Оптимизация практического подхода к диагностике и лечению часто болеющих детей, исходя из новых представлений о патогенезе этих состояний

Проблема лечения часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) остается наиболее актуальной в практике врача-педиатра. Следует отметить, что термин «часто болеющие дети» имеет место только в отечественной медицине и обозначает группу диспансерного наблюдения детей с более высоким уровнем заболеваемости, чем у сверстников. Среди этих детей значительно чаще выявляются хронические заболевания ЛОР-органов и бронхолегочной системы, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма. Эти дети склонны к сосудистым дистониям, заболеваниям желудочно-кишечного тракта [1].

Частые респираторные инфекции возникают вследствие транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма при отсутствии стойких органических нарушений в них.

Удельный вес часто болеющих детей может составлять от 15% до 50%, что зависит от возраста, эпидемиологических и социальных условий [2].

Частые респираторные инфекции могут приводить к задержке физического и нервно-психического развития, формированию невротических реакций и хронической соматической патологии [3, 4].

Проблема часто болеющих детей является не только медицинской, но и социальной. Дети, часто болеющие респираторными заболеваниями, не могут посещать детские образовательные учреждения, что становится серьезной проблемой для семьи, а также наносит серьезный экономический ущерб государству [5].

Отечественные педиатры относят детей в группу ЧДБД на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл. 1) [6].

Факторы, способствующие возникновению частых ОРВИ у детей:

• неблагополучное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незрелость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия);
• нарушение состояния центральной нервной системы (последствия перинатальной гипоксии);
• диатезы (лимфатический, аллергический);
• очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта (хронический тонзиллит, аденоидит, кариозные зубы);
• нерациональное питание ребенка (избыток углеводов, дефицит белка, витаминов, микроэлементов);
• повторные назначения антибиотиков;
• неблагополучная экологическая обстановка, воздействие на организм ребенка загрязнителей из внешней среды (тяжелые металлы, радионуклиды, курение в семье);
• неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень семьи;
• раннее поступление детей в детские дошкольные учреждения [7].

Взаимодействие с респираторными инфекциями является необходимым условием становления иммунной системы ребенка, приобретения им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие.

Повторные острые респираторные заболевания (ОРЗ) приводят к снижению сопротивляемости организма, задержке физического и психомоторного развития, препятствуют своевременному проведению профилактических прививок.

Для оказания качественной медицинской помощи часто и длительно болеющим детям следует:

• определить форму оказания медицинской помощи;
• ограничить диагностический поиск;
• подобрать адекватную терапию;
• провести диспансерное наблюдение и реабилитацию.

Оптимальной формой оказания медицинской помощи данной категории детей является дневной стационар (ДС) при детской городской поликлинике. Основным преимуществом ДС является возможность проведения в нем комплексного обследования и лечения пациентов в амбулаторных условиях без неоправданной загрузки стационара, без отрыва пациентов от привычной домашней обстановки и от образовательного процесса.

Клиническая характеристика часто болеющих детей

Российские ученые выделяют пять клинических групп ЧДБД.

Первая группа. В нее входят дети с преобладающими проявлениями аллергии и аллергической патологией в семейном анамнезе. У таких детей при рождении выявляется паратрофический статус, свидетельствующий о склонности к аллергии.

Повторные заболевания связаны с переходом на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений.

Вторая группа. В эту группу относят преимущественно детей с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов создает условия для развития вирусных и бактериальных инфекций, а также глистно-протозойных инвазий. Дети, как правило, болеют с рождения, детские дошкольные учреждения не посещают. В анамнезе, как правило, неблагополучно протекавшая беременность и травмы центральной нервной системы (ЦНС) в родах.

Третья группа. Ее составляют дети с первичными вегетососудистыми дистониями, обусловленными наследственным характером. ОРЗ проявляется длительным субфебрилитетом и затяжным кашлем. Часто встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта.

Четвертая группа. В нее входят дети с преимущественным поражением лимфоидной системы с рождения. ОРЗ протекают с выраженной клинической картиной, гипертермия сменяется субфебрилитетом. У всех детей отмечается увеличение лимфоглоточного кольца Пирогова.

Пятая группа. Включает детей с обменно-конституциональными нарушениями. Часто в патологический процесс вовлекаются органы мочевыделительного тракта. В семейном анамнезе у всех детей отмечаются обменные заболевания и хроническая патология мочевыводящей системы [8].

Целью представленной работы было усовершенствовать практику диагностики и лечения ЧБД исходя из новых представлений о патогенезе этих состояний.

Материалы исследования

В исследуемую группу были включены 50 детей в возрасте от 3 до 15 лет из группы диспансерного наблюдения «ЧДБД», которые проходили курс реабилитации в ДС Детской городской поликлиники № 150 г. Москвы.

Клинико-инструментальное обследование включало:

1. Общий педиатрический (клинический) осмотр, включая сбор анамнеза.
2. Исследования неврологического статуса, включая микрознаки проявления стволовой недостаточности, координаторной, рефлекторной и чувствительной сфер. Отдельно давалась клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) с расчетом индекса Кердо на фоне клино-орто-клиностатической пробы с расчетом параметров центральной гемодинамики (МОК).
3. Электрофизиологически (ЭЭГ) оценивалось функциональное состояние ЦНС и церебральной гемодинамики (РЭГ).

При анализе анамнестических данных были выявлены следующие особенности: у 34 (68%) детей из этой группы отмечалось неблагополучие в перинатальном периоде. В том числе: 6 детей (12%) родились недоношенными, 5 детей (10%) путем кесарева сечения и 8 (16%) стремительными родами.

25 детей (50%) из группы ЧДБД наблюдались в период раннего развития у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии и 11 (22%) — в последующий период по поводу минимальной мозговой дисфункции. Наследственно-конституциональная гипотония выявлена при опросе в 10 семьях (20%).

Статус обследованных больных

При осмотре обращали на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: гемангиомы, пигментные пятна на коже, долихоцефалия, брахицефалия, птоз, колобомы радужки, короткая шея, арахнодактилия и др., выявленные у 8 пациентов (16%). Стигмы дизэмбриогенеза (внешние малые аномалии развития) у всех пациентов сочетались с аномалиями развития внутренних органов: малые аномалии развития сердечно-сосудистой системы (у 5 обследуемых), аномалии формы и строения желчного пузыря (у 2 детей), диспластический синдром опорно-двигательного аппарата (у 4 детей).

Наличие синдрома соединительно­тканной дисплазии у большинства больных свидетельствует о внутриутробном нарушении развития соединительной ткани многих органов и систем.

Одним из проявлений соединительнотканной дисплазии и одновременно признаком дизрегуляторного синдрома является артериальная гипотензия, зафиксированная у 26 ЧДБД (52%).

При оценке соматического статуса астенический тип телосложения и дефицит массы тела были выявлены только у 7 детей (14%) и избыточная масса тела у 3 (6%).

При неврологическом осмотре пациентов симптоматика была выявлена в 60% (у 30 детей) случаев в виде проявлений вегетативного дистонуса (повышенная потливость, вестибулопатия, плохая переносимость душных помещений, белый или красный дермографизм и др.) Остальные симптомы встречались в единичных случаях. Дисбаланс в ВНС у 60% часто болеющих детей при незначительном количестве другой неврологической симптоматики подводит к необходимости рассмотрения этого дисбаланса не только с позиции дизрегуляции, но и с позиции высокой вероятности наличия компенсаторного напряжения ВНС в направлении симпатикотонии.

Результаты электрофизиологического обследования больных

С целью комплексного исследования электрофизиологической активности ЦНС 24 (48%) пациентам было проведено ЭЭГ. 26 пациентам ЭЭГ провести не удалось из-за возрастных ограничений.

В результате проведенных электрографических исследований значительных патологических изменений выявлено не было. Учитывая отсутствие четко очерченных особенностей показателей ЭЭГ у ЧДБД, данное исследование в динамике не проводилось.

Особое внимание при обследовании ЧДБД уделялось состоянию кровоснабжения головного мозга. РЭГ было проведено 38 (76%) пациентам.

Характерным на РЭГ для группы ЧДБД оказалось: снижение кровенаполнения полушарий у 28 (73,7%) пациентов, у 22 (57,9%) детей — дистонус сосудов головного мозга.

В динамике РЭГ проведено 27 больным, при этом положительная динамика получена у 23 (85%) пациентов в виде: нормализации кровенаполнения у 14 (51,8%) пациентов, нормализации тонуса сосудов головного мозга у 6 (22,2%) пациентов и нормализации венозного оттока у 3 (11,1%) пациентов.

Мониторинг тонуса и реактивности ВНС по индексу Кердо и МОК

Мониторинг тонуса и реактивности ВНС по индексу Кердо и МОК был проведен всем 50 детям, при этом у всех обследуемых был получен патологический тип кривой индекса Кердо.

Из табл. 2 видно, что до начала лечения вегетативный статус пациентов этой группы характеризовался симпатикотонией, преобладавшей не только в ортостазе, но и при проведении клиностатических проб. Данное обстоятельство можно объяснить саногенетическими усилиями организма, реализуемого (по Селье) в виде напряжения симпатического отдела ВНС. Сопоставление минимальных значений индекса Кердо при проведении клиностатической пробы и максимальных значений при проведении ортостатической пробы выявляло достоверные различия, демонстрировавшие то позитивное обстоятельство, что расстройство вегетативной нервной системы (РВНС) у этих пациентов сохраняется. При качественной оценке структуры диаграмм, отражающих исследование ВНС, была явно выражена в подавляющем большинстве случаев (у 42 детей — 84%) гиперсимпатокотония с ослаблением реактивности. При этом у 19 (38%) детей эти изменения ВНС отмечались на фоне формирования гиперкинетического типа крово­обращения, у 18 (36%) детей отмечалась нестабильность сердечного выброса и у 1 ребенка просматривалась тенденция к формированию гипокинетического типа кровообращения. При этом у 30 детей (60% случаев) этой группы наличие симпатикотонии проявляло себя сопутствующими клиническими симптомами в виде: повышенной потливости, вестибулопатии, плохой переносимости душных помещений и др.

К концу курса лечения (как это видно из табл. 2) выраженность симпатикотонии достоверно уменьшилась, что, видимо, отражало уменьшение воздействия патогенетических механизмов и, на этом фоне, закономерное снижение активности саногенетической системы организма. Кроме того, значительно выросла достоверность в различиях между минимальными показателями индекса Кердо в клиностазе и максимальным значением в ортостазе, что позволяет говорить о значительно возросшей РВНС в результате проведенной терапии, а следовательно, восстановлении зависящих от нее фазовых процессов. Однако, переходя от групповой к индивидуальной, качественной оценке диаграмм, отражающих исследование ВНС, можно условно констатировать, что заметная нормализация тонуса и реактивности ВНС была явно представлена у 42 (85%) пациентов, а у 8 (15%) детей она на качественном уровне была заметна значительно меньше, что отражало клиническую характеристику течения заболевания. Данный факт позволяет полагать, что в целом используемый нами подход к лечению этой группы детей был выбран правильно, но, конечно, индивидуальные особенности у 15% пациентов потребовали дополнительных курсов терапии.

В целом оценка индекса Кердо и МОК у данной группы детей выявила преобладание пациентов с гиперсимпатикотонией, с ослаблением реактивности, вплоть до полной ареактивности, с тенденцией к формированию гиперкинетического типа кровообращения.

Клинический пример № 1

Мальчик, 6 лет. Диагноз: ОРВИ, период реконвалесценции. Часто и длительно болеющий ребенок.

Поступил в ДС на реабилитацию с жалобами на заложенность носа, насморк. 10 дней назад перенес ОРВИ, среднетяжелое течение. Острый аденоидит, лечился стационарно. Из анамнеза ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне гестоза второй половины. Масса тела при рождении 3930 г, рост 54 см. На первом году жизни отмечались проявления пищевой аллергии в виде аллергического дерматита, ребенок также наблюдался у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. 6 мес назад перенес краснуху. С двух лет ежегодно болеет респираторными инфекциями 5–6 раз в год.

Осмотр: общее состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое из носа. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 88/56 мм рт. ст. Пульс 79 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, гипертрофия ткани небных миндалин I степени.

При неврологическом осмотре без особенностей.

При проведении вегетативных проб выявлена вегетативная дистония по симпатикотоническому типу.

На электроэнцефалограмме — вариант возрастной нормы.

На реоэнцефалограмме зафиксирована небольшая асимметрия кровенаполнения в бассейнах мозговых артерий, S > D, небольшое затруднение венозного оттока (по дефицитному типу) в полушариях мозга слева.

Клинический диагноз: ОРЗ, острый аденоидит, период реконвалесценции у часто и длительно болеющего ребенка.

Первое исследование ВНС при поступлении в ДС приведено на рис. 1.

Заключение: симпатикотония с ослаблением реактивности ВНС при переходе из клиноортоположения. Синхронный контроль МОК указывает на тенденцию к формированию гипокинетического типа кровообращения. Таким образом, выявлены данные, указывающие на декомпенсацию адаптивной системы организма на фоне негативных гемодинамических показателей.

В ДС ребенок получил курс физиотерапии (КУФ носа и миндалин, 5 процедур), аэрофитотерппию — использовалось эфирное масло эвкалипта, 10 процедур. Галотерапия (10 сеансов), дыхательная гимнастика (10 сеансов), бронхолегочный массаж (5 сеансов), витаминотерапия — средство Веторон (биологически активная добавка) 4 капли 10 дней.

Исследование индекса Кердо в конце курса лечения в ДС представлено на рис. 2.

Заключение: сохраняется симпатикотония на фоне восстановления реактивности ВНС. Синхронный контроль МОК указывает восстановление гемодинамики.

Клинический пример № 2

Девочка, 10 лет. Часто и длительно болеющий ребенок.

Поступила в ДС на реабилитацию с жалобами на частые респираторные инфекции. Дополнительные жалобы: периодически, больше в конце учебного дня, беспокоят головные боли.

Из анамнеза: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии на последних неделях. Роды срочные, самопроизвольные, стремительные. Масса тела при рождении 3950 г, рост 53 см. На первом году жизни наблюдалась у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии, синдром мышечной дистонии. С трех лет болеет респираторными инфекциями 4–5 раз в год.

Осмотр: общее состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание умеренно затруднено. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 104/55 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

При неврологическом осмотре без особенностей. Заключение невролога: головные боли напряжения.

При проведении вегетативных проб выявлена вегетативная дистония по симпатикотоническому типу.

Клинический диагноз: ЧДБД, синдром вегетативной дисфункции, головные боли напряжения.

Первое исследование при поступлении в ДС (рис. 3).

Заключение: симпатикотония с ослаблением реактивности ВНС при переходе из клиноортоположения и астеническими проявлениями. Синхронный контроль МОК указывает на нормокинетический тип кровообращения. Таким образом, выявлены данные, указывающие на ослабление адаптивной системы организма.

В ДС ребенок получил курс физиотерапии (КУФ носа и миндалин, 5 сеансов), аэрофитотерапию — использовались эфирные масла — мята, бергамот (10 сеансов), дыхательная гимнастика (10 сеансов), глицин 1 таблетка 3 раза в день, витаминотерапия — препарат Компливит-Актив 1 таблетка в день 10 дней.

Исследование индекса Кердо в конце курса лечения в ДС представлено на рис. 4.

Заключение: восстановление реактивности ВНС и уменьшение астенических проявлений.

Заключение

С практической точки зрения, выявленная специфика делает целесообразным осуществление особой тактики ведения этой группы пациентов в ДС, а именно:

• сроки пребывания ЧДБД в ДС должны определяться в зависимости от нормализации РВНС и составлять не менее 10 дней;
• в план обследования помимо общеклинических исследований необходимо включать РЭГ и двухкратное исследование РВНС по индексу Кердо (при поступлении в стационар и перед выпиской);
• целесообразно рекомендовать повторное наблюдение в ДС через 1 месяц для динамического контроля, при этом целесообразно проводить всем детям исследование РВНС по индексу Кердо и по показаниям — РЭГ;
• при достижении клинического эффекта повторные госпитализации не требуются.

В теоретическом плане, анализ представленного материала утверждает нас в мыслях о правильности сформулированной нами ранее рабочей парадигмы патогенеза ЧДБД [10], основанной на предположении о развитии у данной группы пациентов дизрегуляторного синдрома [11], связанного с недостаточной компетентностью расположенных на разных уровнях нервной системы центров, участвующих в регуляции сосудистой и вегетативной деятельности.

Это обстоятельство ведет к возникновению дизрегуляторных феноменов в виде снижения адаптации организма к экзогенным и эндогенным воздействиям, включая физиологический возрастной дисбаланс. Клинически этот механизм проявляется общим ухудшением самочувствия, сосудистыми и вегетативными недомоганиями, висцеральным неблагополучием (головные боли, колебания артериального давления, расстройства на уровне желудочно-кишечного тракта). В результате возникает дополнительный нагрузочный фактор на регуляторные центры. Мобилизация их деятельности в направлении формирующейся патологии еще больше снижает возможность эффективно регулировать физиологические процессы. Регуляторный дисбаланс нарастает. Образуется порочный круг [9]. Данные предпосылки позволили нам предположить взаимосвязь двух проблем: часто болеющие дети и дизрегуляторный синдром.

Литература

1. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей. Пособие для врачей-педиатров, семейных врачей, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. М. Г. Романцова. СПб, 2006. 96 с.
2. Иванова Н. А. Часто болеющие дети // РМЖ. http://www.rmj.ru/articles_5805.htm.
3. Самсыгина Г. А., Коваль Г. С. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии // Лечащий Врач. 2009, № 1.
4. Шамшева О. В., Учайкин В. Ф. Лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2008, № 3, 50–52.
5. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Камаев И. А., Резайкин В. И. Часто болеющие дети — актуальные проблемы социальной педиатрии. В кн.: Социальные и организационные проблемы педиатрии. М.: Династия, 2003. С. 233–252.
6. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Камаев И. А. Часто болеющие дети. Нижний Новгород, 2003. 174 с.
7. Гончарова О. В., Куранов Г. В. Современные подходы к лечению часто болеющих детей // Практика педиатра. 2016, № 2, с. 3–6.
8. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: Современная фармакотерапия. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
9. Панков Д, Д., Ключникова И. В., Бородулина Т. А., Петровичева Н. Л., Хаматханова Е. М. Дизрегуляторный синдром у детей и подростков. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 19–22 февраля 2008 г. С. 498–498.
10. Панков Д. Д., Ковригина Е. С., Панкова Т. Б. Часто болеющие дети — новый взгляд на проблему // Московская медицина. Специальный выпуск. 2016, № 1, с. 171.
11. Pankov D., Pankova T. Disregulation in its clinical significance ISSN1312–6431 Neurosonology and Cerebral Hemodynamics // Official Journal of the Bulgarian Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. 2013, Vol. 9, № 2, p. 127.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: iri1968na@yandex.ru

Оптимизация практического подхода к диагностике и лечению часто болеющих детей, исходя из новых представлений о патогенезе этих состояний/ И. В. Ключникова, Д. Д. Панков, Е. С. Ковригина, Т. Б. Панкова
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 43-48
Теги: бронхолегочные заболевания, ЛОР-заболевания, хроническая патология.