Проблема полипрагмазии при лечении ОРВИ в педиатрической практике

Среди всех причин обращений к педиатру в настоящее время лидирующую позицию занимают острые респираторные инфекции (ОРИ). Ребенок переносит, как правило, 4–6 эпизодов ОРИ в год. Иногда эта цифра достигает 8–12 [1]. Для лечения фармацевтический рынок предлагает на выбор сотни лекарственных средств, которые назначаются педиатрами. При каждом эпизоде ОРИ рекомендуется комплексное лечение, состоящее из 5–6, а в ряде случаев и более препаратов для этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии [1–3]. В большинстве случаев врачам приходится составлять схемы лечения непосредственно после первого осмотра пациента эмпирически, в отсутствие каких-либо лабораторных данных об этиологических особенностях инфекции и, соответственно, невозможности спрогнозировать характер течения, длительность заболевания, риск развития осложнений. Это приводит зачастую к назначению ненужных лекарственных препаратов, развитию нежелательных реакций от их применения, непредсказуемости результата при многокомпонентном сочетании.

Анализ проводимой в Российской Федерации терапии показывает, что полипрагмазия в педиатрической практике стала повседневной общепринятой реальностью [2, 3]. Наиболее часто отмечается необоснованное назначение антибиотиков. Безусловно, эта группа препаратов имеет наибольшую доказательную базу эффективности при бактериальных инфекциях. Однако этиотропное действие ограничено спектром чувствительных к данному антимикробному веществу бактерий. Результаты многочисленных исследований показывают, что в большинстве случаев ОРИ у детей этиологическим фактором оказываются вирусы [1, 4]. При этом антибактериальные препараты не оказывают никакого подавляющего действия на возбудитель. В то же время остается высокий риск появления нежелателных реакций: в первую очередь антибиотик-ассоциированной диареи и аллергических реакций. Необоснованное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных к терапии штаммов.

На сегодняшний день известно около 200 циркулирующих вирусов, обусловливающих типичную симптоматику острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ): 41 серотип аденовируса; 113 серотипов риновируса; 2 респираторно-синцитиальных вируса; 2 метапневмовируса; 5 парагриппа; 3 реовируса; 30 энтеровирусов; 3 гриппа, коронавирусы, бокавирус и другие. С течением времени ученые открывают все новые и новые штаммы. Во многих случаях заболевание протекает в легкой форме и может завершиться в отсутствие какой-либо медикаментозной терапии. Однако в некоторых случаях развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, сопровождающиеся теми или иными осложнениями. Среди них бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, респираторный дистресс-синдром, менингиты, энцефалиты, миокардиты и ряд других.

Наибольшее число осложнений развивается при гриппе [5, 6]. Этому способствует как быстрое размножение возбудителя на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, так и его особенности. Вирусы гриппа, как правило, вызывают острое начало заболевания с выраженной интоксикацией, резким подъемом температуры тела, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, вялостью. Затем присоединяются боли в горле, насморк. Осложнения могут развиться уже с первых суток, но наибольшая их частота приходится на 4–5 день, что связано с присоединением бактериальной флоры [7]. Высокий риск неблагоприятного течения гриппа у детей диктует необходимость назначения противовирусной терапии этим больным. К данной группе препаратов относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир). Но они имеют узкий спектр действия против гриппа, а в отношении других вирусов их эффективность в настоящее время сомнительна [8–10]. Вирусы гриппа в общей структуре ОРВИ у детей составляют в среднем 5–15%, во время эпидемии их доля возрастает до 30%, иногда, на небольшой период времени в некоторых популяциях, возможно до 90–95% [4, 9]. Наряду с ними продолжают циркулировать и другие возбудители.

Для лечения ОРВИ у детей на сегодняшний день имеется большое количество препаратов с широким спектром противовирусного действия. Применяются интерфероны, индукторы интерферонов, ингибиторы репликации вирусов, ингибиторы гемагглютинина, препараты, обладающие релиз-активностью и средства с комбинированным механизмом действия [1, 4, 8–10]. Для ряда лекарственных средств в ходе исследований механизм действия уточняется. Это нередко затрудняет правильный выбор препарата или становится причиной одновременного назначения 2–3 препаратов противовирусного действия: например, ингибитора гемагглютинина, интерферона и/или индуктора интерферонов, что вносит свой вклад в крайне нежелательную для педиатрической практики полипрагмазию.

Активность назначаемой терапии должна зависеть от степени риска тяжелого течения и развития осложнений, что связано с особенностями возбудителя и ответной реакцией организма ребенка. По клиническим симптомам возможно предположить наиболее вероятную этиологию ОРВИ, что может ограничить число рекомендуемых препаратов. Так, в отличие от гриппа, при парагриппе симптомы поражения верхних дыхательных путей развиваются медленнее, интоксикация менее выражена, наиболее часто диагностируется ларингит. Аденовирусная инфекция характеризуется частым развитием конъюнктивита на фоне ринофарингита. Инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, нередко сопровождается кашлем с симптоматикой бронхиолита [7].

На практике обычно довольно сложно врачу при первом осмотре определить риск развития тяжелых форм и осложнений у ребенка, чтобы свое­временно ограничить количество назначаемых препаратов в отсутствие результатов лабораторной этиологической диагностики. На основании клинической симптоматики далеко не всегда возможно правильно определить, какой возбудитель стал причиной заболевания.

В настоящее время известно, что нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей. В последние годы показана высокая распространенность вирусов семейства Herpesviridae: 6-го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусов, достигающая 90% среди населения [11]. При первичном инфицировании этими возбудителями в большинстве случаев развивается симптоматика, типичная для других ОРВИ: ринит, фарингит, тонзиллофарингит. После клинического выздоровления эти вирусы остаются в организме на неопределенно длительный период. При достаточном иммунитете они могут находиться в латентном состоянии в отсутствие какой-либо симптоматики, однако при ослаблении иммунной защиты организма, например, при присоединении других интеркуррентных инфекций, происходит активация вирусов и развитие той или иной формы заболевания.

Показано, что у многих детей на фоне ОРВИ, по результатам лабораторной диагностики, выявляется сочетание активных форм персистирующих вирусов из группы герпеса с другими сезонными возбудителями гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции и других. При этом не всегда удается выделить характерные особенности клинического течения и вовремя получить результаты комплексного лабораторного обследования для уточнения этиологии процесса и его активности. Многочисленные исследования показали, что персистенция вирусов группы герпеса в организме ребенка ассоциируется с частыми ОРИ и развитием осложнений на фоне закономерно формирующегося иммунодефицита.

У многих детей при выявлении различных возбудителей клиническая картина ОРВИ оказывается сходной: заложенность и выделения из носа той или иной степени интенсивности, першение и/или боли в горле на фоне повышения температуры тела, вялости, сонливости. Визуально отмечается гиперемия слизистых оболочек полости носа, задней стенки глотки. Нередко присоединяется кашель, который может быть симптомом не только поражения гортани, трахеи, бронхов, легких, но и закономерно появляться в ответ на инфекционно-воспалительные изменения носоглотки, стекание слизи из полости носа и околоносовых пазух.

Эти проявления в большинстве случаев становятся причиной назначения комплекса препаратов патогенетической и симптоматической терапии: местного антиконгестанта (сосудосуживающего препарата), антисептиков для орошения полости носа и зева, препарата для лечения кашля с муколитическим и отхаркивающим действием. Во многих случаях при сухом кашле, закономерно развивающемся в начале эпизода ОРВИ на фоне ринофарингита или тонзиллофарингита, назначаются препараты противокашлевого центрального действия. Такой подход облегчает симптоматику, но при этом стекание слизи вместе с возбудителем продолжается, инфекция распространяется на нижележащие отделы дыхательных путей, что способствует формированию осложнений: бронхиолита, бронхита, пневмонии. Нередко в качестве дополнительной терапии назначаются антигистаминные препараты, хотя в настоящее время доказано отсутствие лечебного эффекта от них на симптомы ОРВИ, а в ряде случаев отрицательное воздействие на состояние слизистых оболочек дыхательных путей [1, 7].

Повышение температуры тела, головная боль, мышечные и суставные боли диктуют необходимость назначения антипиретиков. Лимф­аденопатия, нередко выявляющаяся при аденовирусной, герпетической и других вирусных инфекциях, становится поводом для включения в схему гомеопатических составов с целенаправленным действием на лимфатические узлы, хотя эффективность такого подхода не имеет достаточной доказательной базы.

В случае назначения антибиотиков современные руководства рекомендуют обязательное добавление в схему лечения пробиотика с целью коррекции возможных дисбиотических нарушений. Врачи иногда по-прежнему назначают профилактически и противогрибковые препараты, несмотря на то, что в последние годы такая тактика считается необоснованной.

Разнообразная клиническая симптоматика в сочетании с ограниченными возможностями этиотропной терапии, безрецептурная продажа большинства симптоматических средств стали причинами полипрагмазии в лечении ОРВИ в нашей стране. Необоснованное лечение часто становится причиной замедления естественных процессов выздоровления [12].

Общее количество назначаемых ребенку одномоментно препаратов может достигать 10 и даже более. При этом педиатру крайне сложно правильно оценить результат их взаимодействия и определить риск развития нежелательных реакций, который закономерно растет при суммировании комплекса фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий. Очевидно, что при выборе схемы лечения в педиатрической практике предпочтение нужно отдавать наиболее эффективным препаратам наряду с наименьшим числом побочных действий. Для снижения риска от избыточной лекарственной нагрузки желательно комплексное действие одного вещества на различные факторы инфекционно-воспалительного процесса.

Общепризнано, что максимальной эффективностью в предотвращении неблагоприятного течения и сокращении сроков инфекционной патологии обладают препараты этиотропного действия. Учитывая тот факт, что наиболее часто этиологическим фактором ОРИ у детей становятся вирусы, во многих случаях в том или другом сочетании с вирусами группы герпеса, при назначении схемы лечения ребенку с ОРВИ предпочтение следует отдать препарату широкого спектра противовирусной активности с активным действием против возбудителей герпеса 6-го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловируса. Изменения состояния иммунной системы в этих ситуациях обусловливают необходимость иммуномодулирующей коррекции. Этим требованиям отвечает лекарственный препарат инозин пранобекс, обладающий неспецифическим противовирусным и иммуностимулирующим действием. Противовирусное действие связано с ингибированием синтеза вирусной РНК. В условиях иммунодепрессии он восстанавливает функцию лимфоцитов: цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, повышает продукцию иммуноглобулина, гамма-интерферона, интерлейкинов. Снижая образование провоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, купирует воспалительную симптоматику у пациента [15]. В исследованиях была показана его активность против вирусов герпеса, цитомегаловируса, кори, гриппа, энтеровирусов и ряда других [13, 14]. Препарат назначается детям с 3-летнего возраста в дозе 50 мг/кг в сутки, разделенной на 3–4 приема. Длительность курса составляет 5–7 дней, а при необходимости может быть пролонгирована до 2–4 недель. По показаниям возможны повторные курсы. По данным проведенных клинических исследований, инозин пранобекс большинством пациентов хорошо переносился [13, 14].

Таким образом, правильный выбор эффективного препарата для этиотропной терапии ОРВИ у детей позволяет избежать полипрагмазии, сократить сроки заболевания и улучшить прогноз. Инозин пранобекс является оптимальным препаратом комплексного действия для терапии ОРВИ у детей старше 3 лет.

Литература

1. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 768 с.
2. Землякова Э. И., Шакирова Э. М., Сафина Л. З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами // Практическая медицина. 2012; 7: 121–125.
3. Краснова Е. И., Лоскутова С. А., Панасенко Л. М. Современный подход к противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей. Как избежать полипрагмазии? // Лечащий Врач. 2014. № 10. С. 56–60.
4. Усенко Д. В., Горелова Е. А., Каннер Е. В. Рациональный подход к терапии ОРВИ и гриппа в клинической практике врача-педиатра // Русский медицинский журнал. 2015. № 3. С. 174–177.
5. Кузьмина Т. Ю., Тихонова Е. П. Анализ летальных исходов при гриппе H1N1 Swin // Практическая медицина. 2011. № 3–1 (50). С. 86.
6. Маркова Т. П., Ярилина Л. Г. Современная противовирусная терапия гриппа и ОРВИ // Русский медицинский журнал. 2015. № 4. С. 211–215.
7. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные болезни у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 688 с.
8. Баранов А. А., Лобзин Ю. В., Намазова-Баранова Л. С. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит). М., 2015. 12 с.
9. Руженцова Т. А. Выбор оптимального препарата для лечения больных гриппом // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2016; 2 (21): 18–21.
10. Руженцова Т. А. Выбор этиотропной терапии при гриппе // Вестник семейной медицины. 2016; 2: 14–17.
11. Боковой А. Г., Егоров А. И. Герпесвирусные инфекции у детей и родителей: Учебное пособие для студентов, врачей-педиатров, инфекционистов, иммунологов. М.: Центр стратегической конъюнктуры, 2014. 256 с.
12. Таточенко В. К. К вопросу о симптоматическом лечении острых респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (4): 128–130.
13. Осидак Л. В., Образцова Е. В. Результаты изучения включения препарата инозин пранобекса в терапию острых респираторных вирусных инфекций у детей // Лечащий Врач. 2012; 11: 1–4.
14. GoLebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. ImmunoLogicaL and cLinicaL study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // PoL Merkuriusc Lek. 2005; 19: 379–382.
15. Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин (инозин пранобекс), таблетки 500 мг от 05.05.2012 П N015167/01-050512

Т. А. Руженцова, доктор медицинских наук

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Контактная информация: ruzhencova@gmail.com