Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе

Коклюш — одна из наиболее распространенных «управляемых» инфекций, регистрируемая в настоящее время в мире (ВОЗ). Несмотря на наличие специфической профилактики данного заболевания, коклюшная инфекция остается актуальной проблемой инфекционной патологии, регистрируется в различных возрастных группах как у детей, так и у взрослых. Разработка и внедрение различных схем плановой вакцинации против коклюшной инфекции привели к многократному снижению заболеваемости коклюшем, а также многократному снижению смертности от данной патологии [1]. Однако на сегодняшний день, несмотря на 97% охват иммунизацией населения, в Российской Федерации наблюдается сохранение заболеваемости коклюшем с периодами его подъема и снижения (рис. 1) [2].

Клиническая картина коклюшной инфекции с наличием классической симптоматики в виде приступообразного кашля и реприз, не всегда является однозначной и легкой для диагностики, так как заболевание имеет длительный катаральный период и нередко принимается за другие нозологические формы с похожей клинической симптоматикой. Формируется неполный учет заболеваемости, что влечет за собой неправильный выбор тактики лечения. Кроме того, коклюш довольно часто протекает «атипично» [3], скрываясь под «масками» ОРВИ, что особенно актуально для лиц школьного возраста и взрослого населения [4]. Подобные особенности течения заболевания приводят к отсутствию клинической и эпидемиологической настороженности относительно коклюшной инфекции у врачей, недооценке значимости коклюша в структуре детской морбидности. Кроме того, учитывая достаточно высокую контагиозность коклюша (индекс контагиозности — 0,7–0,8), для данной инфекции характерно формирование очагов с благоприятными условиями для длительной циркуляции

Коклюш наиболее опасен для детей грудного возраста, данная возрастная группа по-прежнему остается угрожаемой по развитию тяжелых и осложненных форм болезни, возможности развития летального исхода [6]. Осложненное течение коклюша наблюдается в 30% случаев [7], одним из самых частых осложнений коклюшной инфекции является пневмония, которая, по некоторым данным, составляет до 67% от всех осложненных форм [8]. Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смерти детей во всем мире. Поиск возможных факторов риска развития осложненного течения коклюшной инфекции является актуальной ��адачей. Решение этой задачи позволит прогнозировать развитие осложнения и разработать эффективную тактику лечения и профилактики пневмонии.

Вопрос эффективной лабораторной диагностики коклюша сохраняет свою актуальность. Учитывая малоспецифичность клинических проявлений и трудность диагностики коклюшной инфекции на ранних этапах, необходимо внедрение в повседневную практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики. На территории России в настоящее время используются методы, регламентированные в нормативных документах: основные — бактериологический и серологический, рекомендованный — полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует отметить, что в РФ для диагностики коклюша применяется в основном бактериологический метод [4], обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с методом ПЦР [10].

Учитывая вышеизложенное, создаются предпосылки для проведения более детального анализа основных эпидемиологических данных с подробным исследованием возможного источника инфекции и структуры контактных лиц в различных возрастных группах, возможности и эффективности диагностики коклюша на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием различных методов диагностики, а также выявления вероятных факторов риска для эффективного прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 423 историй болезни детей, госпитализированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей приведена в табл. 1. Диагностика осуществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологическом посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался клинически, с учетом наличия типичных проявлений в виде реприз и приступообразного кашля, картины периферической крови в виде лейкоцитоза с лимфоцитозом, а также данных эпидемиологического анамнеза, а именно контакта с больным коклюшем. Производилась оценка основных эпидемиологических данных, в частности, установление вероятных источников заражения коклюшем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры контактных лиц у больных детей разных возрастов, а также комплекс диагностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось число вакцинированных и невакцинированных детей в структуре заболевших. Сравнение эффективности диагностики коклюшной инфекции бактериологическим методом и методом ПЦР проводилось на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Для исследования вероятных клинико-лабораторных предикторов развития пневмонии на фоне коклюша истории болезни подразделялись на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести инфекционного процесса, срокам госпитализации в стационар: 1) основная группа — дети с осложненным пневмонией течением коклюша; 2) группа сравнения — дети с неосложненным течением коклюша. Данные представлены в табл. 2. В обследованных группах сравнивались: основные клинические проявления коклюша (кашель и репризы), динамика изменений показателей периферической крови до и после развития пневмонии и в сопоставимых для группы контроля исследовательских точках.

Данные статистически обработаны при помощи лицензионной версии Statistica 12.0. Критический уровень значимости р = 0,05. Описательная статистика — средняя и стандартная ошибка средней (данные представлены в виде M ± m) для количественных переменных, для качественных переменных — определение долей. Сравнение групп по количественным признакам — U-критерий Манна–Уитни, для качественных — критерий χ².

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования определены некоторые эпидемиологические особенности коклюшной инфекции на современном этапе. Наибольшее число детей, заболевших коклюшем, было в возрасте до 1 года (59,6% случаев), что является типичным для данной нозологической формы. Кроме этого, по нашим данным, начиная с 2014 г. возросло число госпитализированных больных дошкольного и школьного возраста. Рост заболеваемости у детей дошкольного и школьного возрастов является общероссийской тенденцией [11]. В основе этого процесса лежит снижение иммунной защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции составляет в среднем 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной — 4–14 лет, после вакцинации бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. Таким образом, рост заболеваемости среди детей школьного возраста обусловлен сроками иммунной защиты после вакцинации или ранее перенесенной коклюшной инфекции, что подразумевает разработку и проведение программ ревакцинации в возрасте 6–7 лет для успешного снижения заболеваемости коклюшем в данном возрасте.

Несмотря на ограниченные сроки поствакцинального иммунитета, вакцинация является эффективным методом профилактики коклюшной инфекции. Из 423 госпитализированных детей лишь 51 ребенок (12%) имел полную вакцинацию против коклюшной инфекции, в свою очередь 72 пациента (17%) имели неполную вакцинацию, а 300 человек (71%) не были вакцинированы. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость у непривитых и детей с дефектами вакцинации была в 7 раз выше, чем у вакцинированных, во всех случаях коклюша у привитых наблюдалась легкая форма болезни.

Чаще коклюш регистрировался у детей грудного возраста — 252 (59,6% от всех случаев коклюша), из них 89 человек (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая особенности плановой вакцинации, а именно регламентированные сроки начала иммунизации против коклюша в 3 месяца [13], данная возрастная группа является группой наибольшего риска для заболевания коклюшем, так как не имеет иммунной защиты против инфекции. Возможным способом снижения заболеваемости в данной возрастной группе является вакцинация беременных женщин ацеллюлярными коклюшными вакцинами с уменьшенным содержанием дифтерийного компонента. Подобные схемы вакцинации утверждены в некоторых странах мира (Великобритания, Израиль, США) [14–16] и демонстрируют высокую эффективность в снижении заболеваемости коклюшем у детей первых трех месяцев жизни [17].

Анализ эффективности диагностики коклюшной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях стационара показал значительно более высокую эффективность ПЦР-диагностики в сравнении с бактериологическим методом на догоспитальном и стационарном этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответственно, рис. 2.) Подтверждаемость диагноза методом ПЦР на догоспитальном этапе составила 78% (68 человек из 87 обследуемых), в условиях стационара 84% (217 из 258 соответственно), в свою очередь подтверждаемость диагноза методом бактериологического посева составила 3,5% на догоспитальном этапе (7 человек из 197) и 1,4% в условиях стационара (6 человек из 423).

Пневмония на фоне коклюша у 42 (62,9%) пациентов была внебольничной, у 21 (37,1%) — госпитальной. Распределение детей с осложненным пневмонией течением коклюша по возрасту представлено в табл. 3. Наибольшее число заболевших пневмонией на фоне коклюша (73,3% случаев) отмечалось в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, в связи с чем именно эта возрастная группа была выделена для анализа вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции. Установлено, что у детей, у которых на фоне коклюша развивалась пневмония, в 96% случаев отсутствовала вакцинация против коклюша, в 81% случаев наблюдался отягощенный коморбидный фон (у 53,4% больных выявлена патология со стороны центральной нервной системы, у 17,3% — врожденные пороки сердца, у 9,2% — инфекция мочевой системы), 72% детей находилось на искусственном вскармливании. Учитывая высокую частоту встречаемости данных факторов в группе осложненного течения коклюша, они были выбраны в качестве вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюша. Проанализирована встречаемость данных факторов в общей когорте больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие одного фактора (любого, за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух факторов (за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении с двумя факторами риска). Таким образом, сочетание двух и более факторов риска приводит к высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Клинические и лабораторные показатели исследовались у пациентов с госпитальной пневмонией, так как на момент развития пневмонии дети были госпитализированы в стационар и имелась возможность для их объективной оценки. Анализ клинических данных показал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгенологических признаков пневмонии возрастало количество приступов кашля: 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с осложнением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). Изменение количества реприз имело схожую динамику, однако достоверного отличия получено не было.

Анализ результатов исследования периферической крови показал, что в группе осложненного течения коклюша перед развитием инфильтративных изменений в легких наблюдался более высокий уровень содержания лейкоцитов (осложненное пневмонией течение коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса гранулоцитов в сторону увеличения (осложненное пневмонией течение коклюша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4.

Результаты анализа вероятных источников заражения коклюшной инфекцией для различных возрастных групп представлены в табл. 5.

Ведущую роль в инфицировании детей до года играл семейный очаг, инфицирование составило 59,1% случаев, что достоверно выше, чем в других возрастных группах. Источником инфекции для грудных детей, заболевших коклюшем внутри семьи, выступали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), причем чаще школьного возраста (60 случаев; 40,2%). Исторически наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являлась мать. На современном этапе наиболее частыми источниками инфекции принято считать старших братьев и сестер [18]. В нашем случае можно говорить о практически одинаковой роли в инфицировании коклюшем детей грудного возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников.

В возрастных группах 1–3 года и 4–7 лет инфицирование чаще осуществлялось от детей, находящихся в организованных коллективах (р < 0,001). Кроме этого, во всех возрастных группах сохранялся высокий процент невыясненного источника заражения коклюшем, максимально в возрастной группе 8–14 лет.

Анализ контактов заболевших детей коклюшем выявил ряд особенностей. На 423 госпитализированных по поводу коклюшной инфекции больных приходилось 1264 контактных лица, в среднем 3 человека на одного заболевшего. У 809 (64%) контактных лиц анамнестически присутствовал кашель после контакта с больным коклюшем, и лишь 89 (11%) из них была проведена ПЦР-диагностика на коклюш, которая в 100% случаев выявила наличие ДНК Bordetella pertussis. 720 (89%) контактных лиц, имеющих синдром длительного кашля, диагностическим мероприятиям не подвергались, что говорит об отсутствии полных противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции.

Учитывая высокую контагиозность коклюша, а также выделение ДНК Bordetella pertussis у всех контактных лиц с коклюшеподобными клиническими проявлениями, представляется рациональным предположение о заболевании коклюшем всех 809 контактных с наличием кашля. Это свидетельствует о неполном учете заболеваемости коклюшем на территории Новосибирской области. Данная проблема является общероссийской, на что указывает В. К. Таточенко, представляя данные заболеваемости коклюшем в Санкт-Петербурге в сравнении с общероссийскими данными: цифры заболеваемости устойчиво расходятся в 3–5 раз [19].

Возрастная структура контактных лиц с пациентами, больными коклюшем и с наличием клиники коклюша, представлена в табл. 6. Контактные дети с больными коклюшем (637 человек; 78,7%) в основном представлены детьми школьного возраста (7–18 лет) и взрослым населением (≥ 18 лет). Таким образом, учитывая, что в нашем наблюдении наибольшее число случаев коклюша было зафиксировано у детей первого года жизни (59,6% случаев), можно сделать вывод, что лица школьного возраста, а также взрослое население находятся в группе риска потенциального инфицирования коклюшем по контакту с детьми грудного возраста.

Учитывая особенности вероятных источников инфицирования коклюшем детей различных возрастов, на территории Новосибирской области создаются благоприятные условия для циркуляции возбудителя коклюша среди населения (рис. 4).

Заключение

Таким образом, для ранней и эффективной диагностики коклюшной инфекции рационально в повседневной практике применение метода ПЦР, учитывая его большую эффективность в сравнении с бактериологическим методом диагностики.

Отсутствие вакцинации, отягощенный коморбидный фон и наличие искусственного вскармливания являются факторами риска осложненного пневмонией течения коклюшной инфекции. Сочетание двух и более из перечисленных факторов приводит к более высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюша.

Значительное увеличение частоты кашля, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза на фоне течения коклюша следует оценивать как предикторы развития пневмонии при коклюшной инфекции, что широко применимо в клинической практике и может использоваться с целью прогнозирования развития пневмонии при коклюше.

Учитывая высокую заболеваемость коклюшем среди детей первых трех месяцев жизни, а также растущую заболеваемость среди детей дошкольного и школьного возраста, необходима разработка и проведение программ ревакцинации детей в возрасте 6–7 лет, а также проведение вакцинации беременных для соответствующего снижения заболеваемости у детей в возрасте до 3 месяцев.

Выявленный неполный учет заболеваемости коклюшем, а также отсутствие адекватных диагностических мероприятий среди контактных лиц приводят к созданию благоприятных условий для циркуляции Bordetella pertussis среди населения различных возрастных групп НСО, что отчасти лежит в основе поддержания эпидпроцесса коклюшной инфекции.

Учитывая вышеизложенное, модернизация программ вакцинации против коклюша, а также реализация комплекса мероприятий, направленных на диагностику и профилактику заболевания среди контактных лиц, являются возможными способами снижения заболеваемости коклюшной инфекцией на территории Российской Федерации.

Литература

1. Тимченко В. Н., Бабаченко И. В., Ценева Г. А. Эволюция коклюшной инфекции у детей. СПб, 2005, 192 с.
2. Инфекционная заболеваемость РФ. http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials.
3. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Панасенко Л. М. Коклюш у детей // Лечащий Врач. 2011. 10: 55–61.
4. Бахмутская Е. В., Миндлина А. Я., Степенко А. В. Коклюш — заболеваемость, тактика иммунизации и методы диагностики в различных европейских странах // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2018. 17 (2): 71–82.
5. Грачева Н. М., Девяткин А. В., Петрова М. С. и др. Коклюш (клиника, диагностика, лечение) // Поликлиника. 2016. 2–1: 13–25.
6. Бабаченко И. В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у привитых детей // Детские инфекции. 2006. 5 (2): 22–26.
7. Попова О. П. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. 1: 44–46.
8. Sreenan C. D., Osiovich H. Neonatal pertussis requiring extracorporeal membrane oxygenation // Pediatr Surg Int. 2001; 17 (2–3): 201–203.
9. Методические рекомендации МР 3.1.2.0072–13. 3.1.2. Инфекции дыхательных путей. Диагностика коклюша и паракоклюша. http://36.rospotrebnadzor. ru/documents/rekdoc1/13789.
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Expert consultation on pertussis — Barcelona, 20 November 2012. Stockholm: ECDC; 2014. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/pertussis-meeting-2012.pdf.
11. Тюкавкина С. Ю., Харсеева Г. Г. Коклюш: эпидемиология, биологические свойства Bordetella pertussis, принципы лабораторной диагностики и специфической профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. 19 (4): 50–59.
12. Wendelboe A. M. et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination // Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (5 Suppl): 58–61.
13. Приказ Минздрава России № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» от 21.03.2014. http://rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillance/?ELEMENT_ID=5575.
14. Guidelines for the Public Health Management of Pertussis in England. Public Health England. 2018. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/704482/ Guidelines_for_the_public_health_management_of_pertussis_in_England.pdf.
15. Vaccines for Women before Pregnancy, During Pregnancy and After Childbirth. Ministry of Health, State of Israel. 2018. https://www.health.gov.il/English/Topics/Pregnancy/during/Pages/vaccine_pregnant.aspx.
16. Vaccination Pregnant Patients. Centers for Disease Control and Prevention, USA. 2017. https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/pregnant-patients.html.
17. Update on Immunization and Pregnancy Tetanus Diphtheria and Pertussis Vaccination. The American College of Obstetricians and Gynecologist committee opinion. 2017. https://www. acog. org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee_Opinions/Committee_on_Obstetric_Practice/Update_on_Immunization_and_Pregnancy_Tetanus_Diphtheria-and-Pertussis-Vaccination.
18. Skoff T. H. et al. Sources of Infant Pertussis Infection in the United States // Pediatrics. 2015; 136 (4): 635–641.
19. Таточенко В. К. Коклюш — неуправляемая инфекция // Вопросы современной педиатрии. 2014. 13 (2): 78–82.

* ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск

¹ Контактная информация: aleksandr.vasyunin1949@mail.ru

Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дети, инфекция, кашель, факторы риска