Атопический дерматит у детей: новое в патогенезе, диагностике и лечении

Атопический дерматит (АтД) представляет собой хроническое, наследственно обусловленное аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующиеся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией [1–3].

АтД одно из самых распространенных аллергических заболеваний у детей и вызывает интерес у специалистов разного профиля — педиатров, аллергологов, дерматологов. АтД встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах [4, 5]. К настоящему времени распространенность АтД в Европе составила 15,6%, в США — 17,2%, в Японии — 24%, в России — 30–35%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий [4, 6].

Воспаление и зуд кожи, косметические дефекты, нарушения сна настолько изменяют больного ребенка, существенно снижая качество его жизни, что являются тяжелым психофизиологическим бременем не только для него, но и для всех членов семьи [7, 8]. Кроме того, АтД является первым проявлением «аллергического марша» и значимым фактором риска развития аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) у детей [9].

Патогенез АтД

Молекулярные исследования, проведенные в последние годы, способствовали созданию новой концепции патогенеза АД, включающей триаду ведущих механизмов: генетическая предрасположенность к атопии, нарушения целостности эпидермального барьера и каскад иммунных реакций, реализующих аллергическое воспаление в коже [10].

Установлено, что АтД является генетически обусловленным заболеванием. Это подтверждают раннее начало болезни, высокая степень конкордантности (77% у однояйцевых близнецов и только 15% — у двуяйцевых), а также двукратное увеличение риска болезни у ребенка, один из родителей которого страдает атопией. В случае если больны оба родителя, риск возрастает более чем в 5 раз [11]. При этом выделено несколько групп генов-кандидатов, связанных с АтД: гены факторов гуморального иммунного ответа; метаболизма медиаторов воспаления; рецепторов цитокинов; факторов транскрипции и др. [12].

В реализации наследственной предрасположенности при АтД участвуют многочисленные триггеры и факторы внешней среды. Особая роль принадлежит высокой антигенной нагрузке на плод при патологическом течении беременности и родов, нарушениях питания матери во время беременности и лактации, а также раннему искусственному вскармливанию, раннему введению прикорма и использованию продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [13, 14]. Значимыми факторами риска АтД являются патология органов желудочно-кишечного тракта и особенно изменения микробиоты кишечника, которые приводят к нарушениям пищеварительного барьера и повышенному всасыванию различных антигенов [13]. Существенный риск АтД создают также нарушения экологии, среды обитания и микроокружения ребенка, которые усиливаются современными стандартами жизни [13, 15].

Патогенетически значимым фактором формирования АтД является недостаточность барьерной функции кожи, которая ассоциирована с мутациями в гене, кодирующем филаггрин (ФЛГ) [16]. Эпидермальный барьер, состоящий из корнеоцитов, расположенных в двухслойном липидном матриксе, обеспечивает механическую защиту пласта кератиновых фибрилл и является сложной биосенсорной системой, поддерживающей водно-липидный баланс кожи, блокирует потерю необходимых веществ и воды, защищает от проникновения токсинов, патогенных микроорганизмов и аллергенов в более глубокие слои кожи [17].

Филаггрин (производное от «filament aggregating protein») — ключевой гидрофильный белок эпидермиса, агрегирующий филаменты кератина и создающий структурную матрицу, «сшивает» кератиновые филаменты нековалентными связями, что приводит к коллапсу зернистых клеток в плоские безъядерные чешуйки. Мутации ФЛГ определяют полную или частичную потерю функций филаггрина, что нарушает темпы конечной дифференцировки эпидермиса, состояние эпидермального дифференцировочного комплекса, делают кожу более чувствительной к действию внешних факторов и предрасполагают к тяжелому течению АтД [18, 19]. Недавно было установлено также, что уменьшение продукции ФЛГ способствует активации Тh17 — особого подтипа клеток, продуцирующих ИЛ-17, который ответственен за хронизацию аллергического воспаления в коже. Считается, что генетическая патология филаггрина является ключевым звеном последующей эволюции АтД в виде «атопического марша» [20, 21]. Темпы формирования воспаления кожи при АтД связаны с нарушениями целостности эпидермального барьера, которую обеспечивают ороговевшие клетки эпидермиса, водно-липидная мантия, покрывающая его поверхность и микробиом кожи [22]. Повреждения кожного барьера связаны также с нарушениями функций сериновых протеаз — эндопептидаз. Эти ферменты сильно различаются по специфичности действия, их активность у больных АтД существенно увеличивается, что приводит к активному разрушению белков, отвечающих за целостность рогового слоя, а именно к биодеградации десмоглеина-1 в корнеодесмосомах и Т-клеточному воспалению [23]. При этом имеют значение наследственно обусловленные нарушения биосинтеза липидов в коже, что приводит к дефициту церамидов и полиненасыщенных жирных кислот, особенно γ-линоленовой кислоты (ω6), нарушает гидролипидный слой кожи, увеличивает трансэпидермальные потери воды, определяет ее выраженную сухость и повышение чувствительности к различным раздражителям [23, 24].

Вместе с тем доказана генетическая детерминированность клеточных особенностей кожи больных АтД, характеризующаяся накоплением клеток Лангерганса (КЛ) и эозинофилов-«долгожителей», устойчивых к апоптозу, в коже больных детей, что увеличивает их циркуляцию в крови до 3 мес (в норме — не более 1 мес), проявляется нарушениями митотической активности и усилением пролиферативных процессов в эпидермисе [25].

Кроме того, в коже больных АтД обнаружен дефицит продукции антимикробных пептидов, необходимых для защиты против бактерий, грибов и вирусов. Ингибирование экспрессии кератиноцитами одного из таких пептидов (β-дефензина 2) в условиях высокой продукции Th2-цитокинов объясняет повышенную колонизацию кожи Staphylococcus аureus при АтД. При зуде и расчесах инфицирование кожи патогенной флорой многократно увеличивается, что ингибирует апоптоз, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов и обусловливает хронизацию воспаления в коже [26].

Несомненным достижением последних лет является установление значимости нарушений микробиоты кожи и кишечника как облигатных факторов, определяющих темпы развития АтД, особенно у детей раннего возраста [27]. Установлено, что микробиом кожи производит противомикробные вещества, противостоящие патогенам и укрепляющие функции Т-лимфоцитов кожи [28, 29].

Микробиом кишечника играет существенную роль в становлении иммунной системы ребенка и обладает протективным действием при формировании атопии [30, 31]. Так, установлено, что у 80–95% больных АтД отмечаются нарушения микробиоты кишечника, при этом наряду с дефицитом лактобактерий и бифидобактерий наблюдается избыточный рост

Staphylococcus aureus, E. coli с измененными свойствами, грибов рода Candida и др. [31, 32], что в свою очередь приводит к повышенной колонизации кожи Staphylococcus аureus. Колонизация кожи золотистым стафилококком и наличие грибковой инфекции (Candida albicans) способствуют активации Тh17 в коже, что увеличивает тяжесть течения АтД [33].

Понятно, что молекулярные и клеточные нарушения кожного барьера при его взаимодействии с аллергенами запускают каскад последующих фаз аллергического воспаления при АтД. В реализации транскутанного переноса аллергенов и воспаления кожи принимают участие многие клетки: кератиноциты, эпидермальные дендритные клетки (КЛ), лимфоциты, тучные клетки, тканевые эозинофилы и макрофаги [34].

Кератиноциты инициируют иммунный ответ кожи, немедленно после получения антигенного сигнала они начинают продуцировать в больших количествах тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP — thymic stromal lymphopoietin), индуцирующий миграцию КЛ в лимфатические узлы, где эти клетки выполняют антигенпрезентирующую функцию, направленную на индукцию иммунного ответа против чужеродного антигена [35, 36].

КЛ являются основными клетками иммунной системы кожи, ответственными за IgE-опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т-лимфоцитам. Это высокопотентные антигенпрезентирующие клетки кожи, ответственные за развитие острой фазы аллергического воспаления в коже и переключения на Th2-иммунный ответ. Число КЛ в коже больных АтД значительно выше, чем у здоровых лиц, — в этом одна из причин преимущественного поражения кожи при АД. Причем КЛ экспрессируют TSLR в большей степени, чем другие клетки, и являются первичными отвечающими клетками на TSLP, что прямо связывает этот цитокин с развитием аллергического ответа [37].

При этом установлено, что иммунопатогенез АтД характеризуется прежде всего изменениями дифференцирования Т-лимфоцитов и профиля их цитокиновой секреции. Активация Т-хелперов при АтД способствует переключению их в сторону Th2-хелперов и сопровождается повышением продукции специфических Th2-цитокинов — интерлейкинов — ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и фактора некроза опухолей (ФНО-α), которые стимулируют преимущественно продукцию IgE и определяют формирование аллергической реакции [38]. Избыток ИЛ-4 инициирует активацию преимущественно Th2-клеток. Активированные Т-лимфоциты обнаруживаются в эпидермисе больных АтД как при остром, так и при хроническом воспалении [39].

Такая дифференцировка Т-хелперов в процессе формирования сенсибилизации называется в последние годы Th1/Th2-парадигмой. Выявленный дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии поражений кожи при АтД изменили представление о диагностическом значении повышения числа Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры) [40].

Очевидно, что эти клетки с помощью схожего профиля цитокинов, мембраносвязанных молекул и секретируемых B-лимфоцитами IgE-антител создают сеть взаимонаправленных сигналов, запускающих и поддерживающих аллергическое воспаление кожи [41].

Острая фаза АтД

Острая фаза АтД характеризуется тем, что поступающий аллерген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит агрегация IgЕ и перекрестное реагирование двух или более FcεRI. Этот сигнальный каскад очень быстро (минуты) приводит к активации тучных клеток, выделению преформированных (гистамин, серотонин, триптазы, химазы) и вновь образующихся медиаторов аллергии (ПГ D2 и ПГ F2 α, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и лейкотриены — ЛТ B4, ЛТ D4, ЛТ C4, ЛТ E4), которые определяют острое развитие ранней фазы аллергического ответа и ее клиническую манифестацию. Эти же медиаторы (ФАТ и ЛТ B4) ответственны за продолжительную активацию эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов и Т-лимфоцитов, поддержание воспаления в коже и развитие отсроченной реакции. Очевидно, что острое воспаление кожи связано с активацией Th2-клеток и преимущественной продукцией ИЛ-4, который является центральным цитокином аллергического ответа при АтД, его важнейшая особенность состоит в том, что на этой стадии ИЛ-4 ингибирует продукцию ИФН-γ и подавляет дифференцировку лимфоцитов в Th1-клетки, направляя ее в Th2-хелперы. Кроме того, ИЛ-4 и ИЛ-13 способствуют переключению изотипа В-клеток на синтез IgE. Наряду со стимуляцией IgE-ответа ИЛ-4 и ИЛ-10 оказывают угнетающее воздействие на Thl-клетки, при этом блокируется контроль за активностью Тh2-клеток путем реципрокного действия ИФН-γ, что приводит к персистирующей гиперпродукции IgE, и таким образом замыкается порочный круг атопического воспаления.

Вместе с тем повышение уровней ИЛ-4 обусловливает уменьшение продукции филаггрина, что способствует активации Тh17 — особого подтипа клеток, продуцирующих ИЛ-17, который как значимый медиатор аллергии ответственен за хронизацию аллергического воспаления в коже преимущественно за счет усиления экспрессии генов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, увеличения синтеза IgE и IgGl и повышения количества эозинофилов. Цитокины ИЛ-17A и ИЛ-17F также обладают провоспалительными свойствами, способны индуцировать продукцию цитокинов Th2-лимфоцитами и вызывать развитие эозинофилии [42].

Хроническая фаза АтД

Хроническая фаза АтД начинает формироваться уже через 4–6 часов после разрешающего воздействия аллергена. Она сопровождается изменениями цитокинового профиля. Th2-хелперы, активно вовлеченные в механизмы формирования этой фазы АтД, продуцируют преимущественно ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13 и ИЛ-16. Медиаторами хронизации АтД становятся также ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ, а при длительном течении кожного процесса — ИЛ-3 и колониестимулирующий фактор макрофагов и гранулоцитов (GM-CSF). Доказано, что под действием цитокинов, образующихся разными подтипами клеток: Th2 (ИЛ-5), Тh17 (ИЛ-17), Тh1 (ИЛ-12, ИЛ-18, ИФН-γ) усиливается миграция эозинофилов, тучных клеток, базофилов и макрофагов в воспалительный очаг, изменяется экспрессия филаггрина в коже, нарастает инфильтрация воспалительно измененных тканей, что способствует ремоделированию кожи и определяет темпы хронизации аллергического воспаления [43]. В этой фазе ИЛ-5 и ИЛ-32 играют ведущую роль в регуляции функциональной активности эозинофилов и кератиноцитов. У больных АтД в связи с отсроченностью апоптоза наблюдается повышенная выживаемость активированных эозинофилов, продуцирующих высокие уровни основного белка эозинофилов, что считается одной из причин поддержания и прогрессирования хронического аллергического воспаления кожи.

Вместе с тем недавно установлено, что ведущим медиатором усиления и персистенции аллергического воспаления в коже является периостин (регуляторный белок — остеобластспецифический фактор 2), эндогенная продукция которого фибробластами существенно увеличивается под действием Th2-цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-13) [44]. Стимулированные фибробласты производят периостин, который взаимодействует с αv-интегрином, его функциональным рецептором на кератиноцитах, существенно увеличивая образование провоспалительных цитокинов (включая TSLP), что соответственно ускоряет Th2-иммунный ответ. Причем высокая экспрессия периостина в коже больных АтД тесно коррелирует с тяжестью течения АтД. Периостин замыкает порочный круг, который связывает Th2-тип иммунного ответа для кератиноцитов и играет важную роль в усилении и хронизации аллергического воспаления кожи. Причем торможение продукции периостина или αv-интегрина предупреждает прогрессирование аллерген-индуцированного воспаления кожи [45].

Очевидно, что количественный анализ периостина, белка, специфического для эозинофильного воспаления, может быть биомаркером ремоделирования кожи при хроническом течении АтД. Это перспективный путь дает четкое понимание стадии клинического процесса и возможность адекватно назначать индивидуальную противовоспалительную терапию.

В последние годы выявлено также участие витамина D (холекальциферол) в формировании кожного барьера посредством усиления продукции филаггрина и увеличения пролиферации кератиноцитов при АтД. Установлено важнейшее значение витамина D в активации функционального состояния Т-лимфоцитов и ускорении их пролиферации и дифференцировки. Активация рецепторов витамина D угнетает активность дендритных клеток, приводит к усилению Тh2-клеточного ответа и подавлению Тh1-ответа, а также смещению баланса в сторону повышенной продукции противовоспалительных цитокинов [46]. Эти эффекты связывают с участием витамина D в иммуномодуляции и дифференциации клеток, посредством изменения баланса кальция и связывания ядерных рецепторов, которые регулируют транскрипцию генов. При АтД выявлена прямая зависимость между величиной дефицита витамина D и тяжестью течения заболевания [47]. Полагают также, что высокая распространенность АтД в последние годы может быть следствием недостаточности витамина D и низкого солнечного облучения, обусловленных изменением образа жизни и рациона [47].

Таким образом, патогенез АтД сочетает в себе дисбаланс клеточного иммунитета и активацию клеточно-опосредованной аллергической реактивности. При этом цитокины Тh2-типа образуются в более высоких концентрациях, чем цитокины Тh1-типа. Недостаточность ИФН-γ обусловливает повышенное высвобождение Тh2-хелперами проаллергических цитокинов и немедленные реакции повышенной чувствительности. ИЛ-12 и ИФН-γ действуют как факторы торможения образования и высвобождения хелперами медиаторов анафилаксии и GM-CSF. Установлено, если в ранние периоды онтогенеза не происходит определенной стимуляции бактериальными антигенами наивных Т-лимфоцитов для дифференцировки в Th1-хелперы, то число данных хелперов в организме в последующие периоды онтогенеза является недостаточным для подавления секреции медиаторов анафилаксии.

Диагностика АтД

Правильное понимание механизмов патогенеза АтД на разных стадиях его формирования у детей позволяет адекватно оценивать течение болезни и свое­временно поставить правильный диагноз, который основывается преимущественно на клинических данных, так как объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз АтД, пока не существует [48]. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологические исследования.

Основными диагностическими критериями АтД являются:

• зуд кожи;
• наследственная отягощенность по атопии;
• ранняя манифестация первых симптомов;
• типичная морфология высыпаний и локализация;
• хроническое рецидивирующее течение;
• неспецифическая гиперреактивность кожи.

В формирования АтД выделяют три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или непрерывно переходить одна в другую [49].

Младенческая стадия развивается у детей в возрасте до двух лет и в 70% случаев проявляется выраженной экссудацией с развитием эритемы кожи, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул (экссудативная форма), которые локализованы преимущественно на лице или имеют распространенный характер. У 30% больных развивается эритематосквамозная форма АтД с характерной гиперемией, инфильтрацией и легким шелушением кожи без экссудации [13].

Детская стадия наблюдается у детей от двух до 13 лет и проявляется складчатым характером поражений, утолщением кожи, гиперкератозом, наличием эритематозных папул с последующим появлением лихеноидных папул и очагов лихенификации с локализацией в складках кожи (лихеноидная форма).

Подростковая стадия АтД проявляется чаще у детей старше 13 лет резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением кожи, с преимущественным поражением лица и верхней части туловища и характеризуется непрерывно рецидивирующим течением [13].

По распространенности различают: ограниченный АтД — с локализацией на коже лица и площадью поражения не более 5%; распространенный АтД — с площадью поражения 5–50%; диффузный АтД — с обширным поражением кожи более 50% [49]. По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение АтД.

Оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score) [49]. В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD, которая используется для определения динамики клинических проявлений, тяжести течения и оценки эффективности лечения АтД [13].

Аллергологические исследования

Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений АтД. Прием антигистаминных препаратов, нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты следует отменить за 3–7 дней до предполагаемого срока исследования.

Диагностическую элиминационную диету назначают для подтверждения или исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации). Ее эффективность оценивается в динамике, обычно спустя 2–4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.

Диагностика in vitro проводится по направлению аллерголога и включает определение концентрации общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови. Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови не имеет диагностической значимости при АтД, так как низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД.

Анализ аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови предпочтителен у больных с распространенными кожными проявлениями АтД; при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов; при сомнительных результатах кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов; при наличии высокого риска развития анафилактической реакции на определенный аллерген при проведении кожного тестирования.

Не рекомендуется определение уровня специфических IgG и их субклассов при обследовании больных с АтД в связи с отсутствием их клинической информативности.

Молекулярная диагностика аллергии позволяет сделать заметный шаг в повышении точности диагностики IgE-опосредованной сенсибилизации, особенно при сочетании АтД и пищевой аллергии. Основой такой диагностики является определение сенсибилизации к аллергенам на молекулярном уровне с использованием природных очищенных или рекомбинантных молекул аллергенов, т. е. их компонентов, а не экстрактов. При этом выделяются: мажорные (главные) аллергены — это обычно видоспецифические белки (по ним можно определить, к какой группе относится данный белок). Обычно они устойчивы к нагреванию, крупные по размерам и содержатся в данном аллергене в большем количестве; минорные (второстепенные) аллергены — это белки меньших размеров и количества. Минорные белки часто встречаются одновременно в нескольких аллергенах и именно из-за них развивается перекрестная аллергия. Молекулярная диагностика аллергии позволяет предсказывать случаи перекрестной реактивности, является основой назначения специфической иммунотерапии и прогнозирования ее эффективности и позволяет прогнозировать развитие толерантности к некоторым пищевым продуктам [50].

Лечение АтД у детей

Современная концепция лечения АтД рекомендует раннее вмешательство при появлении первых симптомов АтД и восстановление кожного барьера в младенческой стадии для предупреждения поступления аллергенов через кожу, что оказывает благоприятное влияние на течение болезни и определяет ее прогноз. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим с использованием современных средств и технологий, направленных на купирование аллергического воспаления в коже и сохранение длительной ремиссии [51, 52].

Основными направлениями лечения АтД являются: элиминация причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов внешней среды; системная фармакотерапия антигистаминными препаратами; дифференцированная коррекция сопутствующей патологии (болезни органов пищеварения и восстановление микробиоты кишечника), нормализация функционального состояния нервной системы, иммунотерапия, наружное лечение.

Первыми необходимыми компонентами эффективного управления болезнью являются элиминационные мероприятия и контроль за факторами внешней среды [13].

Элиминационная диета (ЭД) основана на исключении из рациона пищевых продуктов, роль которых доказана в обострении АтД. ЭД должна быть адекватной возрасту детей, сбалансированной по жирам, белкам, углеводам, с соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания равноценными без аллергизирующих факторов. Длительность ЭД определяется индивидуально и должна составлять не менее 6–12 мес. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, определяющее возможность включения в рацион «виновного» продукта [13].

Контроль за факторами внешней среды является обязательным этапом эффективного лечения АтД, который включает ограничение поступления аэроаллергенов и поллютантов в жилище — обеспечение хорошей вентиляции, оптимальной влажности, температуры и чистоты воздуха; уменьшение коллекторов пыли в микроокружении больного ребенка (ковры, книги, цветы, мягкая мебель, игрушки), запрет на использование перьевых и пуховых подушек и одеял. Запрещается содержание в квартире больного АтД домашних животных, птиц, аквариумов, а также пользование одеждой из меха и шерсти [13].

При лечении АтД у детей нужно учитывать соотношения генетических характеристик, факторов окружающей среды и индивидуальных механизмов формирования патологии кожи, что определяет возможности достижения максимальной эффективности проводимой терапии [53, 54]. Такой подход определяет необходимость разработки персонализированного лечения больных с различными фенотипами АтД [55]. При этом следует учитывать, что довольно часто причинами недостаточной эффективности лечения АтД у детей являются: неправильно поставленный диагноз, низкая приверженность пациентов к лечению, недооценка повторных контактов с причинно-значимыми аллергенами и другими триггерами, наличие сопутствующих заболеваний, неадекватное или несвое­временное применение необходимых лекарственных препаратов, неправильный уход за кожей, отсутствие преемственности лечения на разных этапах оказания медицинской помощи больным [13, 56, 57].

Фармакотерапия АтД определяется его формой и течением. Антигистаминные препараты являются часто используемыми медикаментами для лечения больных АтД, особенно при обострении [58].

В современных условиях не рекомендуется назначать антигистаминные препараты старого поколения, особенно при сочетании АтД с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой из-за их низкой эффективности и побочных эффектов — прежде всего выраженного М-холинолитического эффекта и седативного действия. Доказано, что их длительное и регулярное применение приводит к нарушениям когнитивных функций у детей [59, 60]. Именно поэтому предпочтение необходимо отдавать антигистаминным препаратам 2-го поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин), так как они имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и кардиотоксического эффектов, не вызывают тахифилаксии, действуют на обе фазы течения АтД и имеют детские лекарственные формы [52].

Важная роль в комплексном лечении АтД отводится коррекции сопутствующей патологии. Прежде всего, мы рекомендуем дифференцированную коррекцию патологии органов пищеварения. С этой целью по показаниям следует назначать цитопротекторы (Вентер, Де-Нол), антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс), регуляторы моторики (Мотилиум, Тримедат), гепатопротекторы (Эссенциале форте, Хофитол). Обязательна эффективная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции. Для коррекции пищеварения и компенсации нарушений функций поджелудочной железы при АтД у детей проводится заместительная терапия ферментными препаратами в виде микросфер (Креон, Панцитрат).

Обязательным является восстановление микробиоты кишечника: при синдроме избыточного бактериального роста необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных антисептиков (Эрсефурил, Энтерол) с последующей заместительной терапией пробиотиками (Рела Лайф, Линекс) или синбиотиками (нормофлорины, Нормоспектрум) [61, 62].

Необходимо обеспечить оптимальное психоэмоциональное состояние ребенка и осуществлять его коррекцию седативными и вегетотропными препаратами, а по показаниям — нейролептиками [63].

Иммунотерапия АтД включает аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), использование иммуномодуляторов, иммуносупрессантов.

АСИТ является патогенетическим методом лечения АтД, действует на все звенья аллергического процесса. Однако в международных документах применение АСИТ не входит в стандарты лечения, так как ее эффективность не доказана.

Иммунофармакотерапия АтД направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются иммуномодуляторы — соединения, обладающие иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. Они назначаются при тяжелом течении АтД, осложненном вторичной инфекцией (бактериальной, герпетической и кандидозной), а также при наличии признаков вторичной иммунной недостаточности [64].

Иммуносупрессивная терапия (системные кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин) применяется при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения АтД [65, 66].

Наружная терапия является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения АтД у детей. Она должна быть патогенетически обоснованной, дифференцированной и персонализированной, ее следует проводить с учетом патологических изменений кожи на основе рационального использования различных форм топических лекарственных средств [13, 52].

Целями наружной терапии АтД у детей являются: купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств; улучшение барьерной функции кожи питательными и увлажняющими средствами (эмольянтами); обеспечение правильного ежедневного ухода за кожей.

Новым направлением наружного лечения АтД является восстановление естественного микробиома кожи с использованием кремов, содержащих лизаты непатогенных бактерий [67].

Для проведения рациональной наружной терапии АтД необходимо оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; правильно подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 мин, 3–6 часов и 12–24 часа.

Купирование воспаления и зуда кожи проводят наружными противовоспалительными средствами, содержащими топические глюкокортикостероиды (ТГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты [68].

ТГКС являются современным стандартом противовоспалительной терапии, так как действуют на все клетки воспаления. Показаниями к их назначению являются тяжелое течение АтД или выраженное его обострение и отсутствие эффекта от топической нестероидной терапии в течение 3–5 дней. В острый период назначаются ТГКС короткими курсами (5–7 дней), при хроническом течении — по интермиттирующей методике через день или 2 раза в неделю. Особенностью лечения ТГКС при АтД является их применение на фоне обязательного назначения питательных средств для кожи. Нужно учитывать, что при длительном, нерациональном применении ТГКС (особенно фторсодержащих препаратов) или при неправильной методике их нанесения на кожу возможны побочные эффекты. Поэтому при выборе ТГКС следует учитывать их химическую структуру, механизм действия, скорость всасывания и особенности выведения.

Современными и безопасными ТГКС для лечения АтД являются: метилпреднизолона ацепонат, мометазола фуроат, гидрокортизона бутират.

При уменьшения воспаления, при легком и среднетяжелом течении АтД, особенно у маленьких детей, наружную терапию следует начинать с применения противовоспалительных средств, не содержащих ТГКС. К ним относятся ингибиторы кальциневрина и средства лечебной дерматологической косметики с противовоспалительным эффектом.

Топические ингибиторы кальциневрина включают пимекролимус (Элидел 1% крем) и такролимус (Протопик 0,1% и 0,03% мазь). Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Как cелективный ингибитор продукции провоспалительных цитокинов, пимекролимус действует на Т-лимфоциты и тучные клетки, но не влияет на КЛ, образование коллагена и пролиферацию кератиноцитов. Поэтому он не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении и может наноситься на любые участки кожи. По существу, пимекролимус является средством первой линии для лечения АтД у детей на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки).

Такролимус также является ингибитором кальциневрина, угнетает повышенную продукцию провоспалительных цитокинов и используется при тяжелом и торпидном течении АтД или при отсутствии эффекта лечения ТГКС в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет [69].

Для противовоспалительной наружной терапии АтД, особенно у детей раннего возраста, все шире используются средства лечебной дерматологической косметики: крем Cu-Zn, Атодерм Р. О. цинк, Трикзера+, Сикальфат, Атопик успокаивающий. Эти препараты можно применять с рождения, они обладают противовоспалительным и асептическим действием, способствуют заживлению повреждений эпидермиса, успокаивают и увлажняют кожу.

Обязательным этапом оптимального наружного лечения АтД является корнеотерапия — восстановление целостности кожи с помощью питательных и увлажняющих средств (эмольянтов), направленное на гидратацию и питание кожи с использованием увлажняющих и питательных средств [70]. Эти средства базового ухода наносятся на кожу ежедневно, регулярно, не менее 2 раз в день, как на фоне применения топических противовоспалительных средств, так и (что особенно важно!) в период, когда симптомы АтД отсутствуют. Использование этих препаратов способствуют удлинению периодов ремиссии, сокращению числа обострений, уменьшению потребности в ТГКС.

Для постоянного ухода за чувствительной кожей больных АтД следует использовать смягчающие и питательные средства с простой формулой, без риска формирования аллергической реакции. Именно поэтому перспективны современные средства лечебной дерматологической косметики, специально разработанные для ежедневного ухода при АтД: питательный лосьон Сетафил Restoraderm, крем Ксемоз, Атопик, Трикзера, Атодерм, Экзомега.

Необходимым звеном наружной терапии АтД является правильный ежедневный уход за кожей больных детей — ежедневное очищение кожи с использованием мягкой моющей основы, что уменьшает патологические изменения в эпидермисе, восстанавливает его функции и предупреждает обострение болезни. Такой уход повышает эффективность лечения АтД и способствует увеличению продолжительности его ремиссии.

При этом важно отметить, что прежняя установка дерматологов, запрещающая купание детей при АтД (особенно при обострении заболевания), является устаревшей и неправильной по существу.

Наш клинический опыт свидетельствует, что ежедневное купание больного ребенка активно очищает и гидратирует кожу, обеспечивает лучший доступ лечебных и питательных средств и улучшает функции эпидермиса. При этом лучше использовать непродолжительные (10 мин) прохладные ванны 36 °С (горячие ванны вызывают обострение!) с мягкой моющей основой рН 5,5, не соде��жащей щелочи. Следует применять новые средства дерматологической косметики для детей — мыла, гели, муссы, которые специально разработаны для очищения атопической кожи: гель Сетафил Restoraderm, гель Липикар синдет, гель Cu-Zn+, гель Атопик, мыло Атодерм. После ванны нужно только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха, и обязательно нанести увлажняющий крем: питательный лосьон Сетафил Restoraderm, крем Ксемоз, Атопик, Трикзера, Атодерм, Экзомега [13].

Новым важным звеном наружной терапии является восстановление микробиома кожи с использованием кремов, содержащих лизаты непатогенных бактерий, которые восстанавливают естественный микробиом кожи, не позволяют размножаться патогенным бактериям, восстанавливают и укрепляют кожный барьер [71, 72]. С этой целью хорошо зарекомендовал себя крем-бальзам Липикар AP+, который содержит лизаты непатогеннх бактерий Vitreoscilla filiformis, термальную воду и липиды [67, 71].

Правильный уход за кожей детей, страдающих АтД, путем очищения, питания и увлажнения обеспечивает ее защиту от действия вредных факторов, оптимизирует водно-липидный баланс и состояние кожных покровов, существенно увеличивает продолжительность ремиссии и улучшает психосоматическое состояние больных.

Таким образом, новые аспекты патогенеза АтД являются основой для эффективного управления течением болезни путем использования элиминационных мероприятий, системного и наружного лечения с применением современных дерматологических технологий, что обеспечивает стойкую ремиссию и значительно улучшает качество жизни больных детей.

Литература

1. Schnopp C., Mempel M. Atopic dermatitis in children. New aspects // Hautarzt. 2015; 66 (4): 245–251.
2. Heratizadeh A., Werfel T. Anti-inflammatory therapies in atopic dermatitis // Allergy. 2016; 71 (12): 1666–1675.
3. Смирнова Г. И. Управление течением болезни: атопический дерматит у детей // Российский педиатрический журнал. 2014; 17 (6): 45–53.
4. Cipriani F., Dondi A., Ricci G. Recent advances in epidemiology and prevention of atopic eczema // Pediatr Allergy Immunol. 2014; 25 (7): 630–638.
5. Schäkel K., Döbel T., Bosselmann I. Future treatment options for atopic dermatitis — small molecules and beyondd // J Dermatol Sci. 2014; 73 (2): 91–100.
6. Williams H. C. Epidemiology of human atopic dermatitis — seven areas of notable progress and seven areas of notable ignorance // Vet Dermatol. 2013; 24 (1): 3–9.
7. Ben-Gashir M. A., Seed P. T., Hay R. J. Quality of life and disease severity are correlated in children with atopic dermatitis // Br J Dermatol. 2004; 150: 284–290.
8. Heinl D., Prinsen C. A., Drucker A. M., Ofenloch R., Humphreys R., Sach T. et al. Measurement properties of quality of life measurement instruments for infants, children and adolescents with eczema: protocol for a systematic review // Syst Rev. 2016; 5: 25. DOI: 10.1186/s13643–016–0202-z.
9. Scheinmann P., Pham Thi N., Karila C. Allergic march in children, from rhinitis to asthma: management, indication of immunotherapy // Arch. Pediatr. 2012; 19 (3): 330–334.
10. Kabashima K. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity // J Dermatol Sci. 2013; S0923–1811 (13)00055–8.
11. Kuo C. L., Chen T. L., Liao C. C., Yeh C. C., Chou C. L., Lee W. R. et al. Birth month and risk of atopic dermatitis: a nationwide population-based study // Allergy. 2016; 71 (11): 1626–1631.
12. Tamari M., Tanaka S., Hirota T. Genome-wide association studies of allergic diseases // Allergol. Int. 2013; 62 (1): 21–28.
13. Смирнова Г. И. Современная концепция лечения атопического дерматита. М., 2006. 132 с.
14. Lawton S. Atopic eczema: the current state of clinical research // Br J Nurs. 2014; 23 (20): 1061–1066.
15. Hatfield S. J., Rogers N. K., Lloyd-Lavery A., Grindlay D., Barnett R., Thomas K. S. What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2014. Part 1. Epidemiology, risk factors and outcomes // Clin Exp Dermatol. 2016; 41 (8): 843–846.
16. Liang Y., Chang C., Lu Q. The Genetics and Epigenetics of Atopic Dermatitis-Filaggrin and Other Polymorphisms // Clin Rev Allergy Immunol. 2016; 51 (3): 315–328.
17. Van Smeden J., Bouwstra J. A. Stratum Corneum Lipids: Their Role for the Skin Barrier Function in Healthy Subjects and Atopic Dermatitis Patients // Curr Probl Dermatol. 2016; 49: 8–26. DOI: 10.1159/000441540.
18. McAleer M. A., Irvine A. D. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease // J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (2): 280–291.
19. Thyssen J. P., Kezic S. Causes of epidermal filaggrin reduction and their role in the pathogenesis of atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134 (4): 792–799.
20. Scheinmann P., Pham Thi N., Karila C. Allergic march in children, from rhinitis to asthma: management, indication of immunotherapy // Arch. Pediatr. 2012; 19 (3): 330–334.
21. Cabanillas B., Novak N. Atopic dermatitis and filaggrin // Curr Opin Immunol. 2016; 42 (1): 1–8.
22. Wolf R., Wolf D. Abnormal epidermal barrier in the pathogenesis of atopic dermatitis // Clin Dermatol. 2012; 30 (3): 329–334.
23. Di Z. H., Ma L., Qi R. Q., Sun X. D., Huo W., Zhang L. et al. T Helper 1 and T Helper 2 Cytokines Differentially Modulate Expression of Filaggrin and its Processing Proteases in Human Keratinocytes // Chin Med J (Engl). 2016; 129 (3): 295–303.
24. Kendall A. C., Nicolaou A. Bioactive lipid mediators in skin inflammation and immunity // Prog Lipid Res. 2013; 52 (1): 141–164.
25. Kubo A., Nagao K., Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases // J Clin Invest. 2012; 122 (2): 440–447.
26. Hepburn L., Hijnen D. J., Sellman B. R., Mustelin T., Sleeman M. A., May R. D. et al. The complex biology and contribution of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis, current and future therapies // Br J Dermatol. 2016. DOI: 10.1111/bjd.15139.
27. Arora S. K., Dewan P., Gupta P. Microbiome: Paediatricians’ perspective // Indian J Med Res. 2015; 142 (5): 5. 15–24.
28. Salava A., Lauerma A. Role of the skin microbiome in atopic dermatitis // Clin Transl Allergy. 2014; 4: 33. DOI: 10.1186/2045–7022–4-33.
29. Fyhrquist N., Salava A., Auvinen P., Lauerma A. Skin Biomes // Curr Allergy Asthma Rep. 2016; 16 (5): 40. DOI: 10.1007/s11882–016–0618–5.
30. Slattery J., MacFabe D. F., Frye R. E. The Significance of the Enteric Microbiome on the Development of Childhood Disease: A Review of Prebiotic and Probiotic Therapies in Disorders of Childhood // Clin Med Insights Pediatr. 2016; 10 (1): 91–107.
31. Marrs T., Flohr C. The role of skin and gut microbiota in the development of atopic eczema // Br J Dermatol. 2016; 175 (Suppl 2): 13–18.
32. Brown E. M., Arrieta M. C., Finlay B. B. A fresh look at the hygiene hypothesis: how intestinal microbial exposure drives immune effector responses in atopic disease // Semin Immunol. 2013; 25 (5): 378–387.
33. Kennedy E. A., Connolly J., Hourihane J. O., Fallon P. G., McLean W. H., Murray D. et al. Skin microbiome before development of atopic dermatitis: Early colonization with commensal staphylococci at 2 months is associated with a lower risk of atopic dermatitis at 1 year // J Allergy Clin Immunol. 2016. Pii: S0091–6749 (16)30893–4. DOI: 10.1016/j.jaci.2016.07.029.
34. Oyoshi M. K., He R., Kumar L., Yoon J., Geha R. S. Cellular and molecular mechanisms in atopic dermatitis // Adv Immunol. 2009; 102 (1): 135–226.
35. Albanesi C. Keratinocytes in allergic skin diseases // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010; 10 (5): 452–456.
36. Jariwala S. P., Abrams E., Benson A., Fodeman J., Zheng T. The role of thymic stromal lymphopoietin in the immunopathogenesis of atopic dermatitis // Clin Exp Allergy. 2011; 41 (11): 1515–1520.
37. Hänel K. H., Cornelissen C., Lüscher B., Baron J. M. Cytokines and the skin barrier // Int J Mol Sci. 2013; 14 (4): 6720–6745.
38. Werfel T., Biedermann T. Current novel approaches in systemic therapy of atopic dermatitis: specific inhibition of cutaneous Th2 polarized inflammation and itch // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015; 15 (5): 446–452.
39. Heratizadeh A. Atopic dermatitis: new evidence on the role of allergic inflammation // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2016; 16 (5): 458–464.
40. Korn T., Bettelli E., Oukka M., Kuchroo V. K. IL-17 and Th17 Cells // Annu. Rev. Immunol. 2009; 27 (4): 485–517.
41. Kaesler S., Volz T., Skabytska Y., Köberle M., Hein U., Chen K. M. et al. Toll-like receptor 2 ligands promote chronic atopic dermatitis through IL-4-mediated suppression of IL-10 // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134 (1): 92–99.
42. Kita H. Eosinophils: multifunctional and distinctive properties // Int Arch Allergy Immunol. 2013; 161 (Suppl 2): 3–9.
43. Palmer C. N., Irvine A. D., Terron-Kwiatkowski A., Zhao Y., Liao H., Lee S. P. et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis // Nat Genet. 2006; 38: 441–446.
44. Miho Masuoka, Hiroshi Shiraishi, Shoichiro Ohta et al. Periostin promotes chronic allergic inflammation in response to Th2 cytokines // J Clin Invest. 2012; 122 (7): 2590–2600.
45. Shiraishi H., Masuoka M., Ohta S. et al. Periostin contributes to the pathogenesis of atopic dermatitis by inducing TSLP production from keratinocytes // Allergol Int. 2012; 61 (4): 563–572.
46. Bscheider M., Butcher E. C. Vitamin D immunoregulation through dendritic cells // Immunology. 2016; 148 (3): 227–236.
47. Vestita M., Filoni A., Congedo M., Foti C., Bonamonte D. Vitamin D and atopic dermatitis in childhood // J Immunol Res. 2015; 2015: 257879. DOI: 10.1155/2015/257879.
48. D’Auria E., Banderali G., Barberi S., Gualandri L., Pietra B., Riva E., Cerri A. Atopic dermatitis: recent insight on pathogenesis and novel therapeutic target // Asian Pac J Allergy Immunol. 2016; 34 (2): 98–108.
49. Hanifin J. M., Lobitz W. C. Newer concepts of atopic dermatitis // Arch Dermatol. 1977; 113: 663–670.
50. Pastor-Vargas C., Maroto A. S., Díaz-Perales A., Villalba M., Esteban V., Ruiz-Ramos M. et al. Detection of major food allergens in amniotic fluid: initial allergenic encounter during pregnancy // Pediatr Allergy Immunol. 2016; 27 (7): 716–720.
51. Takeuchi Y. L., Christen-Zaech S. Atopic dermatitis in children: general principles of management // Rev Med Suisse. 2013; 9 (380): 712–717.
52. Смирнова Г. И. Эффективное лечение атопического дерматита у детей // Российский педиатрический журнал. 2012; 5: 23–30.
53. Havstad S., Johnson C. C., Kim H., Levin A. M., Zoratti E. M., Joseph C. L. et al Atopic phenotypes identified with latent class analyses at age 2 years // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134 (3): 722–727.
54. Agache I., Akdis C. A. Endotypes of allergic diseases and asthma: An important step in building blocks for the future of precision medicine // Allergol Int. 2016; 65 (3): 243–252.
55. Muraro A., Lemanske R. F. Jr., Hellings P. W., Akdis C. A., Bieber T., Casale T. B. et al. Precision medicine in patients with allergic diseases: Airway diseases and atopic dermatitis-PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology // J Allergy Clin Immunol. 2016; 137 (5): 1347–1358.
56. Slater N. A., Morrell D. S. Systemic therapy of childhood atopic dermatitis // Clin Dermatol. 2015; 33 (3): 289–299.
57. Lalan M., Baweja J., Misra A. Atopic Dermatitis: Drug Delivery Approaches in Disease Management // Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 2015; 32 (4): 323–361.
58. Simons F. E., Simons K. J. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress // J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128 (6): 1139–1150.
59. Theoharides T. C., Stewart J. M. Antihistamines and Mental Status // J Clin Psychopharmacol. 2016; 36 (3): 195–197.
60. Shinohara M., Yamada M. Drug-induced Cognitive Impairment // Brain Nerve. 2016; 68 (4): 421–428.
61. Betsi G. I., Papadavid E., Falagas M. E. Probiotics for the treatment or prevention of atopic dermatitis: a review of the evidence from randomized controlled trials // Am J Clin Dermatol. 2008; 9 (2): 93–103.
62. Rather I. A., Bajpai V. K., Kumar S., Lim J., Paek W. K., Park Y. H. Probiotics and Atopic Dermatitis: An Overview // Front Microbiol. 2016; 7: 507. DOI: 10.3389/fmicb.2016.00507.
63. Brunner P. M., Silverberg J. I., Guttman-Yassky E., Paller A. S., Kabashima K., Amagai M. et al. Increasing Comorbidities Suggest that Atopic Dermatitis Is a Systemic Disorder // J Invest Dermatol. 2017; 137 (1): 18–25.
64. Dong-Ho Nahm. Personalized Immunomodulatory Therapy for Atopic Dermatitis: An Allergist’s View // Ann Dermatol. 2015; 27 (4): 355–363.
65. Werfel T., Biedermann T. Current novel approaches in systemic therapy of atopic dermatitis: specific inhibition of cutaneous Th2 polarized inflammation and itch // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015; 15 (5): 446–452.
66. Howell M. D., Parker M. L., Mustelin T., Ranade K. Past, present, and future for biologic intervention in atopic dermatitis // Allergy. 2015; 70 (8): 887–896.
67. Nakatsuji T., Gallo R. L. Dermatological therapy by topical application of non-pathogenic bacteria // J Invest Dermatol. 2014; 134 (1): 11–14.
68. Heratizadeh A., Werfel T. Anti-inflammatory therapies in atopic dermatitis // Allergy. 2016; 71 (12): 1666–1675.
69. Kim K. H., Kono T. Overview of efficacy and safety of tacrolimus ointment in patients with atopic dermatitis in Asia and other areas // Int. J. Dermatol. 2011; 50 (9): 1153–1161.
70. Simpson E. L., Chalmers J. R., Hanifin J. M., Thomas K. S., Cork M. J., McLean W. H. et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134 (4): 818–823.
71. Arora S. K., Dewan P., Gupta P. Microbiome: Paediatricians’ perspective // Indian J Med Res. 2015; 142 (5): 515–524.
72. Gueniche A., Knaudt B., Schuck E., Volz T., Bastien P., Martin R. et al. Effects of nonpathogenic gram-negative bacterium Vitreoscilla filiformis lysate on atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study // Br J Dermatol. 2008; 159 (6): 1357–1363.

---

Г. И. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: smirnov@nczd.ru