Инсомния как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Инсомния — одна из ведущих амбулаторных жалоб. Трудности засыпания и поддержания сна — широко распространенная проблема и встречается не менее чем у 80% амбулаторных неврологических пациентов [1–2]. Благодаря многочисленным клиническим исследованиям доказана тесная связь между нарушениями сна, артериальной гипертензией и кардиоваскулярными событиями, такими как инфаркт миокарда и инсульт. Отмечается, что длительно существующий неудовлетворительный сон и инсомния могут вызвать или увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний. При этом важное значение придается вегетативной регуляции артериального давления и его суточной динамике. У здорового человека сон начинается с первой стадии медленного сна (non-REM-сон), которая длится 5–10 минут. Затем наступает 2-я стадия, которая продолжается около 20 минут. Еще 30–45 минут приходится на период 3–4 стадий. После этого спящий снова возвращается во 2-ю стадию медленного сна, после которой возникает первый эпизод быстрого сна, который имеет короткую продолжительность — около 5 минут. Вся эта последовательность называется циклом. Первый цикл имеет длительность 90–100 минут. Затем циклы повторяются, при этом уменьшается доля медленного сна и постепенно нарастает доля быстрого сна (REM-сон), последний эпизод которого в отдельных случаях может достигать 1 часа. В среднем при полноценном здоровом сне отмечается пять полных циклов. Установлено, что у пациентов «нон-дипперов», т. е. тех, у кого отсутствует снижение артериального давления (АД) во время ночного сна или это снижение менее 10% от дневного, повышена активность центрального звена симпатической нервной системы, увеличено число пробуждений во время сна, уменьшена длина и глубина REM-сна и укорочена латенция фазы быстрого сна. У этих людей менее активна эндотелий-зависимая вазодилатация, и возможной причиной высокого давления рассматривается повреждение барорецепторной реакции. В итоге «нон-дипперы» склонны к нарушениям сна, характеризуются повышенной симпатической активностью во время сна и, как следствие, имеют высокий риск общей и сердечно-сосудистой смертности [3].

Исследования, проведенные более 15 лет назад, выявили, что подобный аномальный паттерн сна имел место у некоторых нормотензивных детей «нон-дипперов». Вероятно, аномальный профиль гемодинамики в цикле сон–бодрствование может быть определен еще до развития актуальной системной сосудистой резистентности [4].

Нарушения сердечного ритма во время сна у нормотензивных субъектов также предопределяют в последующем сердечно-сосудистые заболевания, поэтому раннее выявление нарушений сна позволяет проводить профилактические мероприятия. Например, выявление гипоксии во время сна, которая вызывает неадекватный ответ артериального давления во время сна, может быть использовано для прогнозирования сердечно-сосудистых проблем и последующего выбора терапевтической тактики [5].

Результаты большого клинического исследования, проведенного в Японии, с 24-часовым амбулаторным измерением артериального давления у 515 пациентов и параллельной магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга показали, что повышение пульсового давления во время сна и среднего АД при пробуждении, особенно в пожилом возрасте, являются независимыми предикторами инсульта у пожилых гипертоников. При этом влияние пульсового давления и среднего значения АД на риск инсульта отличается в разные фазы цикла сон-бодрствования. Так, увеличение пульсового давления на каждые 10 мм рт. ст. во сне независимо увеличивает риск инсульта на 43% (95% доверительный интервал [ДИ]: 16–75%, р = 0,001), при этом показатель среднего АД во время сна является не столь значимым. В то же время увеличение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. при пробуждении независимо увеличивает риск инсульта на 48% (95% ДИ: 21–81%, p = 0,0002), а уровень пульсового давления при пробуждении не является значимым фактором [6].

Благодаря обширным популяционным исследованиям (более 3000 пациентов) получены данные, которые свидетельствуют, что сокращение продолжительности сна (менее 6 часов) ассоциировано с повышенным риском гипертонии, особенно среди женщин [ОШ 1,66 (95% ДИ 1,09–2,53)], по сравнению с мужчинами [ОШ (0,93 95% ДИ (0,62–1,41)], и сильнее у женщин в пременопаузе [OШ (95% ДИ 3,25 (1,37–7,76)], чем у женщин в постменопаузе [OШ 1,49 (95% ДИ 0,92–2,41)]. Выявленная связь не зависит от социально-экономического статуса, традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и психиатрических сопутствующих заболеваний и сильнее у женщин в пременопаузе. В этой связи в последние годы обсуждается, что уменьшение продолжительности сна увеличивает риск развития гипертонии, что может приводить к развитию сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [7].

Благодаря параллельной оценке результатов суточного мониторинга АД и оценки эффективности ночного сна с помощью актиграфии было установлено, что у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) достоверно выше ночное систолическое АД (САД) (р = 0,05), а также недостаточно его снижение в ночное время (р = 0,017), как и диастолического АД (ДАД) (р = 0,047) и пульсового давления (р = 0,01), по сравнению с женщинами без ИБС. Многофакторный регрессионный анализ показал, что для женщин в постменопаузе при наличии ИБС увеличение возраста сопровождается недостаточным снижением АД в ночное время, что в свою очередь может увеличить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [8].

Важно отметить, что инсомния также может как быть прямым следствием самой болезни, так и быть вторичным проявлением, например, боли, депрессии, психологического стресса, других расстройств сна или эффектом лекарственных препаратов [9]. Инсомния негативно влияет на когнитивные и физические функции пациента, приводит к снижению работоспособности и увеличению дорожно-транспортных происшествий [10]. К настоящему времени доказано, что хронический дефицит сна — это мощный фактор риска развития висцерального ожирения, которое лежит в основе метаболического синдрома. С современной эпидемией ожирения тесно связан рост распространенности обструктивного и центрального апноэ сна, в свою очередь обструктивное апноэ сна повышает риск инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) [11].

Оценка данных 138 201 человека с помощью логистического регрессионного анализа выявила, что продолжительность сна связана с ожирением (ОШ 1,18, р < 0,0005), сахарным диабетом (ОШ 1,18, р < 0,005), инфарктом миокарда (ОШ 1,36, p < 0,0005), инсультом (ОШ 1,22, p < 0,05) и ишемической болезнью сердца (ОШ 1,59, р < 0,0005). Тем самым демонстрируется, что нарушения сна являются существенным фактором риска развития ожирения и его последствий, а также сахарного диабета, инфаркта миокарда, инсульта и ишемической болезни сердца. Это доказывает, что нарушения сна — потенциально модифицируемый фактор, которому необходимо уделять должное внимание, и своевременная коррекция нарушений сна может существенно снизить риск кардиометаболических последствий [12].

Таким образом, инсомния является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Учет коморбидного влияния инсомнии на сердечно-сосудистые заболевания и, наоборот, влияния последних на сон расширяет возможности для улучшения качества жизни и функционирования пациентов. Чтобы помочь пациенту с инсомнией, необходимо тщательно изучить его анамнез, выявить паттерн циркадного биологического ритма сон–бодрствование, по возможности опросить супруга (партнера), а также собрать семейный анамнез, так как более 30% лиц, страдающих инсомнией, имеют подобные нарушения среди близких, особенно среди женщин-родственников первой линии. При сборе анамнеза необходимо оценить субклинические психические расстройства, текущие схемы приема лекарственных препаратов и возможность их влияния на сон, предыдущий опыт лечения. Физикальное обследование позволит выявить сопутствующие заболевания, например, такие как аллергия или синдром обструктивного апноэ сна [10].

Актиграфия (в том числе с помощью персональных мобильных технологий, таких как смартфоны, фитнес-трекеры, смарт-часы) также является полезным диагностическим инструментом для оценки циркадного цикла сон–бодрствование. Для дифференциальной диагностики и измерения продолжительности сна может быть рекомендована полисомнография, особенно при подозрении на инсомнию, связанную с нарушениями дыхания. Полисомнографию также следует проводить пациентам с дневной сонливостью, храпом, апноэ и индексом массы тела более 35 (они имеют более чем 70% вероятность сонного апноэ), а также нарколепсией или снохождением. Кроме того, исследование сна необходимо проводить пациентам с сонливостью в дневное время, работающим пилотами или водителями [10].

Немедикаментозное лечение инсомнии (особенно хронической) является приоритетным и включает разные виды поведенческой терапии, прогрессивную мышечную релаксацию. Достаточно эффективны умеренные регулярные физические упражнения, особенно по утрам, при этом не усиливается слабость, которая часто беспокоит этих пациентов. Также некоторую пользу могут приносить регулярные водные процедуры. Следует помнить, что инсомнию усугубляет нарушение гигиены сна, однако только соблюдение гигиены сна вряд ли повлияет на тяжелую инсомнию. Соблюдение правил гигиены сна при легкой инсомнии включает в себя: умение расслабляться; спать только тогда, когда устал; использование спальни только для сна и сексуальной активности; избегание кофеина, никотина и алкоголя за 4–6 часов перед сном; уменьшение потребления жидкости перед сном; а также избегание тяжелой пищи, тяжелых упражнений и возбуждающей деятельности поздно вечером; устранение источников звуков в спальне, в том числе если этим источником являются часы. В исследованиях 10–15-летней давности было показано, что умеренные упражнения перед сном улучшают его качество у пожилых людей и это влияние сопоставимо с эффектом бензодиазепинов [13].

Следует учитывать, что люди с нарушениями сна нередко употребляют алкоголь: до 28% лиц с инсомнией используют алкоголь с целью заснуть, из них 67% считают алкоголь весьма эффективным. Однако алкоголь может стимулировать структуры центральной нервной системы (ЦНС), тем самым увеличивая количество ночных пробуждений, а также повышать риск развития алкоголизма с его психосоциальными последствиями [14].

Медикаментозное лечение инсомнии включает широкий арсенал современных лекарственных средств. Однако идеальным препаратом для лечения инсомнии считается средство, действие которого начинается быстро, позволяя уменьшить латентность сна, сохраняется продолжительное время, предотвращая раннее пробуждение утром, и оказывает минимальные побочные эффекты. При этом необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение короткого периода (от 2 до 4 недель).

У пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии симптомов инсомнии и жалоб на нарушения сна, которые отягощают течение основного заболевания и повышают риск смерти, рекомендуется применять Донормил при недлительной и неглубокой инсомнии в течение первых 10 дней. В течение этого периода рекомендуется выяснить причины нарушений сна и подобрать этиопатогенетическое лечение. Донормил (доксиламина сукцинат) — антигистаминный препарат с седативным эффектом для кратковременного (не более 10 дней) применения — в терапии инсомнии с успехом применяется более 50 лет в странах Европы [5]. Важными преимуществами Донормила перед другими снотворными препаратами являются: сохранение естественной структуры сна, отсутствие привыкания и зависимости (нет синдрома отмены), применение данного препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций [15]. В плацебо-контролируемом исследовании влияния Донормила на здоровых добровольцах было показано, что при его приеме значительно снижается продолжительность первой фазы сна и возрастает продолжительность второй фазы сна, при этом препарат не влияет на продолжительность других фаз сна и на его фоне уменьшается общая продолжительность пробуждений во время сна и не отмечается каких-либо изменений памяти и скорости реакций в течение 18 ч после приема Донормила. В то же время при исследовании 50 пациентов с инсомнией в возрасте от 24 до 60 лет было продемонстрировано, что прием доксиламина по 15 мг за 15 минут до сна в течение 10 дней оказывает положительное влияние на динамику субъективных характеристик сна, результатов анкеты скрининга «апноэ во сне». Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждались исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивали такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до», 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до», 21,1 мин «после»), фаза быстрого сна (43,1 мин «до», 56,7 мин «после»). Показано, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. В конечном итоге авторы пришли к заключению, что, с учетом высокой эффективности и безопасности, Донормил может быть рекомендован широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [16].

Донормил — высокоэффективный и безопасный блокатор гистаминовых H1-рецепторов из группы этаноламинов, который оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие. При этом выраженность седативного действия Донормила сопоставима с барбитуратами. В отличие от бензодиазепиновых производных Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Длительность действия Донормила 6–8 ч. Назначают его внутрь взрослым при нарушениях сна в дозе 15 мг за 15–30 мин до сна независимо от приема пищи [15].

Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме и семейном анамнезе закрытоугольной глаукомы, гиперплазии предстательной железы и заболеваниях уретры и предстательной железы, сопровождающихся нарушениями оттока мочи, у детей до 15 лет, а также при повышенной чувствительности к доксиламину и другим компонентам препарата, а также к антигистаминным препаратам [19]. Но в то же время доксиламин имеет более безопасный профиль по сравнению с бензодиазепиновыми препаратами. Так, например, в исследованиях по типу случай-контроль было показано, что прием бензодиазепинов на ранних сроках беременности достоверно повышает риск развития врожденных дефектов, таких как заячья губа. Отсутствие подобного негативного влияния доксиламина позволяет применять его при беременности в отличие от других седативных психотропных препаратов, которые не были должным образом протестированы у данной категории женщин или продемонстрировали негативное соотношение риск/польза [10].

И в заключение еще раз необходимо отметить, что нарушения сна и уменьшение его продолжительности увеличивают риск развития гипертонии, тем самым приводя к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям [7, 17]. В этой связи коррекция нарушений сна является важным патогенетическим звеном терапии данных расстройств [18]. Лечение инсомнии сложный и многокомпонентный процесс, перед началом которого необходимо четко определить причины нарушений сна. Лечение должно быть индивидуальным и основанным на оценке причины и тяжести симптомов. Немедикаментозное лечение является менее дорогим и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с фармакологической терапией. Однако краткосрочная терапия снотворными препаратами может быть рекомендована в большинстве случаев после исключения высокого риска побочных эффектов [9].

Литература

1. Neubauer D. N. Chroni insomnia // Continuum (Minneap Minn). 2013, Feb; 19 (1 Sleep Disorders): 50–66.
2. Акарачкова Е. С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий Врач. 2010, № 10, с. 60–64.
3. Palatini P. Non-dipping in hypertension: still a challenging problem // J Hyperten. 2004; 22: 2269–2272.
4. Frisina N., Pedullà M., Mento G., Morano E., Lanuzza B., Buemi M. Normotensive offspring with non-dipper hypertensive parents have abnormal sleep pattern // Blood Press. 1998, May; 7 (2): 76–80.
5. Videla S., Lahjou M., Guibord P., Xu Z., Tolrà C., Encina G., Sicard E., Sans A. Food effects on the pharmacokinetics of doxylamine hydrogen succinate 25 mg film-coated tablets: a single-dose, randomized, two-period crossover study in healthy volunteers // Drugs RD. 2012. Dec 1; 12 (4): 217–225.
6. Kario K., Ishikawa J., Eguchi K., Morinari M., Hoshide S., Ishikawa S., Shimada K. Sleep pulse pressure and awake mean pressure as independent predictors for stroke in older hypertensive patients // Am J Hypertens. 2004, May; 17 (5 Pt 1): 439–445.
7. Stranges S., Dorn J. M., Cappuccio F. P., Donahue R. P., Rafalson L. B., Hovey K. M., Freudenheim J. L., Kandala N. B., Miller M. A., Trevisan M. A population-based study of reduced sleep duration and hypertension: the strongest association may be in premenopausal women // J Hypertens. 2010, May; 28 (5): 896–902.
8. Sherwood A., Bower J. K., Routledge F. S., Blumenthal J. A., McFetridge-Durdle J. A., Newby L. K., Hinderliter A. L. Nighttime blood pressure dipping in postmenopausal women with coronary heart disease // Am J Hypertens. 2012, Oct; 25 (10): 1077–1082.
9. Mayer G., Jennum P., Riemann D., Dauvilliers Y. Insomnia in central neurologic diseases — occurrence and management // Sleep Med Rev. 2011, Dec; 15 (6): 369–378.
10. Ringdahl E. N., Pereira S. L., Delzell J. E. Jr. Treatment of primary insomnia // J Am Board Fam Pract. 2004, May-Jun; 17 (3): 212–219.
11. Plante G. E. Sleep and vascular disorders // Metabolism. 2006, Oct; 55 (10 Suppl 2): S45–49.
12. Grandner M. A., Jackson N. J., Pak V. M., Gehrman P. R. Sleep disturbance is associated with cardiovascular and metabolic disorders // J Sleep Res. 2012, Aug; 21 (4): 427–433.
13. Morin C., Culbert J., Schwartz S. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy // Am J Psychiatry. 1994; 151: 1172–1180.
14. Popovici I., French M. T. Binge drinking and sleep problems among young adults // Drug Alcohol Depend. 2013, Mar 2. pii: S0376–8716 (13)00038–0.
15. Котова О. В. Влияние стресса на сон человека // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012. № 4 (112). С. 79–82.
16. Левин Я. И., Стрыгин К. Н. Донормил в терапии инсомнии // Лечение нервных болезней. 2005. Т. 6. № 2 (16). С. 18–21.
17. Watson N. F., Viola-Saltzman M. Sleep and comorbid neurologic disorders // Continuum (Minneap Minn). 2013, Feb; 19 (1 Sleep Disorders): 148–169.
18. Raphaelson M., Inati S. K. Treating sleep disorders in neurology practice // Neurol Clin. 2012, Nov; 30 (4): 1007–1025.
19. http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1356.htm.

Е. С. Акарачкова*^{, 1}, доктор медицинских наук
О. А. Громова**, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Котова*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, Иваново

¹ Контактная информация: nevrorus@mail.ru