Развитие острого повреждения почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии

На современном этапе острое повреждение почек (ОПП), в том числе индуцированное нефротоксическими воздействиями, играет ведущую роль в прогрессировании нарушений функции органов мочевой системы у детей различного возраста и зачастую определяет прогноз. В частности, ассоциированная с ОПП смертность критически больных детей составляет 25% к 28-му дню [1].

Первое консенсусное определение ОПП как состояния, приводящего к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз, выработано в 2005 г. на конференции Acute Kidney Injury Network (AKIN, Амстердам) и предлагает использование термина «острое повреждение почек» (ОПП, acute kidney injury, AKI) вместо «острой почечной недостаточности» и сохранение понятия «острая почечная недостаточность» (ОПН) только для наиболее тяжелых случаев ОПП [2]. Острое повреждение почек — синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. Часто это происходит вследствие тяжелой травмы, заболевания или хирургического вмешательства, иногда причиной является быстро прогрессирующее наследственное заболевание почек [3]. Помимо вышеуказанных состояний, одной из ведущих причин ОПП на сегодняшний день являются пероральные отравления химической этиологии. Вследствие недостаточной специфической диагностики, наличие и степень выраженности ОПП остаются недооцененными, а в дальнейшем данная группа пациентов подвергается высокому риску формирования хронической болезни почек (ХБП). Возможность ранней диагностики и лечения ОПП является одной из актуальных проблем современной педиатрии. Одним из патологических синдромов при экзогенных отравлениях у детей является токсическая нефропатия, которая сопровождается развитием острого повреждения почек [4, 5]. Высокая частота поражения почек, обусловленная действием нефротоксичных средств, привела к включению в МКБ-10 класса N 14 (Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами) [5, 6].

У детей в стационаре назначение нефротоксичных препаратов является одной из важнейших причин ОПП [8, 9]. Естественно, что отравление, т. е. прием лекарственных средств в заведомо высоких дозах, тоже может сопровождаться развитием ОПП.

Критические больные имеют высокий риск лекарственной ОПП вследствие сепсиса, гипотензии, полифармакотерапии и неправильной оценки функции почек [10, 11]. К сожалению, эффективных методов лечения ОПП на настоящий момент не существует, и отказ от назначения нефротоксичных препаратов является главным модифицируемым фактором риска развития ОПП. Ранняя диагностика ОПП не всегда возможна, поскольку педиатры и нефрологи полагаются на уровень креатинина в сыворотке. Перспективные новые маркеры могут обнаружить ОПП еще до повышения цифр сывороточного креатинина [12].

Патогенез поражения почек токсическими веществами, в том числе и лекарственными, довольно сложен. В основе его лежат прямое нефротоксическое действие, нарушение почечного кровообращения, гипоксия почечной ткани, иммунологические нарушения [5].

Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПП, которые представлены в табл. 1 [13].

Пре- и постренальное повреждение почек относят к функциональным нарушениям, ренальное — к органическим.

В течении ОПП в соответствии с RIFLE-критериями, разработанными в 2002 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), выделяют 5 стадий: риска (risk-R), повреждения (injury-I), недостаточности (failure-F), полной потери функции почек (loss-L) и терминальной почечной недостаточности (end stage-kidney disease–E) — RIFLE (табл. 2).

Таким образом, ОПП в терапевтической практике определяется как повышение креатинина сыворотки крови (SCr) на ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов; повышение SCr более чем в 1,5 раза по сравнению с исход­ным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов [7].

С 2007 г. принята модифицированная детская шкала — pRIFLE, необходимая для определения сроков начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) (табл. 3) [14–16]. Она учитывает для выделения стадий ОПП в детском возрасте степень снижения СКФ и диуреза.

В 2007 г. сообществом экспертов различных специальностей — AKIN, проводивших дальнейшую разработку проблемы ОПП, была предложена система стратификации тяжести ОПП, представляющая собой модификацию системы RIFLE для повышения ее чувствительности (табл. 4) [19].

Данная система, основанная на изменениях SCr и/или объема мочи, во многом близка к системе RIFLE, но все же отличается от нее по ряду признаков. Классы L и E по системе RIFLE выведены из данной классификации и рассматриваются как исходы острого повреждения почек. В то же время категория R в системе RIFLE, по сути, совпадает с критериями диагноза 1-й стадии ОПП в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE — соответствуют стадиям 2 и 3 по AKIN.

В 2012 г. подкомитет Международной организации по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Gobal Outcomes, KDIGO) по ОПП определил стадии ОПП (табл. 5) [20]. Это унифицированное определение, основанное на шкале RIFLE и шкале AKIN. Эти критерии использовались ранее и были выверены, также как шкала RIFLE, адаптированная для детей (р RIFLE) [21].

Критерии, используемые в этом определении, применялись и ранее, но к ним добавлены два новых — СКФ менее 35 мл/мин для пациентов моложе 18 лет и начало заместительной терапии (ЗПТ) в момент максимально выраженного ОПП [22].

Создание универсальной схемы стадий ОПП заключается в точности определения, стандартизации для сравнения при клинических и эпидемиологических исследованиях и определении корреляций между ОПП и исходом болезни (летальный исход, необходимость диализа) [23]. Исходом острого повреждения почек различной этиологии может быть выздоровление, выздоровление с дефектом (развитие хронической болезни почек) или безвозвратная потеря органа с развитием терминальной почечной недостаточности. Поражение почек у детей и подростков с пероральными отравлениями имеет различное течение и исход в зависимости от стадии ОПП [24, 25].

Хотя повышение SCr является основным критерием диагностики ОПП, при опоре только на уровень креатинина частота ОПП может сильно недооцениваться [26, 27]. Все это предопределяет необходимость выявления ОПП на начальных стадиях, а также формирование групп риска по развитию ОПП на основании изучения факторов риска повреждения почечной ткани и маркеров острого повреждения почек. В настоящее время для детей, перенесших пероральные отравления химическими веществами, становится крайне актуальной задача ранней диагностики ОПП с целью профилактики ХПБ и предотвращения развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Целью настоящей работы было установить характер нарушений функции почек и определить диагностическую значимость наличия маркеров острого повреждения почек у детей с пероральными отравлениями химической этиологии.

Материалы и методы исследования

На предварительном этапе нами был проведен анализ 500 архивных историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении токсикологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова за период с 1990 по 2014 гг. и перенесших отравления средней и тяжелой степени тяжести различными химическими веществами. В ходе анализа было установлено, что для детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) характерны случайные отравления прижигающими ядами (уксусная эссенция, жидкости для розжига, моющие средства), назальными деконгестантами и реже другими веществами (гипотензивные средства, психотропные и др.). У детей старшего возраста преимущественно обнаруживаются отравления алкоголем, психотропными препаратами, НПВС, спазмолитиками, снотворными, транквилизаторами и др., а также — комбинированные отравления (часто преднамеренные).

Для отравлений уксусной эссенцией характерен ожог желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, выраженные изменения свойств крови, нарушение глотания, выраженное слюнотечение, выраженный болевой синдром, Поражение почек обусловлено острым гемоглобинурийным нефрозом. У больных отмечалось изменение окраски мочи, протеинурия, эритроцитурия, глюкозурия, дизметаболические нарушения в виде кристалурии, оксалурии. УЗИ почек показывало отечность и недифференцированность паренхимы, «смазанность» кортикомедуллярной дифференцировки, по данным допплерографии сосудов почек — повышение индекса резистентности (IR).

Для отравлений вазоконстрикторами характерно снижение артериального давления (АД), брадикардия, бледность кожных покровов, угнетение центральной нервной системы (ЦНС), сонливость, снижение температуры тела, потливость. ОПП было вызвано ишемией сосудов почек (вследствие спазма).

Для пероральных отравлений НПВС характерны: боли в животе, тошнота, рвота (с кровью и без), тремор в конечностях, по данным УЗИ — гиперэхогенность паренхимы почек, энзимурия (повышение щелочной фосфатазы — ЩФ и гамма-глутамилтрансферазы — ГГТ).

Характерные особенности при отравлении барбитуратами и психотропными средствами: угнетение ЦНС, снижение АД, брадикардия, нарушение функций центра теплорегуляции, снижение диуреза, протеинурия, эритроцитурия, по данным УЗИ почек утолщение, повышение эхогенности паренхимы, часто снижение СКФ.

В целом у 80% детей обнаруживались проявления метаболических нарушений в виде кристаллурии, фосфатурии, трипельфосфатурии, уратурии. В 60% случаев регистрировались клубочковые нарушения в виде протеинурии, у 10% пациентов фиксировались проявления канальцевых нарушений в виде глюкозурии.

Оценивая ретроспективно данные обследования, можно предположить, что у большинства пациентов, перенесших отравления химической этиологии, имело место острое повреждение почек в той или иной степени. Наибольшие изменения были выявлены у детей с отравлением уксусной эссенцией, НПВС, барбитуратами, вазоконстрикторами, продуктами горения.

На основном этапе исследования обследовано 120 пациентов в возрасте от 1 года до 16 лет, госпитализированных в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач — д.м.н., проф. Чубарова А. И.) за период с сентября 2015 по октябрь 2016 г. с различными отравлениями химической этиологии: отравление нейролептиками (30), НПВС (27), уксусной эссенцией (18), гипотензивными препаратами (12), феназепамом (9), алкоголем (6), деконгестантами (6), продуктами горения (3). Помимо общепринятого рутинного обследования (общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ мочи и крови, расчет СКФ, оценка кислотно-щелочного состава (КЩС), коагулограмма), детям проводилось УЗИ с допплерографией сосудов почек, у части детей — определение ферментурии. Всем больным исследовался уровень в моче маркеров повреждения почек — молекулы почечного повреждения (KIM-1), липокалина-2 (NGAL) и цистатина С.

Исследование проводилось на наборах для количественного определения человеческого цистатина С в образцах сыворотки, плазмы, мочи и спинномозговой жидкости методом иммуноферментного анализа. Диапазон измерения: 0,25–10000 нг/мл. Чувствительность: 0,25 нг/мл; наборы для количественного определения человеческого липокалина-2 в образцах плазмы, мочи, культуральной среды методом иммуноферментного анализа. Диапазон измерения: 0,4–100 нг/мл. Чувствительность: 0,4 нг/мл, а также наборы Human TIM-1/KIM-1/HAVCR Quantikine ELISA Kit, предназначенные для количественного определения человеческой молекулы повреждения почек-1 в образцах мочи методом иммуноферментного анализа. Диапазон измерения: 0,046–10 нг/мл. Аналитическая чувствительность: 0,046 нг/мл. Исследования проводились в лаборатории научного центра онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр» Минздрава России им. Н. Н. Блохина. Для установления уровня маркеров острого повреждения почек в норме, была обследована группа условно здоровых детей в составе 40 человек, проходивших диспансеризацию в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, не имеющих соматической патологии.

Критерии формирования исследуемых групп: по степени тяжести отравлений (среднетяжелая и тяжелая); по характеру отравлений (отравляющий агент); по степени снижения диуреза: < 0,5 мл/кг/час за 16 часов (Injury по шкале RIFLE); < 0,3 мл/кг/час за 24 часа или анурия в течение 12 часов (Failure по шкале RIFLE); по наличию мочевого синдрома (протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия); по наличию и степени выраженности изменений по данным УЗИ и допплерографии сосудов почек (гиперэхогенность, отечность паренхимы, повышение IR). В качестве контрольной группы по содержанию маркеров ОПП в моче были обследованы 40 человек, проходивших диспансеризацию в КДЦ ДГКБ № 13 им Н. Ф. Филатова и не имеющих соматической патологии.

Выбор маркеров для диагностики ОПП был обоснован свойствами данных веществ, неоднократно отраженными в литературе. KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек) — трансмембранный гликопротеид с м.м. 90 кДа. Молекулы KIM-1 не обнаруживаются в нормальных тканях почки, но экспрессируются на очень высоком уровне в клетках проксимальных канальцев после их ишемического или токсического повреждения; при этом увеличение сывороточной концентрации KIM-1 опережает рост уровня мочевины и креатинина. Концентрация KIM-1 в моче увеличивается даже при небольшом повреждении почек (включая действие нефротоксичных веществ), что позволяет проводить раннюю диагностику ОПП. KIM-1 считается перспективным для ранней диагностики острой почечной недостаточности (ОПН). У пациентов с установленным ОПП рост уровня KIM-1 в моче позволяет предсказать развитие неблагоприятных клинических исходов, включая потребность в диализе и смертность. Кроме того, мочевая концентрация KIM-1 увеличивается при ряде хронических заболеваний почек. Уровень KIM-1 во взятых образцах мочи достаточно стабилен; его исследование не требует проведения экспресс-процедур [28–30].

NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) — белок с молекулярной массой 25 кДа, образующийся во всех клетках организма; его синтез возрастает при попадании клеток в «стрессовые» условия. Вероятная биологическая значимость NGAL состоит в связывании ионов железа и торможении размножения микроорганизмов в очаге повреждения, угнетении процессов апоптоза и стимуляции пролиферативного и репаративного ответа клеток. Из плазмы крови NGAL свободно фильтруется в клубочках почек, а далее в значительной степени реабсорбируется клетками проксимальных канальцев путем эндоцитоза и расщепляется. В связи с этим экскреция с мочой плазменного NGAL может иметь место только при повреждении проксимальных канальцев почки, ведущем к снижению реабсорбции липокалина и, что важнее, увеличению синтеза NGAL в клетках самих канальцев. Кроме того, при ОПП обнаружена экспрессия мРНК NGAL в дистальных отделах нефрона — в восходящей ветви петли Генле и собирательных трубочках, а также в отдаленных органах. Ген NGAL в клетках почек один из наиболее активируемых вскоре после острой травмы, ишемического или токсического повреждения органа [31, 32].

Уровень NGAL в моче и сыворотке крови коррелирует с уровнем креатинина крови и данными гистологического анализа изменений почечных структур у пациентов с ОПН. Так, концентрация NGAL в моче у пациентов с преренальной ОПН оказывается существенно выше, чем у пациентов без ОПН, несмотря на отсутствие гистологических признаков структурных повреждений канальцев. Тяжелая форма ОПН ассоциирована с диффузным повреждением почечных канальцев (некроз), и маркеры повреждения дистальных почечных канальцев (NGAL и глутатион-S-трансфераза) могут быть информативными для обнаружения и этого вида патологии. У некоторых пациентов при нормальном плазменном уровне креатинина рост концентрации NGAL способен указывать на субклиническое ОПП и быть индикатором повышенного риска неблагоприятного исхода. Примерно у 20% больных с ранним повышением концентрации NGAL вообще не отмечается роста уровня креатинина. Важно отметить, что в этой подгруппе «NGAL-позитивных, креатинин-негативных» пациентов существенно увеличен риск неблагоприятных клинических исходов, включая смертность от всех причин, потребность в диализе, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и длительность госпитализации в целом.

NGAL мочи также рассматривается в качестве маркера ХБП и ее тяжести. При ХБП/ХПН повышение уровня NGAL в моче достоверно коррелирует с ростом концентрации сывороточного креатинина, степенью снижения СКФ и выраженностью протеинурии [33–35].

Цистатин С — негликозилированный белок, относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ, идентичен пост-гаммаглобулину; впервые идентифицирован у пациентов с почечной недостаточностью как белок спинномозговой жидкости и мочи. Цистатин С относят к группе биомаркеров острого повреждения почек, но он не является непосредственно маркером паренхиматозного повреждения, а отражает изменения скорости клубочковой фильтрации. Цистатин С на сегодняшний день признан мировым медицинским сообществом как самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации [36]. Цистатин С по своим диагностическим характеристикам значительно превосходит креатинин, практически не зависит ни от мышечной массы, ни от возраста ребенка. Однако широкому внедрению этого параметра в практику может воспрепятствовать высокая стоимость тест-систем, используемых для его измерения [37].

В современных условиях цистатин C определяется в биологическом материале тремя основными методами: иммуноферментным (ELISA), иммунотурбодиметрическим (PETIA) и иммунонефелометрическим (PENIA). Метод ELISA имеет преимущество при измерении низких концентрации? данного биомаркера [38].

Таким образом, в настоящее время цистатин С рассматривается как достоверный показатель для оценки фильтрационной функции почек. В современной литературе продолжает дискутироваться вопрос о правомочности рассмотрения его в качестве наиболее раннего маркера по сравнению с другими методами определения почечных функции? [39]. Цистатин С является белком, который с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра; свободно фильтруется через клубочковую мембрану; полностью метаболизируется в почках; не секретируется проксимальными почечными канальцами. Ингибиторная активность цистатина С жизненно необходима для регуляции нормальных физиологических процессов путем ингибирования активностей протеиназ, которые и являются специфическими мишенями его действия. Будучи ингибитором цистеиновых протеиназ, он блокирует их активность и тем самым осуществляемую ими деградацию [40].

Результаты проведенного обследования представлены в табл. 6.

Концентрация маркеров ОПП в моче варьировала в зависимости от степени тяжести отравления и характера отравляющего агента. Ни у одного из обследованных больных не было зафиксировано повышения креатинина сыворотки. Однако при этом у 14 больных (11,6%) была зафиксирована концентрация NGAL в моче, превышающая максимальные значения у детей группы контроля, а у 15 (12,5%) — имело место превышение концентрации KIM-1. Уровень цистатина С в моче у детей с отравлениями в большинстве случаев (79 человек) был ниже минимальных значений в контрольной группе и ни в одном случае не превышал максимальный уровень в контроле. Возможно, что такая высокая частота снижения экскреции цистатина С мочой могла явиться «зеркальным отражением» его повышенного уровня в сыворотке крови. В таком случае нельзя исключить, что диагностическую роль как маркер ОПП может сыграть как раз низкий уровень экскреции с мочой цистатина С. Однако на основании данных настоящего исследования, где не проводилось параллельное определение концентрации цистатина С в сыворотке, делать подобное заключение было бы преждевременно.

По результатам проведенного исследования установлено, что наиболее информативными маркерами для оценки наличия и степени выраженности ОПП у больных с пероральными отравлениями химической этиологии являются уровень NGAL и KIM-1 в моче. Значительное увеличение титра маркеров ОПП наблюдается у детей с отравлениями НПВС, нейролептическими препаратами, отравлениями прижигающими ядами, уксусной эссенцией, т. е. в тех группах, что при ретроспективном анализе показывали высокую частоту поражения почек.

В качестве примера представляется история болезни ребенка Арины Ш., 1 года 1 мес жизни, поступившей в отделение токсикологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с диагнозом: «Отравление уксусной эссенцией тяжелой степени». При поступлении в отделение отмечалось тяжелое состояние ребенка, нарушение дыхания, находилась на ИВЛ. Наблюдался выраженный химический ожог ротоглотки, верхних дыхательных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кожных покровов (передняя поверхность грудной клетки — 10%).

Результаты исследований:

• В клиническом анализе крови: Hb — 80 г/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 35 мм/ч.
• КЩС: pH — 7,45; pCO₂ — 43,6; Hb — 82 г/л; Ht — 25%.
• В общем анализе мочи: эритроциты 23 в п/зр, белок 0,9 г/л.
• УЗИ почек: ПП 62,8 × 28,6 мм, ЛП 65,9 × 26,7 мм, паренхима справа 13 мм, слева 9 мм. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, эхогенность коркового слоя диффузно повышена.
• Рентгенография грудной клетки — усиление сосудистого рисунка, субсегментарный ателектаз в верхней доле слева.
• ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 150–160 уд. в мин.
• Олигурия.
• В биохимическом анализе крови — отсутствие азотемии: креатинин — 38 мкмоль/л, мочевина — 5,8 ммоль/л.
• СКФ по формуле Шварца 105,2 мл/мин.

В конце первых суток от начала заболевания у ребенка были исследованы маркеры ОПП в моче:

• KIM-1 — 1166 пг/мл (средние референсные значения 84–326 пг/мл).
• Липокалин-2 — 58,42 нг/мл (средние референсные значения 0,94–32,14 нг/мл).
• Цистатин С — 60,6 нг/мл (средние референсные значения 11,5–85,1 нг/мл).

Ребенок получал инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию.

После установления у ребенка острого повреждения почек, в лечение были добавлены энерготропные и ангиопротекторные средства на 30 дней.

При наблюдении в катамнезе через месяц после выписки из стационара были исследованы повторно маркеры ОПП в моче:

• KIM-1 — 524 пг/мл (средние референтные значения 84–326 пг/мл).
• Липокалин-2 — 35,7 нг/мл (средние референтные значения 0,94–32,14 нг/мл).
• Цистатин С — 53,6 нг/мл (средние референтные значения 11,5–85,1 нг/мл).

Следовательно, на фоне раннего установления диагноза острого повреждения почек — в начале вторых суток от начала заболевания (отравление уксусной эссенцией тяжелой степени) еще до появления азотемии, что способствовало своевременной коррекции терапии, маркеры ОПП, а именно молекула почечного повреждения и липокалин-2, через месяц снизились более чем в 2 и 1,5 раза соответственно.

Заключение и обсуждение полученных результатов

Таким образом, в настоящее время ОПП играет ведущую роль в развитии нарушений функции почек у детей различных возрастных групп. Одной из причин, приводящих к развитию ОПП у детей, являются пероральные отравления химической этиологии. Вследствие недостаточного развития ранней диагностики, наличие и степень выраженности ОПП остаются недооцененными, и дети своевременно не получают необходимого лечения. В связи с поздней диагностикой в дальнейшем данная группа больных подвергается высокому риску формирования хронической болезни почек.

На современном этапе самыми современными методами диагностики ОПП целесообразно считать исследование специфических маркеров острого повреждения почек (цистатин С, липокалин-2, KIM-1). Преимущество данных методов заключается в четкой зависимости выявления и титра вышеназванных маркеров с наличием и степенью выраженности нарушений функции почек.

Ранее считалось, что у пациентов, которые выздоравливают после ОПП, не остается никаких последствий в отношении их функции, однако последние популяционные исследования показывают, что это не совсем так. Установлено, что у пациентов, перенесших ОПП, оказывается более высоким риск развития ХПН. Выделение таких пациентов является важной медицинской задачей, так как для них в настоящее время имеются возможности для оказания реальной помощи и снижения частоты неблагоприятных медицинских последствий. Однако стандартные «почечные» маркеры в большинстве своем малочувствительны и неспецифичны для выявления ранних стадий ОПП, что ограничивает возможности диагностики и лечения и может утяжелить исход заболевания [41].

Учитывая вышеизложенное, часто возникающую патологию со стороны почек вследствие пероральных отравлений химическими веществами, становится крайне актуальной задача ранней диагностики ОПП и ОПН с использованием современных маркеров острого повреждения почек, наиболее показательными из которых являются KIM-1, липокалин-2 и цистатин С.

Согласно проведенному нами исследованию, быстрее всего реагировали на начало патологического процесса в почках, а также восстанавливались после терапии ОПП такие маркеры, как липокалин-2 и KIM-1, исследуемые в моче на первые сутки отравления различными препаратами химической этиологии, поступившими в организм перорально, а также — через месяц после лечения. По-видимому, недостаточное повышение уровня цистатина С объясняется тем, что он также исследовался в моче, а более показательны его изменения при исследовании в сыворотке крови, но данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Подведя итог, необходимо отметить, что развитие острого повреждения почек является следствием отравления практически любым химическим веществом, в особенности обладающим прямым нефротоксическим действием. Неблагоприятные факторы, развивающиеся в ответ на токсическое воздействие при отравлении, а именно нарушение гомеостаза в организме, нарушение регионального кровообращения в почках и печени, нарушение водно-электролитного баланса и т. п., усугубляют и повышают риск развития ОПП. Важно иметь настороженность по развитию ОПП у больных, перенесших отравления химическими веществами. Безусловно, ранняя диагностика с использованием современных маркеров повреждения почек и вовремя начатая терапия способствуют профилактике развития ХПН и более полному и быстрому восстановлению функций почек.

Литература

1. Смирнов А. В., Каюков И. Г., Добронравов В. А., Румянцев А. Ш. Острое повреждение почек: концептуальные проблемы // Нефрология. 2014; 18 (2): 8–24.
2. Ricci Z., Ronco C. Kidney Diseases beyond Nephrology: intensive care // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. V. 23. Р. 1–7.
3. Hack C. E., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: Sours of and a target for inflammation // Crit Care Med. 2001. Vol. 29 (Suppl). P. S21–S27.
4. Лужников Е. А., Суходолова Г. Н. Клиническая токсикология. Учебник, 4-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 576 с.
5. Чемоданова М. А. Частота и характер поражения почек при отравлениях у детей и подростков. Автореф. дис. … к.м.н. СПб, 2012. 24 с.
6. Батюшин М. М., Мационис А. Э., Повилайтите П. Е., Дмитриева О. В., Терентьев В. П. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 1. С. 44–49.
7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International supplements. Vol. 2, issue 1, March 2012. P. 14–15.
8. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification. AJKD 2002; 39: 2: Supp. 1: 1–266.
9. Hui-Stickle S., Brewer E. D., Goldstein S. L. Pediatric. ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001 // Am. J. Kidney Dis. 2005, 45. P. 96–101.
10. Perazella M. A. Renal vulnerability to drug toxicity // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4. P. 1275–1283.
11. Kane-Gill S. L., Goldstein S. L. Drug-induced acute kidney injury: «enough hut not too much» // J. Intensive Care Med. 2014, 31. P. 164–176.
12. Joyce E. L., Kane-Gill S. L., Fuhrman D. Y., Kellum J. A. Drug-induced acute kidney injury: who’s at risk? // Pediatric Nephrology. 2017, Vol. 32, № 1. P. 58–67.
13. Rahman M., Shad F., Smith M. C. Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and Management // Am Fam Physician. 2012, Oct 1; 86 (7): 631–639.
14. Kellum J. A., Bellomo R., Ronco C. Definition and classification of acute kidney injury // Nephron Clin Pract. 2008; 109 (4): c182–187. Epub 2008 Sep 18.
15. Kellum J. A., Bellomo R., Ronco C. The concept of acute kidney injury and the RIFLE criteria // Contrib Nephrol. 2007; 156: 10–6.
16. Plötz F. B., Bouma A. B., van Wijk J. A., Kneyber M. C., Bökenkamp A. Pediatric acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of pRIFLE criteria // Intensive Care Med. 2008 Sep; 34 (9): 1713–1717. Epub 2008 Jun 3.
17. Иванов Д. Д. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей // Нефрология. 2006; 10: 3: 100–126.
18. Смирнов А. В., Есаян А. М., Каюков И. Г., Кучер А. Г. Концепция хронической болезни почек в педиатрии // Нефрология. 2005, Т. 7, № 3, с. 7–11.
19. Зверев Д. В., Эмирова Х. М., Абасеева Т. Ю. Острая почечная недостаточность. В кн.: Детская нефрология. Рук-во для врачей, 3-е изд. / Под ред. М. С. Игнатовой. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. С. 542–561.
20. Section 2: AKI Definition // Kidney Int Suppl. 2011. 2. P. 19–36.
21. Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L. L. et al. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury // Kidney Int. 2007, 71. P. 1028–1035.
22. Levi T. M., de Souza S. P., de Magalhaes J. G. et al. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients // Rev Bras Ter Intensiva. 2014, 25. P. 290–296.
23. Kellum J. A. Diagnostic criteria for acute kidney injury: present and future // Crit Care Clin. 2015, 31. P. 621–632.
24. Perez Gomez J. M., Belzunegui Otano T. Voluntary acute drug poisoning in the health unit Navarra I, in 1989. Descriptive epidemiologic study // Rev Sanid Hig Publica (Madr). 1990. Vol. 64. № 7–8. P. 401–414.
25. Mutlu M., Cansu A., Karakas T., Kalyoncu M., Erduran E. Pattern of pediatric poisoning in the east Karadeniz region between 2002 and 2006: increased suicide poisoning // Hum Exp Toxicol. 2010. Vol. 29. № 2. P. 131–136.
26. Siew E. D., Basu R. K., Wunsch H. et al. Optimizing administrative datasets to examine acute kidney injury in the era of big data: workgroup statement from the 15 (th) ADQI Consensus Conference // Can J Kidney Dis. 2016, 3. P. 12.
27. Schaffzin J. K., Dodd C. N., Nguyen H. et al. Administrative data misclassifies and fails to identify nephrotoxin-associated examine acute kidney injury in hospitalized children // Hosp Pediatr. 2014, 4. P. 159–166.
28. Ichimura T., Asseldonk E. J., Humphreys B. D. et al. Kidney injury molecule-1 is a phosphatidylserine receptor that confers a phagocytic phenotype on epithelial cells // J. Clin. Invest. 2008. Vol. 118. Р. 1657–1668.
29. Ozer J. S., Dieterle F., Troth S. et al. A panel of urinary biomarkers to monitor reversibility of renal injury and a serum marker with improved potential to assess renal function // Nat. Biotechnol. 2010. Vol. 28. Р. 486–494.
30. Bagshaw S. M., Bellow R. Early diagnosis of acute kidney injury // Current Opinion in critical Care. 2007. Vol. 13. P. 638–644.
31. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): a new marker of kidney disease // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2008. Vol. 68. Р. 89–94.
32. McIlroy D. R., Wagener G., Lee H. T. Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery: The Effect of Baseline Renal Function on Diagnostic Performance // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 5. Р. 211–219.
33. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): a new marker of kidney disease // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2008. Vol. 68. Р. 89–94.
34. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin: a promising biomarker for human acute kidney injury // Biomark. Med. 2010 April. Vol. 4 (2). Р. 265–280.
35. Ozer J. S., Dieterle F., Troth S. et al. A panel of urinary biomarkers to monitor reversibility of renal injury and a serum marker with improved potential to assess renal function // Nat. Biotechnol. 2010. Vol. 28. Р. 486–494.
36. Waring W. S., Moonie A. Earlier recognition of nephrotoxicity using novel biomarkers of acute kidney injury // Clin. Toxicol. 2011 Oct. Vol. 49 (8). Р. 720–728.
37. Plotz F. B., Bouma A. B., van Wijk J. A., Kneyber M. C., Bokenkamp A. Pediatric acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of pRIFLE criteria // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34. P. 1713–1717.
38. Fletcher J. T., Graf N., Scarman A., Saleh H., Alexander S. I. Nephrotoxicity with cyclooxygenase 2 inhibitor use in children // Pediatr Nephrol. 2006. Vol. 21. № 12. P. 1893–1897.
39. Bonventre J. V., Vaidya V. S., Schmouder R. et al. Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity // Nat. Biotechnol. 2010. Vol. 28. Р. 436–440.
40. Knight; Verhave J. C., Spiegelman D. et al. Factors influencing serum cystatin C levels ofher than renal function and the impact on renal function measurement // Kidney Int. 2004; 65. P. 1416–1421.
41. Heung M., Chawla L. S. Predicting progression to chronic kidney disease after recovery from acute kidney injury // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2012, Nov., 21 (6), p. 628–634.

О. Л. Чугунова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
С. Б. Амергулова*
Л. А. Коваленко**, кандидат медицинских наук
Г. Н. Суходолова*, доктор медицинских наук, профессор
О. И. Ярошевская*, кандидат медицинских наук
М. Б. Бояджян**

* ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ, Москва

¹ Контактная информация: ol_chugunova@mail.ru