Тактика ведения больных атопическим дерматитом в период беременности

Резюме. Проблема особенностей течения аллергических заболеваний на фоне беременности, а также рациональные и безопасные подходы к их лечению находятся в фокусе пристального внимания специалистов. В статье представлена клинико-патогенетическая характеристика атопического дерматита у беременных женщин. Уделяется внимание принципам диагностики атопического дерматита при беременности. Ранняя диагностика особенно важна при наступлении беременности, поскольку у детей, рожденных в семье, где оба родителя страдают атопией, риск развития атопического дерматита равняется 75%. В первую очередь для профилактики возможных обострений атопического дерматита у беременных необходимо решить вопрос с ликвидацией триггерных факторов и исключить контакт с аллергенами, особое внимание следует уделять гипоаллергенной диете. Рассматриваются вопросы выбора тактики ведения и терапии дерматоза с учетом клинических исследований, оценки степени риска для беременной и плода. Обсуждаются особенности применения эмолентов, топических глюкокортикостероидов, топических противозудных средств, седативных и антигистаминных препаратов в составе комплексной терапии беременных с атопическим дерматитом.

Непростым и малоизученным направлением практической медицины является диагностика, ведение и лечение аллергических заболеваний во время беременности. Особенно сложным представляется вопрос безопасности применения лекарственных средств (ЛС) у беременных женщин.

Известно, что во время беременности происходит ряд физиологических изменений, которые могут увеличивать риск обострения и развития таких заболеваний, как аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА) и атопический дерматит (АД). В связи с наступлением беременности и изменениями гормонально-эндокринного фона аллергические заболевания могут иметь определенные особенности течения. Так, беременность может определять и изменять клинические проявления АД [1].

В целом распространенность АД среди населения очень высока и составляет по некоторым данным от 20% до 40% [2]. В структуре аллергических заболеваний АД занимает третье место после БА и АР. Доказано, что наличие АД не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка, однако женщины болеют чаще (65%), чем мужчины (35%), и заболевание нередко дебютирует именно во время беременности. Согласно статистическим сведениям доля АД среди всех сопутствующих дерматозов у беременных составляет почти 50% [3]. Кроме того, есть данные, что течение АД у значительной части пациенток при гестации ухудшается [4]. Таким образом, актуальность обобщения информации о клинико-патогенетических особенностях течения АД и ведении пациенток при беременности определяется широкой распространенностью заболевания у женщин, недостаточной изученностью этого вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций по лечению данного заболевания при гестации.

Особенности течения АД у беременных

АД является хроническим рецидивирующим наследственным заболеванием кожи с определенными клинико-морфологическими симптомами, основным звеном патогенеза которого является аллергическое воспаление. Часто отмечается наследственная предрасположенность к данному заболеванию [5]. Наступление беременности рассматривают в качестве одного из триггеров, способствующих обострению АД, поскольку в ряде работ было показано, что у 80% беременных женщин с предрасположенностью к атопии дерматоз впервые регистрируется именно во время гестации [3].

Во время беременности происходит изменение гормонального фона, которое может оказывать влияние на активность ряда медиаторов, участвующих в механизмах воспалительных и аллергических реакций [1]. Наряду с эндокринными, иммунологическими причинами и физиологической перестройкой в организме беременной, факторами ухудшения течения АД, вероятно, являются увеличение лекарственной нагрузки при гестации и изменение пищевого поведения. Также немаловажную роль играет состояние желудочно-кишечного тракта, так как на фоне беременности нередко появляются проблемы нерегулярного стула или запоров [1, 4].

Часто АД ассоциирован у беременных с БА (23,5%) и АР (32,4%), при этом течение этих сопутствующих аллергических заболеваний может также прогрессировать и оказывать влияние на кожный процесс и самочувствие пациентки в целом [6].

В зарубежной и отечественной литературе подчеркивается ведущая роль функциональных нервных нарушений и нейрогенного воспаления в механизме АД. Авторы полагают, что патологические изменения со стороны других органов, подчиняясь нейрогенному воздействию, оказывают влияние на центральную нервную систему. Кроме того, для многих женщин с АД характерны некоторые невротические черты характера. Известно, что тяжелые стрессовые ситуации могут провоцировать обострение заболевания и усугублять его течение. Изменение психоэмоционального состояния, как правило, сопровождающее беременность, вероятно, также играет немаловажную роль в ухудшении течения дерматоза. Необходимо отметить, что такие симптомы АД, как зуд и высыпания, а также косметические дефекты, оказывают влияние на психоэмоциональное состояние беременных, что в свою очередь замыкает порочный круг и способствует прогрессированию процесса [7].

Важно подчеркнуть, что симптомы АД значительно ухудшают качество жизни, снижают умственную и физическую активность у беременных, что представляет серьезную проб-лему для течения беременности, родов и послеродового периода. Известно, что осложнения во время гестации, в родах и в послеродовом периоде у женщин с наличием данного дерматоза встречаются чаще, чем у здоровых пациенток [6].

На современном этапе нет единого мнения об этиопатогенетических причинах ухудшения АД на фоне беременности. Тем не менее большинство исследований демонстрируют значимость иммунологических изменений во время гестации. В начале первого триместра происходит активация гуморального звена иммунитета, что приводит к гиперпродукции цитокинов Th2-типа, в том числе ИЛ-4 и ИЛ-10. Кроме того, во время беременности повышается уровень эстрогенов и простагландинов, что способствует супрессии клеточного звена иммунитета и снижению образования цитокинов Th1-типа. Известно, что прогестерон, который активно вырабатывается в первом триместре в желтом теле, запускает механизм дифференцировки Th0 в Th2. Таким образом, во время беременности равновесие смещается в сторону реакций Th2-типа, что может быть предрасполагающим фактором обострения аллергических заболеваний и, в частности, АД [8]. Этому может способствовать и повышенная адсорбция эндотоксинов из слизистой оболочки матки. Кроме того, к физиологическим изменениям во время гестации, предрасполагающим к развитию отека и зуда, относится увеличение кровотока в кожном покрове [9].

Таким образом, в одних исследованиях говорится о ведущей роли аллергического воспаления и полисенсибилизации, в других – о нервно-эндокринных факторах, в третьих на первое место ставится патология желудочно-кишечного тракта. Однако все эти этиопатогенетические механизмы не исключают, а дополняют друг друга.

В отличие от других дерматозов беременных, АД обостряется в первую половину беременности. Наиболее тяжелое течение отмечается в первом триместре, в последующем, вероятно, происходит адаптация организма и иммунной системы к изменившимся условиям [4].

Кожные проявления АД у беременных имеют некоторые особенности. В двух третях всех случаев клиническая картина характеризуется экзематозными высыпаниями с преимущественной локализацией в области шеи и сгибательных поверхностей конечностей, в одной трети – представлена папулезной сыпью на животе и конечностях. Мучительным симптомом, сопровождающим обострение АД, является кожный зуд. Именно он в большей степени влияет на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что в итоге негативно отражается на течении самой беременности [10].

Принципы диагностики АД при беременности

АД – диагноз клинический, он устанавливается на основании совокупности не менее трех обязательных и дополнительных критериев.

Нередко АД дебютирует в детском возрасте, поэтому пациентки в подавляющем большинстве хорошо информированы о своем заболевании. Как правило, при сборе анамнеза в 80% случаев прослеживается наследственная отягощенность по аллергии в семье женщины, что облегчает верификацию диагноза. Ранняя диагностика особенно важна при наступлении беременности, поскольку у детей, рожденных в семье, где оба родителя страдают атопией, риск развития АД равняется 75% [11].

АД нередко бывает диагнозом исключения, так как диагностические тесты не являются специфическими и служат дополнительными мерами. АД дифференцируют с такими заболеваниями, как идиопатический зуд беременных, пруриго, чесотка и лекарственная аллергия [3].

Немаловажное значение имеет выявление аллергенов и триггеров АД, а также сопутствующей инфекции, осложняющей как течение АД, так и беременности.

Замечательно, если все диагностические процедуры были проведены еще на этапе планирования беременности, поскольку использование всего комплекса диагностических мероприятий имеет ряд ограничений ввиду опасности некоторых из них для женщины и плода. Во время гестации не могут использоваться специфические prick- и скарификационные тесты с аллергенами, а также провокационные пробы. При верификации диагноза допустимо использование только лабораторного обследования in vitro. На современном этапе наиболее информативным способом определения специфических IgE к широкому спектру аллергенов является исследование крови ImmunoCAP. При необходимости возможно проведение дерматоскопии. Динамическое наблюдение за состоянием женщины также проводится с использованием только разрешенных методов диагностики. Женщины, имеющие респираторные проявления аллергии, должны быть также обследованы и на предмет этих сопутствующих патологий [12].

Лечение АД у беременных

Лечение любых заболеваний во время беременности, в том числе и аллергических, представляет собой сложную задачу. Необходимость лекарственного сопровождения беременных с наличием сопутствующего АД требует особого подхода в плане безопасности, поскольку медикаменты могут воздействовать на все процессы и этапы формирования плода и на сам многоступенчатый процесс беременности. Вопрос безопасности ЛС особенно актуален при незапланированной беременности.

Большинство пациенток отказываются использовать препараты во время гестации, особенно в первом и начале второго триместров. Важно подчеркнуть, что беременные пациентки, не получая достоверной информации об особенностях фармакотерапии по поводу имеющегося у них АД, сомневаются в возможности продолжения приема ранее назначенных ЛС, опасаясь их неблагоприятного воздействия на будущего ребенка. Ситуация усугубляется еще и тем, что по данному вопросу врачи не всегда могут предоставить правильную информацию, так как клинические рекомендации не содержат указаний по лечению АД у беременных.

В настоящее время нет единого алгоритма лечения АД при беременности. Желательно терапию начинать еще до наступления беременности.

В первую очередь для профилактики возможных обострений АД у беременных необходимо решить вопрос с ликвидацией триггерных факторов и исключить контакт с аллергенами. Особое внимание уделяется гипоаллергенной диете.

В случае обострения АД при беременности требуется активное лечение, которое должно быть не только эффективным, но и безопасным. Применение системных препаратов у беременных по возможности стоит исключить, так как информации о безопасности использования многих ЛС при беременности недостаточно [13]. Предпочтительной является терапия с использованием эмолентов и топических противозудных средств. При назначении лечения беременным используется американская классификация Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration, FDA), включающая в себя 5 категорий безопасности ЛС [14]. Согласно данной классификации не так много ЛС возможно к применению при обострениях АД на фоне гестации.

Эмоленты

Для лечения АД обязательно назначаются топические увлажняющие и смягчающие средства независимо от степени тяжести. Эмоленты достаточно эффективны для конт-роля симптомов и безопасны как в отношении плода, так и самой женщины, так как по классификации FDA относятся к категории А. Выбор препарата определяется его составом и лекарственной формой (эмульсия, лосьон, крем, мазь) и зависит от особенностей морфологии кожного процесса. Важно использовать данные средства длительно и часто, так как применение эмолентов в недостаточной дозе не приводит к клиническому эффекту.

Топические глюкокортикостероиды

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) по классификации FDA относятся к категории С. Хотя данная группа препаратов является основой базисной терапии, однако при лечении АД у беременных следует исключить применение топических ГКС, особенно формы с высокой биодоступностью. Использование возможно только коротким курсом. Несмотря на то, что данные препараты не обладают тератогенным эффектом, длительное применение ГКС с высокой активностью и на большие площади кожного покрова при гестации может оказывать негативное влияние в виде задержки развития и дисфункции надпочечников плода [15].

Топические противозудные средства

В последние годы активно ведутся исследования в области поиска лечебных препаратов для подавления нейрогенного воспаления, в основе которого лежит порочный цикл «зуд – расчесывание кожи – зуд». Препараты с противозудным действием являются частью базисной терапии пациенток с АД во время гестации. В состав данных ЛС входят танины и полидоканол, обеспечивающие выраженный лечебный эффект за счет снижения чувствительности нервных окончаний в коже [16]. Они обладают противовоспалительным, противозудным, противомикробным эффектом и снижают трансэпидермальную потерю воды. Хотя данной группе препаратов не было присвоено категории по FDA, тем не менее по данным ряда исследований топические противозудные средства не оказывают негативного влияния на беременность и плод.

Cистемная терапия

Для системной терапии при АД в зависимости от клинических проявлений, степени тяжести, наличия осложнений рекомендованы ГКС, антигистаминные препараты, детоксикационные и седативные средства [17].

Детоксикационная терапия

В качестве детоксикационных мероприятий применяeтся внутривенное введение растворов Реополиглюкина (декстран), натрия хлорида, меглюмина натрия сукцината. Для перорального использования рекомендованы энтеросорбенты.

Седативная терапия

Учитывая наличие психоэмоционального дискомфорта у большинства пациентов с АД, во время беременности возможно назначение седативной терапии. Разрешено использование ЛС с одними лишь растительными компонентами в составе.

Антигистаминные препараты

Спорным остается вопрос применения антигистаминных препаратов во время беременности, так как большинство из них имеет противопоказания для использования. В инструкции к ЛС первого поколения, такого как хлоропирамин, среди противопоказаний указана беременность, он относятся к категории С по FDA. Клемастин и дифенгидрамин входят в категорию В, однако при беременности назначаются с осторожностью при отсутствии альтернативных средств. Антигистаминные препараты второго поколения обладают более приемлемым профилем безопасности, хотя и они также относятся к категории В. Наиболее изученными и безопасными считаются лоратадин, цетиризин и левоцетиризин, и именно на них следует остановить выбор. Тем не менее, в связи с возможным развитием у плода синдрома отмены, начиная с 36-й недели использование антигистаминных препаратов не рекомендовано [13].

Системные ГКС

Системные ГКС обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Однако они являются препаратами резерва и возможны к применению исключительно для быстрого купирования обострения АД. При тяжелом АД можно применять инъекционно преднизолон и дексаметазон, но исключительно после 16-й недели гестации. По классификации FDA системным ГКС присвоена категория С [15].

Таким образом, в настоящее время требуются дальнейшее углубленное изучение механизмов развития АД при беременности, а также разработка и поиск безопасных ЛС для этой категории пациентов.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Васильева А. А., Хакимова Р. Ф. Тактика ведения больных аллергическим ринитом в период беременности // Вестник современной клинической медицины. 2015; 2: 82-88. [Vasil'eva A. A., Hakimova R. F. Taktika vedeniya bol'nyh allergicheskim rinitom v period beremennosti [Management of patients with allergic rhinitis during pregnancy] // Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2015; 2: 82-88.]
2. Torres T. Atopic Dermatitis: The New Therapeutic Revolution in Dermatology // Acta Med Port. 2017; 30 (10): 669-670.
3. White S., Philips R., Neill M. M., Kelly E. Pregnancy-specific skin disorders // Skin Therapy Lett. 2014; 19 (5): 7-9.
4. Домбровская Д. К., Кравченко Э. В. Атопический дерматит и беременность // Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 5: 112-114. [Dombrovskaya D. K., Kravchenko E. V. Atopicheskij dermatit i beremennost' [Atopic dermatitis and pregnancy] // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2012; 5: 112-114.]
5. Сердюкова О. А., Шитикова М. Г. Оценка иммунного статуса пациентов с атопическим дерматитом // Медицинские новости. 2017; 9: 62-65. [Serdyukova O. A., Shitikova M. G. Otsenka immunnogo statusa pacientov s atopicheskim dermatitom [Assessment of the immune status of patients with atopic dermatitis] // Medicinskie novosti. 2017; 9: 62-65.]
6. Судуткина Л. Н., Мосина Л. М., Байтяков В. В., Новикова Л. В., Матвеева Л. В. Изменения врожденного иммунитета при атопическом дерматите на фоне беременности // Фундаментальные исследования. 2015; 1-2: 388-392. [Sudutkina L. N., Mosina L. M., Bajtyakov V. V., Novikova L. V., Matveeva L. V. Izmeneniya vrozhdennogo immuniteta pri atopicheskom dermatite na fone beremennosti [Changes in innate immunity in atopic dermatitis during pregnancy] // Fundamental'nye issledovaniya. 2015; 1-2: 388-392.]
7. Страусева А. В., Кениксфест Ю. В. Современные представления о психических нарушениях у больных атопическим дерматитом // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 12-2: 274-277. [Strauseva A. V., Keniksfest Yu. V. Sovremennye predstavleniya o psihicheskih narusheniyah u bol'nyh atopicheskim dermatitom [Modern concepts of mental disorders in patients with atopic dermatitis] // Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2014; 12-2: 274-277.]
8. Судуткина Л. Н., Матвеева Л. В., Мосина Л. М. Изменения содержания цитокинов в крови у беременных I триместра c явлениями ограниченной формы атопического дерматита // Фундаментальные исследования. 2014; 2: 168-171. [Sudutkina L. N., Matveeva L. V., Mosina L. M. Izmeneniya soderzhaniya citokinov v krovi u beremennyh I trimestra c yavleniyami ogranichennoj formy atopicheskogo dermatita [Changes in the content of cytokines in the blood in pregnant women of the first trimester with symptoms of a limited form of atopic dermatitis] // Fundamental'nye issledovaniya. 2014; 2: 168-171.]
9. Mashaghi A., Marmalidou A., Tehrani M., Grace P. M., Pothoulakis C., Dana R. Neuropeptide substance P and the immune response // Cell Mol Life Sci. 2016; 73 (22): 4249-4264.
10. Судуткина Л. Н., Байтяков В. В. Клинико-анамнестические аспекты атопического дерматита у беременных // Практическая медицина, 2014; 8 (84): 69-72. [Sudutkina L. N., Bajtyakov V. V. Kliniko-anamnesticheskie aspekty atopicheskogo dermatita u beremennyh [Clinical and anamnestic aspects of atopic dermatitis in pregnant women] // Prakticheskaya medicina. 2014; 8 (84): 69-72.]
11. Schneider L., Hanifin J., Boguniewicz M. et al. Study of the atopic march: development of atopic comorbidities // Pediatr Dermatol. 2016; 33 (4): 388–398.
12. Курбачева О. М., Швец С. М. Аллергический ринит и беременность: возможности современной терапии // Эффективная фармакотерапия. 2013; (18): 74-80. [Kurbacheva O. M., SHvec S. M. Allergicheskij rinit i beremennost': vozmozhnosti sovremennoj terapii [Allergic rhinitis and pregnancy: the possibilities of modern therapy] // Effektivnaya farmakoterapiya. 2013; (18): 74-80.].
13. Альбанова В. И., Пампура А. Н. Атопический дерматит. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 144 с. [Al'banova V. I., Pampura A. N. Atopicheskij dermatit. 2-e izd., pererab. i dop. [Atopic dermatitis. 2nd ed., Rev. and add.] M.: GEOTAR-Media, 2020. 144 s.]
14. Лызикова Ю. А., Эйныш Е. А. Применение лекарственных средств во время беременности // Проблемы здоровья и экологии. 2012; 3 (33): 88-95 [Lyzikova Yu. A., Ejnysh E. A. Primenenie lekarstvennyh sredstv vo vremya beremennosti [Use of medicines during pregnancy] // Problemy zdorov'ya i ekologii. 2012; 3 (33): 88-95.]
15. Тихомиров А. А., Гамаюнов Б. Н., Короткий В. Н. Современные эмоленты в лечении, профилактике и уходе за кожей у пациентов с атопическим дерматитом // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2012; 2: 88-92 [Tihomirov A. A., Gamayunov B. N., Korotkij V. N. Sovremennye emolenty v lechenii, profilaktike i uhode za kozhej u pacientov s atopicheskim dermatitom [Modern emollients in the treatment, prevention and care of the skin in patients with atopic dermatitis] // Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo. 2012; 2: 88-92.]
16. Монахов К. Н., Холодилова Н. А. Особенности ведения пациенток с обострением атопического дерматита на фоне беременности // Фарматека. 2018; 1: 47-51. [Monahov K. N., Holodilova N. A. Osobennosti vedeniya pacientok s obostreniem atopicheskogo dermatita na fone beremennosti [Features of the management of patients with exacerbation of atopic dermatitis during pregnancy] // Farmateka. 2018; 1: 47-51.]
17. Феденко Е. С. Системный подход в лечении атопического дерматита // Лечащий Врач. 2003; 3: 16-22. [Fedenko E. S. Sistemnyj podhod v lechenii atopicheskogo dermatita // Lechashchij Vrach. 2003; 3: 16-22.]

ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза, Россия

¹Контактная информация: lisaorl@yandex.ru

Тактика ведения больных атопическим дерматитом в период беременности/ Е. А. Орлова, О. П. Виноградова, Е. М. Костина, Ю. А. Кандрашкина
Для цитирования: Орлова Е. А., Виноградова О. П., Костина Е. М., Кандрашкина Ю. А. Тактика ведения больных атопическим дерматитом в период беременности // Лечащий Врач. 2021; 4 (24): 12-15. DOI: 10.51793/OS.2021.36.70.002
Теги: кожа, воспаление, аллергия, зуд