2017 г. Алгоритмизированный подход к опросу/диагностике и ведению пациентов привел к повышению частоты раннего выявления ЗНО с 2% до 8% [11]. Скрининг и раннее выявление РЛ имеют важное значение и могут проводиться в том числе врачами общей практики и терапевтами.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Вёрткин А. Л.
Написание текста — Рудницкая М. А., Вахабова Ю. В.
Редактирование — Рудницкая М. А., Кнорринг Г. Ю.
Утверждение окончательного варианта статьи — Вёрткин А. Л., Кнорринг Г. Ю.

Contribution of authors:
Concept of the article — Vertkin A. L.
Text development — Rudnitskaya M. A., Vakhabova Yu. V.

Editing — Rudnitskaya M. A., Knorring G. Yu.
Approval of the final version of the article — Vertkin A. L., Knorring G. Yu.

Литература/References

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Шахзадова О. А. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2021. / Kaprin A. D., Starinsky V. V., Shakhzadova O. A. The state of oncological care for the population of Russia in 2020. Moscow: P. A. Herzen Moscow State Medical Research Institute branch of the Federal State Budgetary Institution «NMIRC» of the Ministry of Health of Russia, 2021. (In Russ.) DOI: 10.1017/CBO9781107415324.004.
2. Siegel R. L., Miller K. D., Wagle N. S., Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023; 73 (1):17-48. DOI: 10.3322/caac.21763.
3. Данные Глобального обзора Международного агентства по изучению рака. ВОЗ, 2024. URL: https://gco.iarc.fr/en (дата обращения: 15.08.2024). / Data from the International Agency for Research on Cancer Global Survey. WHO, 2024. URL: https://gco.iarc.fr/en (Accessed: 15.08.2024).
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 27.04.2021. / Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 404n «On Approval of the Procedure for Preventive Medical Examination and Dispensary Examination of Certain Groups of the Adult Population» dated 27.04.2021. (In Russ.)
5. Департамент здравоохранения города Москвы: «Низкодозная компьютерная томография грудной клетки – скрининг рака легкого и других заболеваний органов грудной клетки». URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/health/default/card/80.html. / Moscow City Health Department: «Low-dose computed tomography of the chest – screening of lung cancer and other diseases of thoracic organs». (In Russ.) URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/health/default/card/80.html.
6. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Злокачественное новообразование бронхов и легкого», 2021. / Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation «Malignant neoplasm of the bronchi and lungs», 2020. (In Russ.)
7. ESMO Clinical Practice Guidelines: Lung and Chest Tumours, 2024. URL: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/esmo-clinical-practice-guidelines-lung-and-chest-tumours.
8. ERS Technical Standard for a Comprehensive High Quality Lung Cancer CT Screening Programme. URL: https://erj.ersjournals.com/content/61/6/2300128.
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» от 19.02.2021. / Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 116n «On approval of the Procedure for providing medical care to adults with oncological diseases» dated 02/19/2021. (In Russ.)
10. Сычёва А. С., Кебина А. Л., Носова А. В., Вёрткин А. Л. Принципы онкологической настороженности на амбулаторном терапевтическом этапе. Лечащий Врач. 2021; 8 (24): 48-52. / Sycheva A. S., Kebina A. L., Nosova A. V., Vertkin A. L. Principles of oncological alertness at the outpatient therapeutic stage. Lechaschi Vrach. 2021; 8 (24): 48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.51793/OS.2021.24.8.008.

---

А. Л. Вёрткин¹
М. А. Рудницкая²
Ю. В. Вахабова³
Г. Ю. Кнорринг⁴

¹ Российский университет медицины, Москва, Россия, kafedrakf@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8975-8608
² Российский университет медицины, Москва, Россия, bondar3011@rambler.ru
³ Российский университет медицины, Москва, Россия, alt78@mail.ru
⁴ Российский университет медицины, Москва, Россия, knorring@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4391-2889

Сведения об авторах:

Вёрткин Аркадий Львович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины имени Н. А. Семашко, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4; kafedrakf@mail.ru

Рудницкая Мария Андреевна, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины имени Н. А. Семашко, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4; bondar3011@rambler.ru.

Вахабова Юлия Вячеславовна,

к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины имени Н. А. Семашко, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4; alt78@mail.ru

Кнорринг Герман Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи лечебного факультета научно-образовательного института клинической медицины имени Н. А. Семашко, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4; knorring@mail.ru

Information about the authors:

Аrkadiy L. Verktin, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicineof the Faculty of Medicine of the N. A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Russian University of Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russia; kafedrakf@mail.ru

Mariya A. Rudnitskaya,

assistant of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicineof the Faculty of Medicine of the N. A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Russian University of Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russia; bondar3011@rambler.ru

Yuliya V. Vakhabova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicineof the Faculty of Medicine of the N. A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Russian University of Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russia; alt78@mail.ru

German Yu. Knorring, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicineof the Faculty of Medicineof the N. A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Russian University of Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russia; knorring@mail.ru

Постулаты онконастороженности для амбулаторного терапевта: разбираем на примере рака легкого/ А. Л. Вёрткин, М. А. Рудницкая, Ю. В. Вахабова, Г. Ю. Кнорринг
Для цитирования: Вёрткин А. Л., Рудницкая М. А., Вахабова Ю. В., Кнорринг Г. Ю. Постулаты онконастороженности для амбулаторного терапевта: разбираем на примере рака легкого. Лечащий Врач. 2024; 10 (27): 10-19. https://doi.org/10.51793/ OS.2024.27.10.001
Теги: злокачественные новообразования, симптоматика, выявление, алгоритм