Современные возможности управления течением бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) — распространенное хроническое заболевание дыхательной системы, которым страдают от 1% до 18% людей в различных странах [1]. Обострения БА провоцируются различными факторами, однако в детском возрасте наиболее частым триггером БА являются респираторные вирусные инфекции. Многочисленные исследования, касающиеся эпидемиологии, патофизиологии, клинической оценки БА, выявили, что вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, а также комменсальные бактерии играют существенную роль в развитии БА и активности заболевания [2]. Установлено, что респираторные вирусные инфекции вызывают обострение бронхиальной астмы более чем у 80% детей и по крайней мере от 30% до 40% взрослых пациентов. Наиболее частыми астма-ассоциированными вирусами являются респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирусы парагриппа и гриппа. Обострение бронхиальной астмы на фоне вирусной инфекции сопровождается усилением гиперреактивности бронхов, воспалением дыхательных путей, секрецией слизи. У больных при вирус-индуцированном обострении БА отмечены увеличение концентрации медиаторов аллергического воспаления: интерлейкинов, лейкотриенов, гистамина в бронхоальвеолярном секрете, крови, моче. Кроме того, респираторные вирусы, повреждая барьерную функцию эпителиальных клеток дыхательных путей и эндотелия сосудов, индуцируют нейтрофильную, лимфоцитарную и эозинофильную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочки бронхов а также усиливают синтез провоспалительных медиаторов и факторов эпителиальными, тучными и другими клетками, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор, RANTES, гистамин, молекулы межклеточной адгезии 1-го типа [3, 4]. Было также выявлено, что усиленной репликации вирусов в респираторном тракте при БА способствуют дефекты вирус-индуцированной экспрессии интерферонов [5, 6].

У детей с атопией отмечается склонность к частым вирусным инфекциям. Существуют взаимосвязь между атопией, респираторными вирусами и развитием аллергической сенсибилизации. Вирусные инфекции являются наиболее частыми провоцирующими факторами бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и обострений бронхиальной астмы. Кроме того, перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции увеличивают риск развития бронхиальной астмы у детей старшего возраста [7, 8]. Существенную роль в развитии и течении БА у детей играет персистирующая инфекция. Так, обнаружена высокая инфицированность детей с бронхиальной астмой вирусными и бактериальными респираторными возбудителями, имеющая в основном ассоциативный характер. Показано, что латентное персистирование этих возбудителей способствует утяжелению хронического воспалительного процесса в бронхах, развитию вторичной иммуносупрессии, в формировании которой существенное значение может принадлежать нарушениям процессов апоптоза иммунных клеток [9]. В то же время у 30–50% пациентов симптомы бронхообструкции при бронхиальной астме возникают только на фоне острых респираторных заболеваний, вне которых характерных жалоб может и не быть. Причина в том, что острые респираторные инфекции выступают в роли неспецифических факторов, провоцирующих в уже сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов и обтурации их просвета слизью [10].

Высокая восприимчивость к острым респираторным инфекциям (ОРИ) детей с бронхиальной астмой определяет особую актуальность профилактики гриппа и ОРИ именно у этих пациентов, которых обычно называют группой риска. С одной стороны, термин «группа риска» констатирует риск по частоте рекуррентных ОРИ, с другой — риск утяжеления основного заболевания и ухудшения качества жизни при реализации ребенком острой инфекции. В наших собственных исследованиях показано, что у детей с бронхиальной астмой существует корреляция носительства респираторных вирусов на слизистой оболочке носа и изменений в клеточном звене иммунитета, а комбинированные с дефицитом фагоцитарной функции нейтрофилов адаптивные изменения характерны более чем для 68% пациентов. У детей с активной персистирующей вирусной инфекцией на фоне БА анализ иммунологических параметров позволил установить повышение спонтанной продукции ИФН-α, повышение числа естественных киллеров и их активированных форм. При этом мы установили, что часто болеющим детям с БА характерно снижение индуцированной продукции альфа-интерферона более чем в 5 раз — 50,2 [10,0; 75,6] пг/мл по сравнению с нормативным показателем для РФ 300 [100; 500] пг/мл, p < 0,05, что можно считать иммунологической основой рекуррентных респираторных инфекций [11].

Одним из важных инструментов улучшения качества жизни детей и взрослых является иммунопрофилактика. Согласно современным воззрениям наличие хронического заболевания не просто не является противопоказанием для ее проведения, а наоборот, это один из факторов, определяющих ее повышенную целесообразность [12]. Специфическая профилактика разработана только в отношении гриппа, при этом доказано, что противогриппозная вакцина оказывает стимулирующее влияние на формирование протективного иммунитета к более широкому спектру респираторных возбудителей. По этой причине вакцинация против гриппа способствует сокращению числа смешанных инфекций с участием вируса гриппа, а также к снижению частоты и тяжести последующих ОРИ. Хронические заболевания оказывают негативное влияние на противогриппозный иммунитет. Так, среди детей с бронхиальной астмой число серонегативных, обследованных нами в преддверии эпидемического сезона 2007/2008, составило 54,5% к штамму А (H1N1), 41,1% к штамму А (H3N2) и 51,1% к штамму вируса В, то есть половина детей не имели специфического анамнестического иммунитета ни вследствие эпидемической циркуляции вирусов, ни вследствие противогриппозной вакцинации в предшествующий сезон заболеваемости. Нами было установлено негативное прогностическое значение БА в отношении длительности анамнестического противогриппозного иммунитета: среднегеометрический титр антител к штамму гриппа А (H3N2) у детей с легким течением заболевания до вакцинации составлял 4,8 [3,3; 5,3], тогда как у детей с тяжелым течением БА — 3,3 [1,1; 4,3], p < 0,05, то есть имело место «угасание» противогриппозного иммунитета к началу следующего эпидемического сезона. Аналогичная тенденция отмечалась в отношении других штаммов вируса гриппа. Установленные нами особенности иммунитета, а также значительно более «короткая иммунологическая память» в отношении респираторных возбудителей у часто болеющих детей с БА определяют алгоритм дифференцированного выбора тактики иммунопрофилактики столь распространенной и важной группы заболеваний, в том числе вакцинопрофилактики гриппа. Доказанная в многочисленных исследованиях иммуномодулирующая активность ИФН-α характеризует его как идеальный вакцинный адъювант. Интерферон стимулирует пролиферацию и созревание дендритных клеток, на поверхности которых усиливается экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости класса I и других костимулирующих молекул, что приводит к активации цитотоксических лифоцитов и усилению антителообразования [13].

Способ вакцинопрофилактики гриппа, разработанный нами, заключается в назначении препарата Виферон® суппозитории за 5 дней до плановой вакцинации. Препарат вводится ректально 2 раза в сутки для детей от 4 до 7 лет в дозе 150 000 МЕ в суппозитории, от 7 до 16 лет — 500 000 МЕ (основная группа) (рис.). На 6-й день вводится противогриппозная вакцина Инфлювак®. Детям группы сравнения применен способ вакцинации против гриппа по стандартной методике (группа сравнения). Впервые получающим вакцину детям показано введение второй дозы через 1 месяц.

Включение препарата Виферон® суппозитории в комплексную профилактику гриппа и ОРИ существенно снизило частоту интеркуррентных заболеваний — в 4,7 раза. У всех детей, получавших Виферон®, до введения вакцины отмечалось гладкое бессимптомное течение вакцинального периода. Катамнестическое наблюдение за вакцинированными детьми в течение 6 месяцев выявило выраженный профилактический эффект комбинированного способа вакцинопрофилактики в отношении последующих ОРИ, что характеризовалось снижением заболеваемости в 1,2 раза по сравнению с вакцинированными стандартным способом детьми с БА. 19,2% часто болеющих детей с БА перешли в категорию эпизодически болеющих, что зарегистрировано нами в 1,6 чаще и свидетельствует о дополнительном преимуществе данного метода вакцинации. Выявлено положительное влияние комбинированной противогриппозной вакцинации на тяжесть и длительность клинических проявлений ОРИ у детей с БА: заболевания регистрировались либо в легкой форме (42% детей основной группы против 14,2% в группе сравнения, р < 0,05), либо выраженность клинических симптомов имела «обрывающий» характер (1,8 ± 0,1 дня в основной группе и 6,1 ± 0,7 дня в группе сравнения, р < 0,001). Не выявлено взаимосвязи развития бронхообструктивного синдрома и заболевания ОРИ ни в одном случае у детей основной группы. При этом в группе сравнения бронхообструктивный синдром отмечался в половине случаев ОРИ у детей группы сравнения. Частота обострений БА у детей основной группы также снизилась по сравнению с частотой обострений в группе сравнения — 0,5 [0,4; 0,6] и 1,0 [0,9; 1,5], p > 0,05. Достоверно реже в 2,7 раза госпитализировались в стационар по поводу обострения БА дети, получившие комбинированную вакцинопрофилактику.

Ни в одном случае у заболевших гриппом детей обеих групп обострения БА не зарегистрировано.

Таким образом, можно достоверно утверждать, что комбинированный способ вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением препарата Виферон® суппозитории и противогриппозной вакцины Инфлювак® у детей с бронхиальной астмой обладает рядом преимуществ:

• высокой профилактической эффективностью в отношении частоты и тяжести интеркуррентных ОРИ, в т. ч. у часто болеющих детей;
• эпидемиологической эффективностью — заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными инфекциями снижается в 2,5 раза;
• положительным влиянием на тяжесть и длительность ОРИ в эпидемиологический сезон;
• положительным влиянием на тяжесть приступа бронхиальной астмы и, как следствие, на уменьшение объема терапии приступа;
• экономической эффективностью, которая выражается снижением частоты госпитализаций в стационар во время приступа бронхиальной астмы.

Комбинированный способ вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением препарата Виферон® суппозитории и противогриппозной вакцины рекомендуется для иммунопрофилактики гриппа и острых респираторных инфекций детям с бронхиальной астмой и является важным компонентом эффективного управления течением данного заболевания.

Литература

1. Global Initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma Management and prevention (update 2015). URL: http://www. ginaasthma.com.
2. Tregoning J. S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbiоl. Rev. 2010. № 23. Р. 74–98.
3. Yamaya M. Virus infection-induced bronchial asthma exacerbation // Pulm Med. 2012, vol. 2012. Article ID 834826, 14 p. http://dx.doi.org/10. 1155/2012/834826.
4. Мизерницкий Ю. Л. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия при острой бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей раннего возраста // Практическая медицина. 2014; 9 (85): 82–89.
5. Wark P. A. B., Johnston S. L., Bucchieri F. et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immune response to infection with rhinovirus // Journal of Experimental Medicine. 2005, vol. 201, №. 6, p. 937–947.
6. Геппе Н. А. Бронхиальная астма у детей. Направления в совершенствовании ведения пациентов // Медицинский совет. 2013; 11: 26–32.
7. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд. М., 2012. 184 с.
8. Балаболкин И. И., Булгакова В. А. Бронхиальная астма у детей. М., 2015. 144 c.
9. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Катосова Л. К. и др. Персистирующая вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011; 2 (25): 6–11.
10. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Белевский А. С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // Пульмонология. 2014; 2: 11–32.
11. Чеботарева Т. А., Зайцева О. В., Рычкова Т. И. Клинико-иммунологическая эффективность вакцинации против гриппа у детей с бронхиальной астмой // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011; 56 (4): 41–46.
12. Галицкая М. Г., Баранова-Намазова Л. С. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011; 1: 22–24.
13. Шамшева О. В. Вакцинация и здоровье человека // Детские инфекции. 2015; 14 (4): 6–12.

Т. А. Чеботарева¹, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Чебуркин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: t_sheina@mail.ru