Распространенность, течение и терапия круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей

Одной из актуальных проблем педиатрии является рост диагностических и лечебных ошибок у детей с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) [1–3]. Нередко у детей с данной патологией, несмотря на проводимое лечение, постоянно сохраняется затруднение носового дыхания, эпизоды ночного кашля [4–6]. В большинстве случаев пациенты остаются с точно не установленным диагнозом и получают разнообразные лекарственные средства, усугубляющие аллергическую сенсибилизацию организма. Это обусловливает более углубленное изучение этиологических факторов, способствующих утяжелению течения заболевания и разработке новых подходов к терапии. Исходя из вышеизложенного целью работы явилось совершенствование методов лечения КАР у детей на основании изучения влияния грибов рода

Candida на течение заболевания.

Под наблюдением находился 161 ребенок в возрасте от 3 до 18 лет с КАР, которые имели непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии. В работе использовался комплекс методов исследования: клинические, лабораторно-инструментальные, специфические аллергологические, микологические, статистические. Специфическая диагностика у детей с КАР проводилась на основе данных аллергологического анамнеза и определения в сыворотке крови аллергенспецифических IgЕ к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Микологическое обследование включало в себя культуральное исследование слизистой оболочки полости носа с выделением чистой культуры гриба, обнаружение грибов рода Candida в мазках-отпечатках со слизистой полости носа и определение в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена.

Анализ данных показал, что среди детей с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация грибами рода Candida (Candida albicans — > 10³ (КОЕ)/мл) — у 52,5% детей, реже плесневыми грибами рода Aspergillus — у 14,9% и редко грибами рода Penicillium — у 1,2%).

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет в структуре грибковой микрофлоры слизистой оболочки полости носа преобладают грибы рода

Candida, которые высевались у 76,6% детей, p < 0,05, тогда как плесневые грибы Aspergillus высевались значительно реже — у 21,6% (рис. 1). В единичных случаях определялись плесневые грибы Penicillium — у 1,8% обследуемых.

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida (85 детей), проведено определение в сыворотке крови циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans (табл. 1). Выявлено, что у 47 детей (55,3%) в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА). Чаще встречался низкий уровень ЦКА — у 51,1% детей, тогда как умеренный уровень отмечался у 31,9%, а высокий — у 17,0%.

Повышение циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans в сыворотке крови у пациентов, имеющих КАР (55,3%) с высевом со слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, свидетельствует о переходе от кандидозной колонизации слизистой оболочки к инвазивному микотическому процессу.

Для изучения особенностей течения и клинической картины КАР, ассоциированного с грибами рода Candida

, пациенты распределены на две группы. В 1-ю основную группу вошли 85 детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию полости носа грибами рода Candida. Группу сравнения составили 50 детей с КАР от 3 до 18 лет, не имеющих грибковой колонизации слизистой оболочки полости носа.

Изучение тяжести течения заболевания выявило (рис. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречалось тяжелое течение болезни (23,5% и 10% соответственно, р < 0,001), тогда как в группе сравнения, наоборот, чаще, чем в основной группе, отмечалось легкое течение КАР (30% и 10,6% соответственно, р < 0,001).

Непрерывно-рецидивирующее течение у детей, больных КАР, из основной группы отмечалось в 84,7% случаев, тогда как у детей из группы сравнения — только в 36,0%, р < 0,001. Резистентность к топическим глюкокортикостероидам КАР имела место у 76,5% детей основной группы и 28% детей группы сравнения, р < 0,001).

По частоте симптомов выделяют персистирующий и интермиттируюший КАР. Так, персистирующий КАР (симптомы заболевания сохраняются более 4 недель подряд) чаще выявлялся у детей основной группы, а интермиттируюший КАР (симптомы выражены менее 4 недель подряд) — в группе сравнения, p < 0,001 (рис. 3).

Изучение сроков от начала заболевания у детей с КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, показало, что у пациентов основной группы чаще, чем группы сравнения, имеют место более продолжительные сроки от начала заболевания (рис. 4). Так, пациенты основной группы имеют продолжительность болезни более 5 лет в 38,8% случаях, тогда как в группе сравнения этот показатель составляет 12%, р < 0,001. Длительность болезни до трех лет, наоборот, чаще встречалась в группе сравнения, чем в основной группе (48% и 18,8% соответственно, р < 0,001).

Данные специфического аллергологического обследования, полученные на основе определения специфических IgE, показали, что у детей как основной группы, так и группы сравнения чаще встречалась бытовая сенсибилизация к клещам домашней пыли (у 64,3% и 60% соответственно). Эпидермальная сенсибилизация занимает второе место по распространенности и имеет место у 32,1% детей основной группы и у 34% детей группы сравнения.

На третьем месте в обеих группах находятся грибковые аллергены и составляют в основной группе 28,6%, а в группе сравнения — 12,0%. Структура грибковой сенсибилизации различалась в сравниваемых группах (рис. 5). Так, в основной группе на первом месте находятся плесневые грибы Aspergillus fumigatus, а в группе сравнения — Alternaria tenuis. На втором месте, наоборот, в основной группе — Alternaria tenuis, а в группе сравнения — Aspergillus fumigatus. На третьем месте в обеих группах — Cladosporium herbarum. Сенсибилизация к Penicillium notatum встречалась в единичных случаях только у детей основной группы и отсутствовала в группе сравнения.

Изучение сочетанной сенсибилизации у детей с КАР показало (табл. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается грибковая аллергия к двум и более плесневым грибам (р < 0,001), а также поливалентная бытовая и грибковая сенсибилизация.

Таким образом, у детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, по сравнению с детьми с КАР, протекающего без грибковой колонизации полости носа, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам.

Выявленные этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании КАР и особенности спектра сенсибилизации при данной патологии требуют совершенствования терапии, включая диетотерапию. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, принципы построения гипоаллергенной диеты имеют различия в связи с развитием микотической сенсибилизации. Поэтому из рациона питания следует исключить не только продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, в том числе и коровье молоко, но и кисломолочные напитки, содержащие грибы (кефир, нарине, бифидок и др.), а также молочные продукты (сыр, творог). Именно молоко и молочные продукты обеспечивают максимальную усвояемость детьми кальция. Так, 0,5 литра коровьего молока содержит 600 мг кальция и может удовлетворять до 50–80% потребности детей в кальции [4]. Безмолочная диета отрицательно сказывается на растущем детском организме и приводит к задержке роста и нарушению формирования костей и зубов [5–7]. В связи с этим стал вопрос о необходимости замены коровьего молока и кисломолочных напитков на иные продукты, обеспечивающие нормальный рост детей и подростков. Таким требованиям отвечает новый класс продуктов на основе козьего молока: современные адаптированные формулы на основе новозеландского козьего молока для детей Нэнни 3. Данная формула имеет низкий уровень альфа-S1-казеина и бета-лактоглобулина — ключевых аллергенов коровьего молока. В ней увеличено содержание белка, минеральных веществ и витаминов для более полного удовлетворения растущих потребностей детского организма. Смесь Нэнни 3 содержит естественные нуклеотиды, повышающие резистентность макроорганизма, что особенно важно в условиях колонизации слизистой оболочки грибами рода

Candida.

Адаптированный продукт Нэнни 3 назначался в составе гипоаллергенной диеты у 45 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, в среднесуточном объеме 400 мл в сутки в составе комплексной противоаллергической и антимикотической терапии (табл. 3).

Клиническая эффективность проводимого лечения КАР у детей, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, привела к сокращению длительности периода обострения. Так, уменьшение заложенности носа и слизистых выделений, улучшение носового дыхания к 5-му дню от начала терапии имело место у 55,5% пациентов, а к 7-му дню — у 77,7%. У 84,4% детей достигнута клиническая ремиссия в среднем на 18-й день от начала терапии, и только у 16,6% детей отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение КАР, что явилось показанием к назначению системных антимикотиков. После проведенного лечения в основной группе детей с КАР результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа на наличие грибов рода

Candida были отрицательные в 82,2%. Обострения КАР у детей, отмечаемые после проведенного лечения в основной группе пациентов, характеризовались более легким течением заболевания с менее выраженной заложенностью носа и менее обильными слизистыми выделениями.

Таким образом, у пациентов с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация дрожжевыми грибами рода Candida (52,5%). У 55,3% детей с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам. Проводимое комплексное лечение КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, с включением в состав диетотерапии адаптированной формулы Нэнни 3 и на I этапе антимикробных средств с противогрибковым действием и интраназально иммунокорректоров в составе комплексной противоаллергической терапии показало высокую клиническую эффективность, что проявляется положительными краткосрочными и долгосрочными результатами.

Литература

1. Greiner A. N., Hellings P. W., Rotiroti G. et al. Allergic rhinitis // Lancet. 2011. Vol. 378. Р. 2112–2122.
2. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1102–1116.
3. Hellings P. W., Fokkens W. J., Akdis С. et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? // Allergy. 2013. Vol. 68. Р. 1–7.
4. ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология. 2001. № 3 (Приложение). С. 43–56.
5. Балаболкин И. И., Терлецкая Р. Н., Модестов А. А. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2015. № 1. С. 63–67.
6. Ревякина В. А., Машукова Н. Г. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей в детском возрасте: иммунологические аспекты развития, особенности течения и лечения // Российский аллергологический журнал. 2012. № 3. С. 41–48.

---

Т. Г. Маланичева¹, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Закирова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зиатдинова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: tgmal@mail.ru