Принципы ведения пациентов после перенесенных инсультов или транзиторных ишемических атак в амбулаторной практике

Инсульт — одна из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной развития эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии [1, 2]. Существуют большие различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между странами Восточной и Западной Европы [2]. Это обусловлено различиями распространенности факторов риска (ФР) с более высоким уровнем артериальной гипертензии (АГ) и других ФР, которые приводят к большему количеству тяжелых инсультов в Восточной Европе. Значимые региональные различия также были обнаружены и в Западной Европе [2]. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире; ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, летальность при которых в течение первого месяца достигает 35% [3]. Среди инсультов основную часть составляют ишемические инсульты (ИИ), повторный ИИ возникает примерно у 30% больных в период до пяти лет с момента первого инсульта, однако его риск особенно велик в первый год после заболевания [3]. Кроме этого, у пациентов с перенесенным ИИ в 2–3 раза повышен риск инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии или внезапной сердечной смерти [3, 4]. Поэтому в постинсультном периоде обосновано применение общетерапевтических принципов вторичной профилактики, направленной на предотвращение не только церебральных, но и кардиальных осложнений [3].

В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению ИИ и транзиторных ишемических атак (ТИА) или специфических аспектов помощи при различных типах ИИ как отечественными, так и зарубежными экспертами [3, 5–10]. В целом все эти документы отражают многофакторный подход как к вторичной профилактике ИИ, так и к улучшению качества жизни пациентов после ИИ.

Постинсультный период

В настоящее время постинсультный период принято подразделять на четыре этапа: острый период (первые 3–4 недели); ранний восстановительный период (первые 6 месяцев); поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года) и резидуальный период (более 1 года) [11]. Основными задачами, которые приходится решать во все периоды лечения больных, перенесших инсульт, являются: восстановление нарушенных функций; профилактика повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также подбор оптимальной терапии всех сопутствующих заболеваний; бытовая и социальная адаптация к имеющемуся дефекту. В данной статье остановимся подробнее на вторичной профилактике ИИ и оптимизации сопутствующей терапии. Поскольку именно сопутствующая патология часто является ключевым фактором развития повторных ИИ, то правильная терапевтическая стратегия может существенно повлиять на прогноз у пациента.

Артериальная гипертензия

Контроль артериального давления (АД) считается одной из важнейших составляющих вторичной профилактики инсульта. Артериальная гипертензия присутствует у 70% больных, перенесших ИИ. Начинать антигипертензивную терапию, если она не была назначена раньше, рекомендуется у всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА, с уровнем АД > 140/90 мм рт. ст., однако следует помнить, что польза от антигипертензивных препаратов у больных с уровнем АД < 140/90 мм рт. ст. не доказана.

Пересмотрены целевые значения АД, к которым следует стремиться у пациентов, перенесших инсульт: < 140/90 мм рт. ст. Следует учесть, что эти рекомендации даются с указанием на необходимость индивидуального подхода к снижению АД с учетом исходного уровня, так как при резком антигипертензивном эффекте существует опасность гипоперфузии мозга.

Оптимальная схема, включающая конкретных представителей класса антигипертензивной терапии, для постинсультных больных не установлена, так как практически не проводилось сравнительных исследований. Главным моментом применения антигипертензивной терапии остается эффективный контроль АД и достижение оптимальных значений, определяемых индивидуально для каждого пациента, перенесшего инсульт (т. е. баланс между возможностью развития гипоперфузии и контролем АД).

Гиполипидемическая терапия

Лечение дислипидемии и атеросклероза у пациентов, перенесших ИИ, проводится, согласно современным требованиям, с применением статинов и/или блокаторов всасывания холестерина, в комплексе с коррекцией режима питания и образа жизни. Целевой уровень для пациентов, перенесших ИИ: ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (менее ~ 70 мг/дл) или, если не возможно достижение данного значения, снижение уровня ХС ЛПНП на ≥ 50% от исходного [12].

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет (СД) приобрел в последние десятилетия эпидемический характер распространения в популяции: к 2025 г., по данным экспертов ВОЗ, в мире предполагается увеличение числа больных с данной патологией до 380 млн человек, из которых более 90% приходится на СД 2-го типа [13].

СД — наиболее важный фактор риска развития ИИ и ТИА. Относительный риск развития инсульта выше у лиц с СД 2-го типа в 1,8–6 раз по сравнению с лицами без СД [14]. В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) риск смерти от инсульта среди пациентов с СД был в 2,8 раза выше по сравнению с пациентами без СД, при этом риск смерти от ИИ был выше в 3,8 раза, от субарахноидального кровоизлияния — в 1,1 раза и от внутримозгового кровоизлияния — в 1,5 раза [15]. СД является фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения независимо от наличия других факторов риска (АГ и повышение уровня холестерина). У большинства (72–75%) больных СД отмечается нетромботический характер инсульта, что превышает стандартные показатели среди населения в целом. Также отмечено, что у пациентов с СД хуже протекает процесс восстановления после инсульта. Рассматривая связь сахарного диабета с увеличением частоты возникновения постинсультной деменции, исследователи подчеркивают, что причиной этого может быть характерное для СД поражение церебральных сосудов, что ухудшает восстановление после инсульта, а также обусловленный гипергликемией тканевой ацидоз, усиливающий повреждение нейронов в острую фазу [16]. Учитывая такой характер взаимосвязи ИИ и СД, современные международные рекомендации советуют у всех пациентов, перенесших ИИ, определять уровень гликемии натощак, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA

Современная диабетология располагает данными нескольких больших клинических исследований, где было установлено, что строгий контроль гликемии с достижением целевых уровней HbA_1c < 6% или < 6,5% обеспечивает некоторые преимущества в профилактике нефатального инфаркта миокарда по сравнению с предлагавшимися ранее целевыми значениями HbA_1c < 7–8%. Однако это не приводило к снижению общей смертности и частоты инсультов. Более того, интенсивная сахароснижающая терапия у больных СД удваивала риск гипогликемических осложнений и комы [13]. Поэтому современные международные и отечественные рекомендации, в рамках вторичной профилактики инсульта у пациентов с СД, предписывают придерживаться таких целевых значений HbA_1с, которые не ухудшают прогноз у пациента. Т. е., другими словами, к уровню HbA_1c < 6% можно стремиться преимущественно у молодых лиц с небольшим стажем СД без признаков ишемической болезни сердца (ИБС) при условии хорошей переносимости интенсивной сахароснижающей терапии и минимизации риска развития гипогликемии. Подробные рекомендации российских экспертов по достижению целевых значений HbA_1с представлены в табл. 1 [9].

Терапия пациентов с СД после инсульта также остается не вполне изученным аспектом как в плане безопасности развития гипогликемических осложнений, так и профилактики повторных цереброваскулярных событий. На сегодняшний день лишь два препарата среди большого спектра всей сахароснижающей терапии показали свою защитную роль в снижении риска повторных инсультов — это эмпаглифлозин и пиоглитазон, который был включен в европейские рекомендации по ведению пациентов с СД после перенесенного ИИ с 2008 г. [7].

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [17]. Частота встречаемости ее в общей популяции составляет 1–2%, а у людей старше 70 лет примерно в 5–10% случаев и повышает риск развития ИИ в 3–4 раза [17]. При ФП происходит замедление тока крови и образование тромбов, преимущественно в ушке левого предсердия, что способно вызвать эмболию сосудов головного мозга (кардиоэмболический инсульт) и других органов.

Между многими факторами риска развития ИИ существует взаимовлияние, что приводит к значительному повышению вероятности развития ИИ при их комбинации. У пациентов с неклапанной ФП риск развития ИИ возрастает с увеличением возраста, при наличии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, СД, тромба в левом предсердии, перенесенных ИИ или транзиторной ишемической атаки либо тромбоэмболии других органов [17]. В последние годы для оценки риска инсульта при ФП наиболее широко используется шкала CHA₂DS₂-VASc, которая включает несколько основных независимых ФР инсульта (табл. 2). Аббревиатура CHA₂DS₂-VASc происходит от первых букв англоязычных названий факторов риска инсульта; чем выше балл по шкале CHA₂DS₂-VASc, тем выше риск инсульта. На основании результатов последних исследований Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) даны рекомендации по профилактике инсульта и других тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с использованием шкалы CHA₂DS₂-VASc (табл. 3) [18]. Как видно из данных, представленных в табл. 3, в качестве лечения пациентам, имеющим ≥ 2 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, рекомендуются только пероральные антикоагулянты, при одном балле также предпочтительнее пероральные антикоагулянты. Если у пациента по шкале CHA₂DS₂-VASc 0 баллов, то следует отказаться от антитромботической терапии или использовать аспирин (что менее предпочтительно). Предложенный ESC алгоритм назначения антитромботических средств пациентам с ФП представлен на рис. В нашей стране у пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, многие врачи предпочтут антагонисту витамина К (АВК) — варфарину — новые пероральные антикоагулянты (НОАК) вследствие их эффективности и безопасности, отсутствия взаимодействия с рядом пищевых продуктов и необходимости регулярного лабораторного контроля крови. Основным ограничением широкого применения НОАК может быть их более высокая стоимость, однако следует учитывать расходы на лабораторные исследования (контроль МНО) и лечение возможных геморрагических осложнений при использовании АВК — варфарина [19]. Преимущество НОАК над АВК существенно также в тех регионах, где плохо налажен лабораторный контроль МНО при лечении АВК. Дабигатрана этексилат — наиболее широко применяемый из всех НОАК в условиях реальной клинической практики. В пострегистрационных исследованиях, национальных и международных регистрах приняло участие более 250 000 человек [20–23]. По результатам этих наблюдений стало ясно, что профиль эффективности и безопасности дабигатрана этексилата полностью соответствует данным, полученным в условиях исследования RE-LY, а по снижению риска ИИ, внутричерепных кровотечений, общей смертности — даже превосходит его [24]. Дабигатрана этексилат (Прадакса) — единственный на сегодняшний день обладает доказанным преимуществом перед варфарином и другими НОАК в снижении риска ИИ при ФП, снижении общей и сердечно-сосудистой смертности и может быть препаратом выбора у больных с факторами риска (2 и более баллов по CHA

Для оценки риска возможного кровотечения при назначении антикоагулянтов применяется шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП HAS-BLED: превышение суммы баллов по этой шкале 3 и более будет свидетельствовать о повышенном риске кровотечений при назначении антикоагулянтов. Вместе с тем оценка риска кровотечений по шкале не должна служить основанием для отказа врача от назначения антикоагулянтов. Шкала позволит предусмотреть развитие осложнений антикоагулянтной терапии и скорректировать дозировку препаратов. Таким образом, пациентам с неклапанной ФП, пароксизмальной или постоянной формой, для профилактики повторного инсульта показана терапия АВК или НОАК. Выбор антитромботического средства должен быть индивидуальным, основанным на ФР, стоимости, переносимости, предпочтении пациента, взаимодействии с другими препаратами и другими клиническими характеристиками, в том числе функцией почек и терапевтическим диапазоном МНО, если пациент принимает АВК [18, 25].

Рекомендации по применению антитромбоцитарной терапии

Антитромбоцитарная терапия (АТ) является ключевым звеном в лечении больных, перенесших ТИА или ИИ. Таким образом, всем пациентам после ИИ или ТИА, которым не показаны антикоагулянты, или тем, кто категорически отказывается их принимать, необходимо назначать АТ [3, 9]. Четыре антитромбоцитарных препарата (АТП): Аспирин (АСК), комбинация «Аспирин + дипиридамол медленного высвобождения», клопидогрел и тиклопидин одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) для профилактики сосудистых событий у больных с ИИ или ТИА. В среднем АТП снижают относительный риск ИИ, острого инфаркта миокарда и смертность на 22%. Анализ более 19 000 больных, перенесших ИИ или ТИА, показал, что АТ способна предотвратить рецидив у 36 из 1000 больных, получавших данную терапию на протяжении двух лет [7]. К настоящему времени не разработано дифференцированной тактики назначения АТ в зависимости от клинического варианта ИИ (лакунарный, атеротромботический и др.), поэтому важен индивидуальный подход к выбору препарата исходя из знаний его особенностей, клинической картины заболевания, приверженности больного к лечению. При назначении АТ следует учитывать коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний, степень риска осложнений, переносимость препарата, предпочтения больного, экономические факторы [3, 7, 9].

Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA)), обновленные в 2014 г., впервые вводят различия в тактике АТ в подостром периоде ИИ или в течение 30 дней после ТИА в зависимости от степени стеноза крупных внутричерепных артерий. Для больных с выраженными стенозами (70–99%) это двойная АТ (АСК + клопидогрел). Пациентам с умеренным стенозированием внутричерепных артерий (50–69%) может быть назначен клопидогрел в качестве монотерапии или комбинация АТП или цилостазол [9]. Российские рекомендации поддерживают АСК как основу АТ у пациентов после ИИ или ТИА. Рациональная комбинация двух АТП (за исключением дипиридамола медленного высвобождения (МВ) в сочетании с АСК) имеет определенные преимущества при нестабильных проявлениях атеротромбоза, то есть у пациентов с высокой вероятностью повторных атеротромботических осложнений, превышающей риск кровотечений. Сочетание клопидогрела с АСК предпочтительно у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), ИМ или недавним коронарным либо каротидным стентированием. Для пациентов с некардиоэмболическим инсультом или ТИА использование АТП предпочтительнее, чем пероральных антикоагулянтов, и рекомендуется для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Тактика ведения больных, перенесших некардиоэмболический инсульт, вероятно ассоциированный с атеротромбозом, обобщена в российских рекомендациях: АСК 75–150 мг/день, комбинация АСК 25 мг с дипиридамолом МВ 200 мг дважды в день или клопидогрел 75 мг/день — приемлемы для первоначальной терапии. Терапия клопидогрелом или дипиридамолом МВ плюс АСК может быть предпочтительнее монотерапии АСК. При непереносимости АСК всегда рекомендуется клопидогрел [3].

Выбор препарата должен быть осуществлен индивидуально с учетом сопутствующих ФР, цены, переносимости и других клинических характеристик. Добавление АСК к клопидогрелу увеличивает риск геморрагических осложнений и в обычной практике для вторичной профилактики инсульта не рекомендуется. Для пациентов, перенесших повторный инсульт на фоне приема АСК, нет доказательств пользы от увеличения дозировки АСК, или замены на другой антиагрегант, либо комбинации двух средств. Другие варианты комбинированной АТ находятся в стадии изучения [3, 9].

В профилактике кардиоэмболического ИИ ведущее место занимает антикоагулянтная терапия. АВК и НОАК при назначении адекватных доз эффективно предупреждают повторные эпизоды кардиоцеребральной эмболии у больных с ФП. Однако в отдельных случаях, когда прием антикоагулянтов невозможен, альтернативой может выступать АТ. АСК снижает риск ИИ на 21% по сравнению с плацебо. Согласно исследованию SPAF 1, наиболее безопасными и эффективными считаются дозы Аспирина 75–100 мг/сут. В исследовании ACTIVE A в течение 3,6 года сравнивали эффективность АСК и АСК + клопидогрел у 7550 больных ФП. Двойная антитромботическая терапия оказалась эффективнее монотерапии (3,3% и 2,4% в год, p < 0,001). В то же время было отмечено некоторое увеличение числа больших кровотечений, составивших 2,2% в группе двойной АТ по сравнению с 1,3% на монотерапии. Кумулятивный анализ «риск/польза» показал, что различия между группами не достоверны (p = 0,54). Исходя из этого сделано заключение, что добавление клопидогрела дает небольшой, но положительный эффект [3, 9]. Если в стратегиях первичной профилактики ИИ или ТИА АСК остается золотым стандартом, то вторичная профилактика требует более агрессивной АТ, и это ведущая тенденция последних лет. Так, для современных рекомендаций характерно более частое применение комбинированной АТ, более широко предлагается применение клопидогрела. В Британских рекомендациях, опубликованных в 2012 г., по ведению больных с ИИ клопидогрелу отдается предпочтение в наиболее распространенных клинических ситуациях:

• Больным с ИИ или ТИА с синусовым ритмом клопидогрел должен стать стандартной антитромботической терапией.
• Клопидогрел должен применяться в дозе 75 мг/сут.
• Больным с непереносимостью к клопидогрелу предлагается замена на Аспирин 75 мг/сут в комбинации с дипиридамолом медленного освобождения 200 мг/2 раза в день.
• Если клопидогрел и дипиридамол противопоказаны или к ним существует невосприимчивость, предлагается Аспирин 75 мг/сут.
• Если клопидогрел и Аспирин противопоказаны или к ним существует невосприимчивость, предлагается дипиридамол медленного освобождения 200 мг/2 раза в день.
• Комбинация Аспирина с клопидогрелом не рекомендуется для длительной профилактики после ИИ/ТИА и имеет другие показания, такие как ОКС или процедура коронарного стентирования.

Такие преимущества связываются с высокой эффективностью препарата и меньшей частотой случаев самовольного прекращения его приема по сравнению с другими АТ [10]. Британский Национальный институт качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) рекомендует назначение дженериков клопидогрела для уменьшения стоимости лечения при сохранении его эффективности. Всемирная организация здравоохранения выдвинула тезис о том, что ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение. С целью снижения стоимости фармакотерапии рекомендуется проведение в медицинской практике политики замены оригинальных препаратов на дженерики. Для обеспечения надлежащей безопасности дженериков FDA ввело специальные требования к их качеству. Препараты категории А — это лекарства, эффективность которых сходна с оригинальными, с доказанной биоэквивалентностью, таким образом, дженерик должен быть фармацевтически идентичен оригиналу, с терапевтической эквивалентностью по результатам проведенных клинических исследований. Фармацевтически эквивалентные лекарственные препараты содержат одинаковые активные ингредиенты в одинаковой лекарственной форме, предназначены для одного способа введения и идентичны по силе действия или концентрации активных веществ. Препарат, относящийся к категории А, производится на заводе, соответствующем правилам GMP, то есть требованиям ВОЗ к производству, регламентирующим жесткие стандарты в отношении помещений, оборудования, сырья, персонала, методов контроля и многого другого, соблюдение которых предполагает в конечном итоге высокое качество продукции. В 2016 г. вышел новый клопидогрел Клапитакс. Клапитакс фармацевтически эквивалентен оригиналу, биоэквивалентен, производится на заводе, сертифицированном ВОЗ по стандарту GMP, и при этом стоимость месяца лечения Клапитаксом в 4–5 раз доступнее, чем у оригинала. Клапитакс с широким выбором дозировок, помимо традиционных 75 мг клопидогрела выпускается в дозе 150 мг (для пациентов с высоким риском тромбоза) и 300 мг (нагрузочная доза, используемая в стационарах). В России на сегодняшний день насчитывается более 20 дженериков клопидогрела. Сравнение инструкций по применению дженерических препаратов показало, что таблетки Клапитакса в сравнении с другими дженериками наиболее эквивалентны оригиналу по составу вспомогательных веществ. Клапитакс имеет такой же срок годности, как у оригинала: 3 года, а не 2 года, как у некоторых других дженериков. Доступная стоимость и качество позволяют широко применять его как в кардиологии, так и в неврологии.

Постинсультные когнитивные нарушения

В первые месяцы после инсульта у большинства пациентов диагностируются когнитивные нарушения (КН). По данным различных исследований, постинсультные КН различной степени тяжести выявляются у 40–70% пациентов, перенесших инсульт, в среднем — примерно у половины пациентов, включая пациентов с ТИА [26]. При этом распространенность самого тяжелого вида КН — постинсультной деменции составляет от 7% до 40% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта [26, 27]. Большинство исследований показывают, что наиболее высок риск развития деменции в первые 6 месяцев после инсульта [27]. Основные факторы риска постинсультных КН — пожилой возраст, повторный инсульт, низкий уровень образования, выраженный лейкоареоз и/или атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии, левополушарная локализация инсульта. Важным предиктором постинсультной деменции являются КН, развивающиеся до инсульта, что нередко выявляется ретроспективно при направленном расспросе родственников. Данный факт свидетельствует о том, что инсульт не единственная причина КН, но часто декомпрессирует или выявляет клинически уже существовавшие нарушения [28, 29]. Можно выделить три клинико-патогенетических варианта постинсультных КН: последствие инфаркта «стратегической» для когнитивных функций локализации, сосудистые постинсультные КН, связанные с повторными инфарктами и/или лейкоареозом, и смешанные (сосудисто-дегенеративные) КН, обусловленные декомпенсацией уже существовавшего до инсульта дегенеративного процесса [29]. Вместе с тем когнитивный дефект после инсульта имеет несомненную тенденцию к восстановлению. Подходы к ведению постинсультных КН те же, что и при КН в целом, наиболее часто используются ноотропные и вазоактивные препараты [29, 30]. Перспективно изучение профилактического эффекта нейропротективных средств в отношении развития постинсультных КН и деменции в восстановительном периоде инсульта [30]. Активно ведется поиск новых лекарственных средств, способных повлиять на течение и исход сосудистых заболеваний головного мозга. В последние годы была детально изучена роль серотонина в развитии и поддержании вазоконстрикции сосудов головного мозга и последующем снижении мозгового кровотока. Было показано, что мозговые артерии более восприимчивы к серотонину, чем периферические сосуды [31]. Другие факторы, связанные с повышенной чувствительностью к серотонину, — атеросклероз, при котором церебральные артерии более подвержены действию серотонина, и гипертензия, когда возрастает плотность расположения рецепторов 5-HT2 [32]. Нафтидрофурил (Дузофарм) — недавно появившийся в России препарат, являющийся представителем нового класса — селективных антагонистов серотониновых рецепторов типа 5-HT2. Фармакологические свойства нафтидрофурила, синтезированного более 40 лет, были хорошо изучены, и доказана высокая эффективность при терапии периферических сосудистых расстройств [32]. Он включен в рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий как единственный вазоактивный препарат с уровнем доказательности А, в Национальный формуляр Великобритании в качестве единственного и безальтернативного препарата для консервативной терапии перемежающейся хромоты [33]. Рецепторы 5-HT2 расположены в клетках гладкой мускулатуры сосудов и в тромбоцитах крови. При взаимодействии с рецепторами 5-HT2 серотонин вызывает вазоконстрикцию, повышение агрегации тромбоцитов и проницаемости сосудов, стимулирует пролиферацию клеток эндотелия. Селективно воздействуя на рецепторы 5-HT2, тем самым блокируя их от воздействия серотонина, нафтидрофурил предотвращает сокращение гладкой мускулатуры артериол, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и повышает уровень метаболизма в поврежденной ткани мозга in vitro. Кроме того, при ишемических состояниях нафтидрофурил уменьшает аэробный метаболизм, что приводит к повышению выработки АТФ и обеспечивает ее сохранение. Результатом комплексного действия нафтидрофурила является улучшение микроциркуляции и обмена веществ в головном мозге [32].

В недавнем открытом проспективном сравнительном исследовании проанализированы результаты лечения 650 пациентов, перенесших ишемический инсульт [34]. Половине пациентов, перенесших ИИ, через 2–4 недели назначали нафтидрофурил (Дузофарм) в дозе 300 мг/сут, длительность курса составила 2 мес. Согласно результатам исследования применение Дузофарма повышало эффективность реабилитации больных, перенесших инсульт (статистически достоверно по сравнению с пациентами контрольной группы увеличились степень восстановления неврологических функций и уровень бытовой адаптации), кроме того, прием Дузофарма сопровождался достоверным улучшением эмоционального состояния. В 2011 г. был опубликован Кохрановский обзор, посвященный эффективности и безопасности нафтидрофурила при деменции [35]. Из 28 релевантных публикаций для тщательного итогового анализа были отобраны 9, которые отражали результаты терапии 847 пациентов в 9 качественно проведенных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (6 из них выполнены в одном центре, 1 — в 2 центрах и 2 исследования были мультицентровыми). Доза нафтидрофурила составляла от 300 до 600 мг/сут, а продолжительность приема — от 2 до 12 мес. Результаты подтвердили положительный эффект нафтидрофурила в отношении улучшения поведенческих и когнитивных функций, а также функциональных возможностей и коррекции нарушений настроения у пациентов с деменцией. Положительное влияние препарата на когнитивные функции выявлялось преимущественно у пациентов с сосудистой деменцией. Таким образом, в арсенале врачей появился новый вазоактивный препарат с нейропротекторной активностью и потенциально благоприятным влиянием на когнитивные функции пациента после ИИ.

Заключение

Профилактику повторного инсульта следует начинать как можно скорее после произошедшего события и продолжать далее постоянно. Профилактика должна быть направлена на все корригируемые факторы риска развития инсульта, без исключения. Большую роль здесь играет здоровый образ жизни, предусматривающий отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, отказ от употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем, адекватная физическая активность и снижение избыточного веса, а также коррекция питания. Терапия всех сопутствующих заболеваний должна быть скорректирована с учетом ее влияния на прогноз пациента, и, конечно, нельзя оставлять вниманием такое понятие, как качество жизни пациента после инсульта, которое неразрывно связано с когнитивным потенциалом и его восстановлением.

Литература

1. Lopez A. D., Mathers C. D., Ezzati M., Jamison D. T., Murray C. J. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data // Lancet. 2006; 367: 1747–1757.
2. Redon J., Olsen M. H., Cooper R. S. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur Heart J. 2011; 32: 1424–1431.
3. Фонякин А. В., Гераскина Л. А. Профилактика ишемического инсульта. Рекомендации по антитромботической терапии. Под ред. Суслиной З. А. М.: Има-Пресс, 2014.
4. Dhamoon M. S., Tai W., Boden-Albala B. et al. Risk of myocardial infarction or vascular death after first ischemic stroke // Stroke. 2007; 38: 1752–1758.
5. Furie K. L., Kasner S. E., Adams R. J. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA/ASA Guideline // Stroke. 2011; 42: 227–276.
6. Goldstein L. B., Bushnell Ch. D., Adams R. J. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 517–584.
7. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008.120 с. http://www.eso-stroke.org.
8. Jauch E. C., Saver J. L., Adams H. P. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2013. Vol. 44. P. 870–947.
9. Kernan W. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014; 45: 2160–2236.
10. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4 th edition. London: Royal College of Physicians, 2012.
11. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова В. Н. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ; 2008. 560 с.
12. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. М., 2012. C. 50.
13. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 5 th ed. International Diabetes Federation; 2011.
14. Bloomgarden Z. Cardiovascular disease in diabetes // Diabetes Care. 2008; 31: 1260–1267.
15. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J. D., Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. 1993, Feb; 16 (2): 434–444.
16. Шишкова. В. Н. Взаимосвязь развития метаболических и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом, предиабетом и метаболическим синдромом // Consilium Medicum. 2010; 1: 36–43.
17. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in atrial fibrillation: a systematic review // Neurology. 2007; 69 (6): 546–554.
18. Camm A. J., Lip G. Y., de Caterina R. et al. 2012 focused up date of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur Heart J. 2012; 33: 2719–2747.
19. Mani H., Lindhoff-Last E. New oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a review of pharmacokinetics, safety, efficacy, quality of life, and cost effectiveness // Drug Des Devel Ther. 2014: 8: 789–798.
20. Graham et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation // Circulation. 2015, Jan13; 131 (2): 157–164. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061.
21. Larsen et al. Dabigatran and warfarin for secondary prevention of stroke in atrial fibrillation patients: a nationwide cohort study // Am J Med. 2014, Dec; 127 (12): 1172–1178.e5. DOI: 10.1016/j.amjmed.2014.07.023.
22. Villiness T. et al. A comparison of the safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in a large healthcare system // Thromb Haemost. 2015, Oct 8; 115 (3).
23. Seeger J. et al. Safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in routine care of patients with atrial fibrillation // Thromb Haemos. 2015; 115. http://dx.doi.org/10.1160/TH15–06–0497.
24. Connolly S. et al. Additional events in the RE-LY trial // New England Journal of Medicine. 2014; 371; 15: 1464–1465.
25. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012.
26. Pendlebury S. T., Rothwell P. M. Prevalence, incidence, and factors associated with prestrike and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. 2009. V. 8. P. 1006–1018.
27. Левин О. С., Усольцева Н. И., Юнищенко Н. А. Постинсультные когнитивные нарушения // Трудный пациент. 2007. № 8. C. 26–29.
28. Шишкова В. Н. Значение артериальной гипертензии в развитии поражения головного мозга — от легких когнитивных нарушений к деменции // Системные гипертензии. 2014; 11 (1): 45–51.
29. Шишкова В. Н. Когнитивные нарушения как универсальный клинический синдром в практике терапевта // Терапевтический архив. 2014; 11: 128–134.
30. Шишкова В. Н. Профилактика деменции у пациентов с артериальной гипертензией // Трудный пациент. 2014; 14 (4): 26–32.
31. Шишкова В. Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза // Терапевтический архив. 2014; 8: 113–118.
32. Белова А. Н., Шакурова Д. Н., Гаязова Е. В. Нафтидрофурил в терапии цереброваскулярных заболеваний: обзор литературы и собственные наблюдения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; 7 (4): 110–115.
33. European Stroke Organisation, Tendera M., Aboyans V., Bartelink M. L. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011, Nov; 32 (22): 2851–2906. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr211. Epub 2011 Aug 26.
34. Ковальчук В., Токарева Е. Медикаментозная реабилитация как возможность улучшения функционального состояния пациентов после инсульта // Врач. 2015; (9): 52–55.
35. Lu D., Song H., Hao Z. et al. Naftidrofuryl for dementia (Review) // Cochrane Database Syst Rev. 2011, Dec 7; (12): CD002955. DOI: 10.1002/14651858.CD002955.pub4.

В. Н. Шишкова, кандидат медицинских наук

ГБУЗ ЦПРИН ДЗМ, Москва

Контактная информация: veronika-1306@mail.ru